Письмо Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 20 мая 2004 г. N П18/30-3/и "О состоянии защиты прав граждан в системе обязательного медицинского страхования в 2003 году"
По состоянию на 25 сентября 2006 года
Федеральный фонд обязательного медицинского страхования направляет для использования в работе информационно-аналитическую записку "О состоянии защиты прав граждан в системе обязательного медицинского страхования в Российской Федерации в 2003 году".
Исходя из анализа деятельности территориальных фондов ОМС и страховых медицинских организаций по защите прав граждан, в структуре обращений в настоящее время значительный удельный вес занимают обращения по обеспечению граждан страховыми медицинскими полисами обязательного медицинского страхования, лекарственному обеспечению, выбору лечебного учреждения в системе ОМС.
Федеральный фонд обязательного медицинского страхования считает необходимым территориальным фондам ОМС и страховым медицинским организациям активизировать работу по защите прав граждан в системе обязательного медицинского страхования, обратив внимание на вышеуказанные направления.
Заместитель директора
О.В. Андреева
Информационно-аналитическая справка
"О состоянии защиты прав граждан в системе обязательного медицинского страхования в Российской Федерации в 2003 году"
Федеральный фонд ОМС, руководствуясь положениями нормативной правовой базы в области охраны здоровья граждан и медицинского страхования, осуществляет организационную деятельность для решения одной из основных задач обязательного медицинского страхования, направленную на обеспечение и защиту прав граждан при оказании медицинской помощи в условиях обязательного медицинского страхования.
Проведенный Федеральным фондом ОМС анализ статистической формы ведомственной отчетности N ПГ "Организация защиты прав граждан в системе обязательного медицинского страхования" за 2003 г. показал, что в 89 субъектах Российской Федерации и гг. Байконуре, Сарове проводится работа по защите прав граждан в системе обязательного медицинского страхования.
В рассматриваемый период в территориальные фонды обязательного медицинского страхования (ТФОМС), их филиалы и страховые медицинские организации (СМО) от граждан поступило 1 322 251 обращение, что в 1,1 раза меньше, чем в 2002 г.
Из данного количества обращений консультации по вопросам обязательного медицинского страхования составили 898 497, или 68,0%.
Наибольшее количество обращений имело место в федеральных округах: Центральном (г. Москве, Московской, Костромской областях), Северо-Западном (г. Санкт-Петербурге, Ленинградской, Псковской областях), Приволжском (Республиках Татарстане, Мордовии, Самарской области).
В отчетном году в территориальные фонды ОМС и страховые медицинские организации по вопросам, связанным с нарушением прав граждан (без консультаций), поступило 423 754 обращения, что в 1,6 раза меньше, чем в 2002 г.
Снижение количества обращений, связанных с нарушением прав граждан, в 2003 г. по сравнению с 2002 г. произошло за счет обращений по вопросам обеспечения страховыми медицинскими полисами, выбора врача, качества медицинской помощи, лекарственного обеспечения, взимания денежных средств за медпомощь по ОМС.
В то же время отмечается рост обращений по вопросам:
- выбора ЛПУ в системе ОМС - с 3,9% в 2002 г. до 8,4% в 2003 г.;
- организации работы ЛПУ - с 1,0% в 2002 г. до 1,8% в 2003 г.;
- отказа в оказании медпомощи по ОМС с 0,9% в 2002 г. до 1,7% в 2003 г.
Обоснованными признано 204 790 обращений, или 48,3% (2002 г.- 68,1%), что в 2,2 раза меньше, чем в предыдущем году.
В ТФОМС в сравнении с СМО более высокий процент обращений, признанных обоснованными, и составляет 77% против 36,7%.
Наибольшее количество обоснованных обращений имело место в федеральных округах: Уральском (Курганской обл.), Сибирском (Кемеровской обл.), Приволжском (Республике Мордовии).
Из 423 754 обращений, связанных с нарушениями прав граждан в системе обязательного медицинского страхования, основное место занимают обращения по вопросам обеспечения страховыми медицинскими полисами - 55,7% (2002 г. - 72,1%). Вторую по частоте группу составили обращения на недостатки в лекарственном обеспечении - 10,8% (2002 г. - 7,1%), третью - на нарушение права выбора лечебного учреждения в системе ОМС - 8,4% (2002 г. - 3,9%).
В структуре обоснованных обращений обращения по вопросам обеспечения страховыми медицинскими полисами обязательного медицинского страхования составили 45,5% (в 2002 г. - 76,0%), обращения на ущемление прав граждан на выбор лечебно-профилактического учреждения в системе обязательного медицинского страхования - соответственно 75,2%, против 81,7% в 2002 г., по лекарственному обеспечению - 75,4%, против 68,0%.
Наибольшее количество обоснованных обращений по вопросам обеспечения страховыми медицинскими полисами обязательного медицинского страхования имело место в федеральных округах: Центральном (г. Москва), Уральском (Курганская обл.), Приволжском (Республика Мордовия), на выбор ЛПУ в федеральных округах: Северо-Западном (г. Санкт-Петербург), Приволжском (Пермская обл.), Южном (Карачаево-Черкесская Республика), по лекарственному обеспечению в федеральных округах: Сибирском (Кемеровская обл.), Дальневосточном (Амурская обл.), Приволжском (Саратовская обл.).
Данные об обращениях граждан в ТФОМС и СМО в 2003 г., связанных с нарушениями прав граждан (кроме обращений за консультациями), представлены в приложении 1.
Одним из основных разделов защиты прав граждан в системе ОМС является организация вневедомственного контроля качества медицинской помощи, основанного на принципах независимой экспертизы.
Главной задачей этой системы является оценка качества медицинского обслуживания с позиции его соответствия современным требованиям к уровню развития общественного здравоохранения и объективизация значимости ее роли по защите прав пациентов.
Экспертиза качества медицинской помощи (ЭКМП) проводилась в 89 субъектах Российской Федерации и гг. Байконуре, Сарове.
В настоящее время проведение вневедомственного контроля качества медицинской помощи осуществляют штатные эксперты страховых медицинских организаций и территориальных фондов ОМС (их филиалов) и внештатные медицинские эксперты, входящие в территориальные регистры.
Участие специалистов территориальных фондов ОМС и СМО в проведении ЭКМП
------T-----------------------------T------------------T-----------------¬ ¦N п/п¦ Проведение ЭКМП ¦ 2002 г. ¦ 2003 г. ¦ ¦ ¦ ¦ % ¦ % ¦ +-----+-----------------------------+------------------+-----------------+ ¦ 1 ¦Проведение ЭКМП ТФОМС ¦ 17,2 ¦ 15,0 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦всего, в т.ч.: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 1.1 ¦штатными специалистами ¦ 73,4 ¦ 66,4 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 1.2 ¦внештатными специалистами ¦ 26,6 ¦ 33,6 ¦ +-----+-----------------------------+------------------+-----------------+ ¦ 2 ¦Проведение ЭКМП СМО ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦всего, в т.ч.: ¦ 82,8 ¦ 85,0 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 2.1 ¦штатными специалистами ¦ 67,7 ¦ 67,5 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 2.2 ¦внештатными специалистами ¦ 32,3 ¦ 32,5 ¦ L-----+-----------------------------+------------------+------------------
В 2003 г. работу по организации и проведению экспертизы качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования осуществляли 8673 специалиста (2002 г. - 8238), в т.ч. 2149 штатных, из них 733 специалиста территориальных фондов ОМС и 1416 страховых медицинских организаций. Общее количество штатных специалистов увеличилось в 1,1 раза, однако их количество в ТФОМС уменьшилось на 6,8% по сравнению с предыдущим периодом, в то время как в СМО их количество увеличилось на 4,6%.
Численность внештатных врачей-экспертов составила 6524 человека, или 75,2% от общего числа специалистов, количество внештатных врачей-экспертов в 2003 г. по сравнению с 2002 г. увеличилось на 6,7%.
В то же время в 19 субъектах Российской Федерации не сформированы территориальные регистры внештатных медицинских экспертов (Республики: Дагестан, Ингушетия, Чеченская, Хакасия, Краснодарский край, Воронежская, Ленинградская, Московская, Смоленская, Самарская области и т.д.).
В настоящее время экспертизу качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования осуществляют 493 доктора медицинских наук, 1610 кандидатов медицинских наук, 5796 врачей высшей квалификационной категории.
В 2003 г. обучение прошли 1014 специалистов, или 11,7%, в том числе 580 штатных и 434 внештатных.
Обучение проводилось на базах ведущих медицинских учреждений (НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н.А. Семашко РАМН, ЦНИИ организации и информатизации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова, НИИ проблем медицинского страхования, экономики и управления здравоохранением (г. Иркутск) и др.).
В 2003 г. проведено 8 тематических межрегиональных семинаров в гг. Томске, Орле, Якутске, Тамбове, Анапе, Старом Осколе.
По данным, представленным территориальными фондами ОМС за 2003 г., штатная численность специалистов по организации ОМС составила 2882 чел.
Вместе с тем в территориальных фондах ОМС их численность имеет тенденцию к уменьшению, так, в Центральном федеральном округе их количество уменьшилось на 48 ед., Сибирском - 35, Дальневосточном - 16,5, Северо-Западном - 9.
Текучесть кадров по организации ОМС составила 477 чел. (16,5%) к штату, 2002 г. - 275 чел. (9,5%).
В 33 территориальных фондах ОМС увеличилось количество уволенных специалистов по организации ОМС: Псковской области - 90,1%, Белгородской области - 78,6%, Приморском крае - 75,0%, Нижегородской области - 64,6%.
Специалистов по организации ОМС с высшим образованием в территориальных фондах ОМС (без врачей-экспертов) работает только 71,9%, в 28 территориальных фондах ОМС количество специалистов с высшим образованием составляет от 50 до 60%, без профессионального образования работают в 21 территориальном фонде ОМС (Республики: Ингушетия, Башкортостан, Татарстан, Марий Эл, Мурманская область).
По имеющейся информации, в 40 территориальных фондах ОМС не сформированы отделы по защите прав граждан в системе ОМС (Архангельском, Астраханском, Ивановском, Калмыцком, Ленинградском, Новгородском, Томском, Тюменском, Ярославском фондах ОМС и др.).
В целом по Российской Федерации в 2003 г. проведено 5,8 млн экспертиз качества медицинской помощи (в 67,3% их провели штатные эксперты, в 32,7% - внештатные эксперты), и 31,2 млн медико-экономических экспертиз законченных случаев (в 61,9% случае проведено СМО, в 38,1% - ТФОМС). При этом количество экспертиз качества медицинской помощи увеличилось в 1,1 раза, а медико-экономических экспертиз - в 1,5.
Составляющими вневедомственного контроля качества медицинской помощи являются плановая и целевая экспертиза качества медицинской помощи, проводимая страховыми медицинскими организациями и территориальными фондами ОМС.
В 2003 г. в сравнении с 2002 г. несколько возрос удельный вес повторных экспертиз. Плановые, в том числе целевые, экспертизы снизились по сравнению с предыдущим годом на 2,5%.
Структура экспертизы качества медицинской помощи:
------------------------------------T------------------T-----------------¬ ¦ Виды ЭКМП ¦ 2002 г. ¦ 2003 г. ¦ ¦ ¦ % ¦ % ¦ +-----------------------------------+------------------+-----------------+ ¦Плановые (в т.ч. целевые) ¦ 98,6 ¦ 95,7 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦По обращениям застрахованных ¦ 0,6 ¦ 0,7 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Повторные: из них ¦ 0,7 ¦ 3,6 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦при несогласии ЛПУ с результатами¦ 11,2 ¦ 1,5 ¦ ¦ЭКМП ¦ ¦ ¦ L-----------------------------------+------------------+------------------
Наиболее активно проводится работа по экспертизе качества медицинской помощи в Республиках: Дагестане, Чувашии, Амурской, Владимирской, Иркутской, Нижегородской, Свердловской областях, Алтайском крае, г. Санкт-Петербурге.
Менее активно эта работа проводится в Еврейском, Ненецком, Чукотском, Таймырском, Эвенкийском автономных округах, Орловской области.
В ходе проведения экспертизы качества медицинской помощи в 2003 г. из 5,8 млн экспертиз КМП было выявлено около 2,1 млн нарушений, или 3,6 нарушения на каждые 10 проведенных экспертиз.
Основными нарушениями, выявленными при проведении экспертизы качества медицинской помощи, являются медицинская помощь ненадлежащего качества, завышение объемов медицинской помощи, действия, препятствующие оценке качества медицинской помощи.
Структура основных нарушений, допущенных при оказании застрахованным медицинской помощи
-------------------------------------T-----------------T-----------------¬ ¦ Основные нарушения ¦ 2002 г. ¦ 2003 г. ¦ ¦ ¦ % ¦ % ¦ +------------------------------------+-----------------+-----------------+ ¦Медицинская помощь ненадлежащего¦ 35,5 ¦ 25,3 ¦ ¦качества ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Завышение объема медицинской помощи ¦ 25,1 ¦ 35,8 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Действия, препятствующие оценке КМП,¦ 21,3 ¦ 22,0 ¦ ¦в т.ч. отсутствие меддокументации¦ ¦ ¦ ¦или нарушения ее ведения ¦ ¦ ¦ L------------------------------------+-----------------+------------------
Нарушения, выявленные при проведении экспертизы качества медицинской помощи в 2003 году (%)
Завышение объема оказанной медицинской помощи 35,8
Оказание медицинской помощи ненадлежащего качества 25,3
Отсутствие медицинской документации или нарушение ее ведения 18,1
Действия, препятствующие проведению ЭКМП 3,9
Необоснованная госпитализация 2,2
Необоснованные Ограничения доступности медицинской помощи 1,8
Другие 9,2
В структуре основных видов нарушений удельный вес медицинской помощи ненадлежащего качества в 2003 г. по сравнению с 2002 г. снизился с 35,5 до 25,3%, Настораживает резкое увеличение удельного веса такого нарушения, как завышение объема медицинской помощи - с 25,1% в 2002 г. до 35,8% в 2003 г.
По данным статистической формы ведомственной отчетности N ПГ, в 2003 г. в сравнении с 2002 г. количество обращений в территориальные фонды ОМС, их филиалы и страховые медицинские организации от граждан в связи с некачественным оказанием медицинской помощи снизилось с 7780 до 7470.
Наибольшее количество обоснованных обращений по вопросам некачественного оказания медицинской помощи - в Центральном федеральном округе: (г. Москва), Северо-Западном (г. Санкт-Петербург), Сибирском (Кемеровская обл.).
В 2003 г. территориальными фондами ОМС и страховыми медицинскими организациями проведено 31,2 млн медико-экономических экспертиз законченных случаев.
Структура основных нарушений, выявленных при проведении медико-экономических экспертиз
------------------------------------T------------------T-----------------¬ ¦ Нарушения, выявленные при ¦ 2002 г. ¦ 2003 г. ¦ ¦ проведении МЭЭ ¦ % ¦ % ¦ +-----------------------------------+------------------+-----------------+ ¦Нарушения порядка оформления¦ 59,3 ¦ 44,1 ¦ ¦реестров ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Пребывание в стационаре менее 60%¦ 5,2 ¦ 9,1 ¦ ¦установленного срока ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Пребывание в стационаре более 60%¦ 2,2 ¦ 2,8 ¦ ¦установленного срока ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Неправильное определение кода МЭС¦ 18,5 ¦ 11,1 ¦ ¦или шифра услуги ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Включение в реестр услуг, не¦ 12,6 ¦ 9,8 ¦ ¦входящих в территориальную¦ ¦ ¦ ¦программу ОМС ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Включение в реестр услуг, не¦ 2,1 ¦ 1,8 ¦ ¦указанных в сертификате¦ ¦ ¦ ¦медицинского учреждения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Оказание медицинских услуг в¦ 0,1 ¦ 0,1 ¦ ¦медицинском учреждении, не¦ ¦ ¦ ¦работающем в системе ОМС ¦ ¦ ¦ L-----------------------------------+------------------+------------------
В 2003 г. по результатам нарушений, выявленных при проведении экспертизы качества медицинской помощи и медико-экономических экспертиз, из-за частичной или полной неоплаты счетов лечебно-профилактическим учреждениям недоплачено 2,1 млрд руб., что в 1,2 раза больше, чем в 2002 г. При этом доля недоплаченных средств по результатам ЭКМП составила 19,6% (2002 г. - 28,8%), по результатам МЭЭ - 80,4% (2002 г. - 71,2%).
В среднем по Российской Федерации в расчете на 10 000 населения в 2003 г. по результатам ЭКМП и МЭЭ медицинским учреждениям недоплачено 147 002,1 руб., что в 1,2 раза больше, чем в 2002 г.
В 3 субъектах Российской Федерации, аналогично как в 2002 г., Таймырском автономном округе, Тверской, Калужской областях) меры финансового воздействия по результатам экспертизы качества медицинской помощи и медико-экономических экспертиз не осуществляются.
Использование недоплаченных средств по результатам ЭКМП и МЭЭ
------------------------------------T------------------T-----------------¬ ¦ Направления использования ¦ 2002 г. ¦ 2003 г. % ¦ ¦ ¦ % ¦ ¦ +-----------------------------------+------------------+-----------------+ ¦На устранение причин ненадлежащего¦ 14,0 ¦ 13,7 ¦ ¦оказания медпомощи, в т.ч. ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------+------------------+-----------------+ ¦В резерв оплаты медицинских услуг ¦ 80,1 ¦ 81,0 ¦ +-----------------------------------+------------------+-----------------+ ¦На ведение дела ¦ 3,2 ¦ 3,6 ¦ +-----------------------------------+------------------+-----------------+ ¦На другие цели ¦ 2,6 ¦ 1,4 ¦ L-----------------------------------+------------------+------------------
Из удержанных средств, направленных на устранение причин ненадлежащего качества медицинских услуг, 83,9% используются на улучшение условий оказания медпомощи, 8,3% - на внедрение новых технологий, 7,5% - на повышение квалификации медперсонала, 0,3% - на совершенствование нормативно-методической документации.
В среднем по Российской Федерации от общей суммы финансовых средств, недоплаченных медицинским учреждениям по результатам ЭКМП и МЭЭ (переходящий остаток + удержано в 2003 г.), использовано 95,6% средств. Вместе с тем в Эвенкийском автономном округе этот показатель составляет 51,0%, Байконуре - 67,2%, Республике Хакасии - 79,6%, Республике Саха (Якутия) - 65,5%, Ханты-Мансийском автономном округе - 44,8%.
Задачей территориальных фондов ОМС, страховых медицинских организаций является разрешение споров и конфликтных ситуаций, возникших в ходе оказания медицинской помощи между застрахованным и медицинским учреждением, на уровне досудебного разбирательства.
В 2003 г. практика досудебной защиты прав граждан проводилась в 89 субъектах Российской Федерации и гг. Байконуре, Сарове.
Из 204 790 обоснованных обращений, разрешенных в досудебном порядке, 54,3% случаев рассмотрены СМО и 45,7% - территориальными фондами ОМС, при этом удовлетворено 186 395 (91%), в т.ч. 23 265 - с материальным возмещением. Сумма возмещения ущерба составила 27 411 746 руб., или в среднем 1178,2 руб. на один случай (2002 г. сумма возмещения - 21 035 562 руб., или в среднем 1004,9 руб. на один случай).
Наиболее активно осуществлялась эта работа в Республиках Мордовии, Северной Осетии, Курганской, Костромской областях, Алтайском крае, г. Санкт-Петербурге.
Основными причинами спорных случаев, разрешенных в досудебном порядке, в том числе с материальным возмещением, явились: обеспечение граждан страховыми медицинскими полисами ОМС, недостатки в лекарственном обеспечении, ущемление прав граждан на выбор ЛПУ в системе ОМС, взимание денежных средств за медпомощь по ОМС, на качество медпомощи.
Вместе с тем споры, возникшие при оказании медицинской помощи между застрахованным и медицинским учреждением, не всегда урегулируются на уровне досудебного разбирательства.
В целом по Российской Федерации в 2003 г. в судебном производстве находилось 661 судебное дело против 601 в 2002 г. Рассмотрено 405 судебных дел, из них 288 судебных исков удовлетворено. Сумма возмещения ущерба по удовлетворенным судебным искам составила 3 714 073,7 руб. (2002 г. - 5 392 477,8 руб.), или в среднем 12 896,0 руб. на 1 иск. ( 2002 г. - 24 965,2 руб.). Основными причинами спорных случаев, разрешенных в судебном порядке, явились жалобы граждан, связанные с некачественным предоставлением медицинской помощи, взиманием денежных средств за медпомощь по ОМС, недостатками в лекарственном обеспечении.
Обратившиеся за защитой прав граждан в судебном порядке
----------------T----------------------------T---------------------------¬ ¦ Судебные иски ¦ 2002 г. ¦ 2003 г. ¦ ¦ поданы ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------T-------------+-------------T-------------+ ¦ ¦ абс. ¦ % ¦ абс. ¦ % ¦ +---------------+--------------+-------------+-------------+-------------+ ¦Пациент ¦ 479 ¦ 79,7 ¦ 543 ¦ 82,1 ¦ +---------------+--------------+-------------+-------------+-------------+ ¦ТФОМС ¦ 49 ¦ 8,1 ¦ 48 ¦ 7,3 ¦ +---------------+--------------+-------------+-------------+-------------+ ¦СМО ¦ 37 ¦ 6,1 ¦ 30 ¦ 4,5 ¦ +---------------+--------------+-------------+-------------+-------------+ ¦Страхователь ¦ 2 ¦ 0,3 ¦ - ¦ - ¦ +---------------+--------------+-------------+-------------+-------------+ ¦Другие ¦ 34 ¦ 5,6 ¦ 40 ¦ 6,1 ¦ +---------------+--------------+-------------+-------------+-------------+ ¦Всего ¦ 601 ¦ 100 ¦ 661 ¦ 100 ¦ L---------------+--------------+-------------+-------------+--------------
Количество судебных исков в 2003 г. увеличилось в сравнении с 2002 г. в 1,1 раза за счет обращений граждан и других (по инициативе родственников застрахованных), в то время как количество исков, предъявленных ТФОМС и СМО, уменьшилось.
Структура удовлетворенных судебных исков и сумма возмещения:
------------------------T------------------------T-----------------------¬ ¦ Судебные иски поданы ¦ Количество ¦ Сумма возмещения по ¦ ¦ ¦удовлетворенных судебных¦ удовлетворенным искам ¦ ¦ ¦ исков ¦ (руб.) ¦ +-----------------------+------------------------+-----------------------+ ¦Пациент ¦ 248 ¦ 2 766 029,1 ¦ +-----------------------+------------------------+-----------------------+ ¦ТФОМС ¦ 22 ¦ 267 311,7 ¦ +-----------------------+------------------------+-----------------------+ ¦СМО ¦ 11 ¦ 630 025,0 ¦ +-----------------------+------------------------+-----------------------+ ¦Страхователь ¦ - ¦ - ¦ +-----------------------+------------------------+-----------------------+ ¦Другие ¦ 7 ¦ 50 707,9 ¦ +-----------------------+------------------------+-----------------------+ ¦Всего ¦ 288 ¦ 3 714 073,7 ¦ L-----------------------+------------------------+------------------------
Возмещение затрат на медицинскую помощь, оказанную застрахованным, пострадавшим в результате противоправных действий юридических и физических лиц
Регрессные иски по возмещению затрат на медицинскую помощь, оказанную застрахованным, пострадавшим в результате противоправных действий юридических и физических лиц, применялись в 54 субъектах Российской Федерации (2002 г. - в 55 субъектах Российской Федерации).
Территориальными фондами ОМС и страховыми медицинскими организациями в 2003 г. по возмещению затрат предъявлено 6956 регрессных иска. На момент представления отчетной формы сумма возмещения по предъявленным искам составила 14,4 млн руб. (2002 г. - 8,3 млн руб.).
Наиболее активно проводится работа по возмещению затрат за медицинскую помощь, оказанную застрахованным, пострадавшим в результате противоправных действий юридических и физических лиц, в Республике Дагестан, Кемеровской, Смоленской, Пермской, Ростовской, Мурманской областях (приложение 2).
Выводы о состоянии защиты прав граждан в системе обязательного медицинского страхования в Российской Федерации в 2003 году
1. Число обращений, поступивших от граждан в территориальные фонды ОМС и страховые медицинские организации по вопросам, связанным с нарушением прав граждан, в сравнении с 2002 г. снизилось в 1,6 раза, при этом отмечается рост обращений, связанных с выбором ЛПУ в системе ОМС, организацией работы ЛПУ, отказом в оказании медпомощи по ОМС.
2. Основными причинами обращений граждан явились: вопросы обеспечения страховыми медицинскими полисами ОМС, недостатки в лекарственном обеспечении, ущемление права граждан на выбор лечебно-профилактического учреждения.
3. Наиболее высокий удельный вес обоснованных обращений отмечается в связи с жалобами граждан на лекарственное обеспечение, выбор ЛПУ.
4. В структуре основных нарушений, выявленных при проведении ЭКМП, наибольший удельный вес имеет завышение объема медицинской помощи.
5. Возмещение затрат за медицинскую помощь по предъявленным регрессным искам в сравнении с 2002 г. увеличилось в 1,3 раза.
Управление организации ОМС
Приложение 1
Обращения граждан в территориальные фонды ОМС и страховые медицинские организации в 2003 году, связанные с нарушениями прав граждан
(кроме обращений за консультациями)
------------------------------------T-------------------------------T------------------------------¬ ¦ Причины обращений ¦ Число обращений ¦Из них признано обоснованными ¦ ¦ +---------------T---------------+---------------T--------------+ ¦ ¦ абс. ¦ в % к итогу ¦ абс. ¦ % от числа ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ обращений по ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦данной причине¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ (гр. 4 к гр. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 2) ¦ +-----------------------------------+---------------+---------------+---------------+--------------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ +-----------------------------------+---------------+---------------+---------------+--------------+ ¦Число обращений, о нарушении прав¦ 423 754 ¦ 100,0 ¦ 204 790 ¦ 48,3 ¦ ¦граждан - Всего ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦В том числе: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------+---------------+---------------+---------------+--------------+ ¦- обеспечение страховыми¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦медицинскими ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦полисами ОМС ¦ 236 063 ¦ 55,7 ¦ 107 538 ¦ 45,5 ¦ +-----------------------------------+---------------+---------------+---------------+--------------+ ¦- выбор лечебно-профилактического¦ 35 568 ¦ 8,4 ¦ 26 746 ¦ 75,2 ¦ ¦учреждения в системе ОМС - всего, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦- в т.ч. на федеральном уровне ¦ 2950 ¦ 0,7 ¦ 2133 ¦ 72,3 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦- на территориальном уровне ¦ 32 618 ¦ 7,7 ¦ 24 613 ¦ 75,4 ¦ +-----------------------------------+---------------+---------------+---------------+--------------+ ¦- выбор врача ¦ 1760 ¦ 0,4 ¦ 976 ¦ 55,4 ¦ +-----------------------------------+---------------+---------------+---------------+--------------+ ¦- организация работы ЛПУ ¦ 7698 ¦ 1,8 ¦ 5261 ¦ 68,3 ¦ +-----------------------------------+---------------+---------------+---------------+--------------+ ¦- санитарно-гигиенич. состояние ЛПУ¦ 239 ¦ 0,05 ¦ 179 ¦ 74,9 ¦ +-----------------------------------+---------------+---------------+---------------+--------------+ ¦- этика и деонтология медицинских ¦ 1556 ¦ 0,4 ¦ 766 ¦ 49,2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦работников ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------+---------------+---------------+---------------+--------------+ ¦- качество медицинской помощи ¦ 7470 ¦ 1,8 ¦ 3968 ¦ 53,1 ¦ +-----------------------------------+---------------+---------------+---------------+--------------+ ¦- лекарственное обеспечение - всего¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦из них: ¦ 45 810 ¦ 10,8 ¦ 34 549 ¦ 75,4 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦- в стационаре ¦ 37 583 ¦ 8,9 ¦ 31 282 ¦ 83,2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦- лиц, имеющих льготы ¦ 8227 ¦ 1,9 ¦ 3267 ¦ 39,7 ¦ +-----------------------------------+---------------+---------------+---------------+--------------+ ¦- отказ в оказании медицинской¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦помощи по ОМС - всего ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦из них: ¦ 7409 ¦ 1,7 ¦ 5527 ¦ 74,6 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦- на территории страхования ¦ 4170 ¦ 1,0 ¦ 2922 ¦ 70,0 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦- вне территории страхования ¦ 3239 ¦ 0,7 ¦ 2605 ¦ 80,4 ¦ +-----------------------------------+---------------+---------------+---------------+--------------+ ¦- взимание денежных средств за¦ 21 960 ¦ 5,2 ¦ 12 837 ¦ 58,7 ¦ ¦медицинскую помощь по ОМС - всего ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦из них: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦- на территории страхования ¦ 18 355 ¦ 4,3 ¦ 10 640 ¦ 58,0 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦- вне территории страхования ¦ 3605 ¦ 0,9 ¦ 2197 ¦ 60,9 ¦ +-----------------------------------+---------------+---------------+---------------+--------------+ ¦Взимание денежных средств в ЛПУ не¦ 4261 ¦ 1,0 ¦ 1242 ¦ 29,1 ¦ ¦входящих в ОМС ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------+---------------+---------------+---------------+--------------+ ¦- прочие причины ¦ 42 216 ¦ 10,0 ¦ 5201 ¦ 12,3 ¦ L-----------------------------------+---------------+---------------+---------------+---------------
Приложение 2
Применение регрессных исков в 2002 г.
--------T---------------------------T-------------------T-------------------------------------------¬ ¦ ¦ Наименование субъекта ¦ Кол-во регрессных ¦ Сумма полученных финансовых средств ¦ ¦ ¦ Российской Федерации ¦ исков ¦ (руб.) ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------T----------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ абс. ¦ на 10 000 насел. ¦ +-------+---------------------------+-------------------+--------------------+----------------------+ ¦1. ¦Кемеровская область ¦ 599 ¦ 596 691 ¦ 2044,23 ¦ +-------+---------------------------+-------------------+--------------------+----------------------+ ¦2. ¦Смоленская область ¦ 593 ¦ 84 009 ¦ 775,14 ¦ +-------+---------------------------+-------------------+--------------------+----------------------+ ¦3. ¦Пермская область ¦ 582 ¦ 2 219 986 ¦ 8051,60 ¦ +-------+---------------------------+-------------------+--------------------+----------------------+ ¦4. ¦Ростовская область ¦ 537 ¦ 1 683 905 ¦ 3955,99 ¦ +-------+---------------------------+-------------------+--------------------+----------------------+ ¦5. ¦Республика Дагестан ¦ 520 ¦ 431000 ¦ 1959,18 ¦ +-------+---------------------------+-------------------+--------------------+----------------------+ ¦6. ¦Мурманская область ¦ 430 ¦ 911 153 ¦ 9429,30 ¦ +-------+---------------------------+-------------------+--------------------+----------------------+ ¦7. ¦Хабаровский край ¦ 323 ¦ 1 599 764 ¦ 10836,31 ¦ +-------+---------------------------+-------------------+--------------------+----------------------+ ¦8. ¦Амурская область ¦ 261 ¦ 160 968 ¦ 1651,63 ¦ +-------+---------------------------+-------------------+--------------------+----------------------+ ¦9. ¦Волгоградская область ¦ 213 ¦ 817 194 ¦ 3123,95 ¦ +-------+---------------------------+-------------------+--------------------+----------------------+ ¦10. ¦Свердловская область ¦ 162 ¦ 247 996 ¦ 549,73 ¦ +-------+---------------------------+-------------------+--------------------+----------------------+ ¦11. ¦Республика Башкортостан ¦ 156 ¦ 398 894 ¦ 977,63 ¦ +-------+---------------------------+-------------------+--------------------+----------------------+ ¦12. ¦Республика Татарстан ¦ 149 ¦ 215 234 ¦ 572,29 ¦ +-------+---------------------------+-------------------+--------------------+----------------------+ ¦13. ¦г. Москва ¦ 144 ¦ 305 474 ¦ 357,99 ¦ +-------+---------------------------+-------------------+--------------------+----------------------+ ¦14. ¦Республика Коми ¦ 140 ¦ 367 838 ¦ 3324,34 ¦ +-------+---------------------------+-------------------+--------------------+----------------------+ ¦15. ¦Приморский край ¦ 138 ¦ 214 426 ¦ 1016,62 ¦ +-------+---------------------------+-------------------+--------------------+----------------------+ ¦16. ¦Псковская область ¦ 137 ¦ 152 167 ¦ 1983,92 ¦ +-------+---------------------------+-------------------+--------------------+----------------------+ ¦17. ¦Республика Удмуртия ¦ 134 ¦ 249 289 ¦ 1550,30 ¦ +-------+---------------------------+-------------------+--------------------+----------------------+ ¦18. ¦Красноярский край ¦ 134 ¦ 319517 ¦ 1088,87 ¦ +-------+---------------------------+-------------------+--------------------+----------------------+ ¦19. ¦Нижегородская область ¦ 131 ¦ 39 108 ¦ 112,54 ¦ +-------+---------------------------+-------------------+--------------------+----------------------+ ¦20. ¦Вологодская область ¦ 119 ¦ 430 619 ¦ 3336,06 ¦ +-------+---------------------------+-------------------+--------------------+----------------------+ ¦21. ¦Коми-Пермяцкий АО ¦ 117 ¦ 50 357 ¦ 3437,32 ¦ +-------+---------------------------+-------------------+--------------------+----------------------+ ¦22. ¦Ленинградская область ¦ 113 ¦ 130 671 ¦ 795,90 ¦ +-------+---------------------------+-------------------+--------------------+----------------------+ ¦23. ¦Московская область ¦ 103 ¦ 376 191 ¦ 588,01 ¦ +-------+---------------------------+-------------------+--------------------+----------------------+ ¦24. ¦Республика Хакасия ¦ 89 ¦ 61730 ¦ 1078,44 ¦ +-------+---------------------------+-------------------+--------------------+----------------------+ ¦25. ¦Еврейская АО ¦ 84 ¦ 95 233 ¦ 4919,08 ¦ +-------+---------------------------+-------------------+--------------------+----------------------+ ¦26. ¦Воронежская область ¦ 69 ¦ 91248 ¦ 381,25 ¦ +-------+---------------------------+-------------------+--------------------+----------------------+ ¦27. ¦Иркутская область ¦ 65 ¦ 207 826 ¦ 813,60 ¦ +-------+---------------------------+-------------------+--------------------+----------------------+ ¦28. ¦Челябинская область ¦ 62 ¦ 40 746 ¦ 113,04 ¦ +-------+---------------------------+-------------------+--------------------+----------------------+ ¦29. ¦Республика Саха (Якутия) ¦ 52 ¦ 327 065 ¦ 3332,97 ¦ +-------+---------------------------+-------------------+--------------------+----------------------+ ¦30. ¦Краснодарский край ¦ 51 ¦ 237 211 ¦ 477,29 ¦ +-------+---------------------------+-------------------+--------------------+----------------------+ ¦31. ¦Республика Марий Эл ¦ 51 ¦ 20 200 ¦ 271,03 ¦ +-------+---------------------------+-------------------+--------------------+----------------------+ ¦32. ¦Ивановская область ¦ 46 ¦ 94 429 ¦ 802,83 ¦ +-------+---------------------------+-------------------+--------------------+----------------------+ ¦33. ¦Калужская область ¦ 42 ¦ 54 785 ¦ 357,84 ¦ +-------+---------------------------+-------------------+--------------------+----------------------+ ¦34. ¦Тверская область ¦ 41 ¦ 54 785 ¦ 357,99 ¦ +-------+---------------------------+-------------------+--------------------+----------------------+ ¦35 ¦Чувашская Республика ¦ 41 ¦ 25 998 ¦ 194,10 ¦ +-------+---------------------------+-------------------+--------------------+----------------------+ ¦36. ¦Алтайский край ¦ 38 ¦ 95 815 ¦ 368,38 ¦ +-------+---------------------------+-------------------+--------------------+----------------------+ ¦37. ¦Орловская область ¦ 34 ¦ 176 937 ¦ 2020,52 ¦ +-------+---------------------------+-------------------+--------------------+----------------------+ ¦38. ¦Владимирская область ¦ 33 ¦ 27 698 ¦ 177,81 ¦ +-------+---------------------------+-------------------+--------------------+----------------------+ ¦39. ¦Курская область ¦ 33 ¦ 32 868 ¦ 259,01 ¦ +-------+---------------------------+-------------------+--------------------+----------------------+ ¦40. ¦Омская область ¦ 29 ¦ 42 096 ¦ 199,58 ¦ +-------+---------------------------+-------------------+--------------------+----------------------+ ¦41. ¦Тюменская область ¦ 29 ¦ 165 000 ¦ 1237,06 ¦ +-------+---------------------------+-------------------+--------------------+----------------------+ ¦42. ¦Самарская область ¦ 27 ¦ 108 963 ¦ 336,09 ¦ +-------+---------------------------+-------------------+--------------------+----------------------+ ¦43. ¦Республика Адыгея ¦ 23 ¦ 237 211 ¦ 477,29 ¦ +-------+---------------------------+-------------------+--------------------+----------------------+ ¦44. ¦Белгородская область ¦ 21 ¦ 58 252 ¦ 388,58 ¦ +-------+---------------------------+-------------------+--------------------+----------------------+ ¦45. ¦Республика Алтай ¦ 20 ¦ 34 249 ¦ 1669,05 ¦ +-------+---------------------------+-------------------+--------------------+----------------------+ ¦46. ¦Камчатская область ¦ 11 ¦ 101 484 ¦ 2907,86 ¦ +-------+---------------------------+-------------------+--------------------+----------------------+ ¦47. ¦Рязанская область ¦ 9 ¦ 9071 ¦ 73,19 ¦ +-------+---------------------------+-------------------+--------------------+----------------------+ ¦48. ¦Нижегородская область¦ 6 ¦ 47 708 ¦ 5509,00 ¦ ¦ ¦(г.Саров) ¦ ¦ ¦ ¦ +-------+---------------------------+-------------------+--------------------+----------------------+ ¦49. ¦Карач-Черкес. Республика ¦ 5 ¦ 30 577 ¦ 717,43 ¦ +-------+---------------------------+-------------------+--------------------+----------------------+ ¦50. ¦Томская область ¦ 3 ¦ - ¦ - ¦ +-------+---------------------------+-------------------+--------------------+----------------------+ ¦51. ¦Корякский АО ¦ 3 ¦ 33 443 ¦ 11986,81 ¦ +-------+---------------------------+-------------------+--------------------+----------------------+ ¦52. ¦Архангельская область ¦ 2 ¦ 2602 ¦ 19,00 ¦ +-------+---------------------------+-------------------+--------------------+----------------------+ ¦53. ¦Кабардино-Балкарская Респ. ¦ 1 ¦ 2678 ¦ 34,32 ¦ +-------+---------------------------+-------------------+--------------------+----------------------+ ¦54. ¦Новгородская область ¦ 1 ¦ 560 ¦ 7,97 ¦ +-------+---------------------------+-------------------+--------------------+----------------------+ ¦ ¦Итого ¦ 6956 ¦ 14 454 123 ¦ 1009,71 ¦ L-------+---------------------------+-------------------+--------------------+-----------------------
