Протокол ведения больных "Инсульт" (утв. Министерством здравоохранения и социального развития РФ 10 февраля 2005 г.)
По состоянию на 25 сентября 2006 года
Страница 3
Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 | Стр.6 | Стр.7
¦ ¦ лечения ¦ +------------------------------------------------+----------------------+ ¦Средства, влияющие на центральную нервную По потребности ¦ ¦систему ¦ ¦ ¦ ¦Средства, влияющие на кровь По потребности ¦ ¦ ¦ ¦Растворы и плазмозаменители ¦ ¦ ¦ ¦Средства для лечения заболеваний По потребности ¦ ¦желудочно-кишечного тракта ¦ ¦ ¦ ¦Электролиты, средства коррекции По потребности ¦ ¦кислотно-щелочного равновесия ¦ ¦ ¦ ¦Средства для лечения заболеваний почек и По потребности ¦ ¦мочевыводящих путей ¦ ¦ ¦ ¦Диуретики ¦ ¦ ¦ ¦Витамины По потребности ¦ L------------------------------------------------------------------------
6.2.8. Характеристика алгоритмов и особенностей применения медикаментов
При недифференцированном (неустановленном) характере инсульта (ишемический, геморрагический) лечение препаратами антиагрегантного, антикоагулянтного действия не назначается. Основу лечения составляет базисная терапия, направленная на поддержание адекватной оксигенации, системной гемодинамики (коррекция уровня артериального давления).
С целью коррекции нарушений метаболизма мозга назначается нейропротекторная терапия, в том числе антиоксиданты (уровень убедительности доказательств С).
Средства, влияющие на центральную нервную систему
Оксиметилэтилпиридина сукцинат внутривенно в дозе 200-300 мг 2 раза в день (суточная доза 400-600 мг) в течение 7-10 дней (уровень убедительности доказательств С).
Регуляторные пептиды с нейротрофическим, антиоксидантным, противовоспалительным действием:
Церебролизин по 10-20 мл в день внутривенно капельно в течение 7-10 дней, затем по 5 мл в течение 3-4 нед (уровень убедительности доказательств С).
Семакс 1% раствор по 12 мг в день интраназально в течение 7 дней (уровень убедительности доказательств С).
Средства, влияющие на кровь
Глицин 0,1 применяется в дозе 1 г (10 таблеток) под язык или за щеку в течение 5-7 дней, далее по 300-600 мг в течение 3 нед (уровень убедительности доказательств С).
Пирацетам назначают в виде внутривенной инфузии 20 мл 20% раствора (до 12 г/сут при отсутствии психомоторного возбуждения) в течение 10 дней, далее внутрь по 4,8-6 г/сут до 28 сут (уровень убедительности доказательств С).
Растворы и плазмозаменители
Больным с эритроцитозом (повышенным гематокритом более 42%) вводят плазмозамещающие растворы - низкомолекулярные декстраны (уровень убедительности доказательств С):
Декстран 40 назначают по 200-400 мл в/в капельно в течение 30-60 мин 1-2 раза в день (суточная доза 400-800 мл), длительность лечения 5-7 дней. Эффективным считают лечение, если гематокрит снижается на 10-15% от исходного уровня или достигает 33-35%.
При сердечной недостаточности препараты могут значительно ее усугубить, при почечной недостаточности - возможно ее усугубление из-за поражения канальцев почек.
Средства для лечения заболеваний желудочно-кишечного тракта
Магния сульфат применяется в дозе 10 мл 25% раствора внутривенно медленно в течение 5-7 дней (уровень убедительности доказательств С).
Магне-В6 применяется по 2 таблетки 2-3 раза в день в течение 5-7 дней, далее по 1 таблетке 3 раза в день в течение 3 нед.
Тиоктовая кислота применяется для внутривенной инфузии по 600 мг 1 раз в сутки в течение 10 дней (уровень убедительности доказательств С).
Милдронат - внутривенно 500 мг в виде 5 мл 10% раствора 1 раз в сутки или внутрь по 250 мг 3 раза в день в течение 10 дней (уровень убедительности доказательств С).
Электролиты, средства коррекции кислотно-щелочного равновесия
Электролиты используются для коррекции объема циркулирующей плазмы (при гиповолемии) и электролитных нарушений (гипо-, гипер- калиемия, натриемия). Применяются изотонические растворы (изотонический раствор хлорида натрия, 0,5% или 1% раствор хлорида калия в 5% глюкозе или изотоническом растворе хлорида натрия). Не рекомендуется использование гипоосмолярных средств (4,5% раствор хлорида натрия, 5% раствор глюкозы) из-за опасности нарастания отека мозга. Крайне осторожно проводят трансфузию электролитов у больных с сердечной недостаточностью.
Средства для лечения заболеваний почек и мочевыводящих путей
Диуретики
При выявлении признаков отека мозга назначают диуретики:
Маннитол применяют внутривенно в первоначальной дозе 0,5-2 г/кг в течение 20-25 мин в виде 15-20% раствора, затем продолжают вводить в дозе, составляющей половину от первоначальной, каждые 4-6 ч.
В данном режиме маннитол вводят не более 3-4 сут, осуществляя контроль за осмолярностью плазмы (не превышать 320 мосм/л).
Глицерол используется при отсутствии маннитола, в тех же дозировках, перорально, каждые 4-6 ч.
Фуросемид применяется внутрь или парентерально в дозе 40-120 мг/сут, доза определяется индивидуально, в зависимости от состояния пациента и диуретического эффекта.
Ацетазоламид назначают внутрь по 250 мг 1-3 раза в сутки, обычно комбинируют с петлевыми диуретиками.
Витамины
Витамин Е 100-300 мг/сут длительно (уровень убедительности доказательств С).
6.2.9. Требования к режиму труда, отдыха, лечения или реабилитации
См. Приложение 2.
6.2.10. Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам
---------------T-----------------------------------------T--------------¬ ¦ Код ¦ Наименование медицинской услуги ¦ Кратность ¦ ¦ ¦ ¦ выполнения ¦ +--------------+-----------------------------------------+--------------+ ¦А14.01.001 Уход за кожей тяжелобольного пациента Согласно ¦ ¦ алгоритму ¦ ¦ ¦ ¦А14.01.002 Уход за волосами, ногтями, бритье Согласно ¦ ¦ тяжелобольного алгоритму ¦ ¦ ¦ ¦А14.07.002 Уход за полостью рта тяжелобольного Согласно ¦ ¦ алгоритму ¦ ¦ ¦ ¦А14.19.001 Пособие при дефекации тяжелобольного Согласно ¦ ¦ алгоритму ¦ ¦ ¦ ¦А14.28.001 Пособие при мочеиспускании тяжелобольного Согласно ¦ ¦ алгоритму ¦ ¦ ¦ ¦А14.31.001 Перемещение тяжелобольного в постели Согласно ¦ ¦ алгоритму ¦ ¦ ¦ ¦А14.31.002 Размещение тяжелобольного в постели Согласно ¦ ¦ алгоритму ¦ ¦ ¦ ¦А14.31.003 Транспортировка тяжелобольного внутри Согласно ¦ ¦ учреждения алгоритму ¦ ¦ ¦ ¦А14.31.004 Кормление тяжелобольного через рот и Согласно ¦ ¦ назогастральный зонд алгоритму ¦ ¦ ¦ ¦А14.31.005 Приготовление и смена постельного белья Согласно ¦ ¦ тяжелобольному алгоритму ¦ ¦ ¦ ¦А14.31.006 Пособие по смене белья и одежды Согласно ¦ ¦ тяжелобольному алгоритму ¦ ¦ ¦ ¦А14.31.007 Уход за промежностью и наружными половыми Согласно ¦ ¦ органами тяжелобольных алгоритму ¦ ¦ ¦ ¦А14.31.011 Пособие при парентеральном введении Согласно ¦ ¦ лекарственных средств алгоритму ¦ ¦ ¦ ¦А14.31.012 Оценка степени риска развития пролежней Согласно ¦ ¦ алгоритму ¦ ¦ ¦ ¦А13.31.004 Обучение близких уходу за тяжелобольным По потребности¦ ¦ ¦ ¦А14.01.017 Бритье кожи предоперационное или По потребности¦ ¦ поврежденного участка ¦ ¦ ¦ ¦А14.12.001 Уход за сосудистым катетером По потребности¦ ¦ ¦ ¦А14.16.002 Уход за назогастральным зондом По потребности¦ ¦ ¦ ¦А14.19.002 Постановка очистительной клизмы По потребности¦ ¦ ¦ ¦А14.19.005 Пособие при недержании кала По потребности¦ ¦ ¦ ¦А14.28.005 Пособие при недержании мочи По потребности¦ ¦ ¦ ¦А14.31.013 Оценка степени тяжести пролежней По потребности¦ ¦ ¦ ¦А14.31.015 Обучение членов семьи пациента технике По потребности¦ ¦ его перемещения и размещения в постели ¦ L------------------------------------------------------------------------
6.2.11. Характеристика мероприятий по уходу за пациентом
Транспортировка больного с инсультом в медицинском учреждении для проведения диагностических и лечебных процедур осуществляется на каталке, в сопровождении медицинской сестры.
Всем больным с инсультом необходимо ежедневно проводить оценку степени риска развития пролежней и их профилактику, т.к. они составляют группу высокого риска развития пролежней (см. Протокол ведения больных "Пролежни"). Длительная иммобилизация пациентов повышает риск развития тромбоэмболических осложнений, поэтому необходимо проводить мероприятия по их предупреждению (см. Протокол ведения больных "Профилактика тромбоэмболии легочной артерии при хирургических и других инвазивных вмешательствах").
Ежедневный уход за тяжелобольными должен включать в себя:
- уход за кожей, волосами, ногтями, бритье;
- уход за полостью рта (чистка зубов, полоскание рта после приема пищи; у тяжелобольных - туалет рото- и носоглотки каждые 2-4 ч - с помощью отсоса с последующим промыванием теплым настоем 5% раствора ромашки или его заменителями);
- при необходимости - очистительные клизмы (не реже чем через день).
Необходимо проводить ежедневно уход за кожей, уход за промежностью и наружными половыми органами после каждого акта дефекации или мочеиспускания.
Кормление больных осуществляется дробно, небольшими порциями, 3-4 раза в день. При кормлении через назогастральный зонд обязательно проверяется уровень стояния зонда, пища подогревается до 30 градусов, объем пищи на одно кормление - 300-400 мл, между кормлениями дополнительно вводится жидкость (вода, соки).
Обучение близких уходу за тяжелобольными должно включать получение навыков:
- ухода за кожными покровами, ротовой полостью;
- осуществления пособия при мочеиспускании и дефекации;
- профилактики пролежней;
- профилактики гиповентиляции;
- оценки и поддержания водного баланса.
6.2.12. Требования к диетическим назначениям и ограничениям
См. Приложение 5.
6.2.13. Информированное добровольное согласие пациента при выполнении Протокола
Информированное добровольное согласие пациент дает в письменном виде.
6.2.14. Дополнительная информация для пациента и членов его семьи
См. Приложение 3, 4.
6.2.15. Правила изменения требований при выполнении Протокола и прекращение действия требований Протокола
При отсутствии признаков инсульта (по результатам проведенных диагностических исследований) формируется новая диагностическая концепция.
При выявлении признаков другого заболевания, требующего проведения диагностических и лечебных мероприятий, при отсутствии инсульта, пациент переходит в протокол ведения больных с соответствующим заболеванием или синдромом.
При выявлении признаков другого заболевания, требующего проведения диагностических и лечебных мероприятий, наряду с инсультом медицинская помощь пациенту оказывается в соответствии с требованиями:
а) соответствующей модели Протокола ведения больных "Инсульт";
б) протокола ведения больных с выявленным заболеванием или синдромом.
6.2.16. Возможные исходы и их характеристика
-------------T----------T-----------------T-------------T---------------¬ ¦Наименование¦ Частота ¦ Критерии и ¦Ориентировоч-¦Преемственность¦ ¦ исхода ¦развития, ¦ признаки ¦ ное время ¦ и этапность ¦ ¦ ¦ % ¦ ¦ достижения ¦ оказания ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ исхода ¦ медицинской ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ помощи ¦ +------------+----------+-----------------+-------------+---------------+ ¦Улучшение 15 Регресс 10-28-й день Переход в¦ ¦состояния нарушений функций другую модель ¦ ¦ мозга ¦ ¦ ¦ ¦Стабилизация 38 Отсутствие 10-28-й день Переход в¦ ¦ нарастания другую модель ¦ ¦ нарушений функций ¦ ¦ мозга ¦ ¦ ¦ ¦Прогрессиро- 25 Нарастание На любом Переход в¦ ¦вание очаговой и этапе другую модель ¦ ¦ менингеальной ¦ ¦ симптоматики, ¦ ¦ прогрессирование ¦ ¦ сопора, развитие ¦ ¦ комы ¦ ¦ ¦ ¦Развитие 5 Появление новых На любом Оказание ¦ ¦ятрогенных заболеваний или этапе медицинской ¦ ¦осложнений осложнений, помощи по¦ ¦ обусловленных протоколу ¦ ¦ проводимой соответствующе-¦ ¦ терапией го заболевания ¦ ¦ (например, ¦ ¦ аллергической ¦ ¦ реакции) ¦ ¦ ¦ ¦Развитие 7 Присоединение На любом Оказание ¦ ¦нового нового этапе медицинской ¦ ¦заболевания, заболевания, чье помощи по¦ ¦связанного с появление связано протоколу ¦ ¦основным с инсультом соответствующе-¦ ¦ го заболевания ¦ ¦ ¦ ¦Летальный 10 Наступление На любом ¦ ¦исход смерти в этапе ¦ ¦ результате ¦ ¦ заболевания ¦ L------------------------------------------------------------------------
6.2.17. Стоимостные характеристики Протокола
Стоимостные характеристики определяются согласно требованиям нормативных документов.
6.3. Модель пациента
Нозологическая форма: инфаркт мозга (ишемический инсульт)
Стадия: первое обращение
Фаза: острое состояние
Осложнение: без осложнений
Код по МКБ-10: 163
6.3.1. Критерии и признаки, определяющие модель пациента
Развитие нарушений функций мозга в течение минут или часов; доказанное происхождение нарушений функций мозга - вследствие инфаркта мозга (ишемический инсульт); возможное усугубление имеющихся или появление новых нарушений функций мозга на протяжении часов или дней; отсутствие комы; время обращения: первые минуты от начала заболевания до 21 сут включительно.
6.3.2. Порядок включения пациента в Протокол
Состояние больного, удовлетворяющее критериям и признакам диагностики данной модели пациента.
6.3.3. Требования к диагностике стационарной
--------------T-------------------------------------------T-------------¬ ¦ Код ¦ Название медицинской услуги ¦ Кратность ¦ ¦ ¦ ¦ выполнения ¦ +-------------+-------------------------------------------+-------------+ ¦А01.23.001 Сбор анамнеза и жалоб при патологии 1 ¦ ¦ центральной нервной системы и головного ¦ ¦ мозга ¦ ¦ ¦ ¦А01.23.002 Визуальное исследование при патологии 1 ¦ ¦ центральной нервной системы и головного ¦ ¦ мозга ¦ ¦ ¦ ¦А01.23.003 Пальпация при патологии центральной нервной 1 ¦ ¦ системы и головного мозга ¦ ¦ ¦ ¦А01.23.004 Исследования чувствительной и двигательной 1 ¦ ¦ сферы при патологии центральной нервной ¦ ¦ системы и головного мозга ¦ ¦ ¦ ¦А01.31.012 Аускультация общетерапевтическая 1 ¦ ¦ ¦ ¦А01.31.016 Перкуссия общетерапевтическая 1 ¦ ¦ ¦ ¦А02.09.001 Измерения частоты дыхания 1 ¦ ¦ ¦ ¦А02.10.002 Измерение частоты сердцебиения 1 ¦ ¦ ¦ ¦А02.12.001 Исследование пульса 1 ¦ ¦ ¦ ¦А02.12.002 Измерение артериального давления на 1 ¦ ¦ периферических артериях ¦ ¦ ¦ ¦А02.31.001 Термометрия общая 1 ¦ ¦ ¦ ¦А06.23.004 Компьютерная томография головы с 1 ¦ ¦ контрастированием структур головного мозга ¦ ¦ ¦ ¦А02.26.003 Офтальмоскопия По ¦ ¦ потребности ¦ ¦ ¦ ¦ВОЗ.016.01 Комплекс исследований для оценки По ¦ ¦ общевоспалительных реакций потребности ¦ ¦ ¦ ¦А04.12.001 Ультразвуковая допплерография артерий По ¦ ¦ потребности ¦ ¦ ¦ ¦А04.12.005 Дуплексное сканирование артерий По ¦ ¦ потребности ¦ ¦ ¦ ¦А05.10.001 Регистрация электрокардиограммы По ¦ ¦ потребности ¦ ¦ ¦ ¦А05.10.004 Холтеровское мониторирование По ¦ ¦ потребности ¦ ¦ ¦ ¦А05.10.007 Расшифровка, описание и интерпретация По ¦ ¦ электрокардиографических данных потребности ¦ ¦ ¦ ¦А05.23.001 Электроэнцефалография По ¦ ¦ потребности ¦ ¦ ¦ ¦А05.23.002 Магнитно-резонансная томография центральной По ¦ ¦ нервной системы и головного мозга потребности ¦ ¦ ¦ ¦А06.03.006 Рентгенография всего черепа, в одной или По ¦ ¦ более проекциях потребности ¦ ¦ ¦ ¦А09.05.020 Исследование уровня креатинина в крови По ¦ ¦ потребности ¦ ¦ ¦ ¦А09.05.023 Исследование уровня глюкозы в крови По ¦ ¦ потребности ¦ ¦ ¦ ¦А09.23.001 Цитологическое исследование клеток По ¦ ¦ спинномозговой жидкости потребности ¦ ¦ ¦ ¦А09.23.002 Определение крови в спинномозговой жидкости По ¦ ¦ потребности ¦ ¦ ¦ ¦А09.23.005 Исследование уровня белка в спинномозговой По ¦ ¦ жидкости потребности ¦ ¦ ¦ ¦А09.23.008 Исследование физических свойств По ¦ ¦ спинномозговой жидкости потребности ¦ ¦ ¦ ¦А09.23.010 Серологические исследования спинномозговой По ¦ ¦ жидкости потребности ¦ ¦ ¦ ¦A11.05.001 Взятие крови из пальца По ¦ ¦ потребности ¦ ¦ ¦ ¦A11.12.009 Взятие крови из периферической вены По ¦ ¦ потребности ¦ ¦ ¦ ¦A11.23.001 Спинномозговая пункция По ¦ ¦ потребности ¦ ¦ ¦ ¦A12.12.004 Суточное мониторирование артериального По ¦ ¦ давления потребности ¦ L------------------------------------------------------------------------
6.3.4. Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения немедикаментозной помощи
Неврологическое и общетерапевтическое обследование направлено на выявление признаков прогрессирующего поражения вещества мозга и мозговых оболочек, оценку общесоматического статуса, обнаружение заболеваний органов кровообращения и других возможных причин инсульта, исключение других, клинически сходных с инсультом заболеваний.
Наличие сведений и признаков ранее перенесенных острых нарушений мозгового кровообращения подтверждает диагноз инсульта. Анамнестические сведения об имевшихся ранее заболеваниях, особенностях их течения позволяют предположительно судить о соматических причинах прогрессирующего течения заболевания.
Диагноз инсульта базируется на данных о внезапном начале очаговых неврологических жалоб у соответствующего пациента (обычно пожилого пациента с сосудистыми факторами риска) при исключении других состояний, которые могут проявлять себя сходным образом.
Большинство цереброваскулярных событий начинается внезапно, без каких-либо провоцирующих факторов. Жалобы могут не нарастать, нарастать постепенно или ступенеобразно, но, тем не менее, их начало является внезапным.
Провоцирующие факторы: прием препаратов, воздействующих на системную гемодинамику и свертывающий состав крови, связь с физической активностью, световая стимуляция, прием пищи, горячей ванны, голод, состояние после операции, беременность.
Очаговые жалобы возникают из-за очагового повреждения опознаваемых зон мозга.
Среди двигательных расстройств выявляются: слабость или неловкость всей половины тела (гемипарез) или ее части; одновременная двусторонняя слабость (парапарез, тетрапарез); затруднение глотания (дисфагия); неустойчивость (атаксия).
Речевые расстройства проявляются в виде: трудности понимания или воспроизводства устной речи (афазия); трудности чтения (алексия), письма (аграфия); трудности счета (акалькулия); невнятной речи (дизартрия).
Среди расстройств чувствительности: соматосенсорные проявляются изменением чувствительности на всей половине тела (гемигипестезия) или на части ее; зрительные - утратой зрения на один глаз, полностью или частично (преходящий монокулярный амавроз), нарушением полей зрения (гемианопсия, квадрантная гемианопсия), двусторонней слепотой, двоением (диплопия).
Вестибулярные расстройства проявляются: ощущением вращения (головокружение); поведенческие (когнитивные) - амнезией, затруднением в одевании, причесывании, чистке зубов (апраксия); дезориентацией в пространстве.
Неочаговые неврологические жалобы проявляются в виде: генерализованной слабости и/или расстройства чувствительности; дурноты; потемнения в глазах с изменением или утратой сознания или с дурнотой, с ухудшением или без ухудшения зрения на оба глаза; недержанием мочи или кала; спутанностью; любой из следующих жалоб по отдельности: ощущение вращения (головокружение), звон в ушах, затруднение глотания (дисфагия), нечеткая речь (дизартрия), двоение (диплопия), неустойчивость (атаксия).
Неочаговые неврологические жалобы, анатомически не локализованные и представленные изолированно, не могут рассматриваться как инсульт, т.к. они редко возникают из-за очаговой ишемии мозга.
Сопутствующие жалобы могут быть важны для определения сосудистого или несосудистого характера процесса.
Эпилептические припадки чаще отмечаются при геморрагическом инсульте или тотальном инфаркте в бассейне средней мозговой артерии.
Рвота характерна для инсульта в задней черепной ямке, большого полушарного инсульта, рвота в течение 2 ч от начала инсульта очень типична для внутримозгового кровоизлияния.
Утрата сознания не типична для инсульта, особенно сразу после его начала. Если она возникает, возможно, имеет место инсульт в задней черепной ямке, большое супратенториальное кровоизлияние, субарахноидальное кровоизлияние (если нет очаговых изменений). Обширные и большие инфаркты мозга могут приводить к коме через 2-3 дня от начала инсульта.
Если перечисленные жалобы сочетаются друг с другом или с очаговыми неврологическим жалобами, то они могут указывать на очаговую ишемию мозга.
Физикальное обследование включает проведение термометрии: повышение температуры не является типичным для инсульта и может свидетельствовать об имеющихся соматических нарушениях (инфекция дыхательных, мочевыводящих путей, инфекционный эндокардит) или первично-воспалительных заболеваниях нервной системы (менингит, энцефалит).
Оценка подкожной клетчатки: ожирение - фактор риска инсульта, часто сочетается с нарушением толерантности к глюкозе, сахарным диабетом. Наличие отеков может свидетельствовать о сердечной недостаточности.
Оценка кожных покровов: высыпания на коже могут наблюдаться при инфекционном заболевании, геморрагический синдром отмечается при коагулопатии, инфекционном эндокардите, сниженный тургор свидетельствует о дегидратации вследствие некорректного использования диуретиков, диффузный цианоз характерен для неэффективной оксигенации, в частности, при нарушении проходимости верхних дыхательных путей.
Оценивается пульсация артерий: окклюзирующее поражение артерий конечностей характеризуется снижением пульсации, бледной кожей, трофическими нарушениями; снижение пульсации сонной артерии может наблюдаться при ее окклюзирующем поражении; гиперпульсация аорты - при аневризме.
Выслушивание сосудистых шумов на шее отмечается при стенозе устья сонной артерии, аускультация сосудистого шума над черепом может свидетельствовать об артерио-венозном соустье.
Венозный тромбоз вследствие наследственного дефицита естественных антикоагулянтов, патологии факторов свертывания, особенно выявляемый у молодых пациентов, может сопровождаться парадоксальной эмболией.
При обследовании дыхательной системы обращают внимание на частоту дыхания (оценка эффективности оксигенации), исключают гиповентиляцию, воспалительные легочные осложнения.
Сердечно-сосудистая система: внимание акцентируют на исследовании числа сердечных сокращений и пульса (ритм, дефицит пульса), с целью выявления фибрилляции предсердий - ведущей причины кардиоцеребральной эмболии. Оценивают артериальное давление на периферических артериях с целью выявления артериальной гипертонии, определения ее тяжести. Аускультация сердца проводится с целью выявление клапанных пороков.
При обследовании органов брюшной полости обращают внимание на увеличении печени (застойная сердечная недостаточность).
Неврологический осмотр проводится с целью выявления неврологических симптомов, на основании которых можно судить о месте и размерах повреждения мозга.
При неврологическом осмотре обязательна оценка сознания/уровня бодрствования: наряду с качественной характеристикой (ясное сознание - оглушение - сомноленция - сопор - кома) используется шкала комы Глазго (см. Приложение 1).
Неврологические нарушения, характерные для очагового поражения мозга, в первую очередь, свидетельствуют о локализации инсульта. Вместе с тем выраженность расстройств зависит от обширности поражения мозга. В целом для ишемического инсульта характерно преобладание очаговых неврологических нарушений при отсутствии или умеренной выраженности общемозговых и менингеальных симптомов. Нарастание нарушений функций мозга, появление новых очаговых неврологических симптомов или усугубление ранее имевшихся типично для обширного поражения, сопровождающегося отеком мозга, острой окклюзионной гидроцефалией, а также повторного инсульта, геморрагической трансформации инфаркта мозга.
Компьютерная томография головы проводится для уточнения характера, распространенности (обширности) и локализации поражения мозга: исключения геморрагического инсульта, выявления неврологических осложнений ишемического инсульта, обусловливающих прогрессирующее течение заболевания (обширный инфаркт, отек мозга, острая окклюзионная гидроцефалия, геморрагическая трансформация ишемического очага).
Выявление изменений вещества мозга в виде очага пониженной плотности, соответствующего определяемой остро развившейся неврологической симптоматике, подтверждает диагноз инфаркта мозга.
Отсутствие очаговых изменений вещества мозга, по данным компьютерной томографии, при наличии характерной клинической картины не противоречит диагнозу ишемического инсульта. Следует прицельно анализировать состояние субарахноидального пространства: возможна изолированная компьютерная томография - визуализация крови (в случае субарахноидального кровоизлияния).
Признаки отека головного мозга обычно проявляются в виде сглаженности (вплоть до исчезновения) конвекситальных борозд, сдавлении бокового желудочка на стороне ишемического очага. При нарастании отека присоединяются признаки смещения стволовых структур.
При ишемическом инсульте острая окклюзионная гидроцефалия развивается чаще всего при инфарктах мозжечка, превышающих треть его полушария. Помимо очаговых изменений мозжечка томографически выявляется компрессия IV желудочка, резкое увеличение III и боковых желудочков. При супратенториальных поражениях (обширный инфаркт полушария мозга, кровоизлияние в ишемизированную ткань - спонтанное или как осложнение тромболизиса) при повторном исследовании выявляют сдавление III и гомолатерального бокового желудочка со значительным увеличением контралатерального бокового желудочка. Нарастание острой окклюзионной гидроцефалии ведет к увеличению объема мозга, повышению внутричерепного давления и углублению дислокации структур мозга, в том числе его ствола. Это, в свою очередь, обусловливает резкое нарушение ликворооттока и нарастание разности в давлении между супра- и субтенториальным пространством, что еще больше усиливает смещение и деформацию ствола. Происходит также пропитывание вещества мозга ликвором из расширенных желудочков. На компьютерной томографии при этом обнаруживается рентгенологический феномен - "перивентрикулярное свечение" - зона пониженной плотности в белом веществе мозга вокруг расширенной части желудочковой системы.
Достоверная диагностика геморрагической трансформации ишемического инфаркта мозга возможна лишь при динамическом проведении компьютерной томографии, магнитно-резонансного исследования головного мозга.
Офтальмоскопия позволяет оценить состояние глазного дна и микроциркуляции (кровоизлияния, застой, ишемия). При эмболическом инсульте возможна визуализация эмболов в сосудах сетчатки. Выявление застойных дисков зрительных нервов в первые часы заболевания не характерно для инсульта.
Комплекс оценки общевоспалительных реакций позволяет уточнить этиологию поражения мозга, исключить первично-воспалительные заболевания головного мозга (менингит, энцефалит), исключить соматические воспалительные причины ухудшения состояния больного с инсультом, из которых наиболее частыми являются инфекции дыхательных путей, мочевыводящих путей.
Электрокардиография выполняется для исключения острой коронарной патологии, имитирующей очаговое поражение мозга (кардиоцеребральный синдром).
Холтеровское мониторирование проводится при сомнительных данных стандартной электрокардиографии, а также в случае подозрения на причину инсульта, связанную с пароксизмальными нарушениями ритма сердца, для выявления гемодинамически значимых скрытых нарушений ритма сердца (брадиаритмии), которые могут сопровождаться углублением неврологических расстройств, снижением уровня бодрствования.
Ультразвуковые исследования артерий выполняют для оценки состояния сосудов, выявления их окклюзирующих и стенозирующих поражений.
Электроэнцефалография проводится с целью выявления парциального эпилептического синдрома, который может имитировать инсульт или быть его проявлением.
Магнитно-резонансная томография головного мозга проводится для уточнения характера и локализации поражения мозга, а также диагностики неврологических осложнений инсульта при прогрессирующем течении заболевания - отек мозга с дислокацией стволовых структур, острая окклюзионная гидроцефалия, геморрагическая трансформация инфаркта мозга. Особые методики магнитно-резонансной томографии (диффузионно-взвешенная, перфузионно-взвешенная) позволяют диагностировать ишемический инсульт на самых ранних стадиях заболевания (первые минуты - часы), когда картина компьютерной томографии головного мозга остается нормальной. Магнитно-резонансная томография более информативна при выявлении ишемического инфаркта в стволе мозга. Магнитно-резонансная томография может использоваться для подтверждения ишемической природы инсульта у больных на 2-3-й нед заболевания (в случае поздней госпитализации), когда патологический очаг при компьютерно-томографическом исследовании становится изоденсивным по плотности. При магнитно-резонансной томографии в случае наличия геморрагического компонента неизменно обнаруживаются изменения, обусловленные накоплением ферритина.
Рентгенологическое исследование черепа проводится в процессе исключения травматических поражений костей черепа больным, имеющим следы ушибов, ран, а также больным, имеющим в анамнезе указания на ушиб головы, после которого отмечено появление неврологических нарушений.
Глюкоза крови определяется с целью исключения гипогликемии (глюкоза менее 3 ммоль/л) или гипергликемии (более 16 ммоль/л), которые могут сопровождаться расстройством функций мозга и имитировать инсульт либо обусловливать дополнительное снижение уровня бодрствования.
Исследование уровня креатинина необходимо для исключения терминальной почечной недостаточности как причины нарушений функций мозга.
Спинномозговую пункцию и исследование цереброспинальной жидкости проводят для исключения характера поражения мозга - воспалительного, опухолевого, геморрагического.
Суточное мониторирование артериального давления выявляет скрытую артериальную гипотонию как причину ухудшения мозговой гемодинамики и нарастания неврологических расстройств.
6.3.5. Требования к лечению стационарному
--------------T------------------------------------------T--------------¬ ¦ Код ¦ Название медицинской услуги ¦ Кратность ¦ ¦ ¦ ¦ выполнения ¦ +-------------+------------------------------------------+--------------+ ¦A01.23.001 Сбор анамнеза и жалоб при патологии Согласно ¦ ¦ центральной нервной системы и головного алгоритму ¦ ¦ мозга ¦ ¦ ¦ ¦A01.23.002 Визуальное исследование при патологии Согласно ¦ ¦ центральной нервной системы и головного алгоритму ¦ ¦ мозга ¦ ¦ ¦ ¦A01.23.003 Пальпация при патологии центральной Согласно ¦ ¦ нервной системы и головного мозга алгоритму ¦ ¦ ¦ ¦A01.23.004 Исследования чувствительной и двигательной Согласно ¦ ¦ сферы при патологии центральной нервной алгоритму ¦ ¦ системы и головного мозга ¦ ¦ ¦ ¦A01.31.012 Аускультация общетерапевтическая Согласно ¦ ¦ алгоритму ¦ ¦ ¦ ¦A01.31.016 Перкуссия общетерапевтическая Согласно ¦ ¦ алгоритму ¦ ¦ ¦ ¦A02.09.001 Измерения частоты дыхания Согласно ¦ ¦ алгоритму ¦ ¦ ¦ ¦A02.10.002 Измерение частоты сердцебиения Согласно ¦ ¦ алгоритму ¦ ¦ ¦ ¦A02.12.001 Исследование пульса Согласно ¦ ¦ алгоритму ¦ ¦ ¦ ¦A02.12.002 Измерение артериального давления на Согласно ¦ ¦ периферических артериях алгоритму ¦ ¦ ¦ ¦A02.31.001 Термометрия общая Согласно ¦ ¦ алгоритму ¦ ¦ ¦ ¦A25.23.001 Назначение лекарственной терапии при Согласно ¦ ¦ заболеваниях центральной нервной системы и алгоритму ¦ ¦ головного мозга ¦ ¦ ¦ ¦A25.23.002 Назначение диетической терапии при Согласно ¦ ¦ заболеваниях центральной нервной системы и алгоритму ¦ ¦ головного мозга ¦ ¦ ¦ ¦A25.23.003 Назначение лечебно-оздоровительного режима Согласно ¦ ¦ при заболеваниях центральной нервной алгоритму ¦ ¦ системы и головного мозга ¦ ¦ ¦ ¦B03.016.01 Комплекс исследований для оценки По потребности¦ ¦ общевоспалительных реакций ¦ ¦ ¦ ¦A04.10.002 Эхокардиография По потребности¦ ¦ ¦ ¦A04.12.001 Ультразвуковая доплерография артерий По потребности¦ ¦ ¦ ¦A04.12.005 Дуплексное сканирование артерий По потребности¦ ¦ ¦ ¦A05.23.002 Магнитно-резонансная томография По потребности¦ ¦ центральной нервной системы и головного ¦ ¦ мозга ¦ ¦ ¦ ¦A06.12.032 Церебральная ангиография По потребности¦ ¦ ¦ ¦A06.23.004 Компьютерная томография головы с По потребности¦ ¦ контрастированием структур головного мозга ¦ ¦ ¦ ¦A08.05.003 Исследование уровня эритроцитов в крови По потребности¦ ¦ ¦ ¦A08.05.005 Исследование уровня тромбоцитов в крови По потребности¦ ¦ ¦ ¦A09.05.002 Оценка гематокрита По потребности¦ ¦ ¦ ¦A09.05.003 Исследование уровня общего гемоглобина в По потребности¦ ¦ крови ¦ ¦ ¦ ¦A09.05.020 Исследование уровня креатинина в крови По потребности¦ ¦ ¦ ¦A09.05.023 Исследование уровня глюкозы в крови По потребности¦ ¦ ¦ ¦A09.05.031 Исследование уровня калия в крови По потребности¦ ¦ ¦ ¦A09.05.038 Исследование осмолярности крови По потребности¦ ¦ ¦ ¦A09.05.047 Исследование уровня антитромбина III в По потребности¦ ¦ крови ¦ ¦ ¦ ¦A09.05.050 Исследование уровня фибриногена в крови По потребности¦ ¦ ¦ ¦A11.02.002 Внутримышечное введение лекарственных По потребности¦ ¦ средств ¦ ¦ ¦ ¦A11.12.003 Внутривенное введение лекарственных По потребности¦ ¦ средств ¦ ¦ ¦ ¦A11.12.008 Внутриартериальное введение лекарственных По потребности¦ ¦ средств ¦ ¦ ¦ ¦A11.12.009 Взятие крови из периферической вены По потребности¦ ¦ ¦ ¦A12.05.014 Исследование времени свертывания По потребности¦ ¦ нестабилизированной крови или ¦ ¦ рекальцификации плазмы неактивированное ¦ ¦ ¦ ¦A12.05.026 Исследование уровня кислорода крови По потребности¦ ¦ ¦ ¦A12.05.027 Определение протромбинового По потребности¦ ¦ (тромбопластинового) времени в крови или в ¦ ¦ плазме ¦ ¦ ¦ ¦A12.05.041 Время свертывания плазмы, активированное По потребности¦ ¦ змеиными ядами ¦ ¦ ¦ ¦A12.05.042 Время свертывания плазмы, активированное По потребности¦ ¦ каолином и (или) кефалином ¦ ¦ ¦ ¦A12.12.004 Суточное мониторирование артериального Пр, ¦ ¦ давления потребности ¦ ¦ ¦ ¦A16.23.010 Внечерепной желудочковый шунт По потребности¦ ¦ ¦ ¦A16.23.018 Декомпрессионная трепанация По потребности¦ ¦ ¦ ¦A16.23.027 Удаление пораженного вещества головного По потребности¦ ¦ мозга ¦ ¦ ¦ ¦A19.23.001 Упражнения, направленные на уменьшение По потребности¦ ¦ спастики ¦ ¦ ¦ ¦A19.23.002 Лечебная физкультура при заболеваниях По потребности¦ ¦ центральной нервной системы ¦ ¦ ¦ ¦A21.23.001 Массаж при заболеваниях центральной По потребности¦ ¦ нервной системы ¦ ¦ ¦ ¦A21.23.002 Рефлексотерапия при заболеваниях По потребности¦ ¦ центральной нервной системы ¦ L------------------------------------------------------------------------
6.3.6. Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения немедикаментозной помощи
Неврологическое и общетерапевтическое обследование направлено на выбор методов лечения, оценку его эффективности и безопасности.
Обследование проводится ежедневно, кратность его зависит от давности и особенностей течения заболевания, тяжести состояния больного.
При стабильном состоянии, улучшении состояния больной осматривается: в острейший период инсульта (1-7-е сут от начала заболевания) не менее 2 раз в сутки и далее до 21 сут - не менее 1 раза в сутки.
При прогрессирующем течении, нарастании неврологических расстройств, утяжелении общего состояния кратность осмотра увеличивается: до 4-6 раз в сутки.
При нестабильности артериального давления увеличивается частота измерения артериального давления, число сердечных сокращений (каждые 15-30 мин - каждые 2 ч) в зависимости от проводимой терапии.
Повышение температуры может свидетельствовать о появлении соматических нарушений, чаще - инфекции дыхательных, мочевыводящих путей. Положительная динамика термометрии информирует об эффективности лечебных мероприятий. Термометрию проводят не менее 2 раз в сутки (утро, вечер). В случае гипертермии число измерений увеличивают (не менее 4 раз в сутки).
С целью своевременного выявления грубых изменений оценивают состояние кожи:
- геморрагический синдром может свидетельствовать о коагулопатии (противопоказание к назначению тромболитиков), в том числе - вторичной при лечении антитромботическими препаратами;
- сниженный тургор может быть следствием дегидратации вследствие некорректного использования диуретиков;
- диффузный цианоз характерен для неэффективной оксигенации, в частности, при нарушении проходимости верхних дыхательных путей;
- возможно появление поверхностной мацерации и пролежней у тяжелых больных.
Проводят визуальное исследование, пальпацию мягких тканей нижних конечностей с целью выявления признаков тромбоза глубоких вен, преимущественно - в паретичной ноге: конечность несколько увеличивается в объеме, повышается кожная температура, появляется отечность мягких тканей. При пальпации возможно обнаружение уплотненных вен.
При обследовании дыхательной системы обращают внимание на характер дыхания, ритмичность, наличие пауз (появление патологических типов дыхания - Чейна-Стокса, Биота - свидетельствует о нарастании отека мозга, нарушении функции стволового дыхательного центра) и частоту дыхания (оценка эффективности оксигенации), исключают гиповентиляцию, воспалительные легочные осложнения.
Сердечно-сосудистая система: внимание акцентируют на исследовании числа сердечных сокращений и пульса (ритм, дефицит пульса, наличие фибрилляции предсердий). Оценивают артериальное давление на периферических артериях с целью выявления артериальной гипертонии, определения эффективности медикаментозной коррекции артериального давления, что имеет значение для решения вопроса о проведении антитромботической терапии.
При обследовании органов брюшной полости обращают внимание на увеличение печени (застойная сердечная недостаточность), на выявление симптомов острого стрессорного язвенного поражения желудка, признаков кишечной непроходимости, которые встречаются у тяжелых больных с инсультом.
Мочевыделительная система исследуется с целью обнаружения (исключения) воспалительной патологии почек, оценки мочеиспускания (возможна острая задержка мочи, особенно у пожилых мужчин).
При неврологическом обследовании наряду с симптомами очаговой дисфункции мозга обращают прицельное внимание на динамику состояния сознания (уровня бодрствования). Снижение уровня бодрствования до сомноленции и далее до сопора может быть начальным признаком развития неврологических осложнений инсульта, таких, как отек головного мозга, окклюзионная гидроцефалия, геморрагическая трансформация ишемического очага. Появление на этом фоне симптомов нарушения функций стволовых структур (анизокория, нарушение реакции зрачков на свет, расходящееся или сходящееся косоглазие, парез взора вверх, разностояние глазных яблок по вертикали, "плавающие" движения глазных яблок, нарушение глотания, икота) свидетельствует о прогрессировании осложнений, нарастающем смещении ствола и сдавлении стволовых структур и является прогностически неблагоприятным признаком.
Выявление у больного неврологической симптоматики очагового поражения мозга, отличного от ранее имевшегося, может свидетельствовать о повторном инсульте той же или другой локализации. Углубление имевшейся неврологической симптоматики также может быть признаком геморрагической трансформации ишемического инфаркта мозга.
При неврологическом осмотре оценивают состояние глотания, при поперхивании, невозможности глотания решают вопрос о постановке назогастрального зонда для обеспечения питания и введения лекарственных препаратов.
Назначение лекарственной терапии проводится с учетом характера инсульта и тяжести соматического состояния (см. ниже).
Назначение режима и диеты направлено на предотвращение возможных осложнений (см. ниже).
Офтальмоскопию выполняют при прогрессирующем снижении уровня бодрствования, нарастании признаков вторичного стволового поражения мозга. Косвенным признаком нарастающей внутричерепной гипертензии, связанной с отеком мозга, окклюзией ликворных путей, может быть исчезновение спонтанного венного пульса и появление нечеткости границ дисков зрительных нервов, реже - кровоизлияния на глазном дне.
Комплекс исследований для оценки общевоспалительных реакций проводится с целью оценки эффективности лечения, направленного на предупреждение воспалительных осложнений, своевременного выявления и лечения воспалительных осложнений (пневмония, инфекция мочевыводящих путей).
Эхокардиография проводится для оценки клапанного аппарата сердца, наличия тромбов и вегетации, других возможных источников кардиогенной эмболии. Выявление признаков инфекционного эндокардита в сочетании с признаками активности процесса (ускоренная скорость оседания эритроцитов, повышение температуры тела) может быть противопоказанием к проведению медикаментозного тромболизиса.
Для диагностики конкретной причины ухудшения состояния и решения вопроса об изменении тактики ведения больного и хирургическом вмешательстве требуется проведение компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии головного мозга. Признаки отека головного мозга обычно проявляются в виде сглаженности (вплоть до исчезновения) конвекситальных борозд, сдавлении бокового желудочка на стороне ишемического очага. При нарастании отека присоединяются признаки смещения стволовых структур.
Достоверная диагностика геморрагической трансформации ишемического инфаркта мозга возможна лишь при динамическом проведении компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии головного мозга. Появление признаков геморрагии на повторных снимках при отсутствии их на первичных томограммах подтверждает диагноз и требует коррекции проводимой антитромботической терапии.
Церебральная ангиография проводится с целью выявления окклюзии экстра- или интракраниальной артерии и уточнения причины развития ишемического инсульта. По результатам исследования решается вопрос о выборе тактики лечения: возможность и целесообразность проведения внутриартериального медикаментозного тромболизиса.
Ультразвуковое исследование сосудов необходимо для выявления прогрессирующего тромбоза и решения вопроса о назначении антикоагулянтов, а также для оценки эффективности проведения тромболизиса.
Контроль гемоглобина проводится для косвенной оценки гематокрита и адекватности инфузионной терапии. Повышенный уровень гемоглобина может косвенно свидетельствовать о дегидратации. При планировании лечения внутривенным введением тромболитика проводится исследование количества тромбоцитов, протромбинового времени (если больной получает оральные антикоагулянты), тромбопластинового времени (если получает гепарин). Исследование фибриногена, антитромбина III, времени свертывания крови, тромбопластинового времени, протромбинового времени или международного нормализованного отношения проводится с целью оценки адекватности терапии средствами, влияющими на свертывающую систему крови.
Исследование уровня глюкозы направлено на контроль лечения средствами, изменяющими ее уровень в крови. Кроме того, повышение уровня глюкозы, наблюдаемое у больных в острейшем периоде инсульта, может потребовать назначения инсулина или пероральных сахароснижающих средств.
Исследование калия в крови и осмолярности плазмы направлено на выявление нарушений электролитного баланса, связанных с применением дегидратирующей терапии. При лечении осмотическими диуретиками осмолярность плазмы не должна превышать 320 мосм/л.
Исследование уровня кислорода в крови проводится с целью оценки эффективности оксигенации и ее коррекции при гипоксии. При уровне сатурации <95% назначается дополнительная оксигенотерапия (ингаляция) кислорода со скоростью подачи газа 3 л/мин.
Лечебная физкультура, массаж, упражнения, направленные на уменьшение спастики, рефлексотерапия при заболеваниях центральной нервной системы назначаются с целью предупреждения развития соматических осложнений (пневмония, флеботромбоз), мышечных контрактур, болевого синдрома, восстановления нарушенных движений (см. ниже).
При обширном ишемическом повреждении мозга - инфаркт, превышающий 50% территории кровоснабжения бассейна средней мозговой артерии, выявленный при компьютерной или магнитно-резонансной томографии головного мозга, сопровождающийся прогрессирующим нарушением функций мозга и развитием глубокого сопора или комы, - возможно проведение декомпрессивной трепанации, и удаление некротизированного вещества мозга. При инфаркте мозжечка операция декомпрессивной трепанации и удаления некротизированного вещества мозга является жизнесберегающей.
При верификации при компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии головного мозга острой окклюзионной гидроцефалии проводятся вентрикулостомия и наружное вентрикулярное дренирование.
После оперативного вмешательства больным необходимо повторное проведение компьютерной или магнитно-резонансной томографии головы с целью оценки эффективности операции и для выявления периоперативных осложнений, а также для оценки эффективности лечения отека мозга и исключения геморрагических осложнений тромболитической терапии (геморрагическая трансформация ишемического очага), которые могут повлиять на выбор дальнейшего лечения.
Особенности осуществления медицинских услуг у больного при проведении немедикаментозного тромболизиса
Больной госпитализируется в палату интенсивного наблюдения и осматривается врачом каждые 15 мин в процессе инфузии тканевого активатора плазминогена, затем каждые 30 мин в течение следующих 6 ч и далее каждый час на протяжении 24 ч (1-е сутки).
Измерение артериального давления осуществляют в процессе инфузии и последующего наблюдения за больным каждые 15 мин в течение первых двух часов, затем - каждые 30 мин в течение следующих 6 ч и далее каждый час в течение суток.
Необходимо ограничить доступ к центральным венам и артериям (не проводить пункцию и катетеризацию) в течении первых 24 ч после тромболитической терапии.
Необходимо избегать катетеризации мочевого пузыря в течение инфузии тромболитика и, по меньшей мере, в течение последующих 30 мин после ее окончания.
Необходимо избегать введения назогастрального зонда, если возможно, в течение первых 24 ч после лечения.
6.3.7. Требования к лекарственной помощи
-----------------------------------------------------T------------------¬ ¦ Наименование группы ¦ Кратность ¦ ¦ ¦(продолжительность¦ ¦ ¦ ) лечения ¦
Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 | Стр.6 | Стр.7
