Протокол ведения больных "Инсульт" (утв. Министерством здравоохранения и социального развития РФ 10 февраля 2005 г.)
По состоянию на 25 сентября 2006 года
Страница 4
Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 | Стр.6 | Стр.7
¦ ¦ ) лечения ¦ +----------------------------------------------------+------------------+ ¦Ненаркотические анальгетики и нестероидные Ежедневно в ¦ ¦противовоспалительные средства течение 21 сут ¦ ¦ ¦ ¦Средства, влияющие на кровь По потребности ¦ ¦ ¦ ¦Средства, влияющие на систему свертывания крови ¦ ¦ ¦ ¦Растворы и плазмозаменители ¦ ¦ ¦ ¦Средства, влияющие на органы дыхания По потребности ¦ ¦ ¦ ¦Противоастматические средства ¦ ¦ ¦ ¦Средства, влияющие на центральную нервную систему По потребности ¦ ¦ ¦ ¦Прочие средства, влияющие на центральную нервную ¦ ¦систему ¦ ¦ ¦ ¦Средства для лечения заболеваний желудочно-кишечного По потребности ¦ ¦тракта ¦ ¦ ¦ ¦Средства для лечения почек и мочевыводящих путей По потребности ¦ ¦ ¦ ¦Диуретики ¦ ¦ ¦ ¦Электролиты, средства коррекции кислотно-щелочного По потребности ¦ ¦равновесия ¦ L------------------------------------------------------------------------
6.3.8. Характеристика алгоритмов и особенностей применения медикаментов
Ненаркотические анальгетики и нестероидные противовоспалительные средства
Применяют с целью улучшения реологических свойств крови, уменьшения угрозы тромбообразования и риска раннего рецидива инсульта (уровень убедительности доказательств А).
Ацетилсалициловая кислота назначается в первые часы установления ишемической природы инсульта, первоначальная доза составляет 300 мг внутрь, для ускорения эффекта рекомендуется разжевать таблетку, дальнейший прием - 50-100 мг/ сут (1 мг/кг в сутки) - длительно.
Если больному предполагается проведение тромболитической терапии, ацетилсалициловая кислота не назначается в первые 24 ч заболевания.
Средства, влияющие на кровь
Средства, влияющие на систему свертывания крови
Тромболитики применяются с целью реканализации окклюзированной артерии и восстановления мозговой перфузии, при использовании у тщательно отобранных больных в первые 3 ч от начала развития ишемического инсульта достигается выраженное снижение показателей смертности и инвалидности (уровень убедительности доказательств А).
Алгоритм отбора больных для проведения медикаментозного тромболизиса
Определение показаний для тромболитической терапии при ишемическом инсульте проводится на основании тщательного анализа критериев включения и критериев исключения.
Тромболизису подлежат больные, удовлетворяющие следующим критериям:
- возраст 18 лет и старше;
- клинический диагноз ишемического инсульта с определяемым неврологическим дефицитом должен быть установлен неврологом и подтвержден данными компьютерной томографии головного мозга;
- время начала симптомов менее 3 ч (180 мин) до начала лечения, внутривенное введение тканевого активатора плазминогена не рекомендуется в случаях, когда невозможно точное определение начала инсульта или инсульт диагностирован после сна (при пробуждении больного).
Тромболизис не показан:
- при наличии внутричерепного кровоизлияния на бесконтрастной компьютерной томографии головы или выявлении зоны пониженных значений плотности, занимающей более 1/3 территории полушария мозга (признаки обширного инфаркта мозга);
- клинически определяются только минимальные или быстро преходящие симптомы инсульта;
- клинически имеется высокая степень подозрения на субарахноидальное кровоизлияние, в том числе и при нормальной картине компьютерной томографии головного мозга;
- при активном внутреннем кровотечении (например, желудочно-кишечном или мочевыводящих путей) в течение последних 3 нед (21 день);
- при наличии геморрагических заболеваний и синдромов, включая бессимптомное уменьшение числа тромбоцитов < 100 х 10(9)/л;
- при наличии в течение предшествующих 3 мес внутричерепных операций, черепно-мозговой травмы или инсульта;
- при наличии в течение 14 предшествующих дней больших хирургических вмешательств или травмы;
- при недавней артериальной пункции на несдавливаемом месте (например, на шее);
- спинномозговая пункция в течение предшествующих 7 дней;
- при наличии в анамнезе внутричерепного кровоизлияния, артериовенозной мальформации или аневризмы;
- засвидетельствованные судороги при возникновении инсульта;
- недавний острый инфаркт миокарда (в предшествующие 3 мес);
- при повторных измерениях систолическое артериальное давление > 185 мм рт.ст. или диастолическое артериальное давление > 110 мм рт.ст., требующие агрессивной гипотензивной терапии (например, внутривенной инфузии нитропруссида натрия).
Если пациент в течение предшествующих 48 ч получал гепарин и значения тромбопластинового времени не превышают верхнюю границу нормы, проведение медикаментозного тромболизиса возможно (уровень убедительности доказательств А).
Если пациент принимал непрямые (оральные) антикоагулянты и протромбиновое время (международное нормализованное отношение) не превышает 1,5, назначение тканевого активатора плазминогена возможно (уровень убедительности доказательств А).
Пациентам, ранее принимавшим аспирин, тканевый активатор плазминогена назначается, если они отвечают всем остальным критериям. Данных об использовании тканевого активатора плазминогена на фоне предварительного приема тиклопидина или других антиагрегантов в настоящее время не имеется.
Использование тромболитиков несет реальный риск возникновения кровотечений, поэтому необходимо согласие пациента или родственников перед началом терапии. Надо быть осторожным при лечении тяжелых инсультов (по шкале для оценки неврологических функций больных, направленных на тромболизис, сумма 22 балла и более; см. Приложение 6) или при выявлении ранних компьютерно-томографических признаков осложнений (масс-эффект, отек), т.к. эти осложнения часто ассоциируются с риском кровотечения вследствие приема тканевого активатора плазминогена.
Тромболитическая терапия должна проводиться в специализированном, хорошо оснащенном отделении:
- в учреждении должна быть обеспечена возможность круглосуточного использования компьютерной или магнитно-резонансной томографии головного мозга (для своевременного выявления противопоказаний к применению тромболитиков и выявления возможных геморрагических осложнений), лабораторный контроль показателей гемостаза;
- возможность использования препаратов крови в случае геморрагических осложнений;
- возможность экстренной хирургической помощи при вторичных кровотечениях;
- наличие системы мониторинга витальных функций - дыхания и сердечно-сосудистой системы: артериального давления (повышенное артериальное давление может способствовать кровотечению, а снижение артериального давления - ухудшению церебральной перфузии и усугублению ишемических симптомов), числа сердечных сокращений, электрокардиографии;
- медицинский персонал должен иметь опыт проведения тромболитической терапии.
Если у пациента появляются выраженная головная боль, значительное повышение артериального давления, тошнота, рвота, то инфузию тканевого активатора плазминогена прекращают (если препарат еще вводится) и в экстренном порядке выполняют компьютерную томографию головного мозга с целью выявления (исключения) кровоизлияния в мозг.
Если систолическое артериальное давление превышает 180 мм рт.ст. или диастолическое артериальное давление превышает 105 мм рт.ст., добавляют антигипертензивную терапию, чтобы уровень артериального давления не превышал указанные пределы.
Пациенты, подвергшиеся внутривенному введению тканевого активатора плазминогена, не должны получать аспирин, гепарин, варфарин, тиклопидин или другие антитромботики и антиагреганты в течение первых 24 ч после лечения.
Алтеплаза - препарат человеческого тканевого активатора плазминогена, вводится в дозе 0,9 мг/кг (максимальная суммарная доза 90 мг) не позже первых 3 ч от начала развития инсульта, 10% дозы вводится внутривенно струйно в течение 1 мин, далее внутривенно капельно вводится остальная доза, продолжительность введения 60 мин (уровень убедительности доказательств А).
Клопидогрел назначается при противопоказаниях или непереносимости ацетилсалициловой кислоты, суточная доза составляет 75 мг/сут, для более быстрого наступления эффекта первая доза может быть более высокой (150-300 мг) (уровень убедительности доказательств А).
Тиклопидин назначается при противопоказаниях или непереносимости ацетилсалициловой кислоты, суточная доза составляет по 250 мг 2 раза в день, для более быстрого наступления эффекта первая доза может быть более высокой (500 мг) (уровень убедительности доказательств А).
Дипиридамол назначается при противопоказаниях или непереносимости ацетилсалициловой кислоты, суточная доза составляет 75-400 мг (в 2-3 приема внутрь), эффективен в форме дипиридамол-ретард (уровень убедительности доказательств А), эффективность усиливается при комбинированном применении с ацетилсалициловой кислотой (50-100 мг/сут) (уровень убедительности доказательств А).
Перечисленные препараты не имеют доказанных преимуществ перед ацетилсалициловой кислотой при использовании у пациентов в остром периоде ишемического инсульта. Выбор конкретного препарата определяется совокупностью иных обстоятельств. Например, риск геморрагических осложнений при хронической патологии желудочно-кишечного тракта, мочевыводящей системы при использовании дипиридамола наименьший.
При угрозе нарастания тромбообразования и углубления очаговой неврологической симптоматики терапия может дополняться прямыми и непрямыми антикоагулянтами (уровень убедительности доказательств С).
Применение антикоагулянтной терапии оправдано в двух основных случаях: прогрессирующее течение заболевания вследствие нарастающего атеротромбоза и подтвержденная кардиоцеребральная эмболия (уровень убедительности доказательств В). Ограничения к ее назначению: стойкое повышение артериального давления (систолическое выше 180 мм рт.ст.), кома, эпилептические припадки, тяжелые заболевания печени, почек, различные геморрагические синдромы.
Гепарин натрий - перед первым введением определяют тромбопластиновое время.
Препарат используется в начальной суточной дозе 10 тыс. ME по 2,5 тыс. ME 4 раза в день под кожу живота или внутривенно через инфузомат в течение 7-10 дней,
Лечение проводят под контролем определения тромбопластинового времени.
При недостаточной эффективности (удлинение тромбопластинового времени менее чем в 2-3 раза) доза увеличивается на 2,5-5 тыс. ME в день.
За 1-2 дня до отмены дозу снижают на 2,5-5 тыс. ME в день.
Препарат не эффективен (противопоказан) при дефиците антитромбина III. В этом случае дополнительно назначают свежезамороженную плазму (400 мл) 1 раз в день внутривенно капельно под контролем уровня антитромбина III.
Далтепарин натрия назначают по 120 МЕ/кг каждые 12 ч в течение 5-7 дней.
Надропарин кальция назначают по 86 МЕ/кг каждые 12 ч 5-7 дней.
Эноксапарин назначают по 100 МЕ/кг каждые 12 ч в течение 5-7 дней.
За 4 дня до отмены гепарина назначают непрямые антикоагулянты, которые применяют длительно.
Варфарин применяют в дозе 2,5-5 мг/сут, ежедневно.
Фениндион применяют по 0,03 г 1-2 таблетке в день, ежедневно.
Аценокумарол применяют в дозе 2-4 мг/сут в 2 приема, ежедневно.
Контроль эффективности лечения состоит в определении международного нормализованного отношения (протромбинового времени) - необходимо достичь его уровня 2-3, а для больных с протезированными клапанами 3-4.
Пентоксифиллин применяют преимущественно при нарушениях микроциркуляции, атеротромботическом инсульте.
Применяется ежедневно (7-10 дней) в виде 0,1 г 2% раствора в 200-400 мл физиологического раствора внутривенно капельно в течение 90-180 мин; далее по 0,4 г 2 раза в день внутрь - до 21 сут включительно.
С осторожностью применяют при повышенном артериальном давлении.
Растворы и плазмозаменители
Больным с эритроцитозом (гематокрит (более 42%) вводят плазмозамещающие растворы - низкомолекулярные декстраны (уровень убедительности доказательств С):
Декстран 40 назначают по 200-400 мл внутривенно капельно в течение 30-60 мин 1-2 раза в день (суточная доза 400-800 мл), длительность лечения 5-7 дней.
Эффективным считают лечение, если гематокрит снижается на 10-15% от исходного уровня или достигает 33-35%.
С целью коррекции нарушений метаболизма мозга назначается нейропротекторная терапия, в том числе антиоксиданты (уровень убедительности доказательств С).
Глицин 0,1 применяется в дозе 1 г (10 таблеток) под язык или за щеку в течение 5-7 дней. Далее по 300-600 мг - 3 нед (уровень убедительности доказательств С).
Пирацетам назначают в виде внутривенной инфузии 20 мл 20% раствора (до 12 г/сут при отсутствии психомоторного возбуждения) в течение 10 дней, далее внутрь по 4,8-6 г/сут до 21 сут (уровень убедительности доказательств С).
Холина альфосцерат назначают внутримышечно или в виде внутривенной инфузии 4 мл (1000 мг) раствора в течение 5-7 дней, далее - внутрь по 400 мг 3 раза в сутки до 2 нед (уровень убедительности доказательств С).
Средства, влияющие на органы дыхания
Противоастматические средства
Аминофилин вводят для улучшения микроциркуляции (уровень убедительности доказательств С).
Имеет преимущества при использовании у больных с признаками отека мозга, т.к. обладает дополнительным диуретическим и венотоническим эффектом.
Вводится внутривенно капельно 10 мл 2,4% раствора в 400 мл физиологического раствора или 5% глюкозы в течение 2 ч, длительность применения 7-10 дней,
При нарушениях ритма сердца, ишемии миокарда - противопоказан.
Средства, влияющие на центральную нервную систему
Прочие средства, влияющие на центральную нервную систему
Оксиметилэтилпиридин сукцинат (мексидол) вводят внутривенно в дозе 200-300 мг 2 раза в день (суточная доза 400-600 мг) в течение 7-10 дней (уровень убедительности доказательств С).
Регуляторные пептиды с нейротрофическим, антиоксидантным, противовоспалительным действием:
Церебролизин по 10-20 мл в день внутривенно капельно в течение 7-10 дней, затем по 5 мл в течение 3 нед (уровень убедительности доказательств С).
Семакс 1% раствор по 12 мг в день интраназально в течение 7 дней (уровень убедительности доказательств С).
Винпоцетин используется преимущественно при лакунарном и гемореологическом инсульте (уровень убедительности доказательств С).
Вводят 20 мг в 500-1000 мл физиологического раствора внутривенно капельно 1-2 раза в сутки в течение 7-10 дней; затем переходят на прием препарата внутрь по 5 мг 3 раза в день - до 21 сут.
Не рекомендуется при нарушениях ритма сердца (уровень убедительности доказательств С).
Циннаризин эффективен при вестибулярных нарушениях (уровень убедительности доказательств С).
Применяется внутрь по 25-50 мг 3 раза в день до 21 сут.
Также имеет некоторое антиангинальное действие.
Средства для лечения заболеваний желудочно-кишечного тракта
Магния сульфат применяется в дозе 10 мл 25% раствора внутривенно медленно в течение 5-7 дней (уровень убедительности доказательств С).
Магне-В6 применяется по 2 таблетки 2-3 раза в день в течение 5-7 дней, далее по 1 таблетке 3 раза в день в течение 3 нед.
Тиоктовая кислота применяется для внутривенной инфузии по 600 мг 1 раз в сутки в течение 10 дней (уровень убедительности доказательств С).
Милдронат - внутривенно 500 мг в виде 5 мл 10% раствора 1 раз в сутки или внутрь по 250 мг 3 раза в день в течение 10 дней (уровень убедительности доказательств С).
Средства для лечения заболеваний почек и мочевыводящих путей
Диуретики
Диуретики назначают при выявлении признаков отека мозга. Маннитол - осмотический диуретик, оказывает быстрый эффект. Применяют внутривенно в первоначальной дозе 0,5-2 г/кг в течение 20-25 мин в виде 15-20% раствора, затем продолжают вводить в дозе, составляющей половину от первоначальной, каждые 4-6 ч, в данном режиме маннитол вводят не свыше 3-4 сут.
Осуществляют контроль за осмолярностью плазмы, она не должна превышать 320 мосм/л.
Глицерол используется при отсутствии маннитола, в тех же дозировках, перорально, каждые 4 - 6 ч.
Фуросемид - петлевой диуретик, оказывает быстрый диуретический эффект. Применяется внутрь или парентерально (внутримышечно или внутривенно) в дозе 40-120 мг/сут.
Ацетазоламид - ингибитор карбоангидразы, диуретический эффект умеренный, избирательно снижает продукцию ликвора. Назначают внутрь по 250 мг 1-3 раза в сутки. Обычно комбинируют с петлевыми диуретиками.
Электролиты, средства коррекции кислотно-щелочного равновесия
Электролиты используются для коррекции объема циркулирующей плазмы (при гиповолемии) и электролитных нарушений (гипо-, гиперкалиемия, натриемия). Применяются изотонические растворы (изотонический раствор хлорида натрия, 0,5% или 1% раствор хлорида калия в 5% глюкозе или изотоническом растворе хлорида натрия). Не рекомендуется использование гипоосмолярных средств (4,5% раствор хлорида натрия, 5% раствор глюкозы) из-за опасности нарастания отека мозга.
6.3.9. Требования к режиму труда, отдыха, лечения или реабилитации
См. Приложение 2.
6.3.10. Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам
--------------T------------------------------------------T--------------¬ ¦ Код ¦ Наименование медицинской слуги ¦ Кратность ¦ ¦ ¦ ¦ выполнения ¦ +-------------+------------------------------------------+--------------+ ¦А14.01.001 Уход за кожей тяжелобольного пациента 21 ¦ ¦ ¦ ¦А14.01.002 Уход за волосами, ногтями, бритье 21 ¦ ¦ тяжелобольного ¦ ¦ ¦ ¦А14.07.002 Уход за полостью рта тяжелобольного 21 ¦ ¦ ¦ ¦А14.19.001 Пособие при дефекации тяжелого больного Согласно ¦ ¦ алгоритму ¦ ¦ ¦ ¦А14.28.001 Пособие при мочеиспускании тяжелого Согласно ¦ ¦ больного алгоритму ¦ ¦ ¦ ¦А14.31.001 Перемещение тяжелобольного в постели Согласно ¦ ¦ алгоритму ¦ ¦ ¦ ¦А14.31.002 Размещение тяжелобольного в постели Согласно ¦ ¦ алгоритму ¦ ¦ ¦ ¦А14.31.003 Транспортировка тяжелобольного внутри Согласно ¦ ¦ учреждения алгоритму ¦ ¦ ¦ ¦А14.31.004 Кормление тяжелобольного через рот и 75 ¦ ¦ назогастральный зонд ¦ ¦ ¦ ¦А14.31.005 Приготовление и смена постельного белья 21 ¦ ¦ тяжелобольному ¦ ¦ ¦ ¦А14.31.006 Пособие по смене белья и одежды 21 ¦ ¦ тяжелобольному ¦ ¦ ¦ ¦А14.31.007 Уход за промежностью и наружными половыми 21 ¦ ¦ органами тяжелобольных ¦ ¦ ¦ ¦А14.31.011 Пособие при парентеральном введении 21 ¦ ¦ лекарственных средств ¦ ¦ ¦ ¦А14.31.012 Оценка степени риска развития пролежней 21 ¦ ¦ ¦ ¦А13.31.004 Обучение близких уходу за тяжелобольным По потребности¦ ¦ ¦ ¦А14.01.017 Бритье кожи предоперационное или По потребности¦ ¦ поврежденного участка ¦ ¦ ¦ ¦А14.12.001 Уход за сосудистым катетером По потребности¦ ¦ ¦ ¦А14.16.002 Уход за назогастральным зондом По потребности¦ ¦ ¦ ¦А14.19.002 Постановка очистительной клизмы По потребности¦ ¦ ¦ ¦А14.19.005 Пособие при недержании кала По потребности¦ ¦ ¦ ¦А14.28.005 Пособие при недержании мочи По потребности¦ ¦ ¦ ¦АН.31.013 Оценка степени тяжести пролежней По потребности¦ ¦ ¦ ¦А14.31.015 Обучение членов семьи пациента технике его По потребности¦ ¦ перемещения и размещения в постели ¦ L------------------------------------------------------------------------
6.3.11. Характеристика мероприятий по уходу за пациентом
Транспортировка больного с инсультом в медицинском учреждении для проведения диагностических и лечебных процедур осуществляется на каталке, в сопровождении медицинской сестры.
Всем больным с инсультом необходимо ежедневно проводить оценку риска пролежней, т.к. они составляют группу высокого риска развития пролежней (см. Протокол ведения больных "Пролежни"). Длительная иммобилизация пациентов повышает риск развития тромбоэмболических осложнений, поэтому необходимо проводить мероприятия по их предупреждению (см. Протокол ведения больных "Профилактика тромбоэмболии легочной артерии при хирургических и других инвазивных вмешательствах").
Ежедневный уход за тяжелобольными включает в себя:
- уход за кожей, волосами, ногтями, бритье;
- уход за полостью рта (чистка зубов, полоскание рта после приема пищи; у тяжелобольных - туалет рото- и носоглотки каждые 2-4 ч - с помощью отсоса с последующим промыванием теплым настоем 5% раствора ромашки или его заменителями);
- при необходимости - очистительные клизмы (не реже чем через день).
Уход за кожей, уход за промежностью и наружными половыми органами, перемещение и размещение больного в постели - см. Протокол ведения больных "Пролежни".
Кормление больных осуществляется дробно, небольшими порциями, 3-4 раза в день. При кормлении через назогастральный зонд обязательно проверяется уровень стояния зонда, пища подогревается до 30 градусов, объем пищи на одно кормление - 300-400 мл, между кормлениями дополнительно вводится жидкость (вода, соки).
Обучение близких уходу за тяжелобольными включает:
- уход за кожными покровами, ротовой полостью;
- пособие при мочеиспускании и дефекации;
- профилактика пролежней;
- профилактика гиповентиляции;
- оценка водного баланса.
6.3.12. Требования к диетическим назначениям и ограничениям
См. Приложение 5.
6.3.13. Информированное добровольное согласие пациента при выполнении Протокола
Информированное добровольное согласие пациент дает в письменном виде.
6.3.14. Дополнительная информация для пациента и членов его семьи
См. Приложение 3, 4.
6.3.15. Правила изменения требований при выполнении Протокола и прекращение действия требований Протокола
При отсутствии признаков инсульта (по результатам проведенных диагностических исследований) формируется новая диагностическая концепция.
При выявлении признаков другого заболевания, требующего проведения диагностических и лечебных мероприятий, при отсутствии инсульта пациент переходит в протокол ведения больных с соответствующим заболеванием или синдромом.
При выявлении признаков другого заболевания, требующего проведения диагностических и лечебных мероприятий, наряду с инсультом медицинская помощь пациенту оказывается в соответствии с требованиями:
а) соответствующей модели Протокола ведения больных "Инсульт";
б) протокола ведения больных с выявленным заболеванием или синдромом.
6.3.16. Возможные исходы и их характеристика
-----------T-----------T------------------T------------T----------------¬ ¦Наименова-¦ Частота ¦ Критерии и ¦Ориентирово-¦Преемственность ¦ ¦ние исхода¦ развития, ¦ признаки ¦ чное время ¦ и этапность ¦ ¦ ¦ % ¦ ¦ достижения ¦ оказания ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ исхода ¦ медицинской ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ помощи ¦ +----------+-----------+------------------+------------+----------------+ ¦Улучшение 15 Регресс нарушений 10-21-й день Переход в другую¦ ¦состояния функций мозга модель ¦ ¦ ¦ ¦Стабилиза- 40 Отсутствие 10-21-й день Переход в другую¦ ¦ция нарастания модель ¦ ¦ нарушений функций ¦ ¦ мозга ¦ ¦ ¦ ¦Прогресси- 15 Нарастание На любом Переход в другую¦ ¦рование очаговой и этапе модель ¦ ¦ менингеальной ¦ ¦ симптоматики, ¦ ¦ прогрессирование ¦ ¦ сопора, развитие ¦ ¦ комы ¦ ¦ ¦ ¦Развитие 5 Появление новых На любом Оказание ¦ ¦ятрогенных заболеваний или этапе медицинской ¦ ¦осложнений осложнений, помощи по ¦ ¦ обусловленных протоколу ¦ ¦ проводимой соответствующего¦ ¦ терапией заболевания ¦ ¦ (например, ¦ ¦ аллергической ¦ ¦ реакции) ¦ ¦ ¦ ¦Развитие 10 Присоединение На любом Оказание ¦ ¦нового нового этапе медицинской ¦ ¦заболева- заболевания, чье помощи по ¦ ¦ния, появление связано протоколу ¦ ¦связанного с ишемическим соответствующего¦ ¦с основным инсультом заболевания ¦ ¦ ¦ ¦Летальный 15 Наступление смерти На любом ¦ ¦исход в результате этапе ¦ ¦ заболевания ¦ L------------------------------------------------------------------------
6.3.17. Стоимостные характеристики Протокола
Стоимостные характеристики определяются согласно требованиям нормативных документов.
6.4. Модель пациента
Нозологическая форма: субарахноидальное кровоизлияние, внутримозговое кровоизлияние (геморрагический инсульт)
Стадия: первое обращение
Фаза: острое состояние
Осложнение: без осложнений
Код по МКБ-10: 160, 161
6.4.1. Критерии и признаки, определяющие модель пациента
Развитие нарушений функций мозга в течение минут или часов; установленное происхождение нарушений функций мозга - вследствие кровоизлияния в мозг и/или его оболочки нетравматической этиологии; возможное усугубление имеющихся или появление новых нарушений функций мозга на протяжении часов или дней; отсутствие комы; время обращения: первые минуты от начала заболевания по тридцатые сутки включительно.
6.4.2. Порядок включения пациента в Протокол
Состояние больного, удовлетворяющее критериям и признакам диагностики данной модели пациента.
6.4.3. Требования к медицинским услугам
----------------T-------------------------------------T-----------------¬ ¦ Код ¦ Название медицинской услуги ¦ Кратность ¦ ¦ ¦ ¦ выполнения ¦ +---------------+-------------------------------------+-----------------+ ¦А01.23.001 Сбор анамнеза и жалоб при патологии 1 ¦ ¦ центральной нервной системы и ¦ ¦ головного мозга ¦ ¦ ¦ ¦А01.23.002 Визуальное исследование при патологии 1 ¦ ¦ центральной нервной системы и ¦ ¦ головного мозга ¦ ¦ ¦ ¦А01.23.003 Пальпация при патологии центральной 1 ¦ ¦ нервной системы и головного мозга ¦ ¦ ¦ ¦А01.23.004 Исследования чувствительной и 1 ¦ ¦ двигательной сферы при патологии ¦ ¦ центральной нервной системы и ¦ ¦ головного мозга ¦ ¦ ¦ ¦А01.31.012 Аускультация общетерапевтическая 1 ¦ ¦ ¦ ¦А01.31.016 Перкуссия общетерапевтическая 1 ¦ ¦ ¦ ¦А02.09.001 Измерения частоты дыхания 1 ¦ ¦ ¦ ¦А02.10.002 Измерение частоты сердцебиения 1 ¦ ¦ ¦ ¦А02.12.001 Исследование пульса 1 ¦ ¦ ¦ ¦А02.12.002 Измерение артериального давления на 1 ¦ ¦ периферических артериях ¦ ¦ ¦ ¦А02.31.001 Термометрия общая 1 ¦ ¦ ¦ ¦А06.23.004 Компьютерная томография головы с 1 ¦ ¦ контрастированием структур головного ¦ ¦ мозга ¦ ¦ ¦ ¦А05.10.001 Регистрация электрокардиограммы По потребности ¦ ¦ ¦ ¦А05.10.007 Расшифровка, описание и интерпретация По потребности ¦ ¦ электрокардиографических данных ¦ ¦ ¦ ¦А05.23.002 Магнитно-резонансная томография По потребности ¦ ¦ центральной нервной системы и ¦ ¦ головного мозга ¦ ¦ ¦ ¦А06.03.006 Рентгенография всего черепа, в одной По потребности ¦ ¦ или более проекциях ¦ ¦ ¦ ¦А09.05.020 Исследование уровня креатинина в По потребности ¦ ¦ крови ¦ ¦ ¦ ¦А09.05.023 Исследование уровня глюкозы в крови По потребности ¦ ¦ ¦ ¦А09.23.001 Цитологическое исследование клеток По потребности ¦ ¦ спинномозговой жидкости ¦ ¦ ¦ ¦А09.23.002 Определение крови в спинномозговой По потребности ¦ ¦ жидкости ¦ ¦ ¦ ¦А09.23.004 Исследование уровня глюкозы в По потребности ¦ ¦ спинномозговой жидкости ¦ ¦ ¦ ¦А09.23.005 Исследование уровня белка в По потребности ¦ ¦ спинномозговой жидкости ¦ ¦ ¦ ¦А09.23.006 Тесты на аномальный белок в По потребности ¦ ¦ спинномозговой жидкости ¦ ¦ ¦ ¦А09.23.007 Бактериологическое исследование По потребности ¦ ¦ спинномозговой жидкости ¦ ¦ ¦ ¦А09.23.008 Исследование физических свойств По потребности ¦ ¦ спинномозговой жидкости ¦ ¦ ¦ ¦А09.23.010 Серологические исследования По потребности ¦ ¦ спинномозговой жидкости ¦ ¦ ¦ ¦A11.05.001 Взятие крови из пальца По потребности ¦ ¦ ¦ ¦A11.12.009 Взятие крови из периферической вены По потребности ¦ ¦ ¦ ¦A11.23.001 Спинномозговая пункция По потребности ¦ L------------------------------------------------------------------------
6.4.4. Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения немедикаментозной помощи
Неврологическое и общетерапевтическое обследование направлено на выявление признаков поражения вещества мозга и мозговых оболочек, оценку общесоматического статуса, обнаружение заболеваний органов кровообращения и других возможных причин инсульта, исключение других, клинически сходных с инсультом заболеваний.
Диагноз инсульта базируется на данных о внезапном начале очаговых неврологических жалоб у соответствующего пациента при исключении других состояний, которые могут проявлять себя сходным образом.
В большинстве случаев геморрагический инсульт начинается внезапно, без каких-либо провоцирующих факторов. Жалобы быстро нарастают и представлены сочетанием общемозговых расстройств (головная боль, тошнота, рвота) и очаговых симптомов, обусловленных поражением конкретной зоны мозга.
Среди двигательных расстройств выявляются: слабость или неловкость всей половины тела (гемипарез) или ее части; одновременная двусторонняя слабость (парапарез, тетрапарез); затруднение глотания (дисфагия); неустойчивость (атаксия).
Речевые расстройства проявляются в виде: трудности понимания или воспроизводства устной речи (афазия); трудности чтения (алексия), письма (аграфия); трудности счета (акалькулия); невнятной речи (дизартрия).
Среди расстройств чувствительности проявляются: соматосенсорные изменения чувствительности на всей половине тела (гемигипестезия) или на части ее; зрительные - утратой зрения на один глаз, полностью или частично (преходящий монокулярный амавроз), нарушением полей зрения (гемианопсия, квадрантная гемианопсия), двусторонней слепотой, двоением (диплопия).
Вестибулярные расстройства проявляются: ощущением вращения (головокружение); поведенческие (когнитивные) - амнезией, затруднением в одевании, причесывании, чистке зубов (апраксия); дезориентацией в пространстве.
Сопутствующие жалобы могут быть важны для определения сосудистого или несосудистого характера процесса.
Эпилептические припадки чаще отмечаются при геморрагическом инсульте или тотальном инфаркте в бассейне средней мозговой артерии.
Рвота характерна для инсульта в задней черепной ямке, большого полушарного инсульта, рвота в течение 2 ч от начала инсульта очень типична для внутримозгового кровоизлияния.
Утрата сознания не типична для инсульта, особенно сразу после его начала. Если она возникает, возможно, имеет место инсульт в задней черепной ямке, большое супратенториальное кровоизлияние, субарахноидальное кровоизлияние (если нет очаговых изменений). Обширные и большие инфаркты мозга могут приводить к коме через 2-3 дня от начала инсульта.
Физикальное обследование включает проведение термометрии: повышение температуры не является типичным для инсульта и может свидетельствовать об имеющихся соматических нарушениях (инфекция дыхательных, мочевыводящих путей, инфекционный эндокардит) или первично-воспалительных заболеваниях нервной системы (менингит, энцефалит).
Оценка подкожной клетчатки: ожирение - фактор риска инсульта, часто сочетается с нарушением толерантности к глюкозе, сахарным диабетом, артериальной гипертонией. Наличие отеков может свидетельствовать о сердечной недостаточности, в том числе и на фоне артериальной гипертонии.
Оценка кожных покровов: выраженная отечность и гиперемия лица (по типу плеторы) типичны для лиц, страдающих артериальной гипертонией и эритроцитозом (ассоциируются с высоким риском кровоизлияний); высыпания на коже могут наблюдаться при инфекционном заболевании; геморрагический синдром отмечается при коагулопатии, инфекционном эндокардите (факторы риска развития мозговых геморрагических осложнений); диффузный цианоз характерен для неэффективной оксигенации, в частности, при нарушении проходимости верхних дыхательных путей.
Оценивается пульсация артерий: гиперпульсация крупных сосудов на шее, напряженный пульс на лучевых артериях характерны для артериальной гипертонии.
Выслушивание сосудистого шума над черепом может свидетельствовать об артерио-венозном соустье.
При обследовании дыхательной системы обращают внимание на частоту дыхания (оценка эффективности оксигенации), исключают гиповентиляцию, воспалительные легочные осложнения.
Сердечно-сосудистая система: внимание акцентируют на исследовании числа сердечных сокращений и пульса (ритм, дефицит пульса, с целью выявления фибрилляции предсердий - ведущей причины кардиоцеребральной эмболии, ассоциирующейся с высоким риском вторичной геморрагии в ишемизированную ткань). Оценивают артериальное давление на периферических артериях с целью выявления артериальной гипертонии, определения ее тяжести. Аускультация сердца проводится с целью выявление клапанных пороков.
При обследовании органов брюшной полости обращают внимание на увеличение печени: жировой гепатоз при злоупотреблении алкоголем, хронический гепатит, цирроз печени сопровождаются нарушением синтеза факторов свертывания крови, что может приводить к геморрагическим осложнениям.
Хронический нефрит, осложненный артериальной гипертонией, азотемией (хронической почечной недостаточностью), также является фактором риска кровоизлияния в мозг.
Неврологический осмотр проводится с целью выявления неврологических симптомов, на основании которых можно судить о месте и размерах повреждения мозга.
При неврологическом осмотре обязательна оценка сознания/уровня бодрствования: наряду с качественной характеристикой (ясное сознание - оглушение - сомноленция - сопор - кома) используется шкала комы Глазго (см. Приложение 1).
Неврологические нарушения, характерные для очагового поражения мозга, в первую очередь, свидетельствуют о локализации инсульта. Вместе с тем выраженность расстройств зависит от обширности поражения мозга. Нарастание нарушений функций мозга, появление новых очаговых неврологических симптомов или усугубление ранее имевшихся типичны для обширного поражения, сопровождающегося отеком мозга, острой окклюзионной гидроцефалией, а также повторного инсульта.
Для кровоизлияния в мозг типично наличие выраженных общемозговых расстройств (головная боль, тошнота, рвота, снижение уровня бодрствования), менингеального синдрома (ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, блефаросназм) и симптомов очагового нарушения функций мозга (соответствующих локализации гематомы).
Для субарахноидального кровоизлияния характерно внезапное появление сильнейшей головной боли, тошноты, рвоты, возможна утрата сознания, выявляется менингеальный синдром, очаговые симптомы нарушения функций мозга отсутствуют или выражены умеренно, однако при развитии вазоспазма, осложняющегося присоединением ишемического поражения мозга, выраженность их может быть значительной.
Компьютерно-томографическое исследование головного мозга проводится для уточнения характера и локализации поражения мозга, является наиболее информативными (международным стандартом) для верификации геморрагической этиологии поражения мозга. При компьютерной томографии могут быть обнаружены такие структурные аномалии сосудов - причины кровоизлияния, как аневризмы, артерио-венозные мальформации, опухоли мозга, а также осложнения - внутрижелудочковое кровоизлияние, гидроцефалия. Введение рентгеноконтрастных веществ увеличивает вероятность выявления сосудистых аномалий.
Офтальмоскопия позволяет оценить состояние глазного дна и микроциркуляции. Выявление застойных дисков зрительных нервов в первые часы заболевания не характерно для инсульта. Могут быть выявлены кровоизлияния в сетчатку.
Комплекс оценки общевоспалительных реакций позволяет уточнить этиологию поражения мозга, исключить первично-воспалительные заболевания головного мозга (менингит, энцефалит), исключить соматические воспалительные причины ухудшения состояния больного с инсультом, из которых наиболее частыми являются инфекции дыхательных путей, мочевыводящих путей. Раннее выявление сочетанного повышения скорости оседания эритроцитов, лейкоцитоза со сдвигом формулы влево, гиперфибриногенемия свидетельствуют о наличии воспалительного заболевания, в том числе и о возможном инфекционном эндокардите. Однако подобные изменения, за исключением выраженного увеличения скорости оседания эритроцитов, отмечаются и при геморрагическом инсульте.
Электрокардиография выполняется для исключения острой коронарной патологии.
Магнитно-резонансная томография головного мозга проводится для уточнения характера и локализации поражения мозга, а также диагностики неврологических осложнений инсульта при прогрессирующем течении заболевания - отек мозга с дислокацией стволовых структур, острая окклюзионная гидроцефалия, геморрагическая трансформация инфаркта мозга. Магнитно-резонансная томография головного мозга может использоваться для уточнения природы инсульта у больных на 2-3-й нед заболевания (в случае поздней госпитализации), когда патологический очаг при компьютерно-томографическом исследовании становится изоденсивным но плотности. При магнитно-резонансной томографии головного мозга в случае наличия геморрагического компонента неизменно обнаруживаются изменения, обусловленные накоплением ферритина. Кроме того, магнитно-резонансная томография головного мозга информативна для выявления аномалий сосудов - аневризм, мальформаций, особенно каверном.
Рентгенологическое исследование черепа проводится в процессе исключения травматических поражений костей черепа больным, имеющим следы ушибов, ран, а также больным, имеющим в анамнезе указания на ушиб головы, после которого отмечено появление неврологических нарушений.
Глюкоза крови определяется с целью исключения гипогликемии (глюкоза менее 3 ммоль/л) или гипергликемии, сопровождающихся дополнительным расстройством функций мозга и снижением уровня бодрствования.
Исследование уровня креатинина необходимо для исключения терминальной почечной недостаточности как причины нарушений функций мозга.
Спинномозговая пункция и исследование цереброспинальной жидкости проводятся для уточнения характера поражения мозга - воспалительного, опухолевого, геморрагического. Выявление примеси крови в спинномозговой жидкости может свидетельствовать о геморрагическом характере инсульта, однако в ряде случаев - при травматичной люмбальной пункции - определяется "путевая" кровь. Для дифференцирования происхождения примеси крови в ликворе необходимо определение оксигемоглобина, который появляется в ликворе через 12 ч после церебрального события и обеспечивает эффект ксантохромии. Цитологическое исследование клеток спинномозговой жидкости, исследование физических свойств и уровня белка в спинномозговой жидкости информативны при определении воспалительного генеза заболеваний головного мозга. Для уточнения конкретной причины заболевания необходимы бактериологическое и серологические исследования спинномозговой жидкости. Эти исследования проводят при выявлении у больного изолированного менингеального синдрома и отсутствии признаков визуализации крови в субарахноидальном пространстве при компьютерно-томографическом исследовании, а также отрицательном результате исследования ликвора на наличие примеси крови и оксигемоглобина (что возможно при относительно рано проведенной люмбальной пункции - менее 12 ч от начала заболевания).
Тесты на аномальный белок в спинномозговой жидкости показаны в случае подозрения на опухолевое поражение мозга, которое часто осложняется кровоизлиянием. Исследование уровня глюкозы в спинномозговой жидкости информативно для диагностики туберкулезного поражения, которое сопровождается выраженной гипогликорахией (глюкоза в ликворе менее половины значения уровня глюкозы крови).
6.4.5. Требования к лечению стационарному
---------------T-----------------------------------------T--------------¬ ¦ Код ¦ Название медицинской услуги ¦ Кратность ¦ ¦ ¦ ¦ выполнения ¦ +--------------+-----------------------------------------+--------------+ ¦A01.23.001 Сбор анамнеза и жалоб при патологии Согласно ¦ ¦ центральной нервной системы и головного алгоритму ¦ ¦ мозга ¦ ¦ ¦ ¦A01.23.002 Визуальное исследование при патологии Согласно ¦ ¦ центральной нервной системы и головного алгоритму ¦ ¦ мозга ¦ ¦ ¦ ¦A01.23.003 Пальнация при патологии центральной Согласно ¦ ¦ нервной системы и головного мозга алгоритму ¦ ¦ ¦ ¦A01.23.004 Исследования чувствительной и Согласно ¦ ¦ двигательной сферы при патологии алгоритму ¦ ¦ центральной нервной системы и головного ¦ ¦ мозга ¦ ¦ ¦ ¦A01.31.011 Пальпация общетерапевтическая Согласно ¦ ¦ алгоритму ¦ ¦ ¦ ¦A01.31.012 Аускультация общетерапевтическая Согласно ¦ ¦ алгоритму ¦ ¦ ¦ ¦A01.31.016 Перкуссия общетерапевтическая Согласно ¦ ¦ алгоритму ¦ ¦ ¦ ¦A02.09.001 Измерения частоты дыхания Согласно ¦ ¦ алгоритму ¦ ¦ ¦ ¦A02.10.002 Измерение частоты сердцебиения Согласно ¦ ¦ алгоритму ¦ ¦ ¦ ¦A02.12.001 Исследование пульса Согласно ¦ ¦ алгоритму ¦ ¦ ¦ ¦A02.12.002 Измерение артериального давления на Согласно ¦ ¦ периферических артериях алгоритму ¦ ¦ ¦ ¦A02.31.001 Термометрия общая Согласно ¦ ¦ алгоритму ¦ ¦ ¦ ¦A25.23.001 Назначение лекарственной терапии при Согласно ¦ ¦ заболеваниях центральной нервной системы алгоритму ¦ ¦ и головного мозга ¦ ¦ ¦ ¦A25.23.002 Назначение диетической терапии при Согласно ¦ ¦ заболеваниях центральной нервной системы алгоритму ¦ ¦ и головного мозга ¦ ¦ ¦ ¦A25.23.003 Назначение лечебно-оздоровительного Согласно ¦ ¦ режима при заболеваниях центральной алгоритму ¦ ¦ нервной системы и головного мозга ¦ ¦ ¦ ¦A02.26.003 Офтальмоскопия По потребности¦ ¦ ¦ ¦ВОЗ.016.01 Комплекс исследований для оценки По потребности¦ ¦ общевоспалительных реакций ¦ ¦ ¦ ¦A04.12.001 Ультразвуковая допплерография артерий По потребности¦ ¦ ¦ ¦A06.12.032 Церебральная ангиография По потребности¦ ¦ ¦ ¦A05.23.002 Магнитно-резонансная томография По потребности¦ ¦ центральной нервной системы и головного ¦ ¦ мозга ¦ ¦ ¦ ¦A06.23.004 Компьютерная томография головы с По потребности¦ ¦ контрастированием структур головного ¦ ¦ мозга ¦ ¦ ¦ ¦A09.05.020 Исследование уровня креатинина в крови По потребности¦ ¦ ¦ ¦A09.05.023 Исследование уровня глюкозы в крови По потребности¦ ¦ ¦ ¦A09.05.030 Исследование уровня натрия в крови По потребности¦ ¦ ¦ ¦A09.05.031 Исследование уровня калия в крови По потребности¦ ¦ ¦ ¦A09.05.038 Исследование осмолярности крови По потребности¦ ¦ ¦ ¦A09.23.001 Цитологическое исследование клеток По потребности¦ ¦ спинномозговой жидкости ¦ ¦ ¦ ¦A09.23.002 Определение крови в спинномозговой По потребности¦ ¦ жидкости ¦ ¦ ¦ ¦A09.23.004 Исследование уровня глюкозы в По потребности¦ ¦ спинномозговой жидкости ¦ ¦ ¦ ¦A09.23.005 Исследование уровня белка в По потребности¦ ¦ спинномозговой жидкости ¦ ¦ ¦ ¦A09.23.006 Тесты на аномальный белок в Но потребности¦ ¦ спинномозговой жидкости ¦ ¦ ¦ ¦A09.23.007 Бактериологическое исследование По потребности¦ ¦ спинномозговой жидкости ¦ ¦ ¦ ¦A09.23.008 Исследование физических свойств По потребности¦ ¦ спинномозговой жидкости ¦ ¦ ¦ ¦A09.23.010 Серологические исследования По потребности¦ ¦ спинномозговой жидкости ¦ ¦ ¦ ¦A11.05.001 Взятие крови из пальца По потребности¦ ¦ ¦ ¦A11.12.003 Внутривенное введение лекарственных По потребности¦ ¦ средств ¦ ¦ ¦ ¦A11.12.009 Взятие крови из периферической вены Но потребности¦ ¦ ¦ ¦A11.23.001 Спинномозговая пункция По потребности¦ ¦ ¦ ¦A12.05.014 Исследование времени свертывания По потребности¦ ¦ нестабилизированной крови или ¦ ¦ рекальцификации плазмы неактивированное ¦ ¦ ¦ ¦A12.05.026 Исследование уровня кислорода крови По потребности¦ ¦ ¦ ¦A12.05.027 Определение протромбинового По потребности¦ ¦ (тромбопластинового) времени в крови или ¦ ¦ в плазме ¦ ¦ ¦ ¦A12.05.041 Время свертывания плазмы, активированное По потребности¦ ¦ змеиными ядами ¦ ¦ ¦ ¦A12.05.042 Время свертывания плазмы, активированное По потребности¦ ¦ каолином и (или) кефалином ¦ ¦ ¦ ¦A12.23.001 Серологические исследования ликвора По потребности¦ ¦ ¦ ¦A16.23.010 Внечерепной желудочковый шунт По потребности¦ ¦ ¦ ¦A16.23.019 Удаление гематомы головного мозга По потребности¦ ¦ ¦ ¦A16.23.025 Стереотаксические операции на головном По потребности¦
Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 | Стр.6 | Стр.7
