Приказ МВД РФ от 14 июля 2004 г. N 440 "Об утверждении Инструкции о порядке проведения военно-врачебной экспертизы в органах внутренних дел Российской Федерации и внутренних войсках Министерства внутренних дел Российской Федерации"
Архив. Правовая библиотека. Текст документа по состоянию на 25 сентября 2006 года
Страница 11
Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 | Стр.6 | Стр.7 | Стр.8 | Стр.9 | Стр.10 | Стр.11 | Стр.12 | Стр.13
¦ ¦ Правый глаз ¦ Левый глаз ¦
+------------------------------+--------------------+-------------------+
¦Острота зрения без коррекции ¦ ¦ ¦
+------------------------------+--------------------+-------------------+
¦Острота зрения с коррекцией ¦ ¦ ¦
+------------------------------+--------------------+-------------------+
¦Рефракция скиаскопически ¦ ¦ ¦
+------------------------------+--------------------+-------------------+
¦Бинокулярное зрение ¦ ¦ ¦
+------------------------------+--------------------+-------------------+
¦Ближайшая точка ясного зрения ¦ ¦ ¦
+------------------------------+--------------------+-------------------+
¦Слезные пути ¦ ¦ ¦
+------------------------------+--------------------+-------------------+
¦Веки и конъюнктивы ¦ ¦ ¦
+------------------------------+--------------------+-------------------+
¦Положение и подвижность ¦ ¦ ¦
¦глазных яблок ¦ ¦ ¦
+------------------------------+--------------------+-------------------+
¦Зрачки и их реакция ¦ ¦ ¦
+------------------------------+--------------------+-------------------+
¦Оптические среды ¦ ¦ ¦
+------------------------------+--------------------+-------------------+
¦Глазное дно ¦ ¦ ¦
L------------------------------+--------------------+--------------------
Диагноз:_________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Заключение:______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Дата, подпись, фамилия, инициалы ________________________________________
_________________________________________________________________________
18.7. Оториноларинголог
Речь ____________________________________________________________________
-----------------------T------------------------T-----------------------¬
¦ ¦ Справа ¦ Слева ¦
+----------------------+------------------------+-----------------------+
¦Носовое дыхание ¦ ¦ ¦
+----------------------+------------------------+-----------------------+
¦Обоняние ¦ ¦ ¦
+----------------------+------------------------+-----------------------+
¦Шепотная речь ¦ ¦ ¦
+----------------------+------------------------+-----------------------+
¦Барофункция уха ¦ ¦ ¦
L----------------------+------------------------+------------------------
Функция вестибулярного аппарата _________________________________________
_________________________________________________________________________
Диагноз:_________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Заключение:______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Дата, подпись, фамилия, инициалы ________________________________________
_________________________________________________________________________
18.8. Стоматолог
Прикус __________________________________________________________________
Слизистая полости рта ___________________________________________________
Зубы ____________________________________________________________________
Десны ___________________________________________________________________
Диагноз:_________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Заключение:______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Дата, подпись, фамилия, инициалы ________________________________________
18.9. Дерматовенеролог
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Диагноз:_________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Заключение:______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Дата, подпись, фамилия, инициалы ________________________________________
18.10. Гинеколог
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Диагноз:_________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Заключение:______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Дата, подпись, фамилия, инициалы ________________________________________
19. Данные рентгенологического (флюорографического), лабораторного и
других исследований, а также заключения врачей других специальностей
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
III. Заключение ВВК
а) Диагноз и причинная связь увечья (ранения, травмы, контузии),
заболевания _____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
б) категория годности к службе (военной службе), годности к службе в
должности (по военно-учетной специальности) и др.:
На основании статьи _______ графы ___________ расписания болезней (и ТДТ)
(приложения к Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному
постановлением Правительства Российской Федерации от 25 февраля 2003 г.
N 123) (приложение N 1 к Инструкции, утвержденной приказом МВД России от
14 июля 2004 г. N 440) - ненужное зачеркнуть
_________________________________________________________________________
(указать заключение комиссии)
_________________________________________________________________________
В сопровождающем нуждается, не нуждается (ненужное зачеркнуть) _____
_________________________________________________________________________
(указать при необходимости, сколько сопровождающих, вид транспорта
_________________________________________________________________________
и порядок проезда)
Примечание ______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Председатель ВВК ______________________________
(подпись, фамилия, инициалы)
Врачи-специалисты:
М.П. ________________________________
(подпись, фамилия, инициалы)
________________________________
(подпись, фамилия, инициалы)
________________________________
(подпись, фамилия, инициалы)
"____"___________________200__г. ________________________________
(подпись, фамилия, инициалы)
------------------¬ Приложение N 4
¦ ¦ к Инструкции о порядке
¦ Место для ¦ проведения военно-врачебной
¦ фотокарточки ¦ экспертизы в органах
¦ ¦ внутренних дел Российской
¦ ¦ Федерации и внутренних войсках
L------------------ Министерства внутренних дел
(гербовая печать отдела Российской Федерации
кадров, ВВК)
Карта N ______________
медицинского освидетельствования поступающего на учебу
I. Паспортные данные
1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________
(для лиц рядового и начальствующего
_________________________________________________________________________
состава и военнослужащих - специальное или воинское звание)
2. Год рождения __________________ 3. Постоянное место жительства (адрес)
_________________________________________________________________________
(для военнослужащих - адрес и условное наименование воинской части)
4. Наименование образовательного учреждения, куда поступает кандидат
_________________________________________________________________________
II. Медицинская часть
------------------------T-----------------------------------------------¬
¦ ¦ Освидетельствование ¦
¦ +-----------------------T-----------------------+
¦ ¦ Предварительное ¦ Окончательное ¦
+-----------------------+-----------------------+-----------------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦
+-----------------------+-----------------------+-----------------------+
¦5. Жалобы и анамнез.¦ ¦ ¦
¦Сведения о¦ ¦ ¦
¦непереносимости ¦ ¦ ¦
¦(повышенной ¦ ¦ ¦
¦чувствительности) ¦ ¦ ¦
¦медикаментозных средств¦ ¦ ¦
¦и других веществ ¦ ¦ ¦
+-----------------------+-----------------------+-----------------------+
¦6. Перенесенные болезни¦ ¦ ¦
¦и травмы ¦ ¦ ¦
+-----------------------+-----------------------+-----------------------+
¦7. Флюорографические и¦ ¦ ¦
¦рентгенологические ¦ ¦ ¦
¦исследования ¦ ¦ ¦
+-----------------------+-----------------------+-----------------------+
¦8. Лабораторные ¦ ¦ ¦
¦исследования ¦ ¦ ¦
+-----------------------+-----------------------+-----------------------+
¦9. ЭКГ исследование ¦ ¦ ¦
+-----------------------+-----------------------+-----------------------+
¦10. Другие исследования¦ ¦ ¦
+-----------------------+-----------------------+-----------------------+
¦11. Антропометрические ¦ ¦ ¦
¦данные: Рост/масса тела¦ ¦ ¦
+-----------------------+-----------------------+-----------------------+
¦Окружность груди ¦ ¦ ¦
+-----------------------+-----------------------+-----------------------+
¦Спирометрия ¦ ¦ ¦
+------------T----------+-----------T-----------+-----------T-----------+
¦Динамометрия¦Ручная ¦правая ¦левая кисть¦правая ¦левая кисть¦
¦ ¦ ¦кисть ¦ ¦кисть ¦ ¦
¦ ¦ +-----------+-----------+-----------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +----------+-----------+-----------+-----------+-----------+
¦ ¦Становая ¦ ¦ ¦
+------------+----------+-----------------------+-----------------------+
¦12. Хирург ¦ ¦ ¦
¦Общее физическое ¦ ¦ ¦
¦развитие ¦ ¦ ¦
+-----------------------+-----------------------+-----------------------+
¦Кожа и видимые ¦ ¦ ¦
¦слизистые ¦ ¦ ¦
+-----------------------+-----------------------+-----------------------+
¦Лимфатические узлы ¦ ¦ ¦
+-----------------------+-----------------------+-----------------------+
¦Костно-мышечная система¦ ¦ ¦
+-----------------------+-----------------------+-----------------------+
¦Периферические сосуды ¦ ¦ ¦
+-----------------------+-----------------------+-----------------------+
¦Мочеполовая система ¦ ¦ ¦
+-----------------------+-----------------------+-----------------------+
¦Анус и прямая кишка ¦ ¦ ¦
+-----------------------+-----------------------+-----------------------+
¦Диагноз ¦ ¦ ¦
+-----------------------+-----------------------+-----------------------+
¦Заключение ¦ ¦ ¦
+-----------------------+-----------------------+-----------------------+
¦Дата, подпись, фамилия,¦ ¦ ¦
¦инициалы ¦ ¦ ¦
+-----------------------+-----------------------+-----------------------+
¦13. Терапевт ¦ ¦ ¦
¦Эндокринная система ¦ ¦ ¦
+-----------------------+-----------------------+-----------------------+
¦Сердечно-сосудистая ¦ ¦ ¦
¦система ¦ ¦ ¦
+-----------------------+------T--------T-------+------T----------T-----+
¦Функциональная проба ¦В ¦После ¦Через 2¦В ¦После ¦Через¦
¦ ¦покое ¦нагрузки¦минуты ¦покое ¦нагрузки ¦2 ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦мину-¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ты ¦
+-----------------------+------+--------+-------+------+----------+-----+
¦пульс в минуту ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------+------+--------+-------+------+----------+-----+
¦артериальное давление ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------+------+--------+------T+------+----------+-----+
¦Органы дыхания ¦ ¦ ¦
+-----------------------+----------------------+------------------------+
¦Органы пищеварения ¦ ¦ ¦
+-----------------------+----------------------+------------------------+
¦Почки ¦ ¦ ¦
+-----------------------+----------------------+------------------------+
¦Селезенка ¦ ¦ ¦
+-----------------------+----------------------+------------------------+
¦Диагноз ¦ ¦ ¦
+-----------------------+----------------------+------------------------+
¦Заключение ¦ ¦ ¦
+-----------------------+----------------------+------------------------+
¦Дата, подпись, фамилия,¦ ¦ ¦
¦инициалы ¦ ¦ ¦
+-----------------------+----------------------+------------------------+
¦14. Невролог ¦ ¦ ¦
¦Черепно-мозговые нервы ¦ ¦ ¦
+-----------------------+----------------------+------------------------+
¦Двигательная сфера ¦ ¦ ¦
+-----------------------+----------------------+------------------------+
¦Рефлексы ¦ ¦ ¦
+-----------------------+----------------------+------------------------+
¦Чувствительность ¦ ¦ ¦
+-----------------------+----------------------+------------------------+
¦Вегетативная нервная ¦ ¦ ¦
¦система ¦ ¦ ¦
+-----------------------+----------------------+------------------------+
¦Диагноз ¦ ¦ ¦
+-----------------------+----------------------+------------------------+
¦Заключение ¦ ¦ ¦
+-----------------------+----------------------+------------------------+
¦Дата, подпись, фамилия,¦ ¦ ¦
¦инициалы ¦ ¦ ¦
+-----------------------+----------------------+------------------------+
¦15. Психиатр ¦ ¦ ¦
¦Восприятие ¦ ¦ ¦
+-----------------------+----------------------+------------------------+
¦Интеллектуально-мнести-¦ ¦ ¦
¦ческая сфера ¦ ¦ ¦
+-----------------------+----------------------+------------------------+
¦Эмоционально-волевая ¦ ¦ ¦
¦сфера ¦ ¦ ¦
+-----------------------+----------------------+------------------------+
¦Диагноз ¦ ¦ ¦
+-----------------------+----------------------+------------------------+
¦Заключение ¦ ¦ ¦
+-----------------------+----------------------+------------------------+
¦Дата, подпись, фамилия,¦ ¦ ¦
¦инициалы ¦ ¦ ¦
+-----------------------+-----------T----------+------------T-----------+
¦16. Офтальмолог ¦правый глаз¦левый глаз¦правый глаз ¦левый глаз ¦
+-----------------------+-----------+----------+------------+-----------+
¦Цветоощущение ¦ ¦ ¦
+-----------------------+-----------T----------+------------T-----------+
¦Острота зрения без ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦коррекции ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------+-----------+----------+------------+-----------+
¦Острота зрения с ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦коррекцией ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------+-----------+----------+------------+-----------+
¦Рефракция ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦скиаскопически ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------+-----------+----------+------------+-----------+
¦Бинокулярное зрение ¦ ¦ ¦
+-----------------------+-----------T----------+------------T-----------+
¦Ближайшая точка ясного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦зрения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------+-----------+----------+------------+-----------+
¦Слезные пути ¦ ¦ ¦
+-----------------------+-----------T----------+------------T-----------+
¦Веки и конъюнктивы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------+-----------+----------+------------+-----------+
¦Положение и подвижность¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦глазных яблок ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------+-----------+----------+------------+-----------+
¦Зрачки и их реакция ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------+-----------+----------+------------+-----------+
¦Оптические среды ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------+-----------+----------+------------+-----------+
¦Глазное дно ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------+-----------+----------+------------+-----------+
¦Диагноз ¦ ¦ ¦
+-----------------------+----------------------+------------------------+
¦Заключение ¦ ¦ ¦
+-----------------------+----------------------+------------------------+
¦Дата, подпись, фамилия,¦ ¦ ¦
¦инициалы ¦ ¦ ¦
+-----------------------+----------------------+------------------------+
¦17. Оториноларинголог ¦ ¦ ¦
¦Речь ¦ ¦ ¦
+-----------------------+-----------T----------+------------T-----------+
¦Носовое дыхание ¦ справа ¦ слева ¦ справа ¦ слева ¦
+-----------------------+-----------+----------+------------+-----------+
¦Обоняние ¦ ¦ ¦
+-----------------------+-----------T----------+------------T-----------+
¦Шепотная речь ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------+-----------+----------+------------+-----------+
¦Барофункция уха ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------+-----------+----------+------------+-----------+
¦Функция вестибулярного ¦ ¦ ¦
¦аппарата ¦ ¦ ¦
+-----------------------+----------------------+------------------------+
¦Диагноз ¦ ¦ ¦
+-----------------------+----------------------+------------------------+
¦Заключение ¦ ¦ ¦
+-----------------------+----------------------+------------------------+
¦Дата, подпись, фамилия,¦ ¦ ¦
¦инициалы ¦ ¦ ¦
+-----------------------+----------------------+------------------------+
¦18. Стоматолог ¦ ¦ ¦
¦Прикус ¦ ¦ ¦
+-----------------------+----------------------+------------------------+
¦Слизистая полости рта ¦ ¦ ¦
+-----------------------+----------------------+------------------------+
¦Зубы ¦ ¦ ¦
+-----------------------+----------------------+------------------------+
¦Десны ¦ ¦ ¦
+-----------------------+----------------------+------------------------+
¦Диагноз ¦ ¦ ¦
+-----------------------+----------------------+------------------------+
¦Заключение ¦ ¦ ¦
+-----------------------+----------------------+------------------------+
¦Дата, подпись, фамилия,¦ ¦ ¦
¦инициалы ¦ ¦ ¦
+-----------------------+----------------------+------------------------+
¦19. Дерматовенеролог ¦ ¦ ¦
¦Данные осмотра ¦ ¦ ¦
+-----------------------+----------------------+------------------------+
¦Диагноз ¦ ¦ ¦
+-----------------------+----------------------+------------------------+
¦Заключение ¦ ¦ ¦
+-----------------------+----------------------+------------------------+
¦Дата, подпись, фамилия,¦ ¦ ¦
¦инициалы ¦ ¦ ¦
+-----------------------+----------------------+------------------------+
¦20. Гинеколог ¦ ¦ ¦
¦Данные осмотра ¦ ¦ ¦
+-----------------------+----------------------+------------------------+
¦Диагноз ¦ ¦ ¦
+-----------------------+----------------------+------------------------+
¦Заключение ¦ ¦ ¦
+-----------------------+----------------------+------------------------+
¦Дата, подпись, фамилия,¦ ¦ ¦
¦инициалы ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------+----------------------+------------------------+
¦21. Другие ¦ ¦ ¦
¦врачи-специалисты ¦ ¦ ¦
L-----------------------+----------------------+-------------------------
III. Заключения ВВК:
22. Предварительное медицинское освидетельствование _____________________
_________________________________________________________________________
указать полное наименование военно-врачебной комиссии
Заключение N _______ от "_____"_____________________________ 200___ г.
Диагноз _________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
На основании статьи __________ графы __________ расписания болезней и ТДТ
(приложения к Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному
постановлением Правительства Российской Федерации от 25 февраля 2003 г.
N 123) (приложение N 1 к Инструкции, утвержденной приказом МВД России
от 14 июля 2004 г. N 440) - ненужное зачеркнуть
_________________________________________________________________________
заключение о годности (негодности)
к поступлению в _________________________________________________________
(указать наименование образовательного (военно-образовательного)
_________________________________________________________________________
учреждения, факультет
Председатель комиссии _________________________________
М.П. (специальное или воинское звание,
подпись, фамилия, инициалы)
Секретарь комиссии _________________________________
(подпись, фамилия, инициалы)
Адрес комиссии __________________________________________________________
_________________________________________________________________________
23. Окончательное медицинское освидетельствование ВВК ___________________
_________________________________________________________________________
(наименование образовательного (военно-образовательного) учреждения)
Заключение N _________ от "____"_______________ 200__ г.
Диагноз _________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
На основании статьи __________ графы __________ расписания болезней и ТДТ
(приложения к Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному
постановлением Правительства Российской Федерации от 25 февраля 2003 г.
N 123) (приложение N 1 к Инструкции, утвержденной приказом МВД России
от 14 июля 2004 г. N 440) - ненужное зачеркнуть
_________________________________________________________________________
(заключение о годности (негодности))
к поступлению в _________________________________________________________
(указать наименование образовательного (военно-образовательного)
_________________________________________________________________________
учреждения, факультет)
Председатель комиссии _________________________________
М.П. (специальное или воинское звание,
подпись, фамилия, инициалы)
Секретарь комиссии _________________________________
(подпись, фамилия, инициалы)
Адрес комиссии __________________________________________________________
_________________________________________________________________________
24. Контрольное медицинское освидетельствование лиц, признанных негодными
к поступлению на учебу __________________________________________
(указать полное наименование военно-врачебной комиссии)
Заключение N ______ от "_____"_______________ 200___ г.
Диагноз _________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
На основании статьи __________ графы __________ расписания болезней и ТДТ
(приложения к Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному
постановлением Правительства Российской Федерации от 25 февраля 2003 г.
N 123) (приложение N 1 к Инструкции, утвержденной приказом МВД России
от 14 июля 2004 г. N 440) - ненужное зачеркнуть
_________________________________________________________________________
заключение о годности (негодности)
к поступлению в _________________________________________________________
(указать наименование образовательного (военно-образовательного)
_________________________________________________________________________
учреждения, факультет)
Заключение ВВК __________________________________________________________
(указать наименование образовательного (военно-образовательного)
______________________________ N ____ от "____"_________________ 200__ г.
учреждения)
утверждается, не утверждается (нужное записать): ________________________
Председатель комиссии _________________________________
М.П. (специальное или воинское звание,
подпись, фамилия, инициалы)
Секретарь комиссии _________________________________
(подпись, фамилия, инициалы)
Адрес комиссии __________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Примечание. в случае признания кандидата при окончательном освидетельствовании негодным к поступлению на учебу и утверждении этого решения вышестоящей военно-врачебной комиссией по результатам контрольного освидетельствования, образовательное учреждение возвращает эту карту с данными освидетельствования и заключением вышестоящей ВВК в военно-врачебную комиссию, проводившую предварительное освидетельствование.
Угловой штамп медицинского Приложение N 5
(военно-медицинского) к Инструкции о порядке
учреждения, (военно-врачебной проведения военно-врачебной
комиссии) экспертизы в органах внутренних
дел Российской Федерации и
внутренних войсках Министерства
внутренних дел Российской
Федерации
Справка N ____________
_________________________________________________________________________
(специальное или воинское звание, фамилия, имя, отчество, год рождения,
_________________________________________________________________________
место службы (воинская часть), когда поступил на службу (каким военкоматом
_________________________________________________________________________
и когда призван, поступил на военную службу по контракту)
_________________________________________________________________________
освидетельствован _______________военно-врачебной комиссией _____________
_________________________________________________________________________
(наименование комиссии)
"____"_______________ 200__ г.
Заключение ВВК:
а) Диагноз и причинная связь увечья (ранения, травмы, контузии),
заболевания: ____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
б) категория годности к службе (военной службе) (годность к службе в
должности, по военно-учетной специальности и др.):
На основании статьи __________ графы __________ расписания болезней и ТДТ
(приложения к Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному
постановлением Правительства Российской Федерации от 25 февраля 2003 г.
N 123) (приложение N 1 к Инструкции, утвержденной приказом МВД России
от 14 июля 2004 г. N 440) - ненужное зачеркнуть
_________________________________________________________________________
(указать заключение комиссии)
Председатель комиссии _______________________________________
М.П. (специальное или воинское звание, подпись, фамилия, инициалы)
Секретарь ___________________________________________________
(специальное или воинское звание, подпись, фамилия, инициалы)
Почтовый адрес комиссии _________________________________________________
_________________________________________________________________________
Заключение вышестоящей ВВК
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Приложение N 6 к Инструкции о порядке проведения военно-врачебной экспертизы в органах внутренних дел Российской Федерации и внутренних войсках Министерства внутренних дел Российской Федерации
Свидетельство о болезни N ____________
"___"____________ 200 ___г. __________________ военно-врачебной комиссией
_________________________________________________________________________
по распоряжению _________________________________________________________
(указать должностное лицо, дату, номер документа)
_______________________________________________________ освидетельствован
1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________
2. Год рождения _______________, в Вооруженных Силах Российской Федерации
служил с __________ по __________, в системе МВД России служил с ________
(месяц, год) (месяц, год) (месяц, год)
по _____________.
(месяц, год)
3. Специальное или воинское звание ______________________________________
4. Занимаемая должность ________________________________________________,
специальность ___________________________________________________________
5. Место службы, войсковая часть ________________________________________
6. Поступил на военную службу:
а) по призыву ______________________________________________________
(день, месяц, год и какой призывной комиссией района,
города субъекта РФ)
б) по контракту ___________________________________________________,
(день, месяц, год, кем отобран)
контракт заключен до _______________________________________________
(день, месяц, год)
7. Рост ____ см. Масса тела ____ кг. Окружность груди (спокойно) ____ см.
8. Жалобы _______________________________________________________________
9. Анамнез ______________________________________________________________
(указать, когда возникло заболевание, когда и при каких обстоятельствах
_________________________________________________________________________
получено увечье (ранение, травма, контузия); наличие или отсутствие
_________________________________________________________________________
справки начальника органа внутренних дел (командира воинской части) об
_________________________________________________________________________
обстоятельствах получения увечья (ранения, травмы, контузии).
_________________________________________________________________________
Влияние болезни на исполнение служебных обязанностей (обязанностей
_________________________________________________________________________
военной службы); предыдущие медицинские освидетельствования и их
_________________________________________________________________________
результаты, применявшиеся лечебные мероприятия, эффективность лечения,
_________________________________________________________________________
пребывание в отпуске по болезни, лечение в санаториях и прочее)
10. Находился на обследовании и лечении _________________________________
(указать медицинские учреждения здравоохранения,
_________________________________________________________________________
медицинские и военно-медицинские учреждения и время пребывания в них)
11. Данные объективного исследования ____________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
12. Результаты специальных исследований (рентгенологических, лабораторных,
инструментальных и др.) _________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
13. Заключение ВВК:
а) Диагноз и причинная связь увечья (ранения, травмы, контузии),
заболевания: ____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
б) Категория годности к службе, военной службе (годность к службе в
должности, по военно-учетной специальности и др.):
На основании статьи _________ графы _________ расписания болезней (и ТДТ)
(приложения к Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному
постановлением Правительства Российской Федерации от 25 февраля 2003 г.
N 123) (приложение N 1 к Инструкции, утвержденной приказом МВД России
от 14 июля 2004 г. N 440) - ненужное зачеркнуть
_________________________________________________________________________
(указать заключение комиссии)
Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 | Стр.6 | Стр.7 | Стр.8 | Стр.9 | Стр.10 | Стр.11 | Стр.12 | Стр.13