Приказ Минздрава РФ от 28 декабря 2000 г. N 457 "О совершенствовании пренатальной диагностики в профилактике наследственных и врожденных заболеваний у детей"
По состоянию на 25 сентября 2006 года
В целях совершенствования пренатальной диагностики в профилактике наследственных и врожденных заболеваний у детей, предупреждения детской инвалидности приказываю:
1. Утвердить:
1.1. Инструкцию по организации проведения пренатального обследования беременных женщин с целью выявления врожденной и наследственной патологии у плода (приложение 1).
1.2. Схему ультразвукового обследования беременной женщины (приложение 2).
1.3. Инструкцию по проведению инвазивной диагностики плода и генетического исследования биоптатов клеток (приложение 3).
1.4. Инструкцию о проведении верификации диагноза после прерывания беременности по медицинским показаниям или рождения ребенка после проведенной инвазивной диагностики (приложение 4).
1.5 Схему обследования беременной женщины по оценке состояния внутриутробного развития плода (приложение 5).
2. Контроль за выполнением настоящего приказа возложить на заместителя Министра здравоохранения Российской Федерации Шарапову О.В.
Министр
Ю.Л.Шевченко
Приложение 1
Инструкция
по организации проведения пренатального обследования беременных женщин с целью выявления врожденной и наследственной патологии у плода
(утв. приказом Минздрава РФ от 28 декабря 2000 г. N 457)
Пренатальное (дородовое) обследование направлено на предупреждение и ранее выявление врожденной и наследственной патологии у плода.
Основой его проведения является искусственный внутриутробный отбор (элиминация) генетически дефектных плодов. При этом используются методы, направленные на точную диагностику аномалий у плода как хромосомного, так и генного происхождения, а также других пороков развития.
В целях повышения эффективности дородовой диагностики и предупреждения рождения детей с тяжелыми, не поддающимися лечению формами наследственных и врожденных болезней рекомендуется организовать обследование беременных женщин в следующем порядке.
Первый уровень - проведение массового обследования всех беременных женщин с применением доступных современных методов, позволяющих с высокой вероятностью формировать группы риска по внутриутробному поражению плода. Мероприятия этого уровня обследования организуются и проводятся акушерско-гинекологическими учреждениями - женскими консультациями (кабинетами) и другими родовспомогательными учреждениями, осуществляющими наблюдение за беременными женщинами.
Обследование беременных женщин включает обязательное трехкратное скрининговое ультразвуковое исследование: в срок 10 - 14 недель беременности, когда главным образом оценивается толщина воротникового пространства плода; в 20 - 24 недели ультразвуковое исследование осуществляется для выявления пороков развития и эхографических маркеров хромосомных болезней; ультразвуковое исследование в 32 - 34 недели проводится в целях выявления пороков развития с поздним их проявлением, а также в целях функциональной оценки состояния плода. В срок 16 - 20 недель осуществляется забор проб крови у всех беременных женщин для проведения исследования у них уровней не менее двух сывороточных маркеров: альфафетопротеина (АФП) и хорионического гонадотропина человеческого (ХГЧ).
Для стандартизации полученных данных используется единая схема ультразвукового обследования (приложение 2).
Второй уровень включает мероприятия по диагностике конкретных форм поражения плода, оценке тяжести болезни и прогнозу состояния здоровья ребенка, а также решение вопросов о прерывании беременности в случаях тяжелого, не поддающегося лечению заболевания у плода. Эти обследования осуществляются, в региональных (межрегиональных) медико-генетических консультациях (МГТС), куда направляются беременные женщины с первого уровня обследования.
К ним также относятся беременные женщины, у которых в процессе ультразвукового скрининга выявлены нарушения в развитии плода: в сроке 10 - 14 недель толщина воротникового пространства 3 мм и более; наличие ВПР; эхографических маркеров хромосомных и других наследственных болезней, аномальное количество околоплодных вод и другие случаи поражения плода, а также беременные женщины с отклонениями в уровне сывороточных маркеров крови.
На второй уровень также направляются беременные женщины, угрожаемые по рождению детей с наследственной болезнью или врожденным пороком развития (ВПР); в возрасте от 35 лет и старше; имеющие в анамнезе рождение ребенка с ВПР, хромосомной или моногенной болезнью; с установленным семейным носительством хромосомной аномалии или генной мутации.
Беременная женщина должна поступать на второй уровень обследования с выпиской из медицинской карты и результатами проведенного ультразвукового и биохимического скрининга.
Основной задачей учреждений второго уровня является генетическое консультирование беременных женщин с риском поражения плода, проведение комплексного пренатального обследования и выработка тактики ведения беременности при подтверждении патологии у плода и рекомендаций семье.
Комплексное обследование должно включать тщательное ультразвуковое исследование плода, при необходимости допплерографию и цветовое допплеровское картирование, кардиотокографию с обязательным анатомическим анализом результатов (по показаниям); инвазивную диагностику (аспирация ворсин хориона, плацентоцентез, амниоцентез, кордоцентез) с последующим доступным генетическим анализом клеток плода (по показаниям) и др.
При выявлении ВПР, хромосомной или другой наследственной болезни у плода тактика ведения беременности определяется консультативно, о чем делается запись в медицинской документации беременной женщины. Консилиум должен включать врача-генетика, врача ультразвуковой диагностики, врача акушера-гинеколога, по показаниям - врача-неонатолога и других специалистов. При проведении консилиума беременная женщина и члены ее семьи информируются о характере поражения плода, возможных исходах беременности, прогнозе для жизни и здоровья ребенка. При наличии показаний даются рекомендации по поводу прерывания беременности.
В случае принятия женщиной решения о прерывании беременности, операция проводится в акушерско-гинекологических учреждениях в установленном порядке.
Супружеской паре рекомендуется провести повторное генетическое консультирование, во время которого даются рекомендации по планированию последующей беременности.
Приложение 2
Схема ультразвукового обследования беременной женщины
(утв. приказом Минздрава РФ от 28 декабря 2000 г. N 457)
Дата исследования ___________________ N исследования
Ф.И.О. ______________________________ Возраст
Первый день последней менструации ____ Срок беременности __________ нед.
Имеется _____ живой(ые) плод(ы) в головном/тазовом предлежании
Фетометрия:
Бипариетальный размер головы _____ мм Окружность головы __________ мм
Лобно-затылочный размер __________ мм Диаметр/окружность живота ____ мм
Длина бедренной кости: левой _____ мм правой _______________________ мм
Длина костей голени: левой _______ мм правой _______________________ мм
Длина плечевой кости: левой ______ мм правой _______________________ мм
Длина костей предплечья: левого __ мм правого ______________________ мм
Размеры плода: соответствуют ____ нед.
непропорциональны и не позволяют судить о сроке беременности
Анатомия плода:
Боковые желудочки мозга _____________ Мозжечок
Большая цистерна ____________________
Лицевые структуры: профиль __________
Носогубный треугольник ______________ Глазницы _______________________
Позвоночник _________________________ Легкие _________________________
4-камерный срез сердца ______________ Желудок ________________________
Кишечник ____________________________ Мочевой пузырь _________________
Почки _______________________________
Место прикрепления пуповины к передней брюшной стенке ________________
Плацента, пуповина, околоплодные воды:
Плацента расположена по передней, задней стенке матки, больше
справа/слева, в дне на ______ см выше внутреннего зева, область
внутреннего зева
Толщина плаценты: нормальная, уменьшена/увеличена до _________________ мм
Структура плаценты ______________________________________________________
Степень зрелости _______, что соответствует/не соответствует сроку
беременности
Количество околоплодных вод: нормальное, многоводие/маловодие
Индекс амниотической жидкости ________________________________________ см
Пуповина имеет ___________________________________________________ сосуда
Врожденные пороки развития: данных не обнаружено
Обнаружены: _____________________________________________________________
Шейка и стенки матки: особенности строения ______________________________
Область придатков _______________________________________________________
Визуализация: удовлетворительная/затруднена
Заключение: _____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
Ф.И.О. врача подпись ____________________________________________________
Приложение 3
Инструкция
по проведению инвазивной диагностики плода и генетического исследования биоптатов клеток
(утв. приказом Минздрава РФ от 28 декабря 2000 г. N 457)
Инвазивная диагностика плода проводится в региональных (межрегиональных) МГК с целью выявления и профилактики распространенных хромосомных болезней и врожденных пороков развития. Диагностика сложных случаев носительства хромосомных аномалий, а также моногенных болезней, поддающихся выявлению методами биохимического, молекулярно-цитогенетического или ДНК-анализов, проводится в федеральных центрах медико-генетической службы, созданных на базе следующих учреждений: Медико-генетический научный центр РАМН (Москва), Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН (Москва), НИИ акушерства и гинекологии им.Д.О.Отта РАМН (Санкт-Петербург), НИИ медицинской генетики СО РАМН (Томск).
Основную часть пренатальных исследований составляет цитогенетическая диагностика хромосомных болезней. Показаниями для ее проведения являются: возраст матери 35 лет и старше; рождение в семье ребенка с хромосомной патологией; носительство семейной хромосомной аномалии; наличие у плода ВПР; наличие эхографических признаков хромосомной патологии; отклонение уровней сывороточных материнских маркеров АФП, ХГЧ и других.
Проведение пренатальных инвазивных манипуляций осуществляется специалистами, прошедшими подготовку по инвазивным методам пренатальной диагностики и по пренатальной цитогенетической диагностики.
Выбор инвазивной манипуляции определяется сроком беременности, состоянием беременной женщины, а также наличием материально-технических возможностей. Они проводятся с целью получения плодных клеток и установления по ним генетического состояния плода. В первом триместре беременности чаще всего проводится трансцервикальная или трансабдоминальная аспирация ворсин хориона, во втором триместре - трансабдоминальный амниоцентез, трансабдоминальная аспирация ворсин плаценты и трансабдоминальный кордоцентез (пункция пуповины). Инвазивные вмешательства проводятся с согласия беременной женщины под контролем ультразвукового исследования и при условии обязательного гинекологического обследования беременной женщины. При этом необходимо иметь результаты лабораторных исследований (анализ крови и мочи, тесты на сифилис, ВИЧ, гепатит B и C, анализ влагалищного мазка и другие - по показаниям). Проведение инвазивной манипуляции осуществляет специалист, владеющий инвазивными методами диагностики, при участии врача ультразвуковой диагностики, врача-лаборанта. Полученный биоптат оценивается визуально относительно качества и количества и отправляется на цитогенетическое исследование.
При наличии показаний к проведению сложных генетических исследований у плода беременная женщина ставится об этом в известность и при согласии беременной женщины ей выдается направление в один из федеральных центров медико-генетической службы. К направлению прилагается выписка из генетической карты или индивидуальной карты беременной с результатами проведенных клинико-лабораторных и ультразвуковых исследований. В отдельных случаях в федеральный центр медико-генетической службы на исследование может быть направлен биопсийный или другой материал, полученный в результате ранее проведенных обследований.
Результаты проведенного исследования в доступной форме описываются в бланке лабораторно-генетического анализа. Врач-генетик делает заключение о генетическом состоянии плода. При выявлении у плода какой-либо аномалии, семья информируется о диагнозе, прогнозе развития болезни, а также получает рекомендации по дальнейшему ведению беременности. Если беременная женщина принимает решение о прерывании беременности, ей дается направление в акушерско-гинекологическое учреждение на прерывание беременности по медицинским показаниям.
Приложение 4
Инструкция
о проведении верификации диагноза после прерывания беременности по медицинским показаниям или рождения ребенка после проведенной инвазивной диагностики
(утв. приказом Минздрава РФ от 28 декабря 2000 г. N 457)
Верификация (подтверждение) диагноза после прерывания беременности плодом с установленным наследственным заболеванием или наличием врожденного порока развития - рекомендуемое условие в проведении пренатального обследования беременных женщин.
Порядок проведения верификации диагноза зависит от сроков прерывания беременности и доступности плодного материала для исследования.
При проведении прерывания беременности в ранние сроки (до 12 недель), как правило, применяются прямые методы генетической диагностики, которые используются в ходе пренатального обследования беременной женщины. Отобранный образец ткани плода после прерывания беременности должен быть точно идентифицирован на основе цитоморфологического исследования, соответствовать по качеству, удовлетворяющему соответствующему методу генетического анализа.
В случае прерывания беременности в поздние сроки (во 2-3 триместрах) путем искусственных преждевременных родов проводится патолого-анатомическое исследование плода по принятой методике. Дополнительно используются методы генетического анализа, на основе которых проводилась подтверждающая пренатальная диагностика в региональной (межрегиональной) МГК или в одном из федеральных центров медико-генетической службы.
Протокол вскрытия плода с анатомическим и генетическим исследованием передается в региональную (межрегиональную) МГК, а также в женскую консультацию (кабинет) или другое родовспомогательное учреждение, осуществляющее наблюдение за беременной женщиной.
Приложение 5
Схема обследования беременной женщины по оценке состояния внутриутробного развития плода
(утв. приказом Минздрава РФ от 28 декабря 2000 г. N 457)
----------------------------------------T----------------------------------¬ ¦ Вид исследования ¦ Цель исследования ¦ +---------------------------------------+----------------------------------+ ¦ Первый этап обследования (10 - 14 недель беременности) ¦ +---------------------------------------T----------------------------------+ ¦Ультразвуковое обследование всех¦Установление срока и характера¦ ¦беременных женщин в женских¦течения беременности. Обязательная¦ ¦консультациях (кабинетах) и других¦оценка толщины воротникового¦ ¦родовспомогательных учреждениях ¦пространства, состояния хориона.¦ ¦ ¦Формирование групп риска по¦ ¦ ¦хромосомной патологии и некоторым¦ ¦ ¦ВПР у плода ¦ +---------------------------------------+----------------------------------+ ¦Биопсия хориона (по показаниям):¦Цитогенетическая диагностика¦ ¦возраст беременной от 35 лет и старше,¦хромосомной патологии, определение¦ ¦семейное носительство хромосомной¦пола плода. Диагностика конкретной¦ ¦аномалии; семейная отягощенность¦формы моногенного заболевания¦ ¦идентифицированным моногенным¦методами биохимического или¦ ¦заболеванием, увеличение воротникового¦ДНК-анализа по клеткам плода ¦ ¦пространства у плода от 3 мм и более ¦ ¦ +---------------------------------------+----------------------------------+ ¦ Второй этап обследования (20 - 24 недели беременности) ¦ +---------------------------------------T----------------------------------+ ¦Ультразвуковое обследование ¦Детальная оценка анатомии плода с¦ ¦ ¦целью обнаружения у него пороков¦ ¦ ¦развития, маркеров хромосомных¦ ¦ ¦болезней, ранних форм задержки¦ ¦ ¦развития плода, патологии¦ ¦ ¦плаценты, аномального количества¦ ¦ ¦околоплодных вод ¦ +---------------------------------------+----------------------------------+ ¦Допплеровское исследование¦Формирование группы риска по¦ ¦маточно-плацентарно-плодного кровотока ¦развитию гестоза, задержки¦ ¦ ¦развития плода и плацентарной¦ ¦ ¦недостаточности в 3 триместре ¦ +---------------------------------------+----------------------------------+ ¦Исследование крови матери на АФП, ХГЧ и¦Формирование группы риска по¦ ¦другие сывороточные маркеры¦рождению детей с хромосомными¦ ¦(оптимальный срок - на 16 - 20 неделе¦болезнями и некоторыми ВПР ¦ ¦беременности) ¦ ¦ +---------------------------------------+----------------------------------+ ¦Исследования с применением инвазивных¦Цитогенетическая диагностика¦ ¦процедур (кордоцентез, плацентоцентез,¦хромосомных болезней у плода.¦ ¦амниоцентез) ¦Диагностика конкретного¦ ¦ ¦моногенного заболевания методами¦ ¦ ¦биохимического и ДНК-анализа ¦ +---------------------------------------+----------------------------------+ ¦ Третий этап обследования (32 - 34 недели беременности) ¦ +---------------------------------------T----------------------------------+ ¦Ультразвуковое обследование всех¦Оценка темпов роста плода,¦ ¦беременных женщин в женских¦выявление ВПР с поздними¦ ¦консультациях (кабинетах) и других¦проявлениями. Оценка состояния¦ ¦родовспомогательных учреждениях ¦развития плода ¦ L---------------------------------------+-----------------------------------
В подготовке приказа "О совершенствовании пренатальной диагностики в профилактике наследственных и врожденных заболеваний у детей" и разработке схем и инструкций принимали участие:
Управление медицинских проблем материнства и детства Минздрава России
Гаврилова Л.В., Ходунова А.А.
Медико-генетический научный центр РАМН
Гинтер Е.К., Кулешов Н.П.
Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН
Серов В.Н.
Институт повышения квалификации Федерального управления медико-биологических и экстремальных проблем при Минздраве России
Медведев М.В.
Родильный дом г.Москвы N 27
Юдина Е.В.