Приказ Минтранса РФ от 22 апреля 2002 г. N 50 "Об утверждении Федеральных авиационных правил "Медицинское освидетельствование летного, диспетчерского состава, бортпроводников, курсантов и кандидатов, поступающих в учебные заведения гражданской авиации" (ФАП МО ГА-2002) (с изм. и доп. от 28 апреля 2003 г., 1 ноября 2004 г.)
Архив. Правовая библиотека. Текст документа по состоянию на 25 сентября 2006 года
Страница 5
Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5
+----------+-------------+--------------------------+-------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L----------+-------------+--------------------------+--------------------
В этой книге пронумеровано и
прошнуровано ______________________ страниц и
прописью
опечатано
М.П. _________ _________ ___________________
должность подпись расшифровка подписи
"___"____________ 20 г.
Приложение N 3 к Требованиям к состоянию здоровья членов экипажей гражданских воздушных судов Российской Федерации и диспетчеров УВД на предполетном контроле и перед заступлением на дежурство
Аэропорт ________________________________
Организация _____________________________
Структурное подразделение _______________
Журнал N ______
отстранения от полетов (дежурств)
Начало ведения журнала _____________
Окончание ведения журнала __________
-----T-------T----------T---------T-----------T-------------T-----------¬
¦Но- ¦Дата и ¦ Фамилия, ¦Должность¦Наименова- ¦ Причина ¦Должность и¦
¦мер ¦ время ¦ имя, ¦ ¦ ние ¦ отстранения ¦ подпись ¦
¦ по ¦осмотра¦ отчество ¦ ¦организации¦ от полетов ¦медицинско-¦
¦по- ¦, ч мин¦ ¦ ¦ или ¦ (дежурств) ¦ го ¦
¦ряд-¦ ¦ ¦ ¦подразделе-¦ ¦ работника ¦
¦ ку ¦ ¦ ¦ ¦ ния ¦ ¦ ¦
+----+-------+----------+---------+-----------+-------------+-----------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦
+----+-------+----------+---------+-----------+-------------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+-------+----------+---------+-----------+-------------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+-------+----------+---------+-----------+-------------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+-------+----------+---------+-----------+-------------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+-------+----------+---------+-----------+-------------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+-------+----------+---------+-----------+-------------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L----+-------+----------+---------+-----------+-------------+------------
-----------------------T------------------------T-----------------------¬
¦ Куда направлен ¦Когда и кому сообщено об¦ Когда и кем допущен к ¦
¦ отстраненный ¦ отстранении ¦ летной работе ¦
¦ ¦ ¦ (дежурству) ¦
+----------------------+------------------------+-----------------------+
¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦
+----------------------+------------------------+-----------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+------------------------+-----------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+------------------------+-----------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+------------------------+-----------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+------------------------+-----------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+------------------------+-----------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+------------------------+-----------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+------------------------+-----------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+------------------------+-----------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+------------------------+-----------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+------------------------+-----------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+------------------------+-----------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+------------------------+-----------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
L----------------------+------------------------+------------------------
В этой книге пронумеровано и
прошнуровано ______________________ страниц и
прописью
опечатано
М.П. _________ _________ ___________________
должность подпись расшифровка подписи
"___"____________ 20___г.
Приложение N 4 к Требованиям к состоянию здоровья членов экипажей гражданских воздушных судов Российской Федерации и диспетчеров УВД на предполетном контроле и перед заступлением на дежурство
Штамп медицинского учреждения
Справка N _______
об отстранении от полета (дежурства)
_________________________________________________________________________
фамилия, инициалы, должность, наименование организации или
структурного подразделения
отстранен от полета (дежурства) на предполетном (предсменном) медицинском
осмотре
"___"___________ 20__г. _____ ч ____ мин
Предварительный диагноз _________________________________________________
_________________________________________________________________________
Краткие объективные данные ______________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Дата явки к врачу ___________________________________ "___" ______ 20__г.
наименование лечебного учреждения
________________ ______________ ________________________
должность подпись расшифровка подписи
"___" ___________ 20__г.
Треугольный штамп для справок
Приложение N 5 к Требованиям к состоянию здоровья членов экипажей гражданских воздушных судов Российской Федерации и диспетчеров УВД на предполетном контроле и перед заступлением на дежурство
Организация _________________________
Структурное подразделение ___________ Дата составления
" "______ г.
Сведения
о предполетных медицинских осмотрах летного состава,
бортпроводников, бортоператоров, диспетчеров УВД,
инженерно-технического персонала
за 20__год
-------------------T-------T------------T-----------T-------T---------T-------T-------T------T------T--------¬
¦ Наименование ¦Команд-¦ Самолеты ¦ Вертолеты ¦Штурма-¦Бортинже-¦ Всего ¦ Борт ¦ Борт ¦Диспе-¦Инженер-¦
¦ показателя ¦ но- ¦ ¦ ¦ ны ¦ неры, ¦летного¦провод-¦опера-¦тчеры ¦ но- ¦
¦ ¦летный ¦ ¦ ¦ ¦бортмеха-¦состава¦ ники ¦ торы ¦ УВД ¦техниче-¦
¦ ¦состав ¦ ¦ ¦ ¦ ники, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ский ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦бортради-¦ ¦ ¦ ¦ ¦персонал¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ сты ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ , ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦менедже-¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ры ¦
¦ ¦ +-----T------+-----T-----+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ КВС ¦ 2-е ¦ КВС ¦ 2-е ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦пилоты¦ ¦пило-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ты ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------+-------+-----+------+-----+-----+-------+---------+-------+-------+------+------+--------+
¦Осмотрено, чел. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------+-------+-----+------+-----+-----+-------+---------+-------+-------+------+------+--------+
¦Отстранено, чел., ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------+-------+-----+------+-----+-----+-------+---------+-------+-------+------+------+--------+
¦всего, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------+-------+-----+------+-----+-----+-------+---------+-------+-------+------+------+--------+
¦из них в связи с: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------+-------+-----+------+-----+-----+-------+---------+-------+-------+------+------+--------+
¦- острым¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦заболеванием ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------+-------+-----+------+-----+-----+-------+---------+-------+-------+------+------+--------+
¦- обострением¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦хронического ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦заболевания ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------+-------+-----+------+-----+-----+-------+---------+-------+-------+------+------+--------+
¦- недостаточным¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦предполетным ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦отдыхом ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------+-------+-----+------+-----+-----+-------+---------+-------+-------+------+------+--------+
¦- непрохождением¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦квартального ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦медицинского ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦осмотра ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------+-------+-----+------+-----+-----+-------+---------+-------+-------+------+------+--------+
¦- употреблением¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦алкоголя ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------+-------+-----+------+-----+-----+-------+---------+-------+-------+------+------+--------+
¦- прочим причинам ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L------------------+-------+-----+------+-----+-----+-------+---------+-------+-------+------+------+---------
Руководитель подразделения _________________ ___________________________
подпись расшифровка подписи
Приложение N 6 к Требованиям к состоянию здоровья членов экипажей гражданских воздушных судов Российской Федерации и диспетчеров УВД на предполетном контроле и перед заступлением на дежурство
Направление
на медицинское освидетельствование для установления факта употребления
психоактивных веществ
1. Фамилия, имя, отчество лица, направляемого на медицинское
освидетельствование _____________________________________________________
_________________________________________________________________________
2. Место работы, должность ______________________________________________
_________________________________________________________________________
3. Причина направления на освидетельствование ___________________________
_________________________________________________________________________
4. Дата и время (московское) выдачи направления _________________________
_________________________________________________________________________
5. Фамилия, имя, отчество, должность лица, выдавшего направление_________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Подпись должностного лица,
выдавшего направление
М.П.
Приложение N 7 к Требованиям к состоянию здоровья членов экипажей гражданских воздушных судов Российской Федерации и диспетчеров УВД на предполетном контроле и перед заступлением на дежурство
Акт
медицинского освидетельствования для установления факта употребления
алкоголя и состояния опьянения
"__"_________20__ г.
1. Фамилия, имя, отчество________________________________________________
_______________________Возраст (год рождения)____________________________
Где и кем работает_______________________________________________________
Кем и когда (точное время) направлен на медицинское освидетельствование__
_________________________________________________________________________
Дата и точное время медицинского освидетельствования_____________________
Кем освидетельствован (врач, фельдшер)___________________________________
2. Причина освидетельствования: пребывание на рабочем месте в состоянии
опьянения (алкогольного, наркотического)_________________________________
_________________________________________________________________________
3. Внешний вид испытуемого: состояние одежды, кожи, наличие повреждений
(ранения, ушибы и т.д.)__________________________________________________
_________________________________________________________________________
4. Поведение: напряжен, замкнут, раздражен, возбужден, агрессивен,
эйфоричен, болтлив, суетлив, настроение неустойчиво, сонлив, заторможен,
жалуется на свое состояние (на что именно) ______________________________
_________________________________________________________________________
5. Состояние сознания, ориентировка в месте, времени, ситуации и
собственной личности ____________________________________________________
_________________________________________________________________________
6. Речевая способность: связность изложения, нарушение артикуляции,
смазанность речи и др.___________________________________________________
_________________________________________________________________________
7. Вегетативно-сосудистая реакция (состояние кожных покровов, слизистых
глаз, языка, потливость, слюнотечение)___________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Дыхание: учащенное, замедленное__________________________________________
Пульс __________ артериальное давление __________________________________
Зрачки: сужены, расширены, реакция на свет ______________________________
Нистагм _________________________________________________________________
8. Двигательная сфера____________________________________________________
Мимика: вялая, оживленная________________________________________________
Походка (шатающаяся, разбрасывание ног при ходьбе), ходьба с быстрыми
поворотами (пошатывание при поворотах), стояние в пробе Ромберга ________
_________________________________________________________________________
Точные движения (поднять монету с пола, пальце-носовая проба)____________
_________________________________________________________________________
Дрожание век, языка, пальцев рук_________________________________________
9. Имеются ли признаки нервно-психического заболевания, органического
поражения центральной нервной системы, физического истощения.
Перенесенные травмы (со слов испытуемого)________________________________
_________________________________________________________________________
10. Сведения о последнем употреблении алкоголя, лекарственных
(наркотических средств): субъективные, объективные (по документам и
другим источникам) ______________________________________________________
_________________________________________________________________________
11. Запах алкоголя или другого вещества изо рта _________________________
_________________________________________________________________________
12. Наличие алкоголя или другого вещества в выдыхаемом воздухе и
биологических средах организма:
а) воздух исследовался на приборе_____________________ методом Рапопорта,
индикаторной трубкой_____________________________________________________
Время и результаты исследования__________________________________________
повторного исследования__________________________________________________
б) биологическая среда(ы) (моча, слюна, кровь) исследовались_____________
_________________________________________________________________________
методами_____________________ время отбора пробы_________________________
Время и результаты исследования__________________________________________
13. Другие данные медицинского осмотра или предъявленных документов _____
_________________________________________________________________________
14. Заключение - состояние обследуемого квалифицируется (необходимое
подчеркнуть):
трезв, признаков употребления алкоголя нет;
установлен факт употребления алкоголя, признаков опьянения нет;
алкогольное опьянение;
состояние одурманивания, вызванное наркотическими или другими
веществами (при этом указывается установленная
экспресс-тестированием группа веществ) _____________________________
____________________________________________________________________
состояние одурманивания, вызванное неустановленным веществом.
Подпись медицинского работника, проводившего медицинское
освидетельствование _____________________________________________________
_________________________________________________________________________
15. Подпись испытуемого об ознакомлении с результатами медицинского
освидетельствования _____________________________________________________
________________________________________________________________________
Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5
