Юридическая База РФ
Реклама


 


< < Главная

Приказ Минюста РФ от 30 декабря 1998 г. N 194 "Об утверждении образцов бланков записей актов гражданского состояния"

По состоянию на 25 сентября 2006 года


Во исполнение постановления Правительства Российской Федерации от 6 июля 1998 г. N 709 "О мерах по реализации Федерального закона "Об актах гражданского состояния" приказываю:

Утвердить прилагаемые образцы бланков записей актов гражданского состояния и ввести их в действие с 20 марта 1999 г.


Образцы бланков записей актов гражданского состояния
(утв. приказом Минюста РФ от 30 декабря 1998 г. N 194)

 
                                                    Формат 210 х 148 (мм)
 
     Наименование органа записи актов гражданского состояния
 
                     Запись акта о рождении N _____
               от "__"____________________________ ___года
                       (первый, второй экземпляры)
 
                           Сведения о ребенке
 
1. Фамилия ______________________________________________________________
2. Имя __________________________________________________________________
3. Отчество _____________________________________________________________
4. Пол __________________________________________________________________
5. Дата рождения  _______ "__" ______________ ______________________ года
6. Место рождения _______________________________________________________
7. Количество родившихся детей __________________________________________
                                      (один, двойня или более детей)
8. Живорожденный или мертворожденный
9. Документ, подтверждающий факт рождения ребенка:
а) документ установленной формы о рождении N ____ от "__"___________ года
_________________________________________________________________________
             (наименование медицинской организации или Ф.И.О.
_________________________________________________________________________
              частнопрактикующего врача, выдавших документ)
б) заявление ____________________________________________________________
                     (Ф.И.О. лица, присутствовавшего во время родов)
от "__"____________ _________ года
                                                            _____________
                                                              (подпись)
10. Основание восстановления записи акта о рождении:
решение суда ____________________________________________________________
                                (наименование суда)
от "___"______________ _____ года
 
-------------------------------------T----------------------------------¬
¦           Сведения об отце         ¦        Сведения о матери         ¦
+------------------------------------+----------------------------------+
¦11. Фамилия ________________________¦__________________________________¦
¦12. Имя ____________________________¦__________________________________¦
¦13. Отчество _______________________¦__________________________________¦
¦14.  Дата  рождения  "__"_____  ____¦"__"_________ ____ года           ¦
¦года                                ¦                                  ¦
¦15. Место рождения _________________¦__________________________________¦
¦16. Гражданство ____________________¦__________________________________¦
¦17. Национальность _________________¦__________________________________¦
¦                (графа заполняется  ¦                                  ¦
¦               по желанию заявителя)¦                                  ¦
¦18. Местожительство ________________¦                                  ¦
L------------------------------------+-----------------------------------
 
19. Сведения об отце указаны на основании:
а)  свидетельства  о  заключении  брака  запись  акта  N  __________   от
"__"____________ ___ года _______________________________________________
                                  (наименование  органа  ЗАГСа)
б) свидетельства об установлении отцовства запись акта N  ___________  от
"__"______________ ___ года _____________________________________________
                                    (наименование органа ЗАГСа)
в) заявления матери от "__"_____________ ____ года
                                                  _______________________
                                                          (подпись)
20. Фамилия, имя, отчество ______________________________________________
место  жительства  заявителя   либо   наименование  и  юридический  адрес
организации заявивших о рождении ребенка ________________________________
_________________________________________________________________________
                                                  _______________________
                                                          (подпись)
_________________________________________________________________________
21. Выдано свидетельство ______________ серия _____ N ___________________
22. Иные сведения и служебные отметки ___________________________________
 
Печать органа записи     Специалист                   ___________________
актов   гражданского                                       (подпись)
состояния                Руководитель органа записи
                         актов гражданского состояния ___________________
                                                           (подпись)
 
                                                    Формат 210 х 148 (мм)
 
     Наименование органа записи актов гражданского состояния
 
                  Запись акта о заключении брака N _____
                   от "__" ______________________ __года
                        (первый, второй экземпляры)
 
                        Сведения о заключивших брак
 
-----------------------------------T------------------------------------¬
¦                Он                ¦                Она                 ¦
+----------------------------------+------------------------------------+
¦1. Фамилия до заключения брака    ¦____________________________________¦
¦__________________________________¦____________________________________¦
¦2. Фамилия после заключения брака ¦____________________________________¦
¦__________________________________¦____________________________________¦
¦3. Имя ___________________________¦____________________________________¦
¦4. Отчество ______________________¦____________________________________¦
¦5. Дата рождения "__"____ ___ года¦"__"____________ _____ года         ¦
¦Возраст _________________________ ¦____________________________________¦
¦Исполнилось ________________ лет  ¦Исполнилось ____________________ лет¦
¦6. Место рождения ________________¦____________________________________¦
¦__________________________________¦____________________________________¦
¦7. Гражданство ___________________¦____________________________________¦
¦8. Национальность _______________ ¦____________________________________¦
¦__________________________________¦____________________________________¦
¦(графа заполняется по желанию лиц,¦                                    ¦
¦        заключивших брак)         ¦                                    ¦
¦9. Документ,        подтверждающий¦                                    ¦
¦прекращение предыдущего брака:    ¦                                    ¦
¦а) свидетельство   о   расторжении¦                                    ¦
¦брака   запись    акта   N _______¦запись     акта        N   _________¦
¦от "__"________ ______ года       ¦от "__"________ ______ года         ¦
¦__________________________________¦____________________________________¦
¦   (наименование органа ЗАГСа)    ¦    (наименование органа ЗАГСа)     ¦
¦                                  ¦                                    ¦
¦б) свидетельство    о       смерти¦                                    ¦
¦запись      акта     N    ________¦запись       акта      N      ______¦
¦от "__"______ ______ года         ¦от "__"______ ______                ¦
¦                                  ¦                                    ¦
¦ _________________________________¦____________________________________¦
¦   (наименование органа ЗАГСа)    ¦    (наименование органа ЗАГСа)     ¦
¦                                  ¦                                    ¦
¦10. Место жительства              ¦                                    ¦
¦11. Документ, серия ______________¦серия _______ N ____________________¦
¦N ______ удостоверяющий личность  ¦                                    ¦
¦ _________________________________¦____________________________________¦
¦ (наименование органа, выдавшего  ¦  (наименование органа, выдавшего   ¦
¦            документ)             ¦             документ)              ¦
¦                                  ¦                                    ¦
¦"__"___________ ____ года         ¦"__"___________ ____ года           ¦
¦                                  ¦                                    ¦
¦12. Подписи лиц, заключивших брак ¦                                    ¦
¦__________________________________¦____________________________________¦
¦13. Выдано свидетельство серия _____________ N ________________________¦
¦14. Иные сведения и служебные отметки                                  ¦
L------------------------------------------------------------------------
 
     Подтверждаем, что обстоятельств,  препятствующих  заключению  брака,
указанных в ст. 14 Семейного кодекса Российской Федерации, не имеется.
 
(подписи лиц, вступающих в брак) ________________________________________
                                 ________________________________________
 
Печать органа записи        Специалист __________________________________
актов   гражданского                               (подпись)
состояния
                            Руководитель органа записи актов
                            гражданского состояния ______________________
                                                          (подпись)
 
                                                    Формат 210 х 148 (мм)
 
      Наименование органа записи актов гражданского состояния
 
                  Запись акта о расторжении брака N ____
                     от "__"______________ _____ года
                        (первый, второй экземпляры)
 
------------------------------------------------------------------------¬
¦                      Сведения о расторгнувших брак                    ¦
+------------------------------------T----------------------------------+
¦                 Он                 ¦               Она                ¦
+------------------------------------+----------------------------------+
¦1. Фамилия до расторжения брака     ¦__________________________________¦
¦___________________________________ ¦__________________________________¦
¦2. Фамилия после расторжения брака  ¦__________________________________¦
¦___________________________________ ¦__________________________________¦
¦3. Имя ____________________________ ¦__________________________________¦
¦4. Отчество _______________________ ¦__________________________________¦
¦5. Дата рождения "__"____ ____ года ¦"__"__________ _______ года       ¦
¦___________________________________ ¦__________________________________¦
¦6. Место рождения _________________ ¦__________________________________¦
¦___________________________________ ¦__________________________________¦
¦7. Гражданство ____________________ ¦__________________________________¦
¦___________________________________ ¦__________________________________¦
¦8. Национальность _________________ ¦__________________________________¦
¦                 (графа заполняется ¦                                  ¦
¦              по желанию заявителя) ¦                                  ¦
+------------------------------------+----------------------------------+
¦9. Дата прекращения брака "__"_____ ____ года                          ¦
¦_______________________________________________________________________¦
¦10. Основание для государственной регистрации расторжения брака:       ¦
¦    а) совместное  заявление  супругов,  не  имеющих  общих  детей,  не¦
¦    достигших совершеннолетия от "__"_______________ ___ года N ______ ¦
¦    б) решение суда о расторжении брака _______________________________¦
¦                                                 (наименование суда)   ¦
¦    от "__"___________ ___ года                                        ¦
¦    в) заявление одного из супругов и решение суда ____________________¦
¦                                                   (наименование суда) ¦
¦    от "__"____________ ____ года                                      ¦
¦    о признании ____________________________безвестно отсутствующим или¦
¦                        (Ф.И.О.)                   (нужное подчеркнуть)¦
¦    недееспособным или приговор суда __________________________________¦
¦                                             (наименование суда)       ¦
¦    от "___"_______________ ____ года                                  ¦
¦    об осуждении ______________________ к лишению свободы на ______ лет¦
¦                        (Ф.И.О.)                                       ¦
¦_______________________________________________________________________¦
¦11. Дата составления и номер записи  запись акта N  ___________________¦
¦акта о заключении брака              от "__"______________________ года¦
¦                                     __________________________________¦
¦                                         (наименование органа ЗАГСа)   ¦
+-----------------------------------T-----------------------------------+
¦12. Место жительства _____________ ¦___________________________________¦
¦__________________________________ ¦___________________________________¦
¦13. Документ,        удостоверяющий¦___________________________________¦
¦личность _________________________ ¦___________________________________¦
¦серия ___________ N ______________ ¦серия___________ N ________________¦
¦__________________________________ ¦___________________________________¦
¦__________________________________ ¦___________________________________¦
¦  (наименование органа, выдавшего  ¦  (наименование органа, выдавшего  ¦
¦__________________________________ ¦___________________________________¦
¦             документ)             ¦             документ)             ¦
¦"__"________ _______ года          ¦"__"________ _______ года          ¦
L-----------------------------------+------------------------------------
 
 14. Фамилия, имя, отчество, местожительства заявителя __________________
_________________________________________________________________________
                                                       __________________
                                                            (подпись)
 15. Выдано свидетельство серия ______ N ___________
 16. Иные сведения и служебные отметки __________________________________
 
Печать органа          Специалист _______________________________________
записи актов                                    (подпись)
гражданского
состояния
                       Руководитель органа записи актов
                       гражданского состояния ___________________________
                                                       (подпись)
 
                                                    Формат 210 х 148 (мм)
 
     Наименование органа записи актов гражданского состояния
 
             Запись акта об усыновлении (удочерении) N ____
                    от "__"______________ _____ года
                       (первый, второй экземпляры)
 
------------------------------------------------------------------------¬
¦                       Сведения об усыновляемом                        ¦
+-----------------------------------T-----------------------------------+
¦          До усыновления           ¦         После усыновления         ¦
+-----------------------------------+-----------------------------------+
¦1. Фамилия ________________________¦___________________________________¦
¦2. Имя ____________________________¦___________________________________¦
¦3. Отчество _______________________¦___________________________________¦
¦4. Дата рождения "__"________  года¦"__"___________ года               ¦
¦5. Место рождения _________________¦                                   ¦
+-----------------------------------+-----------------------------------+
¦6. Дата составления и номер записи  запись акта _______________________¦
¦акта о рождении                     N от "__"______ ____ года          ¦
¦                                    ___________________________________¦
¦                                        (наименование органа ЗАГСа)    ¦
L------------------------------------------------------------------------
 
------------------------------------T-----------------------------------¬
¦         Сведения об отце          ¦         Сведения о матери         ¦
+-----------------------------------+-----------------------------------+
¦7.  Фамилия _______________________¦___________________________________¦
¦8.  Имя ___________________________¦___________________________________¦
¦9.  Отчество ______________________¦___________________________________¦
¦10. Гражданство ___________________¦___________________________________¦
¦11. Национальность ________________¦___________________________________¦
¦(графа  заполняется   при   наличии¦___________________________________¦
¦сведений о национальности  в записи¦                                   ¦
¦акта о рождении или в свидетельстве¦                                   ¦
¦о рождении ребенка)                ¦                                   ¦
L-----------------------------------+------------------------------------
 
------------------------------------------------------------------------¬
¦                 Сведения об усыновителях (усыновителе)                ¦
+-----------------------------------T-----------------------------------+
¦12. Фамилия _______________________¦___________________________________¦
¦13. Имя ___________________________¦___________________________________¦
¦14. Отчество ______________________¦___________________________________¦
¦15. Гражданство ___________________¦___________________________________¦
¦16. Национальность ________________¦___________________________________¦
¦(графа   заполняется   по   желанию¦                                   ¦
¦усыновителей (усыновителя)         ¦                                   ¦
+-----------------------------------+-----------------------------------+
¦17. Место жительства _____________ ¦___________________________________¦
¦__________________________________ ¦___________________________________¦
+-----------------------------------+-----------------------------------+
¦18. Дата составления и номер записи  запись акта N ____________________¦
¦акта о заключении брака              от "___" ______ ____ года         ¦
¦                                     __________________________________¦
¦                                         (наименование органа ЗАГСа)   ¦
¦19. Основание для государственной   решение    суда   об   установлении¦
¦регистрации усыновления:            усыновления ребенка ______________ ¦
¦                                    ___________________________________¦
¦                                            (наименование суда)        ¦
¦                                    от "__"__________ ______ года      ¦
L------------------------------------------------------------------------
 
20. Записываются  ли  усыновители  (усыновитель)  родителями  (родителем)
ребенка _________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
21. Фамилия, имя, отчество, место жительства заявителя __________________
_________________________________________________________________________
                                                          _______________
                                                             (подпись)
22. Выдано свидетельство серия __________ N _____________________________
23. Иные сведения и служебные отметки ___________________________________
 
Печать органа            Специалист _____________________________________
записи актов                                         (подпись)
гражданского
состояния                Руководитель органа записи актов
                         гражданского состояния _________________________
                                                        (подпись)
 
                                                    Формат 210 х 148 (мм)
 
     Наименование органа записи актов гражданского состояния
 
               Запись акта об установлении отцовства N ___
                  от "__"___________________ _____ года
                      (первый, второй экземпляры)
 
                           Сведения о ребенке
 
1. Фамилия ______________________________________________________________
2. Имя __________________________________________________________________
3. Отчество _____________________________________________________________
4. Пол __________________________________________________________________
5. Дата рождения "__"____ ____ года
6. Место рождения _______________________________________________________
7. Дата составления и номер записи акта о рождении:
   запись акта N _______ от "__"_____ ___ года __________________________
_________________________________________________________________________
                       (наименование органа ЗАГСа)
8. Фамилия, имя, отчество после установления отцовства __________________
_________________________________________________________________________
 
------------------------------------T-----------------------------------¬
¦         Сведения о матери         ¦        Сведения об отце           ¦
+-----------------------------------+-----------------------------------+
¦9.  Фамилия _______________________¦___________________________________¦
¦10. Имя ___________________________¦___________________________________¦
¦11. Отчество ______________________¦___________________________________¦
¦12. Дата рождения "__"___ ____ года¦"__"______ ____ года               ¦
¦13. Место рождения ________________¦___________________________________¦
¦___________________________________¦___________________________________¦
¦14. Гражданство ___________________¦___________________________________¦
¦15. Национальность ________________¦___________________________________¦
¦               (графа заполняется  ¦                                   ¦
¦              по желанию заявителя)¦                                   ¦
¦16. Место жительства ______________¦                                   ¦
¦___________________________________¦___________________________________¦
L-----------------------------------+------------------------------------
 
17. Основание для  государственной  регистрации  установления  отцовства:
а) совместное заявление родителей, не состоящих между собой в  браке,  от
"__"________ ___ года
                                     ____________________________________
                                               (подпись матери)
                                     ____________________________________
                                                (подпись отца)
б) заявление отца ребенка от "__"________ ___ года
в) решение суда об  установлении  отцовства  или  об  установлении  факта
признания отцовства _____________________________________________________
                                    (нужное подчеркнуть)
_________________________________________________________________________
                           (наименование суда)
от "__"________________ ____ года
18. Фамилия, имя, отчество, место жительства заявителя __________________
_________________________________________________________________________
                                     ____________________________________
                                                   (подпись)
 
19. Выдано свидетельство серия ______________________________ N _________
20. Иные сведения и служебные отметки ___________________________________
 
Печать органа            Специалист _____________________________________
записи актов                                    (подпись)
гражданского
состояния                Руководитель органа записи актов
                         гражданского состояния _________________________
                                                        (подпись)
 
                                                    Формат 210 х 148 (мм)
 
         Наименование органа записи актов гражданского состояния
 
                  Запись акта о перемене имени N _____
               от "__"_______________________ _____ года
                       (первый, второй экземпляры)
 
------------------------------------T-----------------------------------¬
¦         До перемены имени         ¦       После перемены имени        ¦
+-----------------------------------+-----------------------------------+
¦1. Фамилия ________________________¦___________________________________¦
¦2. Имя ____________________________¦___________________________________¦
¦3. Отчество _______________________¦___________________________________¦
L-----------------------------------+------------------------------------
 
4. Дата рождения "__"___________ ______ года
5. Место рождения _______________________________________________________
_________________________________________________________________________
6. Дата составления и номер записи акта   запись акта N _________________
   о рождении                             от "__"______________ ____ года
                                          _______________________________
                                             (наименование органа ЗАГСа)
7. Гражданство __________________________________________________________
_________________________________________________________________________
8. Национальность _______________________________________________________
                         (графа заполняется по желанию заявителя)
9. Место жительства______________________________________________________
_________________________________________________________________________
10. Подпись лица, переменившего имя______________________________________
_________________________________________________________________________
11. Выдано свидетельство серия ________________ N _______________________
_________________________________________________________________________
12. Иные сведения и служебные отметки____________________________________
_________________________________________________________________________
 
Печать органа            Специалист _____________________________________
записи актов                                         (подпись)
гражданского
состояния                Руководитель органа записи актов
                         гражданского состояния _________________________
                                                       (подпись)
 
                                                    Формат 210 х 148 (мм)
 
         Наименование органа записи актов гражданского состояния
 
                      Запись акта о смерти N _____
                от "__"_______________________ ____ года
                       (первый, второй экземпляры)
 
1. Фамилия ______________________________________________________________
2. Имя __________________________________________________________________
3. Отчество _____________________________________________________________
4. Дата рождения " ___"_____________ _____ года
5. Место рождения _______________________________________________________
6. Пол __________________________________________________________________
7. Гражданство __________________________________________________________
_________________________________________________________________________
8. Национальность _______________________________________________________
                    (графа заполняется, если сведения о национальности
                  указаны в документе, удостоверяющем личность умершего)
9. Дата смерти "__"____________ ____ года
10. Место смерти ________________________________________________________
11. Причина смерти ______________________________________________________
12. Документ, подтверждающий факт смерти:
    а) документ установленной формы о смерти N ____ от "__" ___ ____ года
_________________________________________________________________________
   (наименование медицинской организации или Ф.И.О. частнопрактикующего
_________________________________________________________________________
                        врача, выдавших документ)
     б) решение суда об установлении факта смерти или об объявлении  лица
умершим (нужное подчеркнуть) ____________________________________________
_________________________________________________________________________
                         (наименование суда)
от " ___"____________ ____ года
    в) документ о  факте  смерти  лица,  необоснованно  репрессированного
_________________________________________________________________________
                    (наименование органа, выдавшего документ)
от " ___"____________ ____ года
13. Фамилия, имя, отчество, место жительства заявителя либо  наименование
и юридический адрес организации, сделавших заявление о смерти ___________
                                                  _______________________
                                                       (подпись)
14. Выдано свидетельство серия ______ N _____________
15. Иные сведения и служебные отметки  ___________________________________
 
Печать органа            Специалист _____________________________________
записи актов                                         (подпись)
гражданского
состояния                Руководитель органа записи актов
                         гражданского состояния _________________________
                                                       (подпись)
 

< < Главная



 
Реклама


Наша кнопка

Юридическая База РФ
Код кнопки