Протокол ведения больных "Инсульт" (утв. Министерством здравоохранения и социального развития РФ 10 февраля 2005 г.)
По состоянию на 25 сентября 2006 года
Страница 2
Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 | Стр.6 | Стр.7
¦А25.23.003 Назначение лечебно-оздоровительного 1 ¦ ¦ режима при заболеваниях центральной ¦ ¦ нервной системы и головного мозга ¦ ¦ ¦ ¦А01.23.001 Сбор анамнеза и жалоб при патологии По потребности ¦ ¦ центральной нервной системы и головного ¦ ¦ мозга ¦ ¦ ¦ ¦А01.23.002 Визуальное исследование при патологии По потребности ¦ ¦ центральной нервной системы и головного ¦ ¦ мозга ¦ ¦ ¦ ¦А01.23.003 Пальпация при патологии центральной По потребности ¦ ¦ нервной системы и головного мозга ¦ ¦ ¦ ¦А01.23.004 Исследования чувствительной и По потребности ¦ ¦ двигательной сферы при патологии ¦ ¦ центральной нервной системы и головного ¦ ¦ мозга ¦ ¦ ¦ ¦A01.31.011 Пальпация общетерапевтическая По потребности ¦ ¦ ¦ ¦А01.31.012 Аускультация общетерапевтическая По потребности ¦ ¦ ¦ ¦А01.31.016 Перкуссия общетерапевтическая По потребности ¦ ¦ ¦ ¦А02.09.001 Измерения частоты дыхания По потребности ¦ ¦ ¦ ¦А02.10.002 Измерение частоты сердцебиения По потребности ¦ ¦ ¦ ¦А02.12.001 Исследование пульса По потребности ¦ ¦ ¦ ¦А02.12.002 Измерение артериального давления на По потребности ¦ ¦ периферических артериях ¦ ¦ ¦ ¦А02.31.001 Термометрия общая По потребности ¦ ¦ ¦ ¦А09.05.023 Исследование уровня глюкозы в крови По потребности ¦ ¦ ¦ ¦А11.01.002 Подкожное введение лекарственных средств По потребности ¦ ¦ и растворов ¦ ¦ ¦ ¦A11.02.002 Внутримышечное введение лекарственных По потребности ¦ ¦ средств ¦ ¦ ¦ ¦А11.05.001 Взятие крови из пальца По потребности ¦ ¦ ¦ ¦А11.08.011 Установка воздуховода По потребности ¦ ¦ ¦ ¦А11.12.003 Внутривенное введение лекарственных По потребности ¦ ¦ средств ¦ ¦ ¦ ¦А14.08.004 Отсасывание слизи из носа По потребности ¦ ¦ ¦ ¦А16.09.011 Искусственная вентиляция легких По потребности ¦ ¦ ¦ ¦А25.23.001 Назначение лекарственной терапии при По потребности ¦ ¦ заболеваниях центральной нервной системы ¦ ¦ и головного мозга ¦ L------------------------------------------------------------------------
6.1.6. Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения немедикаментозной помощи
Больной должен быть госпитализирован в возможно короткие сроки. Оптимальной считается госпитализация в течение первых 1,5 ч от дебюта заболевания для уточнения диагноза и выбора лечения в зависимости от характера инсульта. Противопоказанием для госпитализации больного с острым нарушением мозгового кровообращения является только агональное состояние.
Неврологическое и общетерапевтическое обследование направлено на выбор методов лечения, оценку его эффективности и безопасности.
Неотложные лечебные мероприятия определяются необходимостью обеспечения достаточной вентиляции легких и оксигенации, поддержания стабильности системной гемодинамики, купирования судорожного синдрома и гипертермии.
Оценка адекватности оксигенации должна включать исследование числа и ритмичности дыхательных движений, состояния видимых слизистых и ногтевых лож, участия в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, набухания шейных вен.
Мероприятия: при необходимости - очищение верхних дыхательных путей, постановка воздуховода, а при показаниях (тахипноэ 35-40 в 1 мин, нарастающий цианоз, артериальная дистония) - перевод больного на искусственную вентиляцию легких. Измерение артериального давления проводится для принятия решения о необходимости проведения гипотензвной терапии больному с инсультом. Измерение необходимо проводить не менее двух раз с интервалом 5 мин.
Термометрия общая проводится с целью контроля эффективности лечения гипертермии.
Исследование уровня глюкозы направлено на контроль лечения средствами, изменяющими ее уровень в крови: экстренное болюсное внутривенное введение 10-20% глюкозы при гипогликемии, инсулин - при гипергликемии более 16 ммоль/л.
6.1.7. Требования к лекарственной помощи
---------------------------------------------------------T--------------¬ ¦ Наименование группы ¦ Кратность ¦ ¦ ¦(продолжитель-¦ ¦ ¦ность) лечения¦ +--------------------------------------------------------+--------------+ ¦Средства, влияющие на сердечно-сосудистую систему По потребности¦ ¦ ¦ ¦Средства, для лечения сердечной недостаточности ¦ ¦ ¦ ¦Гипотензивные средства ¦ ¦ ¦ ¦Антиангинальные средства ¦ ¦ ¦ ¦Вазопрессорные средства ¦ ¦ ¦ ¦Противоаритмические средства ¦ ¦ ¦ ¦Средства, влияющие на кровь По потребности¦ ¦ ¦ ¦Растворы и плазмозаменители ¦ ¦ ¦ ¦Электролиты, средства коррекции кислотно-щелочного По потребности¦ ¦равновесия ¦ ¦ ¦ ¦Средства, влияющие на центральную нервную систему По потребности¦ ¦ ¦ ¦Анксиолитики (транквилизаторы) ¦ ¦ ¦ ¦Прочие средства, влияющие на центральную нервную систему ¦ ¦ ¦
6.1.8. Характеристика алгоритмов и особенностей применения медикаментов
Средства, влияющие на сердечно-сосудистую систему
Средства, влияющие на сердечно-сосудистую систему, являются средствами выбора в случаях инсульта, сопровождающегося выраженным повышением давления - более 180/105 мм рт.ст. (уровень убедительности доказательств С). В ходе лечения не рекомендуется снижать артериальное давление ниже 160/90 мм рт.ст. (уровень убедительности доказательств С).
Предпочтительно использовать препараты, не влияющие на ауторегуляцию церебральных сосудов, - ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), альфа-адреноблокаторы, (бета-адреноблокаторы, агонисты центральных альфа-адренорецепторов, вазодилататоры.
Средства для лечения сердечной недостаточности
Ингибиторы АПФ
Каптоприл является средством выбора для снижения артериального давления у больных с инсультом (уровень убедительности доказательств С).
Назначается внутрь в начальной дозе 12,5 мг, если систолическое артериальное давление не выше 200 мм рт.ст., или 25 мг, если систолическое артериальное давление выше 200 мм рт.ст.
При необходимости применяется повторно в той же или вдвое большей дозе в зависимости от установленного гипотензивного эффекта. Если через 30-40 мин после приема 12,5 мг каптоприла артериальное давление снизилось на 15% от исходного, повторяют введение препарата в той же дозе через 3 ч. Если артериальное давление не изменилось или повысилось, назначают 25 мг безотлагательно.
Эналаприл используется при необходимости экстренного парентерального введения гипотензивного препарата (уровень убедительности доказательств С).
Доза препарата титруется под контролем артериального давления, обычно составляет 1,25 мг, разводится в 20 мл физиологического раствора, вводится внутривенно медленно (в течение 5 мин); эффективным считают снижение систолического артериального давления на 15% от исходного через 30-60 мин.
Кратность введения: при необходимости - каждые 6 ч.
Гипотензивные средства
Бета-адреноблокаторы
Пропранолол назначается в зависимости от уровня артериального давления, при артериальном давлении 180/105-220/120 мм рт.ст. в дозе 20-40 мг внутрь (уровень убедительности доказательств С), при артериальном давлении свыше 220/120 мм рт.ст. - внутривенно в дозе 1 мг в течение 1 мин (0,4 мл 0,25% раствора в 20 мл физиологического раствора).
При необходимости инъекции повторяют с 2минутным интервалом, максимальная доза 10 мг.
Эсмолол применяется для экстренного снижения артериального давления в виде внутривенной инфузии: первоначальная доза 0,5 мг/кг в течение 1 мин, затем 0,05 мг/кг/мин в течение последующих 4 мин, гемодинамический эффект сохраняется в течение 60 мин после первого введения (уровень убедительности доказательств С).
Возможно повторное введение первоначальной дозы и увеличение скорости введения до 0,1 мг/кг/мин.
Обычная поддерживающая доза 0,025-0,3 мг/кг/мин.
Альфа- бета-адреноблокаторы
Проксодолол применяют для экстренного парентерального снижения артериального давления (уровень убедительности доказательств С).
Назначается внутривенно 1-2 мл 1% раствора в течение 1 мин, при необходимости эту дозу повторяют до появления эффекта.
Возможно внутривенное капельное введение 5 мл 1% раствора в 200 мл изотонического раствора хлорида натрия или 5% раствора глюкозы со скоростью 0,5 мг (2 мл раствора) в 1 мин до получения необходимой гипотензивной реакции.
Суммарно вводят не более 5-10 мл 1% раствора (50-100 мг).
Агонисты центральных альфа-адренорецепторов
Клонидин назначается в зависимости от уровня артериального давления, при артериальном давлении 180/105-220/120 мм рт.ст. - 0,075-0,15 мг под язык (уровень убедительности доказательств С), при артериальном давлении свыше 220/120 мм рт.ст. - внутривенно 0,1-0,2 мг (1-2 мл 0,01% раствора) медленно. Максимальная суточная доза 0,75 мг.
Верапамил применяется для купирования наджелудочковой пароксизмальной тахикардии (уровень убедительности доказательств С).
Вводится внутривенно 4 мг под контролем электрокардиограммы и артериального давления.
Антиангинальные средства
Вазодилататоры
Нитропруссид натрия используется для экстренного управляемого снижения артериального давления при повышении диастолического артериального давления свыше 140 мм рт.ст. (уровень убедительности доказательств С).
Средство первой линии для снижения артериального давления при острой гипертонической энцефалопатии.
Начальная доза составляет 0,5-10 мкг/кг в мин, в дальнейшем дозу подбирают в зависимости от гипотензивного эффекта.
Эффект достигается немедленно, однако он является кратковременным.
Необходимо помнить, что лекарственное средство обладает церебральным сосудорасширяющим действием, что может сопровождаться повышением внутричерепного давления.
Выбор конкретного препарата осуществляется с учетом исходного уровня артериального давления и способа введения (внутрь, парентерально), а также общих противопоказаний к назначению конкретного лекарства (бета-блокаторы противопоказаны при бронхиальной астме, нарушениях проводимости сердца).
Вазопрессорные средства
Применяются в случае системной артериальной гипотензии - снижении систолического артериального давления ниже 110 мм рт.ст. (уровень убедительности доказательств С), лечение осуществляют под контролем артериального давления (до 160/90 мм рт.ст. ), числа сердечных сокращений.
Бета-андреномиметики
Допамин применяют внутривенно капельно (уровень убедительности доказательств С).
Первоначальная доза для внутривенной инфузии составляет 2-5 мкг/кг/мин.
В зависимости от гемодинамического эффекта (уровень артериального давления, частота сердечных сокращений) - изменяют скорость введения.
Норэпинефрин применяют в виде внутривенной инфузии раствора, содержащего 80 мкг/мл норэпинефрина гидротартрата через центральный венозный катетер с начальной скоростью 0,16-0,33 мл/мин, в зависимости от гемодинамического эффекта (уровень артериального давления, частота сердечных сокращений) изменяют скорость введения, поддерживая артериальное давление на уровне 160/90 мм (уровень убедительности доказательств С).
При использовании допамина, норэпинефрина необходимо контролировать гиповолемию, устранить дефицит объема циркулирующей крови, для чего применяют плазмозамещающие средства.
Противоаритмические средства
Назначают для купирования гемодинамически значимых нарушений ритма сердца, сопровождающихся снижением системного артериального давления и редукцией мозгового кровотока (уровень убедительности доказательств С).
После купирования пароксизмов, при необходимости, больному назначается антиаритмическая терапия для предупреждения повторных пароксизмов.
Аденозина фосфат применяется для купирования наджелудочковой пароксизмальной тахикардии (уровень убедительности доказательств С).
Вводится быстро внутривенно 3 мг в течение 2 с под контролем электрокардиограммы и артериального давления.
При необходимости вводят повторно 6-12 мг.
При развитии атрио-вентрикулярной блокады на любом из этапов введение препарата прекращают.
Амиодарон применяют для купирования пароксизмов мерцательной аритмии, над- и желудочковых тахиаритмий (уровень убедительности доказательств С).
Вводят внутривенно капельно 5 мг/кг за 20-120 мин под контролем электрокардиограммы и артериального давления.
При необходимости продолжение инфузии до суточной дозы 1,2-1,8 г.
Соталол применяют для купирования пароксизмов мерцательной аритмии, желудочковых тахиаритмий (уровень убедительности доказательств С).
Вводится внутривенно 20-120 мг в течение 10 мин под контролем электрокардиограммы и артериального давления.
При необходимости возможны повторные введения с интервалом 6 ч.
Прокаинамид применяют для купирования пароксизмов мерцательной аритмии, над- и желудочковых тахиаритмий (уровень убедительности доказательств С).
Внутрь при желудочковых нарушениях ритма применяют до 50 мг/кг/сут в несколько приемов.
Внутривенно под контролем электрокардиограммы и артериального давления 100 мг (не быстрее 50 мг/мин).
При необходимости повторяют с 5-минутными интервалами, максимальная доза 1 г.
Внутривенная инфузия проводится под контролем электрокардиограммы и артериального давления: 15-18 мг/кг за 25-30 мин, затем 2-6 мг/мин, при необходимости через 3-4 ч после прекращения инфузии начинают прием препарата внутрь.
Лидокаин применяют при желудочковых аритмиях, особенно при инфаркте миокарда (уровень убедительности доказательств С).
Вводят внутривенно болюсно 1-1,5 мг/кг, скорость инфузии 4 мг/мин в течение 30 мин, далее - 2 мг/мин в течение 2 ч, затем 1 мг/мин, при введении свыше 24 ч еще больше уменьшить скорость инфузии.
Обязательно электрокардиографическое мониторирование в ходе введения лекарственного средства.
Средства, влияющие на кровь
С целью нейропротекции и коррекции нарушений метаболизма мозга (уровень убедительности доказательств С) назначается нейропротекторная терапия, в том числе антиоксиданты.
Глицин 0,1 применяется с целью нейропротекции в дозе 1 г (10 таблеток) под язык или за щеку однократно (уровень убедительности доказательств С).
Магния сульфат применяется в дозе 10 мл 25% раствора внутривенно медленно (уровень убедительности доказательств С).
Растворы и плазмозаменители
Являются препаратами первой линии в случае системной артериальной гипотензии.
Декстран 70 вводят быстро путем внутривенной инфузии 200-400 мл, при необходимости повторяют введение еще 400 мл (уровень убедительности доказательств С).
Если артериальная гипотония сохраняется или прогрессирует (систолическое артериальное давление ниже 110 мм рт.ст.), добавляют вазопрессорные препараты.
Электролиты, средства коррекции кислотного равновесия
Электролиты используются для коррекции объема циркулирующей плазмы (при гиповолемии): изотонический раствор хлорида натрия 0,9% 200-400 мл внутривенно капельно.
Средства, влияющие на центральную нервную систему
Анксиолитики (транквилизаторы)
Диазепам эффективен при всех видах судорожных приступов (уровень убедительности доказательств С).
Вводится в дозе 10-20 мг внутримышечно или внутривенно медленно - со скоростью 2,5 мг/мин.
Необходимо контролировать ритм и частоту дыхания, так как возможно угнетение дыхательного центра.
Оксиметилэтилпиридина сукцинат вводят внутривенно в дозе 100-200 мг (уровень убедительности доказательств С).
Прочие средства, влияющие на центральную нервную систему
Пирацетам назначают внутривенно 10-15 мл 20% раствора (уровень убедительности доказательств С).
Назначение вазоактивных препаратов (пентоксифиллин, аминофиллин, винпоцетин, циннаризин, ницерголин) не оказывает протективного действия и не рекомендуется на этапе скорой медицинской помощи (уровень убедительности доказательств D).
Использование мочегонных средств (фуросемид) на этапе оказания скорой медицинской помощи в первые минуты, часы - первые сутки является необоснованным и не рекомендуется (уровень убедительности доказательств D).
6.1.9. Требования к режиму труда, отдыха, лечения или реабилитации
См. Приложение 2.
6.1.10. Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам
В условиях оказания скорой медицинской помощи не рассматриваются.
6.1.11. Требования к диетическим назначениям и ограничениям
В условиях оказания скорой медицинской помощи не рассматриваются.
6.1.12. Информированное добровольное согласие пациента при выполнении Протокола
Информированное добровольное согласие пациент дает в письменном виде.
6.1.13. Дополнительная информация для пациента и членов его семьи
См. Приложение 3, 4.
6.1.14. Правила изменения требований при выполнении Протокола и прекращение действия требований Протокола
При отсутствии признаков инсульта (по результатам проведенных диагностических исследований) формируется новая диагностическая концепция.
При выявлении признаков другого заболевания, требующего проведения диагностических и лечебных мероприятий, при отсутствии инсульта, пациент переходит в протокол ведения больных с соответствующим заболеванием или синдромом.
При выявлении признаков другого заболевания, требующего проведения диагностических и лечебных мероприятий наряду с инсультом, медицинская помощь пациенту оказывается в соответствии с требованиями:
а) соответствующей модели Протокола ведения больных "Инсульт";
б) протокола ведения больных с выявленным заболеванием или синдромом.
6.1.15. Возможные исходы и их характеристика
------------T----------T-----------------T-------------T----------------¬ ¦Наименова- ¦ Частота ¦ Критерии и ¦Ориентировоч-¦Преемственность ¦ ¦ние исхода ¦развития, ¦ признаки ¦ ное время ¦ и этапность ¦ ¦ ¦ % ¦ ¦ достижения ¦ оказания ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ исхода ¦ медицинской ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ помощи ¦ +-----------+----------+-----------------+-------------+----------------+ ¦Улучшение 5 Регресс нарушений 1-2 ч Переход в другую¦ ¦состояния функций мозга модель ¦ ¦ ¦ ¦Стабилиза- 40 Отсутствие 1-2 ч Переход в другую¦ ¦ция нарастания модель ¦ ¦ нарушений функций ¦ ¦ мозга ¦ ¦ ¦ ¦Прогресси- 40 Нарастание На любом Переход в другую¦ ¦рование очаговой и этапе модель ¦ ¦ менингеальной ¦ ¦ симптоматики, ¦ ¦ прогрессирование ¦ ¦ сопора, развитие ¦ ¦ комы ¦ ¦ ¦ ¦Развитие 5 Появление новых На любом Оказание ¦ ¦ятрогенных заболеваний или этапе медицинской ¦ ¦осложнений осложнений, помощи по ¦ ¦ обусловленных протоколу ¦ ¦ проводимой соответствующего¦ ¦ терапией заболевания ¦ ¦ (например, ¦ ¦ аллергической ¦ ¦ реакции) ¦ ¦ ¦ ¦Развитие 5 Присоединение На любом Оказание ¦ ¦нового нового этапе медицинской ¦ ¦заболевания заболевания, чье помощи по ¦ ¦, появление связано протоколу ¦ ¦связанного с ишемическим соответствующего¦ ¦с основным инсультом заболевания ¦ ¦ ¦ ¦Летальный 5 Наступление На любом ¦ ¦исход смерти в этапе ¦ ¦ результате ¦ ¦ заболевания ¦ L------------------------------------------------------------------------
6.1.16. Стоимостные характеристики Протокола
Стоимостные характеристики определяются согласно требованиям нормативных документов.
6.2. Модель пациента
Нозологическая форма: инсульт, неуточненный как кровоизлияние или инфаркт
Стадия: первое обращение
Фаза: острое состояние
Осложнение: без осложнений
Код по МКБ-10: 164
6.2.1. Критерии и признаки, определяющие модель пациента
Развитие нарушений функций мозга в течение минут или часов; возможность нарушений сосудистого происхождения; возможное усугубление имеющихся или появление новых нарушений функций мозга на протяжении часов или дней; отсутствие комы. Время обращения: первые минуты от начала заболевания до 28 сут включительно.
6.2.2. Порядок включения пациента в Протокол
Состояние больного, удовлетворяющее критериям и признакам диагностики данной модели пациента.
6.2.3. Требования к диагностике амбулаторно-поликлинической
--------------T------------------------------------------T--------------¬ ¦ Код ¦ Название медицинской услуги ¦ Кратность ¦ ¦ ¦ ¦ выполнения ¦ +-------------+------------------------------------------+--------------+ ¦А01.23.001 Сбор анамнеза и жалоб при патологии 1 ¦ ¦ центральной нервной системы и головного ¦ ¦ мозга ¦ ¦ ¦ ¦А01.23.002 Визуальное исследование при патологии 1 ¦ ¦ центральной нервной системы и головного ¦ ¦ мозга ¦ ¦ ¦ ¦А01.23.003 Пальпация при патологии центральной 1 ¦ ¦ нервной системы и головного мозга ¦ ¦ ¦ ¦А01.23.004 Исследования чувствительной и двигательной 1 ¦ ¦ сферы при патологии центральной нервной ¦ ¦ системы и головного мозга ¦ ¦ ¦ ¦А01.31.012 Аускультация общетерапевтическая 1 ¦ ¦ ¦ ¦А01.31.016 Перкуссия общетерапевтическая 1 ¦ ¦ ¦ ¦А02.09.001 Измерения частоты дыхания 1 ¦ ¦ ¦ ¦А02.10.002 Измерение частоты сердцебиения 1 ¦ ¦ ¦ ¦А02.12.001 Исследование пульса 1 ¦ ¦ ¦ ¦А02.12.002 Измерение артериального давления на 1 ¦ ¦ периферических артериях ¦ ¦ ¦ ¦А02.31.001 Термометрия общая 1 ¦ ¦ ¦ ¦А05.10.001 Регистрация электрокардиограммы 1 ¦ ¦ ¦ ¦А05.10.007 Расшифровка, описание и интерпретация 1 ¦ ¦ электрокардиографических данных ¦ ¦ ¦ ¦А09.05.023 Исследование уровня глюкозы в крови 1 ¦ ¦ ¦ ¦А02.26.003 Офтальмоскопия По потребности¦ ¦ ¦ ¦В03.016.01 Комплекс исследований для оценки По потребности¦ ¦ общевоспалительных реакций ¦ ¦ ¦ ¦А04.12.001 Ультразвуковая допплерография артерий По потребности¦ ¦ ¦ ¦А04.12.005 Дуплексное сканирование артерий По потребности¦ ¦ ¦ ¦А04.23.001 Ультразвуковое исследование головного По потребности¦ ¦ мозга ¦ ¦ ¦ ¦А05.10.004 Холтеровское мониторирование По потребности¦ ¦ ¦ ¦А05.23.001 Электроэнцефалография По потребности¦ ¦ ¦ ¦А05.23.002 Магнитно-резонансное исследование По потребности¦ ¦ центральной нервной системы и головного ¦ ¦ мозга ¦ ¦ ¦ ¦А06.03.006 Рентгенография всего черепа, в одной или По потребности¦ ¦ более проекциях ¦ ¦ ¦ ¦А06.23.004 Компьютерная томография головы с По потребности¦ ¦ контрастированием структур головного мозга ¦ ¦ ¦ ¦А09.05.020 Исследование уровня креатинина в крови По потребности¦ ¦ ¦ ¦А09.23.001 Цитологическое исследование клеток По потребности¦ ¦ спинномозговой жидкости ¦ ¦ ¦ ¦А09.23.002 Определение крови в спинномозговой По потребности¦ ¦ жидкости ¦ ¦ ¦ ¦А09.23.004 Исследование уровня глюкозы в По потребности¦ ¦ спинномозговой жидкости ¦ ¦ ¦ ¦А09.23.005 Исследование уровня белка в спинномозговой По потребности¦ ¦ жидкости ¦ ¦ ¦ ¦А09.23.006 Тесты на аномальный белок в спинномозговой По потребности¦ ¦ жидкости ¦ ¦ ¦ ¦А09.23.007 Бактериологическое исследование По потребности¦ ¦ спинномозговой жидкости ¦ ¦ ¦ ¦А09.23.008 Исследование физических свойств По потребности¦ ¦ спинномозговой жидкости ¦ ¦ ¦ ¦А09.23.010 Серологические исследования спинномозговой По потребности¦ ¦ жидкости ¦ ¦ ¦ ¦A11.05.001 Взятие крови из пальца По потребности¦ ¦ ¦ ¦А11.12.009 Взятие крови из периферической вены По потребности¦ ¦ ¦ ¦А11.16.009 Зондирование желудка По потребности¦ ¦ ¦ ¦А11.23.001 Спинномозговая пункция По потребности¦ ¦ ¦ ¦А12.12.004 Суточное мониторирование артериального По потребности¦ ¦ давления ¦ L------------------------------------------------------------------------
6.2.4. Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения немедикаментозной помощи
Неврологическое и общетерапевтическое обследование направлено на выявление признаков поражения вещества мозга и мозговых оболочек, оценку общесоматического статуса, обнаружение заболеваний органов кровообращения и других возможных причин инсульта, исключение других, клинически сходных с инсультом заболеваний.
Диагноз инсульта базируется на данных о внезапном начале очаговых неврологических жалоб у соответствующего пациента (обычно пожилого пациента с сосудистыми факторами риска) при исключении других состояний, которые могут проявлять себя сходным образом.
Физикальное обследование включает проведение термометрии: повышение температуры не является типичным для инсульта и может свидетельствовать об имеющихся соматических нарушениях (инфекция дыхательных, мочевыводящих путей, инфекционный эндокардит) либо о первично-воспалительном заболевании нервной системы (менингит, энцефалит).
Оценка подкожной клетчатки: ожирение - фактор риска инсульта, часто сочетается с нарушением толерантности к глюкозе, сахарным диабетом. Наличие отеков может свидетельствовать о сердечной недостаточности.
Оценка кожных покровов: высыпания на коже могут наблюдаться при инфекционном заболевании, геморрагический синдром отмечается при коагулопатии, инфекционном эндокардите, сниженный тургор свидетельствует о дегидратации вследствие некорректного использования диуретиков, диффузный цианоз характерен для неэффективной оксигенации, в частности, при нарушении проходимости верхних дыхательных путей.
Оценивается пульсация артерий: окклюзирующее поражение артерий конечностей характеризуется снижением пульсации, бледной кожей, трофическими нарушениями; снижение пульсации сонной артерии может наблюдаться при ее окклюзирующем поражении; гиперпульсация аорты - при аневризме.
Выслушивание сосудистых шумов на шее отмечается при стенозе устья сонной артерии, аускультация сосудистого шума над черепом может свидетельствовать об артерио-венозном соустье.
Венозный тромбоз вследствие наследственного дефицита естественных антикоагулянтов, патологии факторов свертывания, особенно выявляемый у молодых пациентов, может сопровождаться парадоксальной эмболией.
При обследовании дыхательной системы обращают внимание на частоту дыхания (оценка эффективности оксигенации), исключают гиповентиляцию, воспалительные легочные осложнения.
Сердечно-сосудистая система: внимание акцентируют на исследовании числа сердечных сокращений и пульса (ритм, дефицит пульса) с целью выявления фибрилляции предсердий - ведущей причины кардиоцеребральной эмболии. Оценивают артериальное давление на периферических артериях с целью выявления артериальной гипертонии, определения ее тяжести. Аускультация сердца проводится с целью выявление клапанных пороков.
При обследовании органов брюшной полости обращают внимание на увеличении печени (застойная сердечная недостаточность).
Неврологический осмотр проводится с целью выявления неврологических симптомов, на основании которых можно судить о месте и размерах повреждения мозга.
При неврологическом осмотре обязательна оценка сознания/уровня бодрствования: наряду с качественной характеристикой (ясное сознание - оглушение - сомноленция - стопор - кома) используется шкала комы Глазго (см. Приложение 1).
Неврологические нарушения, характерные для очагового поражения мозга, в первую очередь, свидетельствуют о локализации инсульта. Вместе с тем выраженность расстройств зависит от обширности поражения мозга. Нарастание нарушений функций мозга, появление новых очаговых неврологических симптомов или усугубление ранее имевшихся типично для обширного поражения, сопровождающегося отеком мозга, острой окклюзионной гидроцефалией, а также повторного инсульта, геморрагической трансформации инфаркта мозга.
Офтальмоскопия позволяет оценить состояние глазного дна и микроциркуляции (кровоизлияния, застой, ишемия). Выявление застойных дисков зрительных нервов в первые часы заболевания не характерно для инсульта.
Комплекс оценки общевоспалительных реакций позволяет уточнить этиологию поражения мозга, исключить первично-воспалительные заболевания головного мозга (менингит, энцефалит), исключить соматические воспалительные причины ухудшения состояния больного с инсультом, из которых наиболее частыми являются инфекции дыхательных путей, мочевыводящих путей. Раннее выявление сочетанного повышения скорости оседания эритроцитов, лейкоцитоза со сдвигом формулы влево, гиперфибриногенемия свидетельствуют о наличии воспалительного заболевания. Однако подобные изменения, за исключением выраженного ускорения оседания эритроцитов, отмечаются и при геморрагическом инсульте.
Ультразвуковые исследования артерий проводятся для оценки состояния сосудов, выявления их окклюзирующих и стенозирующих поражений, что часто является причиной инсульта.
Ультразвуковое исследование головного мозга - неспецифический метод выявления объемных образований мозга - выполняется для исключения, прежде всего, травматических церебральных гематом, опухолей, при которых обнаруживают значимое смещение М-эхо (более 3 мм).
Электрокардиограмма выполняется для исключения острой коронарной патологии, имитирующей очаговое поражение мозга (кардиоцеребральный синдром).
Холтеровское мониторирование проводится в случаях подозрения на причину инсульта, связанную с пароксизмальными нарушениями ритма сердца, и для выявления гемодинамически значимых скрытых нарушений ритма сердца (брадиаритмии), которые могут сопровождаться углублением неврологических расстройств, снижением уровня бодрствования.
Суточное мониторирование артериального давления выявляет скрытую артериальную гипотонию как причину ухудшения мозговой гемодинамики и нарастания неврологических расстройств.
Электроэнцефалография проводится с целью выявления парциального эпилептического синдрома, который может имитировать инсульт или быть его проявлением.
Магнитно-резонансная томография центральной нервной системы и головного мозга проводится для уточнения характера и локализации поражения мозга, является наиболее информативным для верификации этиологии поражения мозга и, при наличии возможности, должна выполняться всем больным с подозрением на инсульт.
Рентгенологическое исследование черепа проводится в процессе исключения травматических поражений костей черепа больным, имеющим следы ушибов, ран, а также больным, имеющим в анамнезе указания на ушиб головы, после которого отмечено появление неврологических нарушений.
Глюкоза крови определяется с целью исключения гипогликемии (глюкоза менее 3 ммоль/л) или гипергликемии, сопровождающихся расстройством функций мозга.
Исследование уровня креатинина необходимо для исключения терминальной стадии почечной недостаточности как причины нарушений функций мозга.
Спинномозговая пункция и исследование спинномозговой жидкости проводятся для уточнения характера поражения мозга - воспалительного, опухолевого, геморрагического, ишемического. Выявление примеси крови в спинномозговой жидкости может свидетельствовать о геморрагическом характере инсульта, однако в ряде случаев - при травматичной спинномозговой пункции - определяется "путевая" кровь. Для дифференцирования происхождения примеси крови в ликворе необходимо определение оксигемоглобина, который появляется в ликворе через 12 ч после церебрального события и обеспечивает эффект ксантохромии. Цитологическое исследование клеток спинномозговой жидкости, исследование физических свойств и уровня белка в спинномозговой жидкости информативны при определении воспалительного генеза заболеваний головного мозга. Для уточнения конкретной причины заболевания необходимы бактериологическое и серологические исследования спинномозговой жидкости. Тесты на аномальный белок в спинномозговой жидкости показаны в случае подозрения на опухолевое поражение мозга. Исследование уровня глюкозы в спинномозговой жидкости информативно для диагностики туберкулезного поражения, которое сопровождается выраженной гипогликорахией (глюкоза в ликворе менее половины значения уровня глюкозы крови).
6.2.5. Требования к лечению стационарному
---------------T-----------------------------------------T--------------¬ ¦ Код ¦ Название медицинской услуги ¦ Кратность ¦ ¦ ¦ ¦ выполнения ¦ +--------------+-----------------------------------------+--------------+ ¦A01.23.001 Сбор анамнеза и жалоб при патологии 32 ¦ ¦ центральной нервной системы и головного ¦ ¦ мозга ¦ ¦ ¦ ¦A01.23.002 Визуальное исследование при патологии 32 ¦ ¦ центральной нервной системы и головного ¦ ¦ мозга ¦ ¦ ¦ ¦A01.23.003 Пальпация при патологии центральной 32 ¦ ¦ нервной системы и головного мозга ¦ ¦ ¦ ¦A01.23.004 Исследования чувствительной и 32 ¦ ¦ двигательной сферы при патологии ¦ ¦ центральной нервной системы и головного ¦ ¦ мозга ¦ ¦ ¦ ¦A01.31.012 Аускультация общетерапевтическая 32 ¦ ¦ ¦ ¦A01.31.016 Перкуссия общетерапевтическая 32 ¦ ¦ ¦ ¦A02.09.001 Измерения частоты дыхания 32 ¦ ¦ ¦ ¦A02.10.002 Измерение частоты сердцебиения 32 ¦ ¦ ¦ ¦A02.12.001 Исследование пульса 32 ¦ ¦ ¦ ¦A02.12.002 Измерение артериального давления на Согласно ¦ ¦ периферических артериях алгоритму ¦ ¦ ¦ ¦A02.31.001 Термометрия общая Согласно ¦ ¦ алгоритму ¦ ¦ ¦ ¦A25.23.001 Назначение лекарственной терапии при 32 ¦ ¦ заболеваниях центральной нервной системы ¦ ¦ и головного мозга ¦ ¦ ¦ ¦A25.23.002 Назначение диетической терапии при 32 ¦ ¦ заболеваниях центральной нервной системы ¦ ¦ и головного мозга ¦ ¦ ¦ ¦A25.23.003 Назначение лечебно-оздоровительного 32 ¦ ¦ режима при заболеваниях центральной ¦ ¦ нервной системы и головного мозга ¦ ¦ ¦ ¦A02.26.003 Офтальмоскопия По потребности¦ ¦ ¦ ¦B03.016.01 Комплекс исследований для оценки По потребности¦ ¦ общевоспалительных реакций ¦ ¦ ¦ ¦A04.12.001 Ультразвуковая допплерография артерий По потребности¦ ¦ ¦ ¦A06.12.032 Церебральная ангиография По потребности¦ ¦ ¦ ¦A05.23.002 Магнитно-резонансная томография По потребности¦ ¦ центральной нервной системы и головного ¦ ¦ мозга ¦ ¦ ¦ ¦A06.23.004 Компьютерная томография головы с По потребности¦ ¦ контрастированием структур головного ¦ ¦ мозга ¦ ¦ ¦ ¦A09.05.002 Оценка гематокрита По потребности¦ ¦ ¦ ¦A09.05.003 Исследование уровня общего гемоглобина в По потребности¦ ¦ крови ¦ ¦ ¦ ¦A09.05.023 Исследование уровня глюкозы в крови По потребности¦ ¦ ¦ ¦A09.05.031 Исследование уровня калия в крови По потребности¦ ¦ ¦ ¦A09.05.038 Исследование осмолярности крови По потребности¦ ¦ ¦ ¦A11.02.002 Внутримышечное введение лекарственных По потребности¦ ¦ средств ¦ ¦ ¦ ¦A11.05.001 Взятие крови из пальца По потребности¦ ¦ ¦ ¦A11.12.003 Внутривенное введение лекарственных По потребности¦ ¦ средств ¦ ¦ ¦ ¦A11.12.008 Внутриартериальное введение лекарственных По потребности¦ ¦ средств ¦ ¦ ¦ ¦A11.12.009 Взятие крови из периферической вены По потребности¦ ¦ ¦ ¦A12.05.026 Исследование уровня кислорода крови По потребности¦ ¦ ¦ ¦A19.23.001 Упражнения, направленные на уменьшение По потребности¦ ¦ спастики ¦ ¦ ¦ ¦A19.23.002 Лечебная физкультура при заболеваниях По потребности¦ ¦ центральной нервной системы ¦ ¦ ¦ ¦A21.23.001 Массаж при заболеваниях центральной По потребности¦ ¦ нервной системы ¦ ¦ ¦ ¦A21.23.002 Рефлексотерапия при заболеваниях По потребности¦ ¦ центральной нервной системы ¦ L------------------------------------------------------------------------
6.2.6. Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения немедикаментозной помощи
Неврологическое и общетерапевтическое обследование направлено на выбор методов лечения, оценку его эффективности и безопасности.
Обследование проводится ежедневно, кратность его зависит от срока начала заболевания, особенностей течения заболевания, тяжести состояния больного.
При стабильном состоянии, улучшении состояния больной осматривается: в острейший период инсульта (1-7-е сут от начала заболевания) не менее 2 раз в сутки и далее до 28 сут - не менее 1 раза в сутки.
При прогрессирующем течении, нарастании неврологических расстройств, утяжелении общего состояния кратность осмотра увеличивается: до 4-6 раз в сутки.
При нестабильности артериального давления увеличивается частота измерения артериального давления, числа сердечных сокращений (каждые 15-30 мин - 2 ч) в зависимости от проводимой терапии.
Оценивают артериальное давление на периферических артериях с целью своевременного выявления артериальной гипертонии, определения эффективности медикаментозной коррекции артериального давления.
Повышение температуры может свидетельствовать о появлении соматических нарушений, чаще - инфекции дыхательных, мочевыводящих путей. Положительная динамика термометрии информирует об эффективности лечебных мероприятий. Термометрию проводят не менее 2 раз в сутки (утро, вечер). В случае гипертермии число измерений увеличивают (не менее 4 раз в сутки).
С целью своевременного выявления грубых изменений оценивают состояние кожи:
- геморрагический синдром может свидетельствовать о коагулопатии (противопоказание к назначению тромболитиков), в том числе - вторичной при лечении антитромботическими препаратами;
- сниженный тургор может быть следствием дегидратации вследствие некорректного использования диуретиков;
- диффузный цианоз характерен для неэффективной оксигенации, в частности, при нарушении проходимости верхних дыхательных путей;
- возможно появление поверхностной мацерации и пролежней у тяжелых больных.
Проводят визуальное исследование, пальпации мягких тканей нижних конечностей с целью выявления признаков тромбоза глубоких вен, преимущественно - в паретичной ноге.
При обследовании дыхательной системы обращают внимание на характер дыхания, ритмичность, наличие пауз (появление патологических типов дыхания - Чейна-Стокса, Биота - свидетельствует о нарастании отека мозга, нарушении функции стволового дыхательного центра) и частоту дыхания (оценка эффективности оксигенации), исключают гиповентиляцию, воспалительные легочные осложнения.
При обследовании органов брюшной полости обращают внимание на увеличение печени (сердечная недостаточность), выявление возможных симптомов острого стрессорного язвенного поражения желудка, признаков кишечной непроходимости, которые встречаются у тяжелых больных с инсультом, дефекацию (возможны нарушения дефекации с образованием каловых завалов и камней).
Мочевыделительная система исследуется с целью обнаружения (исключения) воспалительной патологии почек, оценки мочеиспускания (возможна острая задержка мочи, особенно у пожилых мужчин).
При неврологическом обследовании наряду с оценкой динамики симптомов очаговой дисфункции мозга обращают прицельное внимание на динамику состояния сознания/уровня бодрствования. Снижение уровня бодрствования до сомноленции и далее до сопора может быть начальным признаком развития неврологических осложнений инсульта, таких, как отек головного мозга, окклюзионная гидроцефалия, геморрагическая трансформация ишемического очага. Появление на этом фоне симптомов нарушения функций стволовых структур (анизокория, нарушение реакции зрачков на свет, расходящееся или сходящееся косоглазие, парез взора вверх, разностояние глазных яблок по вертикали, "плавающие" движения глазных яблок, нарушение глотания, икота) свидетельствует о прогрессировании осложнений, нарастающем смещении ствола и сдавлении стволовых структур и является прогностически неблагоприятным признаком.
Выявление у больного неврологической симптоматики очагового поражения мозга, отличной от ранее имевшейся, может свидетельствовать о повторном инсульте той же или другой локализации. Углубление имевшейся неврологической симптоматики также может быть признаком геморрагической трансформации ишемического инфаркта мозга.
При неврологическом осмотре оценивают состояние глотания, при поперхивании, невозможности глотания решают вопрос о постановке назогастрального зонда для обеспечения питания и введения лекарственных препаратов.
Назначение лекарственной терапии проводится с учетом характера инсульта и тяжести соматического состояния. До уточнения характера инсульта проводится базисная (недифференцированная) терапия.
Назначение режима и диеты направлено на предотвращение возможных осложнений.
Офтальмоскопию выполняют при прогрессирующем снижении уровня бодрствования, нарастании признаков вторичного стволового поражения мозга. Косвенным признаком нарастающей внутричерепной гипертензии, связанной с отеком мозга, окклюзией ликворных путей, может быть исчезновение спонтанного венного пульса и появление нечеткости границ дисков зрительных нервов, реже - кровоизлияния на глазном дне.
Комплекс исследований для оценки общевоспалительных реакций проводится с целью оценки эффективности лечения, направленного на предупреждение воспалительных осложнений, своевременного выявления и лечение воспалительных осложнений (пневмония, инфекция мочевыводящих путей).
Для диагностики конкретной причины ухудшения состояния и решения вопроса об изменении тактики ведения больного и хирургическом вмешательстве может потребоваться проведение компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии головного мозга. По результатам исследования компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии головного мозга дальнейшее ведение больного осуществляется согласно алгоритму соответствующей модели (ишемический или геморрагический инсульт).
Церебральная ангиография проводится с целью уточнения причины субарахноидального кровоизлияния (артериальная и артериовенозная аневризма), выявленного при люмбальной пункции. По результатам исследования решается вопрос о выборе тактики лечения: хирургическая или консервативная.
Ультразвуковое исследование артерий методом транскраниальной допплерографии проводится с целью выявления и оценки обратимости явлений вазоспазма у больных с субарахноидальным кровоизлиянием.
Контроль гемоглобина проводится для косвенной оценки эритроцитоза и адекватности инфузионной терапии. Повышенный уровень гемоглобина может косвенно свидетельствовать о дегидратации.
Исследование уровня глюкозы направлено на контроль лечения средствами, изменяющими ее уровень в крови. Кроме того, повышение уровня глюкозы, наблюдаемое у больных в острейшем периоде инсульта, может потребовать назначения инсулина или пероральных сахароснижающих средств.
Исследование калия в крови и осмолярности плазмы направлено на выявление нарушений электролитного баланса, связанных с применением дегидратирующей терапии. При лечении осмотическими диуретиками осмолярность плазмы не должна превышать 320 мосм/л.
Исследование уровня кислорода в крови проводится с целью оценки эффективности оксигенации и ее коррекции при гипоксии. При уровне сатурации < 95% назначается дополнительная оксигенотерапия (ингаляция) кислорода со скоростью подачи газа 3 л/мин.
Лечебная физкультура, массаж, упражнения, направленные на уменьшение спастики, рефлексотерапия при заболеваниях центральной нервной системы назначаются с целью предупреждения развития соматических осложнений (пневмония, флеботромбоз), мышечных контрактур, болевого синдрома, восстановления нарушенных движений (см. ниже).
6.2.7. Требования к лекарственной помощи
-------------------------------------------------T----------------------¬ ¦ Наименование группы ¦ Кратность ¦ ¦ ¦ (продолжительность) ¦ ¦ ¦ лечения ¦
Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 | Стр.6 | Стр.7
