< < Главная

Методические рекомендации Комитета здравоохранения Правительства Москвы от 26 ноября 1996 г. N 19 "Технология организации медико-психологической помощи детям и подросткам в условиях детской поликлиники" (утв. Комитетом здравоохранения Правительства Москвы 27 ноября 1996 г.)

По состоянию на 3 июля 2007 года

Введение

Для практического здравоохранения с 1995 года издаются информационные и методические материалы, посвященные современным медико-социальным и организационным аспектам медицинского обеспечения детей, подростков, семей в условиях детских поликлиник и подготовленные по результатам специальных исследований, выполняемых Отделом медико-социальных проблем материнства и детства НИИ им. H.А.Семашко РАМН совместно с Комитетом здравоохранения Москвы с привлечением экспертов профильных НИИ и кафедр медицинских институтов, специалистов.

Первым таким документом стали информационно-методические материалы "Организация медико-социальной помощи подросткам 10 - 17 лет в детских городских поликлиниках (М., 1995. 21 с.).

Повышенный интерес практиков к проблеме в целом, актуальность внедрения медико-психологической диагностики и коррекции в деятельность детских амбулаторно-поликлинических учреждений, поиск оптимальной технологии организации этого нового для первичного звена здравоохранения направления обусловили необходимость повышения квалификации медицинских работников и других специалистов.

В этой связи в серии "Оказание психологической помощи детям и подросткам в условиях детской поликлиники" ранее изданы информационные материалы под рубрикой "Основные принципы, направления" (М., 1995, выпуск 1, 32 с.), в которых показано место медицинской психологии в деятельности этого лечебно-профилактического учреждения; проблемы, требующие вмешательства клинического психолога; приоритетные направления работы и задачи данного специалиста.

Планируемые к изданию материалы 2-гo выпуска по ходу разработки были, в силу их уникальности, трансформированы в отдельное информационно-методическое пособие, в котором, с учетом накопленного опыта, представлены основные организационные подходы к оказанию медико-психологической помощи детям и подросткам в условиях детского амбулаторно-поликлинического учреждения.

1. Современные тенденции в психическом здоровье и потребностях детей и подростков в медико-психологической помощи

Неблагоприятные тенденции, отмечаемые в последние годы официальной статистикой, подтвержденные результатами специальных научных исследований в состоянии психического здоровья населения, включая детское, существенным образом влияют на интеллектуальный потенциал общества, его экономическое благополучие, моральную атмосферу, не щадя и формирующийся организм ребенка и подростка, активно влияя на его физическое здоровье, нравственное воспитание, поведение, в первую очередь, в семье, в организованных коллективах, в контактах со сверстниками, взрослыми.

1.1. Данные официальной статистики

Как свидетельствуют материалы Государственного доклада "О состоянии здоровья населения Российской Федерации в 1994 году" (М., 1995, 193 с.), заболеваемость психическими расстройствами среди детского населения выросла по сравнению с 1992 г. на 8,2%. Удельный вес впервые заболевших детей составляет примерно 1/5 часть от общего детского контингента больных, обратившихся за помощью.

На первом месте по частоте диагностирования среди детей занимают психические расстройства непсихического характера - около 2/3 всех зарегистрированных, на втором - больные умственной отсталостью (около 1/3), на третьем - психозы (примерно 3%).

Согласно тому же источнику, происходит дальнейшее распространение среди детей и подростков злоупотребления алкоголем, одурманивающими веществами. Так, в 1994 г. в стране выявлено 33 ребенка и 674 подростка, страдающих хроническим алкоголизмом, 34 ребенка и 1244 подростка с наркоманией, 157 детей и 467 подростков-токсикоманов, что значительно превышает данные 1993 года.

Из числа всех подростков, признанных негодными к военной службе в мирное время, до 40% составляют лица с психическими расстройствами.

По материалам доклада о состоянии здоровья населения Москвы в 1995 году (М., 1996), в столице также выявлена тенденция роста распространенности психических расстройств, зарегистрированных при обращении в амбулаторно-поликлинические учреждения Департамента здравоохранения г.Москвы (на 100 тыс. населения):

                                              1994 г.       1995 г.

                Дети                          2,901         3,163
                Подростки                     5,356         5,611

Заболеваемость психическими расстройствами у подростков города в 1995 г. возросла в 1,3 раза.

Увеличилось и число подростков, состоящих на активном и профилактическом учете в наркологических диспансерах Москвы. Так, в 1996 г. на профилактическом учете состояло 414 детей и 4448 подростков (в 1994 г. - 217 и 2863 соответственно).

В связи с эпизодическим употреблением алкоголя в 1996 г. наблюдалось 296 детей и 3312 подростков (в 1994 г. - 206 и 2265 соответственно), эпизодическим употреблением наркотических и токсических веществ в 1995 г.

- 118 детей и 1136 подростков (в 1994 г. - 11 и 449 соответственно).

Особую тревогу вызывает распространение употребления алкоголя, наркотических и токсических веществ среди детей в возрасте 8 - 12 лет.

По результатам проведенного НИИ им.Н.А.Семашко социально-гигиенического исследования, проведенного на базе одной из детских поликлиник Москвы, среди подростков 15 - 17 лет распространенность курения составила 18,5+-2,0%, употребления алкоголя 74,8+-1,4% (в том числе 8,4% - "часто употребляющих" алкоголь), применения наркотических средств - 5,5+-1,1% (Е.В.Андрюшина, 1996).

Согласно данным Государственного Доклада "О положении детей в Российской Федерации. 1994 год. М., 1995, 100 с.), число абсолютно здоровых в психическом отношении школьников в стране снижается с 30% в 1 - 3-x классах до 16% - в 9-x. В то же время, растет число детей с выраженными признаками нервно-психических нарушений в стадии устойчивой компенсации и субкомпенсации: если в первом классе их доля составляет 10%, то в девятом она достигает 29%.

В 3/4 всех случаев (80%) систематической школьной неуспеваемости ее причиной, по данным НИИ дефектологии РАО, являются различные состояния интеллектуальной недостаточности, включая дебильность и так называемую задержку психического развития. Уровня школьной зрелости в 6-летием возрасте достигают менее 50% детей, а недоразвитие познавательных способностей выявлено у каждого десятого ребенка школьного возраста.

1.2. Некоторые результаты специальных исследований

Официальные статистические данные подтверждаются и материалами многочисленных исследований по проблеме.

В этом плане представляют интерес результаты опроса 2000 подростков в возрасте 12 - 16 лет, проведенного Всесоюзным центром изучения общественного мнения (ВЦИОМ) путем сравнительного анализа ситуации в России, с одной стороны, в США и Западной Европе - с другой.

Оценка родителями поведения, состояния и "успехов" своих детей в целом хотя и сходны, тем не менее, у большинства российских подростков отмечены выраженные жизненные и поведенческие проблемы по сравнению с их зарубежными сверстниками. При этом, если школьные успехи подростков в целом сопоставимы, то, по мнению ученых, разрушение в последние годы системы внешкольной работы в России приводит к серьезным дефектам социализации и значительному отставанию детей по широте социальных контактов и социальной активности, что проявляется у каждого четвертого из российских подростков. По этим параметрам в России обнаруживается в пять раз больше "проблемных" детей, чем в США и Западной Европе (Н.Ю.Васильева, 1996).

По данным ВЦИОМ, в семьях с низким уровнем доходов родителей подростки, переживая материальную ущемленность, "прячут" возникающие проблемы внутрь, что проявляется в виде беспокоящих родителей замкнутости, необщительности. В семьях с высоким уровнем доходов свои проблемы: из-за недостаточного внимания родителей, занятых, как правило, бизнесом, формируется склонность детей к психопатиям, агрессивности и пр.

Немаловажное значение в современных условиях приобретает и психологическая атмосфера в семье: уровень эмоциональных проблем у подростков из "скандальных" семей в 2 - 2,5 раза выше, нежели у их сверстников из семей с "теплыми" отношениями. Одновременно у первой группы детей в полтора раза снижаются социальная активность, школьные достижения и общие успехи.

Адаптация детей и подростков к обществу является одним из важнейших факторов и условий его успешного развития, непременным компонентом определения состояния здоровья, данного специалистами ВОЗ, что, в частности, подтверждается и исследованиями, выполненными в г.Москве.

Taк, выборочное обследование столичных школьников и учащихся ПТУ (Е.И.Шубочкина и соавт., 1993) показало, что только 12 - 14,0% школьников в возрасте 12 - 18 лет имеют очень хорошую адаптацию, в то время как каждый десятый - плохую. Около 17,0% респондентов отнесены к группе "риска" с повышенной лабильностью; 5,0% девушек и 2,0% юношей составили группу дезадаптивных подростков. Установлена взаимосвязь между показателями уровня адаптации и распространенностью нарушений в состоянии здоровья. При этом низкая способность к адаптации в социальном плане выделяется как фактор риска ухудшения здоровья.

По данным НИИ им.Н.А.Семашко (Е.В.Андрюшина, 1996), в ходе специального исследования среди подростков-школьников Москвы выявлены в семьях серьезные проблемы, препятствующие успешности их дальнейшего функционирования.

Так, в каждом пятом случае отмечаются напряженные отношения между родителями, причем опрошенные нами подростки из таких семей подчеркивают и сложные отношения родителей с детьми.

Характерно, что в семьях, проживающих в наименее благоприятных материальных условиях, конфликты между родителями наблюдаются в каждой пятой, а проживающий в наиболее благоприятных условиях - в каждой третьей семье.

Дополнительной характеристикой взаимной неудовлетворенности и непонимания между родителями и подростками являются данные о том, что каждый четвертый респондент (25,3%) говорит об острых конфликтах с родителями, возникающих практически каждый день. Из них более чем в 2/3 случаев (71,3%) подростки рассматривают эти жизненные ситуации и реагируют на них как на кризисные. Внутрисемейная конфликтность является устоявшимся укладом и стилем жизни целого ряда семей подобного типа, что подтверждается такими фактами: в каждом третьем случае конфликтность длится от одного до трех лет, в каждом девятом - пять и более лет.

Подчеркнем, что респонденты в каждом пятом случае отметили ухудшение подобных взаимоотношений и в других семьях. Так, каждый четвертый подросток испытывает отчужденность, проявляет замкнутость. В ряде случаев (8,9%) подростки вообще чувствуют себя "лишними" в семье.

Исследованиями также установлено, что число подростков, испытывающих острое чувство одиночества, в 1,7 раза больше среди школьников, проживающих в наименее благоприятных материальных условиях, по сравнению со сверстниками из семей более высокого материального статуса.

В условиях, когда такие проявления кризиса являются закономерными и даже как бы обязательным этапом становления в данный возрастной период, недооценка этой проблемы родителями, окружающими может привести к разрушительному влиянию на здоровье, в первую очередь, на психологическое состояние подростка, усугубить проблемы семьи в целом.

Эти данные получены учеными НИИ им.Н.А.Семашко в ходе комплексного изучения по специальной программе социально-гигиенического и медико-организационного исследования, осуществленного в Москве в период 1992 - 1995 гг. в целях изучения потребностей подростков в медико-социальной помощи и поддержке. При этом использованы как материалы зондажного анонимного опроса более чем полутысячи школьников старших классов, так и адресного социального исследования свыше 400 подростков, что позволило выявить реальный контингент, нуждающийся в этом новом виде помощи на уровне первичного звена здравоохранения.

Характерно, что серьезность и выраженность накопившихся у них проблем настолько высоки, что они оказались готовыми открыто заявить об этом и выразить свою готовность обратиться к психологу, психотерапевту, социальному работнику, к специалистам иного профиля.

Как показывает анализ, сложившаяся ситуация со здоровьем, в том числе психическим, во многом связана с наличием серьезных проблем адаптации подростков и молодежи к жизни в условиях постоянных стресс-воздействий на формирующийся организм на фоне нестабильности экономики, становления рыночных отношений и других факторов. Принципиально новые потребности молодых людей не могут реализоваться из-за отсутствия зрелой идеологии в данной области и совершенной системы социальной поддержки подростков и молодежи, снижения оздоровительной и охранительной функции современной семьи, недостаточной профилактической деятельности учреждений здравоохранения, образования, социальной защиты, что обеспечивало бы осуществление необходимых превентивных мер, нивелирование последствий влияния стихийного развития рынка и другое. Учитывая рекомендации Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) использовать показатели уровня "социального здоровья", "социальной поддержки" и другие для анализа хода реализации стратегии "здоровье для всех к 2000 году", мы использовали разработанную экспертами ВОЗ шкалу "социальное одиночество", отражающую с позиции подростка его замкнутость, изолированность на фоне внутреннего понимания готовности окружающих заботиться о нем, оказать ему необходимую помощь и поддержку, а также шкалу "социальное здоровье", которая способна отразить ощущение и понимание подростком характера его взаимоотношений с окружающими и выражает характер сформировавшейся у данного конкретного индивидуума потребности в общении.

Так, анализ ответов московских школьников показывает, что до 18,0% опрошенных фактически полностью лишены, по их мнению, заботы и внимания. В 13,6% случаев они считают, что не могут положиться на своих родных, друзей и знакомых в трудной ситуации. 6,7% подростков продолжительное время чувствует себя одинокими и никому не нужными.

До 11,5% учеников имеют серьезные конфликты со школьными учителями, в том числе и с классным руководителем, из них половина указала на длительную конфронтацию в школе по многими учителями. Серьезные проблемы во взаимоотношениях со сверстниками имеют 14,3% респондентов.

При ответе на целый ряд вопросов, формирующих в дальнейшем шкалу "социального здоровья", подросток мог ранжировать и оценить свои действия, как бы посмотрев на себя со стороны, и проанализировать ряд аспектов своего поведения, выделив при этом как наиболее достойные в его понимании, так и создавшие у него серьезные проблемные ситуации.

Почти каждый десятый подросток отметил, что в течение нескольких последних месяцев у них "было такое настроение, что ни с кем не хотелось встречаться". He испытывали доброжелательных, дружелюбных чувств по отношению к окружающим до 13,3% школьников, почти каждый десятый опрошенный отметил, что значительный отрезок времени его "раздражают окружающие люди". Самооценку типа "я предъявляю чрезмерно большие требования к своей семье и близким" дали до 9,1% респондентов.

Комплексная балльная индивидуальная оценка ответов московских подростков на вопросы шкалы "социальное здоровье" позволила выделить группы лиц с удовлетворительным социальным здоровьем (в нее вошли 57,0% школьников), наиболее благоприятным социальным здоровьем (34,0%) и группу неблагополучных подростков (около 10%),

По шкале "социальное одиночество" выявлены группы подростков, в наибольшей степени испытывающих его (9,0%), ощущающих его лишь временами (16,0%) и, наконец, подверженных "социальному одиночеству" в наименьшей степени (75,0% опрошенных).

Таким образом, налицо чрезвычайная актуальность и настоятельная необходимость включать приведенные выше показатели в программы медико-социальной помощи и поддержки подросткового контингента, позволяющие путем сотрудничества различных секторов социальной сферы (здравоохранения, образования, социальной помощи и др.) осуществлять комплексные мероприятия по профилактике заболеваний, укреплению здоровья, формированию с детского возраста потребности в здоровом образе жизни, снижению вероятности влияния неблагоприятных риск-факторов здоровья и социального благополучия на растущий организм.

Как показывают исследования, практика здравоохранения, именно социальный работник, психолог, психотерапевт, имеющие достаточную подготовку к работе среди подростков и их семей, могут быть координаторами совместной деятельности различных учреждений и ведомств по оказанию данного вида помощи населению.

По материалам того же опроса подростков-старшеклассников в г.Москве, четко прослеживается осознанная их потребность в сохранении и укреплении своего здоровья при непосредственной помощи и участии таким специалистов, как психолог (до 20,4%), сексопатолог (до 13,3%), невропатолог (до 11,4% опрошенных). Характерно, что матери в значительно большей степени, чем их дети-подростки, выразили желание проконсультировать последних у специалистов.

Следует особо подчеркнуть, что существенным барьером для консультаций и получения помощи у указанных специалистов, а также у дерматолога, диетолога, косметолога являются для подростков недостаточная информированность о месте и условиях приема, боязнь отсутствия конфиденциальности оказания помощи и т.п.

По результатам социологического исследования, проведенного НИИ им.Н.А.Семашко среди более чем 150 главных врачей детских поликлиник двух крупнейших городов России, подавляющее большинство из них (91,6%) считают именно психолога одним из специалистов, введение которых в штаты детских амбулаторно-поликлинических учреждений позволило бы повысить уровень и качество оказываемой детям и подросткам профилактической помощи (в г.Санкт-Петербурге, где имеется опыт работы психолога в этих учреждениях, за что высказались 96,2%, в Москве - 79,4% респондентов).

В современных условиях развития общества, когда все большее число детей, подростков, молодых людей в аспекте здоровья и социального благополучия могут быть отнесены к группам риска, в том числе и риска по социальным факторам, эпизодическое содействие указанным контингентам со стороны психолого-медико-педагогических комиссий, комиссий по делам несовершеннолетних, молодежных и других общественных организаций не в состоянии обеспечить целостного решения широкого спектра задач социального плана.

Очевидна необходимость принятия соответствующих мер на федеральном, муниципальном и других уровнях, отработки и внедрения оптимальных моделей первичной медико-санитарной помощи, межведомственных комплексных программ медико-социальной помощи детям и подросткам, прежде всего в учреждениях здравоохранения, учебных заведениях, непосредственно в семьях.

2. Организационно-правовая база деятельности медицинского психолога

Охрана здоровья граждан, в том числе психического, регламентирована Конституцией Российской Федерации, Декларацией прав человека, Конвенцией прав ребенка, Декларацией прав ребенка, Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан и другими законодательными актами.

Согласно Закону РФ "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" данный вид помощи включает в себя как обследование психического здоровья граждан по основаниям и в порядке, установленном настоящим Законом и другими законодательствами страны, так и собственно диагностику психических расстройств, лечение, уход, медико-социальную реабилитацию.

Признаны высокая ценность для каждого человека здоровья вообще и психического здоровья в особенности, а также тот факт, что отсутствие должного законодательного регулирования психиатрической помощи может быть одной из причин использования ее в немедицинских целях и наносит ущерб здоровью, человеческому достоинству и правам граждан, а также международному престижу государства.

Такие термины, как "психотерапевтическая помощь", "врач-психотерапевт", "психотерапевтический кабинет", введены в практику здравоохранения в 1985 году приказом Минздрава СССР "О дальнейшем совершенствовании психотерапевтической помощи населению". Тогда же в номенклатуру врачебных специальностей была включена специальность "психотерапевт", а в номенклатуру врачебных должностей - должность "врач-психотерапевт".

Тем же приказом были установлены расчетные нормы обслуживания для врачей-психотерапевтов - 2,5 посещения в час, а при проведении сеансов групповой психотерапии - 8 посещений в час.

В соответствии с Федеральной целевой программой "Неотложные меры по совершенствованию психиатрической помощи (1995 - 1997 гг.)", утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации N 383 от 20 апреля 1995 г., предусмотрено расширение научно-практических разработок в области профилактики психических расстройств. При этом приоритетное развитие должно получить создание системы психиатрической, в том числе психотерапевтической помощи с участием медицинских психологов, социальных работников и других специалистов.

Приказом Минздравмедпрома РФ N 294 от 30.10.95 г. "О психиатрической и психотерапевтической помощи" в целях реализации Закона Российской Федерации "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" и упомянутой федеральной целевой программы практически впервые в системе здравоохранения (до этого психологи работали, как правило, в системе образования, социальной защиты населения и других ведомствах) утверждены:

- Положение о медицинском психологе, участвующем в оказании психиатрической и психотерапевтической помощи (приложение 1);

- Положение о специалисте по социальной работе, участвующем в оказании этого вида помощи;

- Положение о враче-психотерапевте;

- Положение о психотерапевтическом кабинете, штатные нормативы медицинского и иного персонала кабинета и другие.

Предусмотрены также с 1996 г.:

- разработка планов и программ подготовки медицинских психологов на факультетах последипломного образования;

- организация в медицинских институтах, академиях, университетах, учреждениях последипломной подготовки преподавания предмета "медицинская психология".

Осуществляемый в г.Москве задолго до выхода упомянутого приказа экспериментальный поиск позволил впервые в педиатрической практике страны при внедрении разработанной в НИИ им.Н.А.Семашко Концепции развития медико-социальной помощи отдельным контингентам населения вплотную подойти к обоснованию деятельности, а также должности и функциональных обязанностей психолога детской городской поликлиники.

Так, при отработке и внедрении медико-социального компонента в деятельность первичного звена здравоохранения г.Москвы (детские поликлиники NN 21, 62, 75) в состав создаваемых в ходе экспериментальной апробации специальных отделений медико-социальной помощи (МСП) введены должности новых для этих учреждений специалистов детского гинеколога, психолога, подросткового терапевта, социального работника, что требует, прежде всего, укомплектования их физическими лицами, разработки адаптированных к специфике педиатрической практики функциональных обязанностей, повышения квалификации медицинского персонала по соответствующим направлениям и пр.

По результатам апробации разработано Примерное положение о психологе детского амбулаторно-поликлинического учреждения, утвержденное приказом ГМУ Москвы N 269 от 23.05.94 г. "О создании отделений медико-социальной помощи детских городских поликлиник" (приложение 2).

Реализация Департаментом здравоохранения Москвы и НИИ им.Н.А.Семашко научно-практического проекта по созданию отделений МСП в детских поликлиниках города, опыт деятельности медицинских психологов в детских амбулаторно-поликлинических учреждениях Москвы и Санкт-Петербурга, рекомендации ученых Научного центра психического здоровья РАМН, других специалистов дают нам основание внести определенные коррективы в вышеприведенное Положение о психологе детской поликлиники.

В частности, считаем целесообразным дополнить его такими функциональными обязанностями, как:

- своевременное направление больных с психическими нарушениями, требующими лечения и диспансерного наблюдения у психиатра или психотерапевта, к этим специалистам;

- выбор оптимальных методов психологической диагностики и коррекции;

- оценка их эффективности;

- повышение квалификации психолога, овладение современными методами диагностики, коррекции, профилактики;

- ведение необходимой документации, установленных учетно-отчетных форм и др.

Кроме того, медицинский психолог несет ответственность за последствия своих заключений, действий, высказываний в отношении пациентов и их родственников в соответствии с этико-деонтологическими принципами отечественной медицины, нормами существующего законодательства.

По современным рекомендациям вопросы выбора методов психологической коррекции пациентов с пограничными нервно-психическими и неврозоподобными расстройствами, острыми стрессовыми и адаптационными реакциями должны решаться клиническим психологом совместно с врачом-психотерапевтом и лечащим врачом.

Следует подчеркнуть, что проблема использования этих методов стала предметом особого рассмотрения Минздравмедпромом РФ, издавшим специальный приказ, направленный на упорядочение применения методов психологического и психотерапевтического воздействия.

В частности, в деятельности органов и учреждений здравоохранения субъектов Российской Федерации, учреждений здравоохранения федерального подчинения, включая научно-исследовательские, лечебно-профилактические и образовательные, не допускается пропаганда и использование в целях оздоровления, профилактики, лечения и реабилитации:

1) не разрешенных Министерством здравоохранения и медицинской промышленности страны методов и методик психологического и психотерапевтического воздействия;

2) методов и средств оккультно-мистического и религиозного происхождения.

При этом, применение разрешенных Министерством методов и методик допускается только при наличии лицензии на данный вид деятельности в учреждениях здравоохранения при условии тщательного отбора пациентов на индивидуальном приеме.

К работе по указанным методам допускаются специалисты, имеющие соответствующую подготовку по психиатрии, наркологии, психотерапии, медицинской психологии и получившие в установленном порядке сертификат по этим специальностям.

Штатные нормативы по обсуждаемому профилю утверждены лишь для персонала психотерапевтических кабинетов (приложение N 8 к приказу Минздравмедпрома России N 294 от 30.10.95 г. "О психиатрической и психотерапевтической помощи") и только в части обслуживания взрослого населения. Такой кабинет в соответствии с Положением о нем организуется в составе территориальной поликлиники и других амбулаторно-поликлинических учреждений, непосредственно обслуживающих не менее 25 тыс. человек взрослого населения.

Должности врачей-психотерапевтов устанавливаются из расчета 1 должность на 25 тыс. населения. Аналогичные нормативы установлены также для медицинских психологов и социальных работников психотерапевтических кабинетов.

3. Специфика организационных технологий оказания психологической помощи
детям и подросткам на уровне первичного звена здравоохранения

Психологическая служба в детских поликлиниках в целом находится на стадии формирования, и при отработке механизмов ее организации и функционирования особое значение приобретает практический опыт в данном направлении.

В Москве психологи введены в штаты ряда учреждений здравоохранения, в частности, в детских поликлиниках NN 21, 62, 75, в экспериментальном порядке отрабатывающих различные модели организации медицинского обеспечения и социальной поддержки детей и подростков.

Так, в рамках деятельности отделения медико-социальной помощи с 1995 г. оказывается медико-психологическая помощь на базе детской поликлиники N 21 Восточного административного округа г.Москвы (гл.врач М.Х.Штульберг, психолог А.Д.Барская).

На подготовительном этапе внедрения инновации в этом учреждении:

- разработаны и утверждены функциональные обязанности психолога детской поликлиники;

- отработана программа работы психолога с детьми и подростками, содержащая обоснование, общие задачи, основные направления деятельности: первичная диагностика, построение программы психокоррекции, ее реализация и пр.;

- в целях информирования родителей, подростков, населения распространена специальная памятка, оформлена соответствующая информация в поликлинике, включая "бегущую строку";

- с медицинским персоналом проведены беседы о возможностях психологической помощи, ее оптимальной организации.

Участковые педиатры и другие специалисты направляют ребенка и подростка на предварительную запись к психологу согласно отработанным показаниям для консультации.

Практикуется анонимный опрос по специально разработанной анкете учащихся старших классов школ, что позволяет узнать о степени их осведомленности о возможностях психологической помощи и формах ее оказания; выявить уровень заинтересованности в получении как психологических знаний, так и конкретного вида и объема медико-психологической помощи; выделить наиболее типичные и значимые проблемы, волнующие подростков.

Оригинальной формой является проведение в поликлинике психологического тренинга общения, на который подростки могут предварительно записаться по телефону.

Большой опыт организации психологической помощи накоплен детской поликлиникой N 47 Московского района г.Санкт-Петербурга (главный врач Э.И.Голованова). В этом учреждении с 1988 г. впервые в стране функционирует специально созданное отделение профилактики, в состав которого входят, в частности, кабинет психопрофилактики и группа психологов при научном сопровождении Академии последипломного образования (проф. Э.Г.Эйдемиллер и др.). Здесь успешно реализуются оригинальные подходы к проведению превентивных, оздоровительных и коррекционных мероприятий, изложенные ранее в информационном письме Минздрава СССР "Опыт работы профилактического отделения детской городской поликлиники" (M., 1991, 10 c.).

По опыту этого учреждения наилучшие условия для оказания квалифицированной медико-психологической помощи детям и подросткам могут быть созданы при введении двух ставок медицинского психолога на десять тысяч обслуживаемого детского населения.

С учетом же родительских и прародительских семей для осуществления семейного консультирования и психотерапии на одного психолога пациентов приходится фактически в 2,5 - 3 раза больше,

В соответствии с нормативными положениями, разработанными кафедрой психотерапии Медицинской Академии последипломного образования, продолжительность приема одного человека составляет 1 час, а полное медико-психологическое обследование одного пациента может быть проведено примерно за 3 часа. Отработаны нормы нагрузки этого специалиста и при проведении групповых занятий (как игровых, так и психотерапии родителей), а также для семейной психотерапии.

При увеличении нагрузки на психолога отмечается целый ряд моментов, отрицательно сказывающихся на эффективности работы: отсроченная предварительная запись, невозможность получения эффективных результатов при работе с каждым ребенком и его семьей, трудности с приемом "экстренных" пациентов и т.п.

Потоки пациентов к медицинскому психологу формируются следующим образом:

- до 1/3 всех обращений родителей с детьми обусловлены направлением на консультацию невропатологом, заведующим отделением, логопедом;

- примерно столько же выполняется по инициативе самих родителей или же подростков по мере появления признаков эмоционально-поведенческих нарушений, отклонений в развитии и пр.;

- остальной контингент составляют дети, как правило, из социально-неблагополучных семей, выявленных в результате социального патронажа, активного посещения семьи участковым врачом-педиатром (медицинской сестрой) на дому.

Характерно, что активность обращений к психологу возрастает при прохождении ребенка и подростка через кризисные периоды роста и развития, означающие начало перехода от одного возрастного этапа к другому. Источником возникновения кризиса является противоречие между увеличивающимися физическими, психическими возможностями ребенка и ранее сложившимися формами его взаимоотношений с окружающими людьми, сформированным мировоззрением.

Как показывает анализ, в группе детей и подростков о нервно-психическими расстройствами, прошедший через кабинет психолога, преобладают:

- эмоциональные нарушения;

- аномалии поведения;

- задержка психического развития;

- педагогическая запущенность ребенка.

Данное разделение на группы достаточно условно, поскольку у пациентов могут наблюдаться и сочетанные нарушения.

Среди поводов для обращения к психологу по инициативе родителей (в ранговой последовательности) выделяются:

1. Эмоционально-поведенческие нарушения у ребенка.

2. Желание определить уровень возрастного развития ребенка, подростка.

3. Нарушение взаимоотношений между членами семьи.

4. Профессиональная ориентация подростков.

5. Ознакомление с работой психолога (познавательный интерес).

Следует отметить, что повод, с которым родители первый раз обращаются к психологу, нередко носит поверхностный характер. Установление же истинных причин дезадаптации поведения ребенка требует проведения дополнительных обследований, бесед с родителями и др. Непременным условием успешной работы психолога является наличие доверия между ним и пациентом, преодоление барьера психологической защиты, проникновение в глубину детских переживаний, что обуславливает необходимость длительного наблюдения за ребенком, подростком, семьей.

Организация работы психолога

На начальном этапе деятельности медицинского психолога в детской поликлинике целесообразно осуществление целого ряда подготовительных мероприятий, прежде всего, оповещение персонала учреждения, а также населения о создании психологической службы.

По опыту, такими мерами могут быть:

1. Выступление главы учреждения, самого психолога перед сотрудниками о формировании нового вида услуг населению, его значении, формах организации, преемственных связях, возможностях медико-психологической помощи. Дается информация о функциональных обязанностях специалиста, специфике его работы, показаниях для направления детей и подростков, испытывающих потребность в консультации и др.

2. Информация населения (по типу "немой" и т.д.). Желательно оформление специального стенда, вывески на дверях кабинетов, подготовка объявления типа;

"Уважаемые родители! В поликлинике организован кабинет медико-психологической помощи семье и детям, где вы можете получить квалифицированную консультацию и необходимую помощь по вопросам воспитания ребенка и подростка, его развития, особенностей поведения. Проводятся индивидуальные и групповые занятия с детьми и родителями с целью профилактики или устранения имеющихся эмоционально-поведенческих отклонений, улучшения микроклимата в семье, отношений между детьми и взрослыми. За справками обращаться в регистратуру".

Организационные принципы построения деятельности медицинского психолога в значительной мере определяются формами психологической помощи, оказываемой родителям, детям микрорайона обслуживания поликлиники, которыми являются:

1. Психодиагностика (первичная и повторная), включающая диагностику возрастного развития ребенка.

2. Индивидуальная психокоррекционная работа о детьми.

3. Семейное консультирование, а также консультирование родителя, обратившегося за помощью к специалисту по причине появления у ребенка эмоционально-поведенческого или психосоматического расстройства.

4. Индивидуальная психокоррекция взрослых членов семьи.

5. Групповая игровая психокоррекция детей с пограничными нервно-психическими расстройствами.

6. Групповая психокоррекция родителей по проблемам семейного воспитания.

7. Организация "телефона доверия" для подростков и другие.

В своей повседневной деятельности психолог опирается на постоянный тесный контакт с педиатрами, невропатологом, логопедом, окулистом, патронажными медицинскими сестрами и другими специалистами поликлиники. Такое взаимодействие позволяет собрать подробный анамнез, провести психодиагностику, тщательно проанализировать конкретную ситуацию, создать необходимые условия для коррекции нарушений, проведения комплексной психотерапии, профилактических мероприятий как с индивидуумом, так и непосредственно в семье.

С другой стороны, подобная взаимосвязь обеспечивает при применении психолого-педагогических методов возможность выявления потенциальных возможностей пациента, определения реального прогноза и позволяет обосновать для медицинских работников поликлиники конкретные рекомендации по дальнейшему наблюдению за ребенком (принцип обратной связи).

Основными показаниями для направления ребенка, подростка медицинскими работниками поликлиники к психологу являются:

1. Подозрение на отставание ребенка в психомоторном и (или) интеллектуальном развитии.

2. Эмоционально-поведенческие нарушения, как выявляемые специалистами, так и заявляемые в виде жалоб родителей (на повышенную возбудимость, агрессивность, неуправляемость, фобии, снижение уровня адаптации к детским учреждениям, ухудшение успеваемости в школе, повышенную утомляемость, конфликтность и др.).

3. Подозрение на неблагоприятный морально-психологический климат в семье ребенка.

4. Хронические психосоматические заболевания у ребенка и у членов его семьи.

5. Неуверенность родителей в правильности своих воспитательных действий.

6. Невротическое состояние у кого-либо из членов семьи ребенка (бессонница, повышенная утомляемость, раздражительность, депрессии и т.п.).

7. Психические заболевания у членов семьи ребенка и др.

Подбор и оснащение помещений для оказания медико-психологической помощи

В идеале психологическая помощь должна осуществляться в блоке, состоящем из кабинета психолога, игровой комнаты (или комнаты для индивидуальной игровой психокоррекции) и комнаты для групповой психокоррекции. При дефиците помещений возможно проведение необходимых мероприятий в каком-либо другом кабинете, зале.

Общим требованием к помещениям является возможность создания в них условий для обеспечения чувства внутренней психологической безопасности пациентам (детям, подросткам), членам семьи. Такими условиями, например для проведения игровой психокоррекции, могут быть следующие:

1. Оптимальным представляется размер комнаты порядка 3,5 х 4,5 м, что обеспечивало бы удобство проведения игровых занятий.

2. Комната должна быть светлой и просторной (стены желательно светлых неярких тонов; полы, покрытые ковролином или линолеумом; окна, обеспечивающие достаточную освещенность и др.).

3. Желательны удобные кресла для проведения релаксационных упражнений и ощущения комфорта.

4. Игровую комнату следует размещать в таком месте поликлиники, где бы дети меньше всего беспокоили поднимаемым ими шумом и не отвлекали других пациентов, персонал поликлиники.

5. При подборе помещения нужно учитывать, что комната должна гарантировать ребенку защиту от посторонних глаз (не рекомендуются стеклянные двери, окна на внутренних стенах и т.п.).

6. Игрушки, находящиеся в комнате для индивидуальной игровой психокоррекции, должны быть доступны ребенку. Вся обстановка призвана создавать минимум ограничений для него.

Необходимый перечень оснащения кабинета психолога:

- рабочее место психолога (стол, стул, тумбочка и т.п.);

- 2 или 3 кресла для родителей и др.;

- игрушки и игровые материалы для проведения психодиагностики и игровой терапии ребенку (приложение 3);

- зеркало;

- стеллаж или полки для игровых материалов;

- детский столик, набор детских стульев и др.

Дополнительно в перечень желательно включить:

- доску с разноцветными мелками, прикрепленную к стене на высоте примерно 1,5 м, от пола, легко доступную для ребенка любого роста;

- умывальник для разбавления красок, мытья рук, игровых занятий с водой;

- небольшой ящик с песком, наборы формочек, маленьких пластмассовых фигурок зверей.

Выбор психологом игрушек и игровых материалов должен быть сознательным, базирующимся на серьезных логических основаниях.

Комната для групповой игровой психокоррекции с детьми должна быть достаточно просторной, где ребенок с различной степенью спонтанности и активности мог бы безопасно передвигаться. Игрушки целесообразно разместить в закрытых шкафах, откуда они по необходимости могут быть в любой момент извлечены.

Парты в комнате для групповой игровой психокоррекции у младших школьников недопустимы как фактор манипулирования их воображением и настроением. К тому же это может блокировать эмоциональную подвижность ребенка, создать дополнительное напряжение и провоцировать определенный стереотип поведения, связанный с ситуацией урока и возникновением отношений "ученик-учитель", тогда как целью игровых психокоррекционных занятий является раскрепощение детей, устранение внутренних факторов, мешающих проявлению им способностей, индивидуальности и т.п.

Организация работы

Прием медицинского психолога может быть осуществлен в несколько временных этапов.

1 этап - обращение родителей (активное или по направлению специалистов поликлиники, работников учебно-воспитательного учреждения) по поводу возникновения проблем у ребенка, семьи, в журнал предварительной записи, который обычно имеется в регистратуре поликлиники, родители записывают ребенка на удобное для них время, указывая фамилию, имя, возраст, место обучения или воспитания, адрес, телефон.

2 этап - первичный прием психолога. На этом этапе происходит знакомство психолога с семьей. Родители заявляют ту проблему ребенка, которую хотели бы разрешить. Уточняются анамнестические данные о ребенке, проводится экспресс-психодиагностика с целью определения соматической или неврологической ситуации, выявления особенностей личности ребенка и родителей, определения типа семейного воспитания и др.

3 этап - оформление контракта на оказание психокоррекционной помощи (в устной или письменной форме), в котором, в частности, оговариваются обязательства сторон по оказанию помощи и содействию ее проведению, сроки, предполагаемый результат.

Данный этап отработан в детской поликлинике N 47 г.Санкт-Петербурга как своего рода двустороннее соглашение, повышающее в том числе и ответственность родителей.

4 этап - последующее консультирование, психокоррекционные мероприятия отдельным членам семьи, работа с семьей в целом.

5 этап - подведение итогов, определение эффективности работы психолога.

Продолжительность 2-гo и 3-го этапов психологического консультирования составляет, как правило, два посещения психолога; 4-й этап может быть длительным по времени и с различными интервалами между посещениями, что зависит как от активности и заинтересованности самих родителей, так и от состояния и желания ребенка (подростка). Ha 5-м этапе анализируются результативность психокоррекционных мероприятий,

обсуждается необходимость дальнейшего наблюдения психологом.

Все проведенные консультации, занятия фиксируются в журнале психолога с указанием даты проведения; фамилии, возраста пациента; сути заявленной проблемы, применявшихся методов, результатов (если они были); личных впечатлений психолога; рекомендаций, данных пациенту, семье, работникам поликлиники.

Пунктуальное ведение таких записей позволяет легко ориентироваться в динамике психокоррекционного процесса даже при длительных интервалах между консультациями.

Журнал находится в кабинете психолога; сведения, занесенные туда, не могут быть сообщены никому (даже родственникам пациента, другим врачам и т.д.) без согласия пациента (родителей). Необходимо отметить, что условие полной конфиденциальности является важнейшим принципом деятельности психолога, особенно при работе с подростками.

Игровая психокоррекция

Оптимальным методом реализации психокоррекционных мероприятий с детьми является игровая психокоррекция, центрированная на ребенке.

Известно, что игра - это естественный язык ребенка, своеобразная среда для его самовыражения, в которой он чувствует себя наиболее комфортно. Игра (индивидуальная или в малой группе) в данном случае представляет собой целостную терапевтическую систему построения отношений с ребенком.

В игровой комнате дети как бы творят свою собственную историю. Специалист с уважением относится к выбранному ребенком направлению и стремится установить такие отношения, которые бы облегчили внутренний эмоциональный рост ребенка, усилили его веру в себя.

При проведении игровой психокоррекции психолог ставит перед собой следующие задачи:

1. Развить у ребенка позитивную "Я-концепцию", поскольку игровая терапия как таковая не ориентирована на симптом, а направлена на развитие личности пациента.

2. Научить пациента с детского возраста ответственности за свои действия, поступки.

3. Стать более самоуправляемым.

4. Выработать способность к самопринятию.

5. Научиться полагаться на себя самого, обрести веру в себя.

6. Овладеть чувством контроля.

7. Помочь научиться преодолевать трудности.

8. Развить внутренний источник оценки.

Игровая терапия оказалась эффективной при решении самых разнообразных детских проблем, в частности требующих:

- уменьшения тревожности и улучшения эмоционального состояния, нарушенного различными неблагоприятными и стрессовыми ситуациями (расставание с близкими, развод родителей, эмоциональная депривация, помещение в стационар и т.д.):

- снижения агрессивности в поведении;

- лечения заикания, навязчивых и других подобных состояний, фобий;

- коррекции отставаний в речевом развитии;

- улучшения успеваемости детей с затруднениями в обучении;

- коррекции интеллектуального и эмоционального развития умственно отсталых детей;

- облегчения состояния при психосоматических заболеваниях; бронхиальной астме, нейродермите, язвенном колите, дискинезии желчевыводящих путей и др.

Целесообразно пользоваться такими критериями формирования группы, как:

- разноплановость состава при клинической и психологической совместимости ее участников. Имеется в виду подбор детей с различной тяжестью невротических переживаний, различных по полу и темпераменту, по разному реагирующих на межличностном уровне взаимодействия;

- закрытый характер группы и отсутствие повторных больных, что очень важно для лечебной группы. При проведении профилактической работы жестко следовать этому критерию не рекомендуется.

Обязательным является учет возраста детей. Для достижения наилучших результатов, как показывает практика, оптимальным представляется такое возрастное деление: 4 года, 5, 6, 7 - 9, 10 - 11, 12 - 14, 15 - 17 лет.

Численность детей в группе может быть различной в зависимости от ее профиля - терапевтический или профилактический. Например, при лечении детей в возрасте 4 - 5 лет она должна состоять примерно из 4 пациентов, 6

- 11 лет - 6 и в возрасте 11 - 14 лет - 8 больных. В профилактических же группах численность детей может быть увеличена более чем в 1,5 раза.

Все цифры достаточно условны и определяются клиническими и иными особенностями пациентов, объективными условиями работы специалиста и другими факторами.

Ведение групп, по опыту Санкт-Петербурга, наиболее предпочтительно двумя специалистами, особенно когда в паре работают мужчина и женщина, которые при этом имеют возможность не только объективно приглядеться к каждому пациенту и обсудить возникающие по ходу работы вопросы, но и опосредованно влиять на формирование правильной полоролевой идентичности мальчика или девочки.

Наличие фигуры мужчины и женщины в группе позволяет детям проецировать свои ожидания и установки относительно мужского и женского стереотипов поведения, а также отреагировать и отыграть свои страхи и проблемы, связанные с фигурой матери или отца. Как известно, любой ребенок строит свое поведение "срисовывая" его по значимого взрослого своего пола; в то же время поддержку, принятие, одобрение ему важнее получить от "значимого" взрослого противоположного пола.

Психокоррекционная работа с семьей обязательна после (или во время) ее проведения ребенку. Психолог дает также рекомендации родителям по посещению оптимального для конкретного ребенка типа дошкольного ищи школьного учреждения.

По мере необходимости проводится беседа психолога с персоналом детских учреждений об особенностях развития данного конкретного ребенка или подростка, подбору соответствующих воспитательных воздействий.

Некоторые особенности работы с семьями социального риска

В группу нуждающихся в особом наблюдении медицинского психолога рекомендуется выделять семьи, имеющие, прежде всего, следующие факторы риска:

- многодетность семьи;

- плохие материально-бытовые условия;

- наличие психических заболеваний у одного из родителей;

- алкоголизация родителей или употребление ими наркотических веществ;

- высокая степень конфликтности между членами семьи;

- низкая медицинская и социальная активность членов семьи;

- жестокое обращение родителей с ребенком, направленное использование ребенка в корыстных целях и др.

Специфика работы психолога с детьми и подростками и с самими семьями данного типа состоит, прежде всего, в необходимости активно посещать их на дому, желательно совместно с участковым педиатром ("социальный патронаж"), что объясняется низкой обращаемостью в поликлинику членов этих семей.

Подчеркнем, что вмешательство в повседневную жизнь и дела таких семей, о чем свидетельствует практика, зачастую интерпретируется как своего рода "интервенция", и поэтому нередко приходится сталкиваться с негативным отношением и даже сопротивлением родителей персоналу поликлиники. Отсюда приходится искать разные подходы для вступления в контакт, знакомства с семьями через детей, бабушек, дедушек, других родственников, соседей, знакомых.

Для группы риска характерны низкая общая и санитарная культура, неблагоприятный психологический климат в семье, что, естественно, не может не отражаться на нервно-психическом и моторном развитии детей.

Анализ данных семейного воспитания, социально-гигиенических условий жизни детей и подростков из таких семей, а также состояния их здоровья показывает, что примерно для 70 - 75% пациентов ведущим влияющим фактором является "искаженное" семейное воспитание и, как следствие, педагогическая запущенность, задержка развития и пр.

В частности, у них обычно налицо признаки:

- снижение внимания и работоспособности;

- уменьшение объема кратко- и долговременной памяти;

- низкий уровень словесно-логического мышления, бедный словарный запас и объем общей осведомленности;

- затруднения при выполнении операций сравнения и обобщения предметов по одному или нескольким признакам;

- низкий уровень самоконтроля, импульсивность поведения.

С целью коррекции указанных выше нарушений психолог подбирает специальные задания и игры. Следует подчеркнуть, что занятия с детьми из семей социального риска проводятся, как правило, индивидуально и требуют больших затрат времени и энергии, чем с ребенком из благополучной семьи.

Для коррекции и лечения в условиях детской поликлиники детей с различными отклонениями, с задержкой психического развития необходимо осуществление комплексных мер при участии, помимо психолога и медицинского персонала, работников детских дошкольных учреждений, педагогов школы, семьи ребенка, а также (в обязательном порядке) самого ребенка или подростка.

Чрезвычайно важным фактором, особенно при работе с семьями социального риска, является введение в штаты детских поликлиник специалиста (с высшим или средним специальным образованием), выполняющего функции социального работника, который обеспечивал бы связь с органами социальной защиты населения, правоохранительными органами, службами опеки и попечительства, учебно-воспитательными учреждениями, участвовал в "социальном патронаже" и пр.

Основные критерии эффективности психокоррекционной работы

Существует несколько критериев, по которым психокоррекционные мероприятия можно признать результативными.

1. Симптоматический критерий - в результате прохождения пациентом курса психокоррекции симптом или симптомы, на которые он жаловался, исчезли.

2. Коррекция системы отношений личности пациента - работа психолога направлена на опознавание пациентом наиболее значимых отношений и повышение степени понимания источника невроза или проблемы.

3. Восстановление социального функционирования - по окончании курса пациент улучшает свой социальный статус и свободно адаптируется в социальном окружении.

Для повышения эффективности психокоррекционной работы пациенту или родителям обычно предлагается выполнять домашние задания, которые назначаются и проводятся на протяжении всего курса психокоррекции. Далее психолог назначает семье контрольные посещения для отслеживания динамики достигаемого результата.

Вполне естественно, что работа по обоснованию критериев эффективности оказания медико-психологической помощи детям, подросткам, семье должна быть продолжена.

В информационно-методических материалах использованы данные статистики, рекомендации ВОЗ, официальные документы, результаты специальных научных исследований, изучения, обобщения и анализа по сути дела первого в отечественной практике опыта работы психологов с детским и подростковым контингентом в условиях детских поликлиник Москвы и Санкт-Петербурга.

Авторы не претендуют на полноту изложения данной несомненно социально значимой, многоаспектной проблемы, нуждающейся в дальнейшей проработке. В частности, при развитии этого нового вида помощи детям и подросткам на уровне первичного звена здравоохранения целесообразным представляется обратить большее внимание на:

- обоснование и подбор оптимальных для применения амбулаторно-поликлинических условиях методов психодиагностики, нейропсихологических методов исследования и коррекции и других;

- отработку технологии их применения;

- особенности риск-подхода по проблеме к ребенку, подростку;

- специфику работы с семьей пациента;

- развитие организационных принципов деятельности медицинского психолога;

- преемственность его с другими специалистами как непосредственно в учреждении здравоохранения, так и вне его.

Штатные нормативы и расчетные нормы обслуживания медицинским психологом детского населения в амбулаторно-поликлинических учреждениях, в настоящее время отсутствующие, требуют специального обоснования.

Необходимость дальнейших научных разработок в рассматриваемой области, совместных усилий ученых, организаторов здравоохранения, практиков при участии заинтересованных секторов социальной сферы (органов образования, социальной защиты населения, внутренних дел, культуры и досуга, физического воспитания и других) в условиях осуществления экономических реформ, реализации социальной политики требует программно-целевого подхода к проблеме с применением новых адекватных медицинских, социальных и других технологий, как на федеральном, так и местном уровнях.

Подтверждением актуальности вышесказанного является Указ Президента Российской Федерации от 16 сентября 1996 г. о включении в состав президентской программы "Дети России" новых федеральных целевых программ на 1997 - 1998 гг.:

- "Развитие социального обслуживания семьи и детей";

- "Профилактика безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних".

Их цель - создание эффективной системы социальных служб, предоставляющих разнообразные социальные услуги семье и детям, формирование комплексного решения проблем профилактики правонарушений детей и подростков, а также их социальной реабилитации.

В указанном аспекте в Москве планируется продолжение работы в рамках профильных научно-практических проектов.

Авторский коллектив будет признателен за любые предложения, способствующие совершенствованию практики оказания медико-социальной, медико-психологической помощи, содействующие формированию межведомственных программ по укреплению здоровья и улучшению социального благополучия детей и подростков.

Начальник управления
организации и контроля
помощи матерям и детям
В.Ф.Смирнов

Председатель
Комитета здравоохранения
А.П.Сельцовский

"Согласовано"
Председатель Ученого медицинского
Л.Г.Костомарова
совета Комитета здравоохранения

25 ноября 1996 г.

Приложение 1

Положение
о медицинском психологе, участвующем в оказании психиатрической
и психотерапевтической помощи*

1. Общие положения

1.1 Медицинский психолог - специалист с высшим психологическим образованием по специальности "психология" и получивший дополнительную подготовку на факультете последипломного образования по медицинской психологии; владеющий различными методами психопрофилактики, психодиагностики, психокоррекции, психологического консультирования, предусмотренными программой подготовки в соответствии с требованиями квалификационной характеристики** и получивший сертификат по медицинской психологии.

1.2. В своей работе руководствуется Законом Российской Федерации "О психиатрической помощи и гарантиях прав при ее оказании", другими нормативными документами Российской Федерации по вопросам охраны здоровья населения и настоящим Положением.

1.3. Подчиняется руководителю учреждения или его заместителю.

1.4. Назначается и увольняется в соответствии с действующим законодательством и условиями контракта.

2. Обязанности

2.1. По направлению врача проводит психодиагностические исследования и диагностические наблюдения за пациентами, уделяя особое внимание лицам с факторами риска психических расстройств, в основе которых лежат патопсихологические и патогенные поведенческие стереотипы.

2.2. Совместно с врачом разрабатывает развивающие и психокоррекционные программы с учетом индивидуальных, половых и возрастных факторов; выполняет работу по профориентации пациентов с учетом их ценностных установок, способностей, ситуационных возможностей и актуальных планов.

2.3. По направлению врача проводит работу, направленную на восстановление психического здоровья и коррекцию отклонений в развитии личности пациента, выявляя условия, способствующие формированию этих отклонений.

2.4. По направлению врача осуществляет мероприятия по психопрофилактике, психокоррекции, психологическому консультированию при оказании помощи пациентам, их родственникам и медицинскому персоналу в решении личностных, профессиональных и бытовых психологических проблем.

2.5. Проводит работу по обучению медицинского персонала в области медицинской, социальной психологии, деонтологии.

2.6. Совместно с врачом оценивает эффективность проводимых психологических, лечебных и профилактических мероприятий.

2.7. Оформляет документацию установленного образца в соответствии с требованиями Минздравмедпрома России.

2.8. Повышает свою квалификацию по медицинской психологии на циклах усовершенствования не реже одного раза в 5 лет.

2.9. Внедряет в практику современные методы психопрофилактики, психодиагностики, психокоррекции, психологического консультирования.

3. Права медицинского психолога

3.1. Принимает участие в совещаниях, научно-практических конференциях врачей, психологов, специалистов по социальной работе, социальных работников.

3.2. Вступает в различные общественные и профессиональные организации.

3.3. Проводит в установленном порядке экспертизу качества оказания медико-психологической помощи пациенту другими медицинскими психологами

4. Ответственности медицинского психолога

Несет административную и юридическую ответственность за последствия своих заключений, действий и высказываний в отношении пациентов и их родственников в соответствии с действующим законодательством.

______________________________

* - утверждено приказом Минздравмедпрома России N 294 от 30.10.95 г. "О психиатрической и психотерапевтической помощи".

** - тарифно-квалификационные характеристики по должности "медицинский психолог" утверждены тем же приказом.

Приложение 2

Примерное положение
о психологе детского амбулаторно-поликлинического учреждения*

1. Общая часть

1.1. Квалификационные требования: высшее психологическое образование, специальная подготовка по психологии детского и подросткового возраста.

1.2. Наем, увольнение, поощрение и наказание психолога детского амбулаторно-поликлинического учреждения производятся главным врачом в соответствии с КЗОТ РФ.

1.3. В своей деятельности психолог руководствуется законами РФ, директивными документами вышестоящих органов здравоохранения, приказами и распоряжениями администрации учреждения, настоящим Примерным положением.

2. Обязанности

2.1. Оказание индивидуальной прямой или опосредованной социально-психологической помощи прикрепленному контингенту, направленной на:

- улучшение условий воспитания детей и подростков;

- психолого-педагогическую коррекцию детей и подростков с отклонениями в социальном и психическом развитии;

- гуманизацию межличностных отношений в подростковых неформальных сообществах;

- формирование у несовершеннолетних потребности в здоровом образе жизни;

- профессиональную ориентацию подростков;

- подготовку молодежи к семейной жизни и воспитанию детей.

2.2. Динамический контроль психологического состояния наблюдаемых детей и подростков, анализ потребности в конкретных видах психологической помощи.

2.3. Преемственность и взаимосвязь в работе с другими специалистами лечебно-профилактического учреждения.

2.4. Внесение на рассмотрение руководства учреждения предложений по улучшению проводимой работы.

3. Права и ответственность

Права и ответственность психолога детского амбулаторно-поликлинического учреждения определяются действующим законодательством РФ.

______________________________

* - утверждено приказом ГМУ Москвы N 269 от 23.05.94 г., приложение N 3.

Приложение 3

Примерный перечень игрушек и материалов
для оснащения кабинета психолога

Как показывает практика, в минимум оснащения кабинета для проведения психодиагностики и игровой терапии должны входить следующие игровые материалы:

- кукольная мебель, посуда;

- семья кукол;

- набивная кукла для отреагирования агрессии;

- кукольная одежда, головные уборы и т.п.;

- пустышка, бутылка с соской;

- строительные кубики, пластмассовый конструктор;

- фигурки животных и зверей;

- доска, мел, мелки цветные, краски, кисти, мольберт;

- метелка, совок, губка;

- цветные карандаши, бумага для рисования;

- куклы, звери для кукольного представления;

- машина, самолет, трактор, лодка, игрушечные солдатики;

- ящик с песком, лопатка, ведро, сито;

- молоток, гвозди, полено и пр.;

- игрушечный телефон, игрушечные деньги, мячи;

- мишень, дротики с присосками для метания, ружье (автомат);

- пластилин.

< < Главная