Приказ Минюста РФ от 30 декабря 1998 г. N 194 "Об утверждении образцов бланков записей актов гражданского состояния"
По состоянию на 25 сентября 2006 года
Во исполнение постановления Правительства Российской Федерации от 6 июля 1998 г. N 709 "О мерах по реализации Федерального закона "Об актах гражданского состояния" приказываю:
Утвердить прилагаемые образцы бланков записей актов гражданского состояния и ввести их в действие с 20 марта 1999 г.
Образцы бланков записей актов гражданского состояния
(утв. приказом Минюста РФ от 30 декабря 1998 г. N 194)
Формат 210 х 148 (мм)
Наименование органа записи актов гражданского состояния
Запись акта о рождении N _____
от "__"____________________________ ___года
(первый, второй экземпляры)
Сведения о ребенке
1. Фамилия ______________________________________________________________
2. Имя __________________________________________________________________
3. Отчество _____________________________________________________________
4. Пол __________________________________________________________________
5. Дата рождения _______ "__" ______________ ______________________ года
6. Место рождения _______________________________________________________
7. Количество родившихся детей __________________________________________
(один, двойня или более детей)
8. Живорожденный или мертворожденный
9. Документ, подтверждающий факт рождения ребенка:
а) документ установленной формы о рождении N ____ от "__"___________ года
_________________________________________________________________________
(наименование медицинской организации или Ф.И.О.
_________________________________________________________________________
частнопрактикующего врача, выдавших документ)
б) заявление ____________________________________________________________
(Ф.И.О. лица, присутствовавшего во время родов)
от "__"____________ _________ года
_____________
(подпись)
10. Основание восстановления записи акта о рождении:
решение суда ____________________________________________________________
(наименование суда)
от "___"______________ _____ года
-------------------------------------T----------------------------------¬
¦ Сведения об отце ¦ Сведения о матери ¦
+------------------------------------+----------------------------------+
¦11. Фамилия ________________________¦__________________________________¦
¦12. Имя ____________________________¦__________________________________¦
¦13. Отчество _______________________¦__________________________________¦
¦14. Дата рождения "__"_____ ____¦"__"_________ ____ года ¦
¦года ¦ ¦
¦15. Место рождения _________________¦__________________________________¦
¦16. Гражданство ____________________¦__________________________________¦
¦17. Национальность _________________¦__________________________________¦
¦ (графа заполняется ¦ ¦
¦ по желанию заявителя)¦ ¦
¦18. Местожительство ________________¦ ¦
L------------------------------------+-----------------------------------
19. Сведения об отце указаны на основании:
а) свидетельства о заключении брака запись акта N __________ от
"__"____________ ___ года _______________________________________________
(наименование органа ЗАГСа)
б) свидетельства об установлении отцовства запись акта N ___________ от
"__"______________ ___ года _____________________________________________
(наименование органа ЗАГСа)
в) заявления матери от "__"_____________ ____ года
_______________________
(подпись)
20. Фамилия, имя, отчество ______________________________________________
место жительства заявителя либо наименование и юридический адрес
организации заявивших о рождении ребенка ________________________________
_________________________________________________________________________
_______________________
(подпись)
_________________________________________________________________________
21. Выдано свидетельство ______________ серия _____ N ___________________
22. Иные сведения и служебные отметки ___________________________________
Печать органа записи Специалист ___________________
актов гражданского (подпись)
состояния Руководитель органа записи
актов гражданского состояния ___________________
(подпись)
Формат 210 х 148 (мм)
Наименование органа записи актов гражданского состояния
Запись акта о заключении брака N _____
от "__" ______________________ __года
(первый, второй экземпляры)
Сведения о заключивших брак
-----------------------------------T------------------------------------¬
¦ Он ¦ Она ¦
+----------------------------------+------------------------------------+
¦1. Фамилия до заключения брака ¦____________________________________¦
¦__________________________________¦____________________________________¦
¦2. Фамилия после заключения брака ¦____________________________________¦
¦__________________________________¦____________________________________¦
¦3. Имя ___________________________¦____________________________________¦
¦4. Отчество ______________________¦____________________________________¦
¦5. Дата рождения "__"____ ___ года¦"__"____________ _____ года ¦
¦Возраст _________________________ ¦____________________________________¦
¦Исполнилось ________________ лет ¦Исполнилось ____________________ лет¦
¦6. Место рождения ________________¦____________________________________¦
¦__________________________________¦____________________________________¦
¦7. Гражданство ___________________¦____________________________________¦
¦8. Национальность _______________ ¦____________________________________¦
¦__________________________________¦____________________________________¦
¦(графа заполняется по желанию лиц,¦ ¦
¦ заключивших брак) ¦ ¦
¦9. Документ, подтверждающий¦ ¦
¦прекращение предыдущего брака: ¦ ¦
¦а) свидетельство о расторжении¦ ¦
¦брака запись акта N _______¦запись акта N _________¦
¦от "__"________ ______ года ¦от "__"________ ______ года ¦
¦__________________________________¦____________________________________¦
¦ (наименование органа ЗАГСа) ¦ (наименование органа ЗАГСа) ¦
¦ ¦ ¦
¦б) свидетельство о смерти¦ ¦
¦запись акта N ________¦запись акта N ______¦
¦от "__"______ ______ года ¦от "__"______ ______ ¦
¦ ¦ ¦
¦ _________________________________¦____________________________________¦
¦ (наименование органа ЗАГСа) ¦ (наименование органа ЗАГСа) ¦
¦ ¦ ¦
¦10. Место жительства ¦ ¦
¦11. Документ, серия ______________¦серия _______ N ____________________¦
¦N ______ удостоверяющий личность ¦ ¦
¦ _________________________________¦____________________________________¦
¦ (наименование органа, выдавшего ¦ (наименование органа, выдавшего ¦
¦ документ) ¦ документ) ¦
¦ ¦ ¦
¦"__"___________ ____ года ¦"__"___________ ____ года ¦
¦ ¦ ¦
¦12. Подписи лиц, заключивших брак ¦ ¦
¦__________________________________¦____________________________________¦
¦13. Выдано свидетельство серия _____________ N ________________________¦
¦14. Иные сведения и служебные отметки ¦
L------------------------------------------------------------------------
Подтверждаем, что обстоятельств, препятствующих заключению брака,
указанных в ст. 14 Семейного кодекса Российской Федерации, не имеется.
(подписи лиц, вступающих в брак) ________________________________________
________________________________________
Печать органа записи Специалист __________________________________
актов гражданского (подпись)
состояния
Руководитель органа записи актов
гражданского состояния ______________________
(подпись)
Формат 210 х 148 (мм)
Наименование органа записи актов гражданского состояния
Запись акта о расторжении брака N ____
от "__"______________ _____ года
(первый, второй экземпляры)
------------------------------------------------------------------------¬
¦ Сведения о расторгнувших брак ¦
+------------------------------------T----------------------------------+
¦ Он ¦ Она ¦
+------------------------------------+----------------------------------+
¦1. Фамилия до расторжения брака ¦__________________________________¦
¦___________________________________ ¦__________________________________¦
¦2. Фамилия после расторжения брака ¦__________________________________¦
¦___________________________________ ¦__________________________________¦
¦3. Имя ____________________________ ¦__________________________________¦
¦4. Отчество _______________________ ¦__________________________________¦
¦5. Дата рождения "__"____ ____ года ¦"__"__________ _______ года ¦
¦___________________________________ ¦__________________________________¦
¦6. Место рождения _________________ ¦__________________________________¦
¦___________________________________ ¦__________________________________¦
¦7. Гражданство ____________________ ¦__________________________________¦
¦___________________________________ ¦__________________________________¦
¦8. Национальность _________________ ¦__________________________________¦
¦ (графа заполняется ¦ ¦
¦ по желанию заявителя) ¦ ¦
+------------------------------------+----------------------------------+
¦9. Дата прекращения брака "__"_____ ____ года ¦
¦_______________________________________________________________________¦
¦10. Основание для государственной регистрации расторжения брака: ¦
¦ а) совместное заявление супругов, не имеющих общих детей, не¦
¦ достигших совершеннолетия от "__"_______________ ___ года N ______ ¦
¦ б) решение суда о расторжении брака _______________________________¦
¦ (наименование суда) ¦
¦ от "__"___________ ___ года ¦
¦ в) заявление одного из супругов и решение суда ____________________¦
¦ (наименование суда) ¦
¦ от "__"____________ ____ года ¦
¦ о признании ____________________________безвестно отсутствующим или¦
¦ (Ф.И.О.) (нужное подчеркнуть)¦
¦ недееспособным или приговор суда __________________________________¦
¦ (наименование суда) ¦
¦ от "___"_______________ ____ года ¦
¦ об осуждении ______________________ к лишению свободы на ______ лет¦
¦ (Ф.И.О.) ¦
¦_______________________________________________________________________¦
¦11. Дата составления и номер записи запись акта N ___________________¦
¦акта о заключении брака от "__"______________________ года¦
¦ __________________________________¦
¦ (наименование органа ЗАГСа) ¦
+-----------------------------------T-----------------------------------+
¦12. Место жительства _____________ ¦___________________________________¦
¦__________________________________ ¦___________________________________¦
¦13. Документ, удостоверяющий¦___________________________________¦
¦личность _________________________ ¦___________________________________¦
¦серия ___________ N ______________ ¦серия___________ N ________________¦
¦__________________________________ ¦___________________________________¦
¦__________________________________ ¦___________________________________¦
¦ (наименование органа, выдавшего ¦ (наименование органа, выдавшего ¦
¦__________________________________ ¦___________________________________¦
¦ документ) ¦ документ) ¦
¦"__"________ _______ года ¦"__"________ _______ года ¦
L-----------------------------------+------------------------------------
14. Фамилия, имя, отчество, местожительства заявителя __________________
_________________________________________________________________________
__________________
(подпись)
15. Выдано свидетельство серия ______ N ___________
16. Иные сведения и служебные отметки __________________________________
Печать органа Специалист _______________________________________
записи актов (подпись)
гражданского
состояния
Руководитель органа записи актов
гражданского состояния ___________________________
(подпись)
Формат 210 х 148 (мм)
Наименование органа записи актов гражданского состояния
Запись акта об усыновлении (удочерении) N ____
от "__"______________ _____ года
(первый, второй экземпляры)
------------------------------------------------------------------------¬
¦ Сведения об усыновляемом ¦
+-----------------------------------T-----------------------------------+
¦ До усыновления ¦ После усыновления ¦
+-----------------------------------+-----------------------------------+
¦1. Фамилия ________________________¦___________________________________¦
¦2. Имя ____________________________¦___________________________________¦
¦3. Отчество _______________________¦___________________________________¦
¦4. Дата рождения "__"________ года¦"__"___________ года ¦
¦5. Место рождения _________________¦ ¦
+-----------------------------------+-----------------------------------+
¦6. Дата составления и номер записи запись акта _______________________¦
¦акта о рождении N от "__"______ ____ года ¦
¦ ___________________________________¦
¦ (наименование органа ЗАГСа) ¦
L------------------------------------------------------------------------
------------------------------------T-----------------------------------¬
¦ Сведения об отце ¦ Сведения о матери ¦
+-----------------------------------+-----------------------------------+
¦7. Фамилия _______________________¦___________________________________¦
¦8. Имя ___________________________¦___________________________________¦
¦9. Отчество ______________________¦___________________________________¦
¦10. Гражданство ___________________¦___________________________________¦
¦11. Национальность ________________¦___________________________________¦
¦(графа заполняется при наличии¦___________________________________¦
¦сведений о национальности в записи¦ ¦
¦акта о рождении или в свидетельстве¦ ¦
¦о рождении ребенка) ¦ ¦
L-----------------------------------+------------------------------------
------------------------------------------------------------------------¬
¦ Сведения об усыновителях (усыновителе) ¦
+-----------------------------------T-----------------------------------+
¦12. Фамилия _______________________¦___________________________________¦
¦13. Имя ___________________________¦___________________________________¦
¦14. Отчество ______________________¦___________________________________¦
¦15. Гражданство ___________________¦___________________________________¦
¦16. Национальность ________________¦___________________________________¦
¦(графа заполняется по желанию¦ ¦
¦усыновителей (усыновителя) ¦ ¦
+-----------------------------------+-----------------------------------+
¦17. Место жительства _____________ ¦___________________________________¦
¦__________________________________ ¦___________________________________¦
+-----------------------------------+-----------------------------------+
¦18. Дата составления и номер записи запись акта N ____________________¦
¦акта о заключении брака от "___" ______ ____ года ¦
¦ __________________________________¦
¦ (наименование органа ЗАГСа) ¦
¦19. Основание для государственной решение суда об установлении¦
¦регистрации усыновления: усыновления ребенка ______________ ¦
¦ ___________________________________¦
¦ (наименование суда) ¦
¦ от "__"__________ ______ года ¦
L------------------------------------------------------------------------
20. Записываются ли усыновители (усыновитель) родителями (родителем)
ребенка _________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
21. Фамилия, имя, отчество, место жительства заявителя __________________
_________________________________________________________________________
_______________
(подпись)
22. Выдано свидетельство серия __________ N _____________________________
23. Иные сведения и служебные отметки ___________________________________
Печать органа Специалист _____________________________________
записи актов (подпись)
гражданского
состояния Руководитель органа записи актов
гражданского состояния _________________________
(подпись)
Формат 210 х 148 (мм)
Наименование органа записи актов гражданского состояния
Запись акта об установлении отцовства N ___
от "__"___________________ _____ года
(первый, второй экземпляры)
Сведения о ребенке
1. Фамилия ______________________________________________________________
2. Имя __________________________________________________________________
3. Отчество _____________________________________________________________
4. Пол __________________________________________________________________
5. Дата рождения "__"____ ____ года
6. Место рождения _______________________________________________________
7. Дата составления и номер записи акта о рождении:
запись акта N _______ от "__"_____ ___ года __________________________
_________________________________________________________________________
(наименование органа ЗАГСа)
8. Фамилия, имя, отчество после установления отцовства __________________
_________________________________________________________________________
------------------------------------T-----------------------------------¬
¦ Сведения о матери ¦ Сведения об отце ¦
+-----------------------------------+-----------------------------------+
¦9. Фамилия _______________________¦___________________________________¦
¦10. Имя ___________________________¦___________________________________¦
¦11. Отчество ______________________¦___________________________________¦
¦12. Дата рождения "__"___ ____ года¦"__"______ ____ года ¦
¦13. Место рождения ________________¦___________________________________¦
¦___________________________________¦___________________________________¦
¦14. Гражданство ___________________¦___________________________________¦
¦15. Национальность ________________¦___________________________________¦
¦ (графа заполняется ¦ ¦
¦ по желанию заявителя)¦ ¦
¦16. Место жительства ______________¦ ¦
¦___________________________________¦___________________________________¦
L-----------------------------------+------------------------------------
17. Основание для государственной регистрации установления отцовства:
а) совместное заявление родителей, не состоящих между собой в браке, от
"__"________ ___ года
____________________________________
(подпись матери)
____________________________________
(подпись отца)
б) заявление отца ребенка от "__"________ ___ года
в) решение суда об установлении отцовства или об установлении факта
признания отцовства _____________________________________________________
(нужное подчеркнуть)
_________________________________________________________________________
(наименование суда)
от "__"________________ ____ года
18. Фамилия, имя, отчество, место жительства заявителя __________________
_________________________________________________________________________
____________________________________
(подпись)
19. Выдано свидетельство серия ______________________________ N _________
20. Иные сведения и служебные отметки ___________________________________
Печать органа Специалист _____________________________________
записи актов (подпись)
гражданского
состояния Руководитель органа записи актов
гражданского состояния _________________________
(подпись)
Формат 210 х 148 (мм)
Наименование органа записи актов гражданского состояния
Запись акта о перемене имени N _____
от "__"_______________________ _____ года
(первый, второй экземпляры)
------------------------------------T-----------------------------------¬
¦ До перемены имени ¦ После перемены имени ¦
+-----------------------------------+-----------------------------------+
¦1. Фамилия ________________________¦___________________________________¦
¦2. Имя ____________________________¦___________________________________¦
¦3. Отчество _______________________¦___________________________________¦
L-----------------------------------+------------------------------------
4. Дата рождения "__"___________ ______ года
5. Место рождения _______________________________________________________
_________________________________________________________________________
6. Дата составления и номер записи акта запись акта N _________________
о рождении от "__"______________ ____ года
_______________________________
(наименование органа ЗАГСа)
7. Гражданство __________________________________________________________
_________________________________________________________________________
8. Национальность _______________________________________________________
(графа заполняется по желанию заявителя)
9. Место жительства______________________________________________________
_________________________________________________________________________
10. Подпись лица, переменившего имя______________________________________
_________________________________________________________________________
11. Выдано свидетельство серия ________________ N _______________________
_________________________________________________________________________
12. Иные сведения и служебные отметки____________________________________
_________________________________________________________________________
Печать органа Специалист _____________________________________
записи актов (подпись)
гражданского
состояния Руководитель органа записи актов
гражданского состояния _________________________
(подпись)
Формат 210 х 148 (мм)
Наименование органа записи актов гражданского состояния
Запись акта о смерти N _____
от "__"_______________________ ____ года
(первый, второй экземпляры)
1. Фамилия ______________________________________________________________
2. Имя __________________________________________________________________
3. Отчество _____________________________________________________________
4. Дата рождения " ___"_____________ _____ года
5. Место рождения _______________________________________________________
6. Пол __________________________________________________________________
7. Гражданство __________________________________________________________
_________________________________________________________________________
8. Национальность _______________________________________________________
(графа заполняется, если сведения о национальности
указаны в документе, удостоверяющем личность умершего)
9. Дата смерти "__"____________ ____ года
10. Место смерти ________________________________________________________
11. Причина смерти ______________________________________________________
12. Документ, подтверждающий факт смерти:
а) документ установленной формы о смерти N ____ от "__" ___ ____ года
_________________________________________________________________________
(наименование медицинской организации или Ф.И.О. частнопрактикующего
_________________________________________________________________________
врача, выдавших документ)
б) решение суда об установлении факта смерти или об объявлении лица
умершим (нужное подчеркнуть) ____________________________________________
_________________________________________________________________________
(наименование суда)
от " ___"____________ ____ года
в) документ о факте смерти лица, необоснованно репрессированного
_________________________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
от " ___"____________ ____ года
13. Фамилия, имя, отчество, место жительства заявителя либо наименование
и юридический адрес организации, сделавших заявление о смерти ___________
_______________________
(подпись)
14. Выдано свидетельство серия ______ N _____________
15. Иные сведения и служебные отметки ___________________________________
Печать органа Специалист _____________________________________
записи актов (подпись)
гражданского
состояния Руководитель органа записи актов
гражданского состояния _________________________
(подпись)
