Юридическая библиотека Российской Федерации (архив)
Методические рекомендации "Специализированное лечебное питание в лечебно-профилактических учреждениях" (утв. Научным советом по медицинским проблемам питания при Министерстве здравоохранения и социального развития РФ и Российской академии медицинских наук 25 июля 2005 г.)
Официальный текст документа с изменения и дополнениями по состоянию на 25 сентября 2006 года
Введение
По данным главного диетолога Министерства здравоохранения и социального развития РФ академика РАМН РФ директора Института питания РАМН В.А.Тутельяна, наиболее распространенными алиментарно-зависимыми заболеваниями в настоящее время являются атеросклероз, гипертоническая болезнь, ожирение, сахарный диабет, остеопороз, подагра, некоторые злокачественных новообразования. Восполнение дефицита питания, своевременная коррекция основных компонентов пищевого рациона с профилактической и лечебной целью остается основными направлениями клинической диетологии.
Для совершенствования организации лечебного питания и повышения эффективности его применения в комплексном лечении больных МЗРФ издан приказ от 5 августа 2003 г. N 330 "О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации". Приказ определил роль и значение лечебного питания в комплексной терапии больных. Регламентированы основные положения об использовании в лечебном питании специализированных смесей и диетических продуктов, производство которых определено Концепцией государственной политики в области здорового питания населения Российской Федерации на период до 2005 года.
Установлены нормы натуральных продуктов питания, расширены возможности самостоятельного включения в состав диет специализированных смесей и диетических продуктов питания с целью разъяснения ряда положений приказа МЗ РФ от 5 августа 2003 г. N 330 "О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации" изданы:
- письмо МЗ СР РФ от 07.04.2004 г. N 2510/2877-04-32 "О применении приказа Минздрава России N 330 от 05.08.2003 г. "О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации";
- письмо МЗ СР РФ от 11.07.2005 г. N 3237-ВС "О применении приказа Минздрава России N 330 от 05.08.2003 г. "О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации";
- методическое письмо МЗ СР РФ от 23.12.2004 г. "Способ определения пищевого статуса больных и методы его коррекции специализированными продуктами лечебного питания в условиях стационарного и санаторно-курортного лечения";
- методические рекомендации МЗ СР РФ от 03.02.2005 г. "Организация лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях".
1. Классификация
В настоящее время в термин "клиническое" питание включаются парентеральное, энтеральное и лечебное питание натуральными продуктами питания или блюдами из натуральных продуктов, обогащенных специализированными смесями (Схема 1).
------------------------------------------¬
¦ Клиническое питание ¦
L----------T----------------------------T--
¦ ¦
------------------+-----------------¬ +-----------------¬
¦ Искусственное питание ¦ ¦ Лечебное ¦
L----------T----------------------T-- ¦ питание ¦
¦ ¦ L--------T---------
¦ ¦ ¦
-----------------+---¬ --------+----------¬ ¦
¦ Парентеральное ¦ ¦ Энтеральное ¦ ¦
¦ питание ¦ ¦ питание ¦ ¦
L---------T----------- L-------T----------- ¦
¦ ¦ ¦
-----------+---------¬ ---------------+----------¬ ¦
¦ Растворы для ¦ ¦ Смеси для энтерального ¦ ¦
¦ парентерального ¦ ¦ питания ¦ ¦
¦ введения ¦ L-------------------------- ¦
L--------------------- ¦
-----------------------------------------------+----¬
¦ ¦
------------+-----------¬ --------------------------------+---¬
¦ Натуральные продукты ¦ ¦ Специализированные ¦
¦ питания ¦ ¦ диетические продукты и блюда ¦
L------------------------ L--T-----------------------T---------
¦ ¦
----------------------+--¬ -----------------+--------¬
¦ Собственно диетические ¦ ¦Специализированные смеси ¦
¦ продукты ¦ ¦ с направленными ¦
L------------------------- ¦ изменениями химического ¦
¦ состава ¦
L--------------------------
Схема 1. Виды клинического питания
Отличиями одного вида клинического питания от другого являются:
- путь введения макро и микронутриентов;
- участие в общем метаболизме;
- зависимость от состояния функции органов пищеварения.
Парентеральное питание назначается больным в критических состояниях, при невозможности организации доставки основных микро и макронутриентов через желудочно-кишечный тракт. Энтеральное питание является переходным от парентерального к лечебному питанию (диетотерапии), применяется у больных в тяжелом состоянии. Лечебное питание на основе новой базисной системы диет является основным видом нутритивной поддержки для больных, находящихся на лечении в лечебно-профилактических учреждениях. В приготовлении диетических блюд используются как натуральные продукты питания, так и диетические блюда, обогащенные специализированными смесями. Основное показание для включения специализированных диетических продуктов и смесей в состав блюд является повышение эффективности лечебных рационов (Схема 2). В основу разработки специализированных продуктов и смесей положен принцип удовлетворения физиологической потребности организма в пищевых веществах с учетом функционального состояния организма.
2. Лечебное питание и стандартные диеты
Лечебное питание является одним из методов комплексной терапии. Назначение диетотерапии больному проводится дифференцированно, с разъяснением ему цели лечебного питания, определении ограничений в выборе продуктов, режима питания и значения точного соблюдения рекомендаций. Больному и его родственникам обязательно должны быть даны соответствующие указания в отношении пищевых продуктов, которые могут быть переданы из дома.
Номенклатура постоянно действующих диет в каждом лечебно-профилактическом учреждении устанавливается в соответствии с его профилем и утверждается на Совете по лечебному питанию согласно приказа МЗ РФ от 05.08.2003 г. N 330 (Приложение 1). Рекомендуемые среднесуточные наборы продуктов являются основой при составлении стандартных диет (Приказ МЗ РФ от 05.08.2003 г. N 330, таблица 2). При формировании стандартных диет для детей и взрослых, получающих санаторно-курортное лечение, используют более дорогие сорта продуктов с учетом суточных норм питания в санаториях и санаториях-профилакториях (Приказ МЗ РФ от 05.08.2003 г. N 330, таблицы 3, 4, 5). При отсутствии полного набора продуктов на пищеблоке, предусмотренного сводным семидневным меню, возможна замена одного продукта другим при сохранении химического состава и энергетической ценности используемых лечебных рационов (Приказ МЗ РФ от 05.08.2003 г. N 330, таблицы 6, 7 и Приложение N 3).
В основу принципов построения стандартных диет заложены следующие показатели:
- среднесуточный набор продуктов;
- количественный и качественный состав основных пищевых веществ;
- энергетическая ценность лечебного рациона;
- содержание в составе диеты белка;
- технология приготовления диетических блюд.
Рекомендуемые для введения в ЛПУ стандартные диеты (5 вариантов) являются основой для построения диетических рационов (таблица 1).
Таблица 1
Характеристика, химический состав и энергетическая ценность стандартных диет
-------------------T----------------------------T------------T---------T-------------T-------------¬ ¦Стандартные диеты ¦ Общая характеристика ¦ Белки, ¦ Жиры, ¦ Углеводы, ¦ Ккал ¦ ¦ ¦ ¦ г ¦ г ¦ г ¦ ¦ +------------------+----------------------------+------------+---------+-------------+-------------+ ¦ОВД ¦Базисная (стандартная) диета¦ 85-90 ¦ 70-80 ¦ 300- 330 ¦ 2170-2400 ¦ +------------------+----------------------------+------------+---------+-------------+-------------+ ¦ЩД ¦Вариант диеты с механическим¦ 85-90 ¦ 70-80 ¦ 300- 350 ¦ 2170-2480 ¦ ¦ ¦и химическим щажением ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------+----------------------------+------------+---------+-------------+-------------+ ¦ВБД ¦Вариант диеты с повышенным¦ 110-120 ¦ 80-90 ¦ 250-350 ¦ 2080-2690 ¦ ¦ ¦количеством белка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------+----------------------------+------------+---------+-------------+-------------+ ¦НБД ¦Вариант диеты с пониженным¦ 20-60 ¦ 80-90 ¦ 350-400 ¦ 2120-2650 ¦ ¦ ¦количеством белка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------+----------------------------+------------+---------+-------------+-------------+ ¦НКД ¦Вариант диеты с пониженной¦ 70-80 ¦ 60-70 ¦ 130-150 ¦ 1340-1550 ¦ ¦ ¦калорийностью ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L------------------+----------------------------+------------+---------+-------------+--------------
Новая система стандартных диет основана на потребности больного в уровне потребления белка в составе пищевых продуктов. Фактическое потребление пищи не означает уровень усваиваемой пищи и пищевых веществ. Количество пищевого вещества, рассчитанное по таблицам химического состава пищи, не всегда означает количество усвоенного нутриента. На потребность в белке существенное влияние оказывает состояние организма, уровень нарушения функционирования органов и систем, потребность в энергообеспечении. Значительно возрастает необходимость в легкоусвояемом белке при острых заболеваниях и обострении хронических заболеваний, в период ранней реконвалесценции (таблица 2).
Таблица 2.
Потребность в белке при некоторых заболеваниях
--------------------------------------------------------T------------------------------------------¬ ¦ Состояние больного ¦ Грамм белка на кг массы тела ¦ +-------------------------------------------------------+------------------------------------------+ ¦Пожилой возраст ¦ 1,0 - 1,25 ¦ +-------------------------------------------------------+------------------------------------------+ ¦Госпитализированные пациенты ¦ 0,8 - 1,0 ¦ +-------------------------------------------------------+------------------------------------------+ ¦Обширные оперативные вмешательства ¦ 1,1 - 1,5 ¦ +-------------------------------------------------------+------------------------------------------+ ¦Тяжелая травма ¦ 1,5 - 2,0 ¦ +-------------------------------------------------------+------------------------------------------+ ¦Ожоги ¦ 1,5 - 2,5 ¦ +-------------------------------------------------------+------------------------------------------+ ¦Почечная недостаточность без диализа ¦ 0,55 ¦ +-------------------------------------------------------+------------------------------------------+ ¦Почечная недостаточность с диализом ¦ 1,2 ¦ +-------------------------------------------------------+------------------------------------------+ ¦Почечная недостаточность с перитонеальным диализом ¦ 1,4 ¦ +-------------------------------------------------------+------------------------------------------+ ¦Печеночная энцефалопатия, стадия IV ¦ 0,55 ¦ +-------------------------------------------------------+------------------------------------------+ ¦Здоровые (для сравнения) ¦ 0,6-0,8 ¦ L-------------------------------------------------------+-------------------------------------------
3. Совет по лечебному питанию
Большую роль в организации лечебного питания в современных условиях играет рациональное включение в состав стандартных диет специализированных диетических продуктов питания, способствующих более быстрому усвоению макро и микронутриентов, обеспечивающих биологическую и пищевую ценность диет.
С целью повышения пищевой, биологической ценности или биологической эффективности лечебного питания в стандартные диеты для коррекции содержания белка или с целью замены традиционных пищевых продуктов могут вводится специализированные диетические продукты, смеси. Выбор специализированных диетических продуктов, смесей для лечебного питания должен быть основан на положениях, представленных в Санитарных правилах и нормах СанПиН 2.3.2.560-96 "Гигиенические требования к качеству и безопасности продовольственного сырья и пищевых продуктов" (утв. постановлением Госкомсанэпиднадзора РФ от 24 октября 1996 г. N 27 с изменениями от 11 октября 1998 г., 21 марта 2000 г., 13 января 2001 г.).
Методология введения диетических продуктов питания в стандартные диеты определена приказом МЗ РФ от 05.08.2003 г. N 330 "О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации". Основную роль в этом играет Совет по лечебному питанию (Схема 2). В его функции входит внедрение новых технологий профилактического, диетического и лечебного питания, утверждение номенклатуры диет, диетических продуктов, специализированных лечебных смесей, утверждение семидневных меню, картотеки блюд и набора смесей для лечебного питания, а также контроль за организацией лечебного питания, анализ эффективности диетотерапии при различных заболеваниях.
-----------------------------------------------------------¬
¦ Совет по лечебному питанию ¦
---------------+----------------------------------------------------------+-----------------------¬
¦ -----------------------------------------------------¬ ¦
¦ ¦Приказ МЗ РФ N 330 "О мерах по совершенствованию ¦ ¦
¦ ¦лечебного питания в лечебно-профилактических +--¬ -------------------------------------+
¦ ¦учреждениях Российской Федерации". ¦ ¦ ¦ - Адаптация приказов и ¦
¦ L----------------------------------------------------- ¦ ¦ рекомендаций к работе ЛПУ ¦
¦ -----------------------------------------------------¬ ¦ ¦ - Издание приказа по ЛПУ об ¦
¦ ¦* Письмо МЗ СР РФ от 07.04.2004 г. N ¦ +--+ организации лечебного питания и ¦
¦ ¦2510/2877-04-32 "О применении приказа Минздрава ¦ ¦ ¦ переходе на новую систему ¦
¦ ¦России N 330 от 05.08.2003 г. "О мерах по ¦ ¦ ¦ стандартных диет ¦
¦ ¦совершенствованию лечебного питания в ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦лечебно-профилактических учреждениях Российской ¦ ¦ L------------------------------------+
¦ ¦Федерации". +--+ -------------------------------------+
¦ ¦* Письмо МЗ СР РФ от 11.07.2005 г. N 3237-ВС "О ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦применении приказа Минздрава России N 330 от ¦ ¦ ¦ - Разработка стандартных диет ¦
¦ ¦05.08.2003 г. "О мерах по совершенствованию ¦ +--+ - Разработка карточек-раскладок ¦
¦ ¦лечебного питания в лечебно-профилактических ¦ ¦ ¦ - Разработка семидневного меню ¦
¦ ¦учреждениях Российской Федерации". ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L----------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦
+------------------------------------------------------¬ ¦ L------------------------------------+
¦ Методическое письмо МЗ СР РФ от 23.12.2004 г. ¦ ¦ ¦
¦ "Способ определения пищевого статуса больных и ¦ ¦ -------------------------------------+
¦ методы его коррекции специализированными продуктами +--+ ¦ - Утверждение перечня ¦
¦ лечебного питания в условиях стационарного и ¦ ¦ ¦ специализированных диетических ¦
¦ санаторно-курортного лечения". ¦ ¦ ¦ продуктов (смесей) ¦
+------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦
+------------------------------------------------------¬ ¦ L-------------------------------------
¦ Методические рекомендации МЗ СР РФ от ¦ ¦
¦ 03.02.2005 г. "Организация лечебного питания в +--+
¦ лечебно-профилактических учреждениях". ¦ ¦
+------------------------------------------------------- ¦
+------------------------------------------------------¬ ¦
¦ Санитарные правила и нормы СанПиН 2.3.2.560-96 ¦ ¦
¦ "Гигиенические требования к качеству и безопасности ¦ ¦
¦ продовольственного сырья и пищевых продуктов" ¦ ¦
L------------------------------------------------------+---
Схема 2. Роль Совета по лечебному питанию в организации лечебного питания в ЛПУ.
Основные принципы выбора специализированных диетических продуктов (смесей) следующие:
- качество, безопасность пищевой продукции и способность ее удовлетворять физиологические потребности человека определяются соответствием ее гигиеническим нормативам, установленным Санитарными нормами;
- органолептические свойства продовольственного сырья и пищевых продуктов должны удовлетворять традиционно сложившимся вкусам и привычкам;
- основными критериями оценки качества диетических продуктов являются показатели пищевой ценности, включающие содержание в продукции основных пищевых веществ (белков, жиров, углеводов, витаминов, макро- и микроэлементов), биологической ценности (содержание белка) и энергетической ценности.
Разработанная документация должна быть утверждена главным врачом и является основой для других финансовых документов, которые представляются контролирующим органам (экспертам ОМС, страховых компаний, экспертам контрольно-ревизионных комиссий).
С целью оптимизации лечебного питания в стандартные диеты могут быть включены специализированные смеси, позволяющие индивидуализировать химический состав и энергетическую ценность лечебных рационов применительно к особенностям течения заболеваний, пищевому статусу и наличию соответствующей патологии.
Институтом Питания РАМН рекомендовано введение в состав стандартных диет специализированных белковых смесей (Методическое письмо МЗ СР РФ от 23.12.2004 г. "Способ определения пищевого статуса больных и методы его коррекции специализированными продуктами лечебного питания в условиях стационарного и санаторно-курортного лечения", Методические рекомендации МЗ СР РФ от 03.02.2005 г. "Организация лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях").
Показанием для применения специализированных смесей белковых композитных сухих является необходимость коррекции или предупреждение белково-энергетической недостаточности, когда традиционное питание недостаточно или не может быть усвоено больными при различных патологических состояниях.
4. Характеристики и состав специализированных диетических смесей для коррекции лечебного питания
4.1. Характеристика специализированных продуктов диетического питания, рекомендованных МЗ СР РФ для коррекции базисных и специализированных диет
Органом по сертификации ООО "НИИ-ТЕСТ" системы Госстандарта России выдан Сертификат соответствия N РОСС RU.0001.11АЕ95, согласно которому смесям белковым композитным сухим "Дисо" ("Нутринор", "Нутримун", "Нутрифиб") присвоен код ОК 005 (ОКП) 91 9760. В соответствии с перечнем кодов продовольственных товаров по Общероссийскому классификатору продукции данный код относит смеси белковые композитные сухие "Дисо" ("Нутринор", "Нутримун", "Нутрифиб") к группе сухих продуктов для детского, диетического и лечебно-профилактического питания (91 9710 - 91 9769).
Федеральной Службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека выданы санитарно-эпидемиологические заключения за N 77.99.02.919.Д.002605.05.05 от 17.05.2005 г. и N 77.99.02.919.Д.002606.05.05 от 17.05.2005 г., в которых определена область применения смесей белковых композитных сухих "Дисо" ("Нутринор", "Нутримун", "Нутрифиб"): "Для реализации населению, предприятиям общественного питания, пищеблокам больниц и санаториев для приготовления готовых специализированных блюд, обеспечивающих профилактику и лечение недостаточности питания".
Согласно письма МЗ СР РФ N 3237-ВС от 11.07.2005 г. (таблица N 3) к Приказу МЗ РФ от 05.08.2003 г. N 330 "О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации" лечебно-профилактические учреждения могут использовать смеси белковые композитные сухие "Дисо" ("Нутринор", "Нутримун", "Нутрифиб") в составе базисных, специализированных и индивидуальных диет.
Врач диетолог осуществляет консультативную помощь врачам других специальностей при назначении базисных и специализированных диет, проводит анализ клинической эффективности лечебного питания больных, занятия по вопросам лечебного питания с врачами лечебно-профилактического учреждения.
4.2. Система закупки специализированных лечебных смесей
Приобретение смесей белковых композитных сухих "Дисо" ("Нутринор", "Нутримун", "Нутрифиб") осуществляется в соответствии со статьей 11 Федерального закона от 15.08.1996 г. N 115-ФЗ "О бюджетной классификации Российской Федерации" по коду 110330 экономической классификации, относя их к продуктам питания.
4.3. Смесь белковая композитная сухая "Нутринор"
Смесь "Нутринор" применяется для коррекции базисных диет по полноценному легкоусвояемому белку, ликвидации дефицита белково-витамино-минеральной недостаточности
Хирургия:
- питание в пред- и послеоперационном периоде;
- язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки;
- опухоли и стенозы пищевода;
- онкологические заболевания ЖКТ, неспецифический язвенный колит, острый и хронический холецистит;
- острый панкреатит, цирроз печени.
Терапия:
- острые и хронические заболевания легких;
- анемии различной этиологии;
- коллагенозы;
- ожирение.
Гастроэнтерология:
- острые и хронические заболевания ЖКТ, поджелудочной железы.
Кардиология:
- острый инфаркт миокарда;
- хроническая сердечная недостаточность.
Отоларингология:
- онкологические заболевания гортани.
Неврология:
- нарушение мозгового кровообращения;
- инсульт, расстройство сознания.
Наркология:
- алкогольные психозы;
- хронический алкоголизм.
Аллергология:
- пищевые аллергии.
Психиатрия:
- нервная анорексия;
- алиментарная дистрофия, кахексия;
- интоксикационные психозы;
- фебрильная шизофрения;
- нейролептический синдром.
Фтизиатрия
Онкология, состояния на фоне и после лечения химиотерапией, рентгенотерапии
Травматология
Ожоговая болезнь
Эндокринология
- сахарный диабет;
- гипертиреоз;
- ожирение;
- метаболический синдром.
Инфекционные болезни, паразитарные заболевания
Ингредиентный состав смеси: концентрат сывороточный белковый, изолят соевого белка, лецитин, пищевые волокна (полисахариды сои, ксантановая камедь), мальтодекстрин, аспартам, вкусовая добавка (сливки, масло, мед), витаминно-минеральный премикс в суточной потребности.
В таблице 3 приведены пищевая и энергетическая ценность в 100 г сухой смеси "Нутринор"*.
Таблица 3
Пищевая и энергетическая ценность в 100 г сухой смеси "Нутринор"
-------------------------------------------------T-------------------------------------------------¬ ¦Белок, г ¦ 40,0 ¦ +------------------------------------------------+-------------------------------------------------+ ¦Жир, г ¦ 20,0 ¦ +------------------------------------------------+-------------------------------------------------+ ¦Углеводы, г ¦ 30,4 ¦ +------------------------------------------------+-------------------------------------------------+ ¦Энергетическая ценность, Ккал ¦ 461,6 ¦ L------------------------------------------------+--------------------------------------------------
4.4. Смесь белковая композитная сухая "Нутримун" с повышенным содержанием белка
Смесь "Нутримун" - специализированный продукт для коррекции нарушений иммунного статуса у пациентов с первичными и вторичными иммуннодефицитными состояниями, а также при тяжелых инфекционных процессах, ожогах, обширных хирургических воздействиях.
"Нутримун" используется:
- В заместительной диетотерапии при тяжелом состоянии больного при необходимости получения полноценного белка в составе лечебного рациона
- Для коррекции иммуннодефицитных состояний
- В переходном периоде от энтерального к лечебному питанию.
Ингредиентный состав смеси: концентрат сывороточный белковый, полиненасыщенные жирные кислоты, омега 6:омега 3 (5:1), мальтодекстрин, камедь ксантановая, витаминно-минеральный премикс в суточной потребности. В таблице 4 приведены пищевая и энергетическая ценность 100 г сухой смеси "Нутримун".
Таблица 4.
Пищевая и энергетическая ценность в 100 г сухой смеси "Нутримун"
-------------------------------------------------T-------------------------------------------------¬ ¦Белок, г ¦ 50,0 ¦ +------------------------------------------------+-------------------------------------------------+ ¦Жир, г ¦ 20,0 ¦ +------------------------------------------------+-------------------------------------------------+ ¦Углеводы, г ¦ 20,0 ¦ +------------------------------------------------+-------------------------------------------------+ ¦Энергетическая ценность, Ккал ¦ 460,0 ¦ L------------------------------------------------+--------------------------------------------------
4.5. Смесь белковая композитная сухая "Нутрифиб", обогащенная пищевыми волокнами
Смесь "Нутрифиб" обеспечивает поддержание нормальной микрофлоры кишечника, восстановление биоциноза и пристеночного пищеварения. Используется у пациентов, которым необходимо длительное обеспечение специализированным питанием, обогащенным пищевыми волокнами; у больных, длительно находящихся на постельном режиме, герантологических больных, для компенсации недостаточного обеспечения балластными веществами, для нормализации частоты стула при синдроме толстокишечного стаза.
"Нутрифиб" используется:
- Для компенсации недостаточного обеспечения балластными веществами.
Ингредиентный состав смеси: концентрат сывороточный белковый, пищевые волокна (нерастворимые полисахариды сои, растворимый пектин), мальтодекстрин, лецитин, витаминно-минеральный премикс в суточной потребности.
В таблице 5 представлены пищевая и энергетическая ценность в 100 г сухой смеси "Нутрифиб".
Таблица 5
Пищевая и энергетическая ценность в 100 г сухой смеси "Нутрифиб"
-------------------------------------------------T-------------------------------------------------¬ ¦Белки, г в т.ч. ¦ 20,5 ¦ +------------------------------------------------+-------------------------------------------------+ ¦Глутамин ¦ 2,6 ¦ +------------------------------------------------+-------------------------------------------------+ ¦Жиры, г ¦ 4,8 ¦ +------------------------------------------------+-------------------------------------------------+ ¦Углеводы общие, г в т.ч. ¦ 63,6 ¦ +------------------------------------------------+-------------------------------------------------+ ¦мальтодекстрин ¦ 20,0 ¦ +------------------------------------------------+-------------------------------------------------+ ¦Пищевые волокна, в т.ч. ¦ 43,6 ¦ +------------------------------------------------+-------------------------------------------------+ ¦нерастворимые ¦ 23,6 ¦ +------------------------------------------------+-------------------------------------------------+ ¦растворимые ¦ 20,0 ¦ +------------------------------------------------+-------------------------------------------------+ ¦Энергетическая ценность, Ккал ¦ 285,2 ¦ L------------------------------------------------+--------------------------------------------------
4.6. Общие показания к применению специализированных смесей белковых композитных сухих
1. Лечебное и профилактическое питание больных, с различными заболеваниями, не требующими проведения парентерального и энтерального питания.
2. Коррекция стандартных диет:
- Стандартная диета 1- включение смеси с целью повышения качества пищевых продуктов и увеличения пищевой ценности рациона.
- Стандартная диета 2 - лечебное питание для больных в период обострения заболевания применяется замена ряда пищевых продуктов.
- Стандартная диета 3 - коррекция биологической ценности, повышение качества пищевого белка, приведение в соответствие аминокислотного состава потребностям организма в аминокислотах для синтеза белка.
- Стандартная диета 4 - коррекция белково-энергетической недостаточности у больных с хронической почечной патологией.
- Стандартная диета 5 - уменьшение суточной калорийности диеты при ожирении, сахарном диабете.
3. Специализированные диеты:
- Кардиологические диеты при остром инфаркте миокарда.
- Предоперационный и послеоперационный периоды - коррекция биологической ценности пищевого рациона легко усвояемым белком у больных.
- Лучевая и химиотерапия при онкологических заболеваниях.
- Заболевания желудочно-кишечного тракта: болезнь Крона, синдром мальабсорбции, синдром короткой кишки, хронический панкреатит, язвенный колит, заболевания печени и желчных путей, аглиадиновая диета в период восстановительного лечения.
- Травма, ожоги в период восстановительного лечения.
- Психические расстройства (нервная анорексия, алиментарная дистрофия, кахексия, интоксикационные психозы, фебрильная шизофрения, нейролептический синдром).
- Хронический алкоголизм, наркомания.
- Хронические радиационные поражения
4. Адекватная замена коровьего молока при первичной и вторичной лактазной недостаточности.
5. Адекватная замена белков мяса, птицы, рыбы, требующаяся при необходимости снижения энергетических затрат и функциональной активности органов пищеварения при острых заболеваниях и обострении хронических.
6. Контрастные дни.
7. Вегетарианские диеты.
4.6. Противопоказания к применению специализированного лечебного питания
- Невозможность проведения питания через рот или желудок.
- Необходимость первоочередного проведения парентерального или энтерального питания.
5. Коррекция содержания белка в стандартных диетах специализированной белковой смесью "Нутринор"
Коррекция содержания белка в базисных диетах проводится путем включения специализированной белковой смеси Нутринор в состав диетических блюд (Приложение 2). При необходимости коррекции иммуно-дефицитных состояний рекомендуется введение смеси "Нутримун" в состав диетических блюд.
5.1. Основной вариант стандартной диеты
Назначается при различных заболеваниях без нарушения функций пищеварительной системы. Включение специализированных белковых смесей "ДИСО" значительно повышает биологическую ценность лечебного рациона. (таблица 6).
Таблица 6
Коррекция основного варианта стандартной диеты
---------------------------------------------------------------T-----------------------------------¬ ¦ Показатели ¦ Суточная потребность ¦ +--------------------------------------------------------------+-----------------------------------+ ¦Общая потребность белка, грамм ¦ 85,0-90,0 ¦ +--------------------------------------------------------------+-----------------------------------+ ¦Белок пищевых продуктов, % от общего количества ¦ 80% ¦ +--------------------------------------------------------------+-----------------------------------+ ¦Белок специализированных смесей, % от общего количества ¦ 20% ¦ +--------------------------------------------------------------+-----------------------------------+ ¦Специализированная белковая смесь "Нутринор", грамм ¦ 40,0 ¦ ¦ ¦Введение смеси рекомендуется в два ¦ ¦ ¦ приема: ¦ ¦ ¦- на завтрак в составе каши¦ ¦ ¦(омлета), ¦ ¦ ¦- на ужин в составе диетических ¦ ¦ ¦блюд или коктейля. ¦ L--------------------------------------------------------------+------------------------------------
5.2. Вариант диеты с механическим и химическим щажением
В таблице 7 приведена физиологически полноценная диета, с механическим и химическим щажением. Увеличение суточной потребности легкоусвояемого белка специализированной белковой смеси Нутринор зависит от тяжести состояния больного, состояния функционирования органов пищеварения. Введение в диетические блюда специализированных продуктов диетического питания полностью отвечает технологическим требованиям механически и химически щадящей диеты. При разработке данной диеты проводится замена традиционных блюд на специализированные белковые смеси "Дисо" (Приложение 1).
Таблица 7
Коррекция варианта диеты с механическим и химическим щажением
----------------------------------------T----------------------------------------------------------¬ ¦ Показатели ¦ Тяжесть состояния больного ¦ ¦ +--------------------T-------------------T-----------------+ ¦ ¦ Удовлетворительное ¦ Средней тяжести ¦ Тяжелое ¦ +---------------------------------------+--------------------+-------------------+-----------------+ ¦Общая потребность белка, грамм ¦ 80,0-90,0 ¦ 75,0-80,0 ¦ 60,0-70,0 ¦ +---------------------------------------+--------------------+-------------------+-----------------+ ¦Белок пищевых продуктов, % от общего ¦ 80% ¦ 70% ¦ 50% ¦ ¦количества ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------------------------+--------------------+-------------------+-----------------+ ¦Белок специализированных смесей, % от ¦ 20% ¦ 30% ¦ 50% ¦ ¦общего количества ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------------------------+--------------------+-------------------+-----------------+ ¦Специализированная белковая смесь ¦ 40,0 ¦ 60,0 ¦ 80,0 ¦ ¦Нутринор, грамм ¦ Введение смеси ¦ Введение смеси ¦ Введение смеси ¦ ¦ ¦рекомендуется в два ¦рекомендуется в три¦ рекомендуется в ¦ ¦ ¦ приема: ¦ приема: ¦ четыре приема: ¦ ¦ ¦- на завтрак в ¦- на завтрак в ¦- на завтрак в ¦ ¦ ¦составе каши ¦составе каши ¦составе каши ¦ ¦ ¦(омлета), ¦(омлета), ¦(омлета), ¦ ¦ ¦- на ужин в составе ¦- на обед в составе¦- на обед в ¦ ¦ ¦диетических блюд или¦супа, ¦составе супа, ¦ ¦ ¦коктейля. ¦- на ужин в составе¦- на полдник в ¦ ¦ ¦ ¦диетических блюд ¦виде коктейля, ¦ ¦ ¦ ¦или коктейля. ¦- на ужин в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦составе ¦ ¦ ¦ ¦ ¦диетических блюд.¦ L---------------------------------------+--------------------+-------------------+------------------
5.3. Вариант диеты с повышенным количеством белка (высокобелковая диета)
Основным условием назначения является необходимость проведения коррекции биологической ценности белка. Это является наиболее актуальным у больных с нарушенным иммунным статусом при тяжелых инфекционных процессах, ожогах, травмах, в пред- и послеоперационных периодах. Данная диета используется и в стадии реконвалесценции при заболеваниях органов пищеварения. сердечно-сосудистой системе. Большое значение увеличения суточной потребности белка имеет у больных туберкулезом, после перенесенных острых инфекционных и воспалительных заболеваний.
Специализированная белковая смесь Нутринор восполняет дефицит в белке (легкоусвояемом, как животном, так и растительном), микро- и макронутриентах (таблица 8).
Таблица 8
Коррекция высокобелковой диеты
-----------------------------------------------------------------T---------------------------------¬ ¦ Показатели ¦ Суточная потребность ¦ +----------------------------------------------------------------+---------------------------------+ ¦Общая потребность белка, грамм ¦ 110,0-120,0 ¦ +----------------------------------------------------------------+---------------------------------+ ¦Белок пищевых продуктов, % от общего количества ¦ 80% ¦ +----------------------------------------------------------------+---------------------------------+ ¦Белок специализированных смесей, % от общего количества ¦ 20% ¦ +----------------------------------------------------------------+---------------------------------+ ¦Специализированная белковая смесь "Нутринор", грамм ¦ 60,0 ¦ ¦ ¦ Введение смеси рекомендуется в ¦ ¦ ¦ три приема: ¦ ¦ ¦- на завтрак в составе каши ¦ ¦ ¦(омлета), ¦ ¦ ¦- на обед в составе супа, ¦ ¦ ¦- на ужин в составе диетических ¦ ¦ ¦блюд или коктейля. ¦ L----------------------------------------------------------------+----------------------------------
5.4. Вариант диеты с пониженным количеством белка (низкобелковая диета)
Обеспечение полноценного питания больного с патологией почек является основным условием выполнения диеты. Лечебный рацион должен быть строго дозирован по объемам поступления легкоусвояемого (в основном растительного) белка, диетические блюда должны быть приготовлены с использованием механического и химического щажения. Традиционные суточные наборы ЛПУ в полной мере выполнить данное требование не могут. Специализированная смесь белковая сухая Нутринор представляет возможность индивидуализации диеты по белковой составляющей. (таблица 9).
Таблица 9
Коррекция низкобелковой диеты
------------------------------------------------------------T--------------------------------------¬ ¦ Показатели ¦ Суточная ¦ ¦ ¦ потребность ¦ +-----------------------------------------------------------+--------------------------------------+ ¦Общая потребность белка, грамм ¦ 20,0-60,0 ¦ +-----------------------------------------------------------+--------------------------------------+ ¦Белок пищевых продуктов, % от общего количества ¦ 10% ¦ +-----------------------------------------------------------+--------------------------------------+ ¦Белок специализированных смесей, % от общего количества ¦ 90% ¦ +-----------------------------------------------------------+--------------------------------------+ ¦Специализированная белковая смесь "Нутринор", грамм ¦ 50,0-120,0 ¦ ¦ ¦Введение смеси рекомендуется в составе¦ ¦ ¦диетических блюд каждого приема пищи ¦ ¦ ¦не более 20 грамм на один прием. ¦ L-----------------------------------------------------------+---------------------------------------
5.5. Вариант диеты с пониженной калорийностью (низкокалорийная диета)
Низкокалорийная, но физиологическая полноценная диета. Проводится ограничение в жирах, углеводах легкоусвояемых, с лечебной дозой пищевых волокон (30-60 грамм). Специализированные смеси белковые композитные сухие "ДИСО" решают задачу коррекции рациона по белку и пищевым волокнам лучше и проще, чем традиционные блюда. Это может быть как полная, так и частичная замена традиционных блюд на диетические блюда из смесей "Дисо", а также обогащение традиционных блюд рекомендуемым количеством пищевых волокон (таблица 10).
Таблица 10
Коррекция низкокалорийной диеты
----------------------------------------------------------------T----------------------------------¬ ¦ Показатели ¦ Суточная потребность ¦ +---------------------------------------------------------------+----------------------------------+ ¦Общая потребность белка, грамм ¦ 70,0-80,0 ¦ +---------------------------------------------------------------+----------------------------------+ ¦Белок пищевых продуктов, % от общего количества ¦ 80% ¦ +---------------------------------------------------------------+----------------------------------+ ¦Белок специализированных смесей, % от общего количества ¦ 20% ¦ +---------------------------------------------------------------+----------------------------------+ ¦Специализированная белковая смесь Нутринор, грамм ¦ 40,0 ¦ ¦ ¦Введение смеси рекомендуется в два¦ ¦ ¦ приема: ¦ ¦ ¦- на завтрак в составе каши ¦ ¦ ¦(омлета), ¦ ¦ ¦- на ужин в составе диетических ¦ ¦ ¦блюд или коктейля. ¦ L---------------------------------------------------------------+-----------------------------------
Разгрузочная диета (белковая)
Вводится на фоне стандартных диет для повышения эффективности основного рациона. Специализированные смеси белковые композитные сухие "ДИСО" в разгрузочной диете оказывают заметное лечебное действие почти при всех хронических заболеваниях внутренних органов. (таблица 11).
Таблица 11
Разгрузочная диета (белковая)
----------------------------------------------------------------------T----------------------------¬ ¦ Показатели ¦ Суточная потребность ¦ +---------------------------------------------------------------------+----------------------------+ ¦Общая потребность белка, грамм ¦ 70,0-80,0 ¦ +---------------------------------------------------------------------+----------------------------+ ¦Белок специализированных смесей, % от общего количества ¦ 100% ¦ +---------------------------------------------------------------------+----------------------------+ ¦Специализированная белковая смесь "Нутринор", грамм ¦ 160,0 ¦ ¦ ¦Прием смеси рекомендуется в ¦ ¦ ¦виде коктейля, киселя, чая ¦ ¦ ¦не более 20 грамм на 1 ¦ ¦ ¦прием. ¦ L---------------------------------------------------------------------+-----------------------------
Вегетарианские диеты
В соответствии со степенью ограничения пищи вегетарианские диеты представлены следующими вариантами:
- полностью исключены продукты животного происхождения;
- допустимо введение продуктов, содержащих молочный и растительный белок;
- допустимо введение продуктов, содержащих молочный, растительный и яичный белок.
В перечисленных вегетарианских диетах специализированные смеси белковые композитные сухие "ДИСО" могут на 60% обеспечить белковую составляющую рационов (таблица 12).
Таблица 12
Вегетарианские диеты
--------------------------------------------T------------------------------------------------------¬ ¦ Показатели ¦ Суточная потребность ¦ +-------------------------------------------+------------------------------------------------------+ ¦Общая потребность белка, грамм ¦ 70,0-80,0 ¦ +-------------------------------------------+------------------------------------------------------+ ¦Белок пищевых продуктов, % от общего ¦ 40% ¦ ¦количества ¦ ¦ +-------------------------------------------+------------------------------------------------------+ ¦Белок специализированных смесей, % от ¦ 60% ¦ ¦общего количества ¦ ¦ +-------------------------------------------+------------------------------------------------------+ ¦Специализированная белковая смесь ¦ 100,0 ¦ ¦"Нутринор", грамм ¦Введение смеси рекомендуется в составе диетических¦ ¦ ¦блюд каждого приема пищи не более 20 грамм на один¦ ¦ ¦прием. ¦ L-------------------------------------------+-------------------------------------------------------
6. Коррекция содержания пищевых волокон в стандартных диетах специализированной белковой смесью Нутрифиб
Коррекция содержания пищевых волокон необходима при проведении комплексного лечебного питания. Суточная потребность в пищевых волокнах варьирует от 20,0 до 60,0 грамм в сутки. Доза приема пищевых волокон зависит от показаний для их применения (таблица 13).
Введение смеси "Нутрифиб" в базисные диеты проводится путем ее включения в состав диетических блюд (Приложение 2).
Таблица 13
Критерии назначения пищевых волокон
------T--------------------------------------------------T-----------------------------------------¬ ¦ N ¦ Показания ¦ Доза, грамм ¦ ¦ ¦ ¦ смесь "Нутрифиб" ¦ +-----+--------------------------------------------------+-----------------------------------------+ ¦1 ¦Суточная физиологичная потребность в пищевых¦ 20,0 грамм в сутки. ¦ ¦ ¦волокнах ¦ ¦ +-----+--------------------------------------------------+-----------------------------------------+ ¦2 ¦Формирование ежедневного акта дефекации при¦Первая доза 20,0 грамм после опорожнения¦ ¦ ¦синдроме толстокишечного стаза ¦кишечника с помощью клизмы с последующим¦ ¦ ¦ ¦увеличением до 60,0 грамм (разделить на¦ ¦ ¦ ¦три приема). ¦ +-----+--------------------------------------------------+-----------------------------------------+ ¦3 ¦Тяжелое или среднетяжелое состояние больного с¦ 20,0-30,0 грамм в сутки ¦ ¦ ¦целью формирования ежедневного акта дефекации ¦ ¦ +-----+--------------------------------------------------+-----------------------------------------+ ¦4 ¦Профилактика синдрома толстокишечного стаза у¦20,0 - 30,0 грамм в сутки, разделить на¦ ¦ ¦госпитализированных больных ¦два приема ¦ +-----+--------------------------------------------------+-----------------------------------------+ ¦5. ¦Предоперационная подготовка больного ¦20,0 - 40,0 грамм в сутки, разделить на¦ ¦ ¦ ¦два-три приема ¦ +-----+--------------------------------------------------+-----------------------------------------+ ¦6. ¦Послеоперационная коррекция акта дефекации ¦20,0 - 30,0 грамм в сутки, разделить на¦ ¦ ¦ ¦два приема ¦ L-----+--------------------------------------------------+------------------------------------------
Большую роль в организации лечебного питания играет позиция диетврача при назначении индивидуальных диет. В функциональные обязанности врача-диетолога входит:
- консультации врачей отделений по вопросам организации лечебного питания;
- консультации больных по вопросам лечебного и рационального питания;
- проведение выборочных проверок историй болезней по соответствию назначаемых диет и этапности диетотерапии;
- проведение анализа эффективности лечебного питания.
Врач должен обсудить диету с больным как часть общего плана лечения. Согласие на диетпитание больной дает самостоятельно, это решение зависит от убедительности врачебных разъяснений. Привязанности больного к соблюдению определенного пищевого уклада - это не только характерологическая особенность, но и причина ряда заболеваний, имеющихся у данного пациента. Смена сложившихся привычек больного - задача трудная, но в ряде случаев необходимая.
Первым шагом для оценки состояния питания больного является знакомство с историей его заболевания для выявления факторов риска, которые могут вызвать нарушение питания:
- нарушение или неспособность приема пищи;
- снижение активности ферментов желудочно-кишечного тракта;
- нарушение или неспособность освобождать организма от шлаков;
- нарушение или неспособность утилизировать питательные вещества;
- повышенная потребность в легкоусвояемом белке при хронических заболеваниях, травматической и ожоговой болезни, реконвалесценции, сепсисе, пред- и послеоперационном периоде.
Это дает возможность ранней коррекции нутритивного статуса у пациентов c высокой степенью риска развития белково-энергетической недостаточности.
Осмотр больного может оказать ценную помощь в диагностике нарушений питания. Диетолог должен обратить внимание на лекарственные препараты, которые получает больной, учитывая влияние некоторых из них на энергетические возможности пищи, возможное токсическое воздействие. Большое значение имеет беседа с самим больным, в которой уточняется характер и длительность заболевания, динамика веса больного, привычки в питании, прием лекарств, пищевых добавок и алкоголя. Дополнительную информацию дают антропометрические методики, особенно ценные для определения белкового голодания. Измерение роста и веса больного при поступлении, а также веса через регулярные интервалы имеет значение, поскольку позволяет выявить запасы или дефицит массы тела и запасов жира, особенно при сравнении полученных данных с нормами.
Применение специализированных диетических продуктов дает возможность индивидуализировать диеты при следующих состояниях:
- в предоперационном и послеоперационном периодах проводится коррекция биологической ценности пищевого рациона легко усвояемым белком;
- первичная и вторичная лактазная недостаточность;
- тяжелое и среднетяжелое состояние больного, требующее снижение энергетических затрат и функциональной активности органов пищеварения;
- при проведении контрастных дней в стандартной диете с пониженной калорийностью;
- в вегетарианских диетах.
Адекватное назначение специализированных диетических продуктов и смесей, разработанных с использованием современных технологий, является составной частью комплексной терапии различных категорий больных и проведения профилактического лечения.
7. Картотека специализированных диетических блюд и технологиях их приготовления
Картотека блюд составляется из карточек-раскладок, которые могут быть взяты из методических рекомендаций, писем, а также разработаны врачом-диетологом ЛПУ самостоятельно согласно нормативным документам МЗ РФ. Возможно использование разработанных карточек-раскладок профессиональными Ассоциациями, специалистами диетологами, институтами и другими образовательными организациями (Приложение 2).
Картотеки блюд в различных ЛПУ могут отличаться друг от друга, но они должны быть разработаны на основании принятого приказами МЗ РФ среднесуточного набора продуктов питания. Приказом МЗ РФ от 05.08.2003 г. N 330 разрешено внесение дополнений в состав диетических блюд стандартных меню специализированных смесей, биологически активных добавок в рамках действующей инструкции по лечебному питанию.
Нормативным документом, на основании которого проводится контроль за реализацией закупленных на пищеблок продуктов традиционного питания, является таблица среднесуточного набора продуктов на одного больного в лечебно-профилактических учреждениях. Для стационаров общего профиля (взрослый контингент больных и для больных, находящихся на лечении в санаториях) среднесуточный набор регламентирован Приказом МЗ РФ от 05.08.2003 г. N 330. Для детей, находящихся на лечении в стационаре - Приказом от 10.03.1986 г. N 333 "Об улучшении организации питания в родильных домах (отделениях) и детских больницах (отделениях). Для больных, находящихся на лечении в госпиталях (отделениях многопрофильных больниц), для ветеранов войн - Приказом от 06.05.1995 г. N 122.
---------------------¬ ------------------------------¬ ¦ Картотека блюд +------------------------------------------+ ¦ +----------T---------- ¦ ¦ ¦ ------ ¦ ¦ ¦ ¦ -------------------------¬ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Утверждается ¦ ¦ L-----+ Карточки ¦ ¦ главным врачом после ¦ +-----------+ - раскладки +--------------------------+ рассмотрения на ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Совете по лечебному питанию ¦ ¦ L----------T-------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ------------------------------¬ ¦ ¦ ¦ L-----+ Семидневное меню +----+ ¦ ¦ L--------------T--------------- ¦ ¦ ¦ L--¬ ¦ ¦ ¦ ------------------------------------¬ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Меню +----- L------------------------------ ¦ L----------------T------------------- ¦ L-----¬ ¦ -------------+---------------¬ ¦ ¦ Ежедневно утверждается ¦ ¦ ¦ главным врачом ¦ ¦ L----------------------------- ¦ ---+------------------------------------------------------------------------------------------------¬ ¦- Составляются на основании Приказа МЗ РФ от 05.08.2003 г. N 330 ( Таблица 1, 2). ¦ ¦- Замена традиционных продуктов питания на основании Приказа МЗ РФ от 05.08.2003 г. N 330 ¦ ¦(таблица 7), письмо МЗ СР РФ. ¦ ¦- Замена традиционных продуктов питания на диетические продукты, специализированные диетические ¦ ¦смеси на основании документов, утвержденных главным врачом ЛПУ, предварительно рекомендованным на ¦ ¦Совете по лечебному питанию согласно Приказа МЗ РФ от 05.08.2003 г. N 330, Приложения 4 ¦ ¦"Инструкции по организации лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях". ¦ L----------------------------------------------------------------------------------------------------
Схема 4. Система формирования меню-раскладки
Картотека блюд, представленная в настоящих методических рекомендациях (Приложение 2) рекомендована Межведомственным Научным Советом по медицинским проблемам питания Минздрава России и РАМН для применения в лечебно-профилактических учреждениях на основании:
- Приложения N 4 к приказу Минздрава РФ от 5 августа 2003 г. N 330 "Инструкция по организации лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях";
- Таблицы 1 "Характеристика, химический состав и энергетическая ценность стандартных диет, применяемых в ЛПУ" к "Инструкции по организации лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях";
- Таблицы 2 "Среднесуточный набор продуктов на одного больного в лечебно-профилактических учреждениях" к "Инструкции по организации лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях";
- Приложения 1 настоящего документа "Таблица замены традиционных продуктов питания на специализированные диетические смеси с учетом химического состава стандартных диет".
Ежедневное меню составляется согласно сводного семидневного меню, в свою очередь, меню состоит из карточек-раскладок, введенных согласно среднесуточного набора продуктов питания, ежедневно утверждается главным врачом учреждения и подписывается врачом-диетологом, бухгалтером, зав. производством (шеф-поваром). В карточке-раскладке медицинская сестра диетическая в числителе проставляет количество продуктов питания для приготовления одной порции каждого блюда, в знаменателе бухгалтер (калькулятор) указывает количество продуктов, необходимых для приготовления всех порций данного блюда (Приказ Минздрава РФ от 5 августа 2003 г. N 330).
8. Построение лечебных рационов
Принцип построения каждой диеты определяется, с одной стороны, физиологической потребностью организма в пищевых веществах и энергии. С другой, фазой и стадией заболевания, степенью функциональных расстройств и уровнем нарушения метаболических процессов. При построении лечебного питания необходимо принимать во внимание ряд факторов:
- ритм приема пищи;
- калорийность рациона;
- степень химической обработки продуктов питания, степень измельчения;
- выбор продуктов и их химический состав.
Питание больного человека, построенное без учета этих факторов, может отрицательно повлиять на функционирование основных регулирующих систем организма, межуточный обмен, снизить положительное влияние лечебных факторов, применяемых в комплексном лечении. Выбранная диетотерапия должна войти в комплексное лечение больного согласно патогенезу заболевания, стадии патологического процесса.
Применение новой системы диет дает возможность быстрого реагирования на изменение состояния больного. В основу дифференцированного подхода к варьированию диет проложены следующие принципы:
- модификация пищевой ценности диет специализированными диетическими продуктами и смесями;
- модификация биологической ценности диет специализированными диетическими продуктами и смесями;
- коррекция дефицита микронутриентов нутрицевтиками.
Патогенетические принципы коррекции лечебных рационов заложены в возможности влияния на метаболические процессы нутрицевтиками (лецитин, глютамин), обеспечении необходимой потребности в полноценном белке (аминокислотах), энергетической коррекции пищевого рациона согласно тяжести состояния больного и технической обработкой натуральных продуктов питания с включением в состав блюд пищевых волокон.
Основные принципы построения пищевого рациона (В.А. Тутельян, М.А. Самсонов, 2002):
1. Соблюдение диетического режима, обеспечение достаточного введения белков, жиров, углеводов, витаминов, микронутриентов, минеральных солей и воды.
2. При определении калорийности рациона, помимо учета возраста, пола, общего состояния больного, патогенетических особенностей болезни, необходимо принимать во внимание общий режим, предписанный больному (постельный, палатный, общий).
3. В пищевом рационе должно быть достаточное количество белка и витаминов, так как дефицит этих нутриентов особенно отрицательно влияет на репаративные процессы.
4. В рацион больного необходимо включать продукты, богатые пищевыми волокнами, минеральными веществами.
При назначении диеты необходим строгий учет и выбор продуктов по их химическому составу и биологической ценности, способу кулинарной обработки.
При ряде заболеваний имеет место дефицит основных макронутриентов (ожоговая болезнь, нефротический синдром - значительная потеря белка; синдром мальабсорбции). Необходима своевременная коррекция недостающих компонентов пищи.
9. Оформление первичной медицинской документации
Наиболее важным моментов в организации учета и контроля за организацией лечебного питания является оформление первичной документации. Перечень документации пищеблока представлен в инструкциях к приказу МЗ РФ от 05.08.2003 г. N 330. Но, наравне с правильностью ведения документов пищеблока и бухгалтерского учета, необходимо правильное и своевременное оформление первичной медицинской документации:
- истории болезни пациента;
- сестринского листа назначений;
- рекомендаций при выписке больного.
История болезни является основным документом для анализа правильности назначения диетотерапии больному. В ней должны быть указаны следующие позиции:
1. Стандартная диета (специализированная, индивидуальная) при поступлении, сроки ее назначения, показания для назначения специализированных или индивидуальных диет. В дневнике должны быть отмечены основные пункты, на основании которых назначается тот или иной вид лечебного рациона: тяжесть состояния, наличие или отсутствие нарушений функции пищеварения, необходимость ограничения рациона или коррекции по основным макронутриентам, режим больного.
2. При назначении больному парентерального, энтерального питания в истории болезни должна быть соответствующая отметка о назначении и листы наблюдения согласно инструкции по энтеральному питанию (Приказ МЗ РФ от 05.08.2003 г. N 330).
3. При появлении симптомов диспепсии: отрыжки, рвоты, изжоги, метеоризма, запора, поноса или абдоминального болевого синдрома необходимо выяснить с чем связано данное состояние больного (Схема 6).
4. При изменении вида стандартной диеты или вида нутритивной терапии лечащий врач обязан сделать запись в истории болезни с обоснованием своих действий.
5. Записи в истории болезни должны соответствовать листу назначения и документации переданной в пищеблок старшей медицинской сестрой.
Контроль правильности проводимой диетотерапии должен осуществляться путем проверки соответствия получаемых больными диет (по набору продуктов и блюд, технологии приготовления, химическому составу и энергетической ценности) рекомендуемым характеристикам стандартных диет и путем проверки равномерного использования ассигнований по кварталам года.
Общее руководство диетпитанием в лечебно-профилактическом учреждении осуществляет главный врач, а в его отсутствие - заместитель по лечебной работе.
Ответственным за организацию лечебного питания является врач-диетолог. В тех случаях, когда должность врача-диетолога в лечебно-профилактическом учреждении отсутствует, ответственным за эту работу является медицинская сестра диетическая.
В подчинении врача-диетолога находятся медицинские сестры диетические и все работники пищеблока, обеспечивающие лечебное питание в лечебно-профилактическом учреждении в соответствии с Приказом МЗ РФ от 05.08.2003 г. N 330.
На пищеблоке лечебно-профилактического учреждения контроль за соблюдением технологии приготовления и выходом готовых диетических блюд осуществляет заведующий производством (шеф-повар, ст. повар), контроль за качеством готовых диетических блюд - врач-диетолог, медицинская сестра диетическая, дежурный врач, разрешающий выдачу готовой пищи в отделения.
Все вопросы, связанные с организацией лечебного питания в лечебно-профилактическом учреждении, систематически (не менее 1 раза в квартал) заслушиваются и решаются на заседаниях Совета по лечебному питанию.
10. Система коррекции стандартных меню специализированными продуктами диетического питания
Замена натуральных продуктов питания в меню на специализированные белковые смеси "Нутринор", "Нутримун" проводится на основании письма Министерства здравоохранения и социального развития РФ N 3237-ВС от 11.07.2005 г. "О применении приказа Минздрава России N 330 от 05.08.2003 г. "О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации" (Приложение 1).
Таблица 14
Система коррекции стандартных меню специализированными белковыми смесями
---------------------------------------------------------------------------T-----------------------¬ ¦ Базисные диеты ¦ Соотношение белка ¦ ¦ ¦традиционных продуктов ¦ ¦ ¦ питания и ¦ ¦ ¦ специализированных ¦ ¦ ¦ белковых смесей (%)* ¦ +--------------------------------------------------------------------------+-----------------------+ ¦Диета ОБД (суточная норма белка 85-90,0 грамм) ¦ +--------------------------------------------------------------------------T-----------------------+ ¦Белок пищевых продуктов ¦ 80% ¦ +--------------------------------------------------------------------------+-----------------------+ ¦Белок диетических продуктов (специализированной белковой смеси) ¦ 20% ¦ +--------------------------------------------------------------------------+-----------------------+ ¦Диета ЩД (суточная норма белка 80-90,0 грамм) ¦ +--------------------------------------------------------------------------T-----------------------+ ¦Белок пищевых продуктов ¦ 50%-80%** ¦ +--------------------------------------------------------------------------+-----------------------+ ¦Белок диетических продуктов (специализированной белковой смеси) ¦ 50%-20%** ¦ +--------------------------------------------------------------------------+-----------------------+ ¦Диета ВБД (суточная норма белка 110-120,0 грамм) ¦ +--------------------------------------------------------------------------T-----------------------+ ¦Белок пищевых продуктов ¦ 80% ¦ +--------------------------------------------------------------------------+-----------------------+ ¦Белок диетических продуктов (специализированной белковой смеси) ¦ 20% ¦ +--------------------------------------------------------------------------+-----------------------+ ¦Диета НБД (суточная норма белка 20- 60,0 грамм) ¦ ¦ +--------------------------------------------------------------------------+-----------------------+ ¦Белок пищевых продуктов ¦ 10% ¦ +--------------------------------------------------------------------------+-----------------------+ ¦Белок диетических продуктов (специализированной белковой смеси) ¦ 90% ¦ +--------------------------------------------------------------------------+-----------------------+ ¦Диета НКД (суточная норма белка 70- 80,0 грамм) ¦ ¦ +--------------------------------------------------------------------------+-----------------------+ ¦Белок пищевых продуктов ¦ 80% ¦ +--------------------------------------------------------------------------+-----------------------+ ¦Белок диетических продуктов (специализированной белковой смеси) ¦ 20% ¦ L--------------------------------------------------------------------------+------------------------
Приложение к приказу N 330 от 05.08.2003 г. "О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации" письмо МЗ СР РФ N 3237- ВС от 11.07.2005 г.
_____________________________
* Коррекция стандартных диет проводится включением полноценного белка от 8,0 до 16,0 грамм в сутки в состав меню карточек-раскладок приготовления каш, слизистых супов, киселей, напитков в виде специализированной белковой смеси.
** Объем введения легкоусвояемого белка зависит от состояния больного: удовлетворительное - 80% белок пищевых продуктов - 20% белок диетических продуктов; средней тяжести - 70-75% белок пищевых продуктов - 30%-25% белок диетических продуктов; состояние тяжелое - 50% белок пищевых продуктов - 50% белок диетических продуктов.
Инструкция по организации лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях, Таблица 2 к Инструкции "Среднесуточный набор продуктов на одного больного в лечебно-профилактических учреждениях" (Приказ N 330 от 05.08.2003 г. "О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации"), Таблица 3 "Система коррекции стандартных меню специализированными белковыми смесями" (письмо МЗ СР РФ N 3237-ВС от 11.07.2005 г.) являются основными документами отчетности для бухгалтерии ЛПУ и ревизионных органов проверки деятельности ЛПУ.
11. Выбор лечебного рациона (базисных, специализированных, индивидуальных) диет
Таблица 15
Принцип дифференцированного подхода к выбору лечебного рациона
-------------------------T-------------------------------------------------------------------------¬ ¦ ¦ Лечебные диеты ¦ ¦ +----------------------T----------------------------T---------------------+ ¦ ¦ Базисные диеты ¦ Специализированные диета ¦Индивидуальная диета ¦ ¦ +---T----T----T----T---+ ¦ ¦ ¦ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ ¦ ¦ +------------------------+---+----+----+----+---+----------------------------+---------------------+ ¦ ¦ ¦ Состояние больного ¦ ¦ ¦ +------------------------T---T----T----T----T---T----------------------------T---------------------+ ¦Удовлетворительное ¦ + ¦ ¦ + ¦ ¦ + ¦ ¦ ¦ +------------------------+---+----+----+----+---+----------------------------+---------------------+ ¦Средней тяжести ¦ ¦ + ¦ ¦ + ¦ + ¦ ¦ ¦ +------------------------+---+----+----+----+---+----------------------------+---------------------+ ¦Тяжелое состояние ¦ ¦ + ¦ ¦ ¦ ¦+ограничение калорийности ¦+ Нутринор ¦ +------------------------+---+----+----+----+---+----------------------------+---------------------+ ¦ ¦ ¦ Больничный режим ¦ ¦ ¦ +------------------------T---T----T----T----T---T----------------------------T---------------------+ ¦Общий ¦ + ¦ ¦ + ¦ ¦ + ¦ ¦ ¦ +------------------------+---+----+----+----+---+----------------------------+---------------------+ ¦Палатный ¦ + ¦ ¦ + ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------+---+----+----+----+---+----------------------------+---------------------+ ¦Постельный ¦ ¦ + ¦ ¦ ¦ ¦+ограничение калорийности ¦+ Нутринор ¦ +------------------------+---+----+----+----+---+----------------------------+---------------------+ ¦ ¦ ¦ Стадия заболевания ¦ ¦ ¦ +------------------------T---T----T----T----T---T----------------------------T---------------------+ ¦Обострение ¦ ¦ + ¦ ¦ ¦ ¦+ограничение калорийности ¦+ Нутринор ¦ +------------------------+---+----+----+----+---+----------------------------+---------------------+ ¦Неполная ремиссия ¦ + ¦ ¦ + ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------+---+----+----+----+---+----------------------------+---------------------+ ¦Ремиссия ¦ ¦ ¦ + ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------+---+----+----+----+---+----------------------------+---------------------+ ¦ ¦ ¦ Степень выраженности нарушения функции органов пищеварения ¦ ¦ ¦ +------------------------T---T----T----T----T---T----------------------------T---------------------+ ¦нет ¦ + ¦ ¦ + ¦ + ¦ + ¦ ¦ ¦ +------------------------+---+----+----+----+---+----------------------------+---------------------+ ¦Диарея ¦ ¦ + ¦ ¦ ¦ ¦+аглиадиновая ¦+ Нутринор ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+лактазная недостаточность ¦ ¦ +------------------------+---+----+----+----+---+----------------------------+---------------------+ ¦Запоры ¦ + ¦ + ¦ + ¦ + ¦ + ¦ ¦+ Нутрифиб ¦ +------------------------+---+----+----+----+---+----------------------------+---------------------+ ¦Диспепсия ¦ ¦ + ¦ ¦ ¦ ¦+ введение легко усвояемого¦+ Нутринор ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦белка ¦ ¦ +------------------------+---+----+----+----+---+----------------------------+---------------------+ ¦ ¦ ¦ Степень выраженности нарушения функции почек ¦ ¦ ¦ +------------------------T---T----T----T----T---T----------------------------T---------------------+ ¦Нет нарушений ¦ + ¦ + ¦ + ¦ ¦ + ¦ ¦ ¦ +------------------------+---+----+----+----+---+----------------------------+---------------------+ ¦ПН 1-3 ¦ ¦ ¦ ¦ + ¦ ¦+ гемодиализ ¦Нутринор ¦ +------------------------+---+----+----+----+---+----------------------------+---------------------+ ¦ ¦ ¦ Наличие сопутствующей патологии ¦ ¦ ¦ +------------------------T---T----T----T----T---T----------------------------T---------------------+ ¦нет ¦ + ¦ + ¦ + ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------+---+----+----+----+---+----------------------------+---------------------+ ¦Ожирение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ + ¦+ ¦Нутринор ¦ +------------------------+---+----+----+----+---+----------------------------+---------------------+ ¦Сахарный диабет ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ + ¦+ ¦Нутринор ¦ L------------------------+---+----+----+----+---+----------------------------+----------------------
При выборе диеты следует руководствоваться следующими положениями:
- состояние больного;
- больничный режим;
- стадия заболевания;
- степень выраженности нарушения функции органов пищеварения (наличие синдрома мальабсорбции, диспепсии);
- степень выраженности нарушения функции почек;
- наличие сопутствующей патологии.
Выбор смесей для адекватного лечебного питания должен быть основан на данных клинического, инструментального и лабораторного обследования больных, связан с характером и тяжестью течения заболевания и степенью сохранности функций желудочно-кишечного тракта:
- при нормальных потребностях и сохранности функций ЖКТ назначаются базисные диеты 1;
- при нормальных потребностях, нарушении функций ЖКТ назначаются базисные диеты 2;
при повышенных потребностях в белках и энергии назначается высокобелковая диета 3;
- при наличии нарушений почечной патологии, почечной недостаточности назначается базисная диета 4;
- при наличии сопутствующей патологии в виде ожирения или сахарного диабета назначается базисная диета 5.
При подготовке к операции, хроническом алкоголизме и наркомании в стадии реконвалесценции, во время химиотерапии онкологическим больным, при развитии иммунодефицитных состояний, туберкулезе, реконвалесценции больных острым инфарктом миокарда и т.д. проводится дополнительное питание сухими белковыми специализированными смесями с высоким содержанием биологически активного белка, обогащенными микроэлементами, глутамином, аргинином, омега-3 жирными кислотами в составе специализированных или индивидуальных диет.
12. Специализированные смеси для приготовления диетических блюд (специализированных хирургических, кардиологических и т.д.) диет
Традиционные среднесуточные наборы продуктов в ЛПУ не отвечают в полной мере требованиям к щадящим вариантам диет. Применяемые в пищеблоках способы технологической обработки сырья, направленные на снижение содержания соединительной ткани, экстрактивных веществ, холестерина, эфирных масел, трудоемки и очень малоэффективны, обедняют диеты по количеству микро- и макронутриентов. Обеспечить полного щажения рациона они не в состоянии. Только специализированные смеси на 100% обеспечивают все виды вариантов щажения, а также простоту приготовления.
Каша белковая
Ингредиентный состав смеси: концентрат сывороточный белковый, изолят соевого белка, сливки растительные, мальтодекстрин, мука для детского и диетического питания (рисовая, гречневая, овсяная). В таблице 12 приведена пищевая и энергетическая ценность в 100 г сухой смеси "Дисо" - "Каша белковая".
Таблица 12
Пищевая и энергетическая ценность в 100 г сухой смеси "Каша белковая"
-------------------------------------------------T-------------------------------------------------¬ ¦Белок, грамм ¦ 37,6 ¦ +------------------------------------------------+-------------------------------------------------+ ¦Жир, грамм ¦ 14,3 ¦ +------------------------------------------------+-------------------------------------------------+ ¦Углеводы, грамм ¦ 41,3 ¦ +------------------------------------------------+-------------------------------------------------+ ¦Энергетическая ценность, Ккал ¦ 444,3 ¦ L------------------------------------------------+--------------------------------------------------
Способ приготовления представлен в технологической карте.
Паста белковая с наполнителями
Ингредиентный состав смеси: сыворотка молочная сухая, изолят соевого белка, сливки растительные, камедь ксантановая, яблочный пектин, мальтодекстрин, крахмал модифицированный. В таблице 13 приведена пищевая и энергетическая ценность в 100 г сухой смеси "Дисо" - "Паста белковая с наполнителями".
Таблица 13
Пищевая и энергетическая ценность в 100 г сухой смеси "Паста белковая с наполнителями"
-------------------------------------------------T-------------------------------------------------¬ ¦Белок, грамм ¦ 30,0 ¦ +------------------------------------------------+-------------------------------------------------+ ¦Жир, грамм ¦ 9,0 ¦ +------------------------------------------------+-------------------------------------------------+ ¦Углеводы, грамм ¦ 41,0 ¦ +------------------------------------------------+-------------------------------------------------+ ¦Энергетическая ценность, Ккал ¦ 365,0 ¦ L------------------------------------------------+--------------------------------------------------
Способ приготовления представлен в технологической карте.
Омлет паровой
Ингредиентный состав смеси: белок яичный, сыворотка молочная сухая, сливки растительные, крахмал модифицированный.
В таблице 14 приведена пищевая и энергетическая ценность в 100 г сухой смеси "Дисо" - "Омлет паровой".
Таблица 14
Пищевая и энергетическая ценность в 100 г сухой смеси "Омлет паровой"
-------------------------------------------------T-------------------------------------------------¬ ¦Белок, грамм ¦ 22,5 ¦ +------------------------------------------------+-------------------------------------------------+ ¦Жир, грамм ¦ 7,0 ¦ +------------------------------------------------+-------------------------------------------------+ ¦Углеводы, грамм ¦ 52,4 ¦ +------------------------------------------------+-------------------------------------------------+ ¦Энергетическая ценность, Ккал ¦ 362,6 ¦ L------------------------------------------------+--------------------------------------------------
Способ приготовления представлен в технологической карте.
Суп-пюре овощной или фруктовый
Ингредиентный состав смеси: сыворотка молочная сухая, изолят соевого белка, порошки овощные (морковь, картофель, цветная капуста) и (или) фруктовые (яблоко, груша, банан), сливки растительные, крахмал модифицированный.
В таблице 15 приведена пищевая и энергетическая ценность в 100 г сухой смеси "Дисо" - "Суп-пюре овощной или фруктовый".
Таблица 15
Пищевая и энергетическая ценность в 100 г сухой смеси "Суп-пюре овощной или фруктовый"
-------------------------------------------------T-------------------------------------------------¬ ¦Белок, грамм ¦ 20,0 ¦ +------------------------------------------------+-------------------------------------------------+ ¦Жир, грамм ¦ 6,0 ¦ +------------------------------------------------+-------------------------------------------------+ ¦Углеводы, грамм ¦ 54,0 ¦ +------------------------------------------------+-------------------------------------------------+ ¦Энергетическая ценность, Ккал ¦ 350,0 ¦ L------------------------------------------------+--------------------------------------------------
Способ приготовления представлен в технологической карте.
13. Способы введения специализированных лечебных смесей и методы контроля
Выделяют следующие пути введения сухих белковых специализированных смесей:
1. Употребление питательных смесей в виде коктейля или напитков (добавление в чай, кофе, какао, кисель) мелкими глотками.
2. Введение в состав блюд (каша, омлет, суп, котлеты).
3. Зондовое питание с помощью назогастрального зонда при затруднении приема питательных веществ через рот.
4. Путем наложения гастростом при затруднении приема питательных веществ через рот. Стомы могут быть наложены хирургическим или эндоскопическим методами.
Критерии контроля, мониторинга и эффективности лечебного питания
Контроль за эффективностью лечебного питания осуществляется лечащим врачом с помощью мониторинга ряда показателей состояния больного.
Таблица 16
Система мониторинга лечебного питания
---------------------------------T---------------------T---------------------T---------------------¬ ¦ Клинические данные ¦ При поступлении ¦ Каждые 10 дней ¦При выписке больного ¦ +--------------------------------+---------------------+---------------------+---------------------+ ¦Индекс массы тела ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+---------------------+---------------------+---------------------+ ¦Купирование признаков обострения¦ ¦ ¦ ¦ ¦заболевания ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+---------------------+---------------------+---------------------+ ¦- симптомы в зависимости от¦ ¦ ¦ ¦ ¦нозологической формы заболевания¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+---------------------+---------------------+---------------------+ ¦- лабораторных данных ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+---------------------+---------------------+---------------------+ ¦- инструментальных данных ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+---------------------+---------------------+---------------------+ ¦Нормализация общего состояния¦ ¦ ¦ ¦ ¦больного ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+---------------------+---------------------+---------------------+ ¦- общее самочувствие ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+---------------------+---------------------+---------------------+ ¦- вегетативный статус ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+---------------------+---------------------+---------------------+ ¦Состояние функционирования¦ ¦ ¦ ¦ ¦органов пищеварения ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+---------------------+---------------------+---------------------+ ¦- диспепсия ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+---------------------+---------------------+---------------------+ ¦- характер стула ¦ ¦ ¦ ¦ L--------------------------------+---------------------+---------------------+----------------------
При появлении симптомов диспепсии необходимо :
- Проверить правильность приготовления, назначения и применения специализированных смесей.
- Выявить имели ли место нарушения в лечебном рационе.
- Выявить возможное ятрогенное влияние медикаментозной терапии.
- Провести клинический осмотр больного и определить возможность связи диспепсии с обострением заболеваний органов пищеварения.
Основные критерии адекватного назначения лечебного питания:
- Длительность нахождения больного на круглосуточной койке.
- Длительность послеоперационного периода на круглосуточной койке.
- Сроки нормализации функции органов пищеварения.
- Ранние, поздние послеоперационные осложнения.
14. Методика введения специализированных диетических продуктов питания в работу пищеблока
Главный врач:
- подписывает приказ о организации лечебного питания (нутриционной поддержки) в ЛПУ;
- утверждает карточки раскладки, семидневное меню.
Заместитель главного врача:
- готовит приказ об организации лечебного питания (нутриционной поддержки) в ЛПУ;
- готовит заседание Совета по лечебному питанию по организации лечебного питания в ЛПУ на котором утверждается инструкция по использованию специализированных продуктов лечебного питания "Нутринор", "Нутрифиб", "Нутримун", утверждает карточки-раскладки, семидневное меню стандартных, специализированных диет;
- представляет на Медицинский Совет информацию о новых нормативных документах по проведению лечебного питания;
- организует врачебный и сестринский семинар по вопросам современных подходов к лечебному питанию, новых методах лечебного питания, показаниях и противопоказаниях для их проведения.
Врач диетолог:
- проводит редактирование карточек-раскладок, семидневного меню стандартных диет, состав специализированных диет введением в их состав специализированных продуктов питания ("Нутринор", "Нутримун") для утверждения документов на Совете по лечебному питанию и главным врачом;
- вводит в работу пищеблока новые специализированные продукты лечебного питания, проводит инструктаж работников пищеблока, шеф-повара и поваров о правильном применении новых специализированных продуктов диетического питания при приготовлении блюд;
- проводит врачебный и сестринский семинар по вопросам современных подходов к лечебному питанию, новых методах лечебного питания, показаниях и противопоказаниях для их применения.
Шеф-повар:
- вводит в лечебный рацион специализированные диетические продукты питания согласно карточек-раскладок и семидневного меню;
- контролирует работу поваров по правильному применению при приготовлении блюд специализированных диетических продуктов питания.
Заведующий отделением:
- доводит до сведения лечащих врачей информацию о методах коррекции состояния больных специализированными продуктами диетического питания;
- контролирует правильность назначения дополнительного питания больным с различными нозологическими формами заболеваний.
Лечащий врач:
- своевременно проводит коррекцию лечебных рационов, выписку на больного дополнительного питания (специализированных белковых смесей);
- правильно и своевременно оформляет первичную медицинскую документацию: истории болезни пациента, сестринский лист назначений, рекомендации при выписке больного;
- в истории болезни должна быть определена базисная диета (специализированная, индивидуальная) при поступлении больного, сроки ее назначения, показания для назначения специализированных или индивидуальных диет;
- в дневнике должен быть описан пищевой статус пациента: тяжесть состояния, наличие или отсутствие нарушений функции пищеварения, необходимость ограничения рациона или коррекции по основным макронутриентам, режим больного;
- при изменении вида базисной диеты или специализированной (индивидуальной) диеты лечащий врач обязан сделать запись в истории болезни с обоснованием своих действий;
- записи в истории болезни должны соответствовать листу назначения и документации переданной в пищеблок старшей медицинской сестрой;
- при появлении симптомов диспепсии: отрыжки, рвоты, изжоги, метеоризма, запора, поноса или абдоминального болевого синдрома необходимо выяснить с чем связано данное состояние больного.
Старшая медицинская сестра
- своевременно подает на пищеблок сводку о состоящих на питании больных с указанием вида базисной диеты, отдельно должна быть представлена ведомость списочного состава больных, находящихся на дополнительном (специализированные и индивидуальные диеты) питании.
Председатель Научного совета
по медицинским проблемам питания
при Минздравсоцразвития РФ
и РАМН, Академик РАМН
В.А. Тутельян
_____________________________
* Смесь белковая композитная сухая "Нутринор" выпускается в трех вариантах, где белковый компонент представлен:
- 100 % изолят растительного белка;
- 50%:50% изолят растительного белка и концентрат сывороточный белковый;
- 100 % концентрат сывороточный белковый.
Приложение 1
"Таблица замены традиционных продуктов питания на специализированные диетические смеси с учетом химического состава стандартных диет"
-----------------T------------------T-----------------------------------T--------------------------¬ ¦ Наименование ¦ Количество нетто ¦ Химический состав ¦ Добавить или исключить к ¦ ¦ продуктов ¦ продуктов, г ¦ ¦ суточному рациону ¦ ¦ ¦ +----------T-----------T------------+------------T-------------+ ¦ ¦ ¦ белки, г ¦ жиры, г ¦углеводы, г ¦ жиры, г ¦ углеводы, г ¦ +----------------+------------------+----------+-----------+------------+------------+-------------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ +----------------+------------------+----------+-----------+------------+------------+-------------+ ¦ Замена рыбы ¦ +----------------T------------------T----------T-----------T------------T------------T-------------+ ¦Треска ¦ 100,0 ¦ 16,0 ¦ 0,6 ¦ - ¦ ¦ ¦ +----------------+------------------+----------+-----------+------------+------------+-------------+ ¦"Нутринор" ¦ 40,0 ¦ 16,0 ¦ 8,0 ¦ 12,2 ¦ - 7,4 ¦ - 12,2 ¦ +----------------+------------------+----------+-----------+------------+------------+-------------+ ¦"Нутримун" ¦ 32,0 ¦ 16,0 ¦ 6,4 ¦ 6,4 ¦ - 5,8 ¦ - 6,4 ¦ +----------------+------------------+----------+-----------+------------+------------+-------------+ ¦ Замена творога полужирного ¦ +----------------T------------------T----------T-----------T------------T------------T-------------+ ¦Творог ¦ 100,0 ¦ 16,7 ¦ 9,0 ¦ 1,3 ¦ ¦ ¦ +----------------+------------------+----------+-----------+------------+------------+-------------+ ¦"Нутринор" ¦ 42,0 ¦ 16,7 ¦ 8,4 ¦ 12,8 ¦ + 0,6 ¦ - 11,5 ¦ +----------------+------------------+----------+-----------+------------+------------+-------------+ ¦"Нутримун" ¦ 33,4 ¦ 16,7 ¦ 3,0 ¦ 3,0 ¦ + 6,0 ¦ - 1,7 ¦ +----------------+------------------+----------+-----------+------------+------------+-------------+ ¦ Замена мяса (говядина II категории) ¦ +----------------T------------------T----------T-----------T------------T------------T-------------+ ¦Мясо ¦ 100,0 ¦ 20,0 ¦ 8,8 ¦ - ¦ ¦ ¦ +----------------+------------------+----------+-----------+------------+------------+-------------+ ¦"Нутринор" ¦ 50,0 ¦ 20,0 ¦ 10,0 ¦ 15,2 ¦ - 1,2 ¦ - 15,2 ¦ +----------------+------------------+----------+-----------+------------+------------+-------------+ ¦"Нутримун" ¦ 40,0 ¦ 20,0 ¦ 8,0 ¦ 8,0 ¦ + 0,8 ¦ - 8,0 ¦ +----------------+------------------+----------+-----------+------------+------------+-------------+ ¦ Замена молока ¦ +----------------T------------------T----------T-----------T------------T------------T-------------+ ¦Молоко свежее ¦ 100,0 ¦ 2,8 ¦ 3,2 ¦ 4,7 ¦ ¦ ¦ +----------------+------------------+----------+-----------+------------+------------+-------------+ ¦"Нутринор" ¦ 7,0 ¦ 2,8 ¦ 1,4 ¦ 2,1 ¦ + 1,8 ¦ + 2,6 ¦ +----------------+------------------+----------+-----------+------------+------------+-------------+ ¦"Нутримун" ¦ 5,6 ¦ 2,8 ¦ 1,1 ¦ 1,1 ¦ + 2,1 ¦ + 3,6 ¦ +----------------+------------------+----------+-----------+------------+------------+-------------+ ¦ Замена яиц ¦ +----------------T------------------T----------T-----------T------------T------------T-------------+ ¦Яйцо 1шт. ¦ 40,0 ¦ 5,08 ¦ 4,6 ¦ 0,28 ¦ ¦ ¦ +----------------+------------------+----------+-----------+------------+------------+-------------+ ¦"Нутринор" ¦ 12,7 ¦ 5,08 ¦ 2,5 ¦ 3,8 ¦ + 2,1 ¦ - 3,5 ¦ +----------------+------------------+----------+-----------+------------+------------+-------------+ ¦"Нутримун" ¦ 10,2 ¦ 5,08 ¦ 2,04 ¦ 2,04 ¦ + 2,56 ¦ - 1,76 ¦ L----------------+------------------+----------+-----------+------------+------------+--------------
Приложение 3
Сертификаты на смеси белковые композитные сухие "ДИСО"
Список литературы
1. Справочник по организации лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях. Москва, 2003 г.
2. Справочник по диетологии. Под редакцией В.А. Тутельяна, М.А. Самсонова. Изд. "Медицина", Москва, 2002 г.
3. Химический состав Российских продуктов питания. Изд. "Дели-принт" 2002 г.
4. Сборник рецептур блюд и кулинарных изделий для предприятий общественного питания. Санкт-Петербург, 1996 г.
5. Покровский В.И., Романенко ГА., Княжев В.А., Онищенко Г.Г. и др. Политика здорового питания. Федеральный и региональный уровни. Новосибирск, Сибирское университетское издательство, 2002, 19 п.л.
6. Тутельян В.А., Суханов Б.П., Булаев В.М. К вопросу о безопасности биологически активных добавок к пище растительного происхождения. В МатериалахУ!! Международного Съезда "Актуальные проблемы создания новых лекарственных препаратов природного происхождения", 3-5 июля 2003 г, Санкт-Петербург-Пушкин, стр. 469-471.
7. Тутельян В.А., Суханов Б.П., Австриевсеких А.Н., Позняковский В.М. Биологически активные добавки в питании человека. Учебник для последипломного образования врачей. Томск, Издат. научно-технич. лит-ры, 1999, 38 п.л.
8. Тутельян В.А., Спиричев В.Б., Суханов Б.П., Кудашева В.А. Микронутриенты в питании здорового и больного человека. Справочное руководство по витаминам и минеральным веществам. Руководство для последипломного образования врачей. М., Колос, 2002, 29 п.л.
9. Health Council of the Netherlands. Dietary reference intakes: energy, proteins, fats and digestible carbohydrates. Publication 2001/19 //The Hague: Health Council of the Netherlands.-2001.
10. Geleijnse J.M., Launer L., Hofman A. et al. Tea flavonoids may protect against atherosclerosis the Rotterdam Study// Arch. Intern. Med-1999.-Vol.159.-P2170-2174.
11. Golub I. Effect of esterin process alfalfa in diabetic patients with hyperlipoproteinaemia upon se rum lipid parameters // World Health Organization Clinical Research.-1992.
12. Havsteen B. Flavonoids, a class of natural products of high pharmacological potency // Biochem. Pharmacol.-1983.-Vol.32.-P.1141-1148.
13. Hertog M. Flavonos in wine and tea and prevention of coronary heart disease. Paris: Polyphenols Ed. INRA, 1998.-P. 117-131.Hollman PC, Katan M.B. Absorption, metabolism and health effects of dietary flavonoids in man //Biomed. Pharmacother.-1997.-Vol.51.-N 5.-P.305-310.