Протокол ведения больных "Инсульт" (утв. Министерством здравоохранения и социального развития РФ 10 февраля 2005 г.)
По состоянию на 25 сентября 2006 года
Страница 5
Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 | Стр.6 | Стр.7
¦A16.23.025 Стереотаксические операции на головном По потребности¦ ¦ мозге ¦ ¦ ¦ ¦A16.23.029 Перевязка кровеносных сосудов По потребности¦ ¦ ¦ ¦A16.23.030 Эндоваскулярные окклюзирующие операции По потребности¦ ¦ ¦ ¦A19.23.001 Упражнения, направленные на уменьшение По потребности¦ ¦ спастики ¦ ¦ ¦ ¦A19.23.002 Лечебная физкультура при заболеваниях По потребности¦ ¦ центральной нервной системы ¦ ¦ ¦ ¦A21.23.001 Массаж при заболеваниях центральной По потребности¦ ¦ нервной системы ¦ ¦ ¦ ¦A21.23.002 Рефлексотерапия при заболеваниях По потребности¦ ¦ центральной нервной системы ¦ L------------------------------------------------------------------------
6.4.6. Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения немедикаментозной помощи
Неврологическое и общетерапевтическое обследование направлено на выбор методов лечения, оценку его эффективности и безопасности.
Обследование проводится ежедневно, кратность его зависит от давности и особенностей течения заболевания, тяжести состояния больного.
При стабильном состоянии, улучшении состояния больной осматривается: в острейший период инсульта (1-10-е сут от начала заболевания) не менее 2 раз в сутки и далее до 30 сут - не менее 1 раза в сутки.
При прогрессирующем течении, нарастании неврологических расстройств, утяжелении общего состояния кратность осмотра увеличивается: до 4-6 раз в сутки.
При нестабильности артериального давления увеличиваются частота измерения артериального давления, числа сердечных сокращений (каждые 15-30 мин - каждые 2 ч) в зависимости от проводимой терапии.
Повышение температуры может свидетельствовать о появлении соматических нарушений, чаще - инфекции дыхательных, мочевыводящих путей. Динамическая термометрия информирует об эффективности лечебных мероприятий. Термометрию проводят не менее 2 раз в сутки (утро, вечер). В случае гипертермии число измерений увеличивают (не менее 4 раз в сутки).
С целью своевременного выявления грубых изменений оценивают состояние кожи:
- сниженный тургор может быть следствием дегидратации вследствие некорректного использования диуретиков;
- диффузный цианоз характерен для неэффективной оксигенации, в частности, при нарушении проходимости верхних дыхательных путей,
- возможно появление поверхностной мацерации и пролежней у тяжелых больных.
Проводят визуальное исследование, пальпацию мягких тканей нижних конечностей с целью выявления признаков тромбоза глубоких вен, преимущественно - в паретичной ноге: конечность несколько увеличвается в объеме, повышается кожная температура, появляется отечность мягких тканей. При пальпации возможно обнаружение уплотненных вен.
При обследовании дыхательной системы обращают внимание на характер дыхания, ритмичность, наличие пауз (появление патологических типов дыхания - Чейна-Стокса, Биота - свидетельствует о нарастании отека мозга, нарушении функции стволового дыхательного центра) и частоту дыхания (оценка эффективности оксигенации), исключают гиповентиляцию, воспалительные легочные осложнения.
Сердечно-сосудистая система: внимание акцентируют на исследовании числа сердечных сокращений и пульса (ритм, дефицит пульса, наличие фибрилляции предсердий). Оценивают артериальное давление на периферических артериях с целью выявления артериальной гипертонии, определения эффективности медикаментозной коррекции уровня артериального давления.
При обследовании органов брюшной полости обращают внимание на выявление симптомов острого стрессорного язвенного поражения желудка, признаков кишечной непроходимости, которые встречаются у тяжелых больных с инсультом.
Мочевыделительная система исследуется с целью обнаружения/исключения воспалительной патологии почек, оценки мочеиспускания (возможна острая задержка мочи, особенно у пожилых мужчин).
При неврологическом обследовании наряду с симптомами очаговой дисфункции мозга обращают прицельное внимание на динамику состояния сознания/уровня бодрствования. Снижение уровня бодрствования до сомноленции и далее до сопора может быть начальным признаком развития неврологических осложнений инсульта, таких, как отек головного мозга, окклюзионная гидроцефалия, прорыв крови в желудочки. Появление на этом фоне симптомов нарушения функций стволовых структур (анизокория, нарушение реакции зрачков на свет, расходящееся или сходящееся косоглазие, парез взора вверх, разностояние глазных яблок по вертикали, "плавающие" движения глазных яблок, нарушение глотания, икота) свидетельствует о прогрессировании осложнений, нарастающем смещении ствола и сдавлении стволовых структур и является прогностически неблагоприятным признаком.
Выявление у больного неврологической симптоматики очагового поражения мозга, отличной от ранее имевшейся, может свидетельствовать о повторном инсульте той же или другой локализации.
При неврологическом осмотре оценивают состояние глотания. При поперхивании, невозможности глотания решают вопрос о постановке назогастрального зонда для обеспечения питания и введения лекарственных препаратов.
Назначение лекарственной терапии проводится с учетом характера инсульта и тяжести соматического состояния.
Назначение режима и диеты направлено на предотвращение возможных осложнений.
Офтальмоскопию выполняют при прогрессирующем снижении уровня бодрствования, нарастании признаков вторичного стволового поражения мозга. Косвенным признаком нарастающей внутричерепной гипертензии, связанной с отеком мозга, окклюзией ликворных путей, может быть исчезновение спонтанного венного пульса и появление нечеткости границ дисков зрительных нервов, реже - кровоизлияния на глазном дне.
Комплекс исследований для оценки общевоспалительных реакций проводится с целью оценки эффективности лечения, направленного на предупреждение воспалительных осложнений, своевременного выявления и лечения воспалительных осложнений (пневмония, инфекция мочевых путей).
Ультразвуковое исследование сосудов может обнаружить косвенные признаки причины кровоизлияния - наличие артерио-венозной мальформации, аневризмы. Ультразвуковое исследование артерий методом транскраниальной допплерографии проводится с целью выявления и оценки обратимости явлений вазоспазма у больных с субарахноидальным кровоизлиянием.
Церебральная ангиография проводится с целью выявления причины развития геморрагического инсульта. В первую очередь оно показано пациентам - кандидатам для хирургического лечения для уточнения источника кровоизлияния. По результатам исследования решается вопрос о выборе тактики лечения (консервативное, хирургическое) и метода оперативного вмешательства.
Для диагностики конкретной причины ухудшения состояния и решения вопроса об изменении тактики ведения больного и хирургическом вмешательстве требуется проведение компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии головного мозга. Признаки отека головного мозга обычно проявляются в виде сглаженности (вплоть до исчезновения) конвекситальных борозд, сдавлении бокового желудочка на стороне очага поражения мозга. При нарастании отека присоединяются признаки смещения стволовых структур.
Контроль гемоглобина проводится для косвенной оценки гематокрита и адекватности инфузионной терапии. Повышенный уровень гемоглобина может косвенно свидетельствовать о дегидратации.
Исследование фибриногена, антитромбина III, времени свертывания крови, тромбоиластинового времени, протромбинового времени проводится с целью оценки состояния свертывающей системы крови у больных, получавших ранее лечение антикоагулянтами, тромболитиками, для решения вопроса о проведении терапии специфическими средствами коррекции состояния системы гемостаза.
Исследование уровня глюкозы направлено на контроль лечения средствами, изменяющими ее уровень в крови. Кроме того, повышение уровня глюкозы, наблюдаемое у больных в острейшем периоде инсульта, может потребовать назначения инсулина или пероральных сахароснижающих средств.
Исследование калия в крови и осмолярности плазмы направлено на выявление нарушений электролитного баланса, связанных с применением дегидратирующей терапии. При лечении осмотическими диуретиками осмолярность плазмы не должна превышать 320 мосм/л. Исследование натрия необходимо для исключения гипонатриемии, которая часто сопровождает субарахноидальное кровоизлияние (вследствие неадекватной выработки антидиуретического гормона) и в целом является наиболее частым электролитным нарушением у тяжелых больных вне зависимости от причины основного заболевания, но требует неотложной коррекции только в тех случаях, когда натрий снижается в плазме ниже 120-125 ммоль/л, так как иначе может быстро развиться гипоосмолярная кома.
Исследование уровня кислорода в крови проводится с целью оценки эффективности оксигенации и ее коррекции при гипоксии. При уровне сатурации < 95% назначается дополнительная оксигенотерапия (ингаляция) кислорода со скоростью подачи газа 3 л/мин.
Спинномозговая пункция и исследование ликвора (физические свойства, белок, цитологическое исследование, выявление примеси крови) проводятся в динамике заболевания при необходимости исключения воспалительных осложнений (асептический или инфекционный менингит, вентрикулит), при подозрении на повторное кровоизлияние. При субарахноидальном кровоизлиянии в ряде случаев люмбальная пункция и извлечение ликвора проводятся с лечебной целью (санационная пункция).
Лечебная физкультура, массаж, упражнения, направленные на уменьшение спастики, рефлексотерапия при заболеваниях центральной нервной системы назначаются с целью предупреждения развития соматических осложнений (пневмония, флеботромбоз), мышечных контрактур, болевого синдрома, восстановления нарушенных движений (см. ниже).
Удаление гематомы показано пациентам с объемом гематомы свыше 40 см3. Менее травматичным может быть стереотаксическое удаление гематомы.
При кровоизлиянии в мозжечок более 3 см в диаметре, а также при наличии признаков компрессии ствола и окклюзионной гидроцефалии вследствие обструкции желудочковой системы выполняется операция декомпрессивной трепанации и удаления гематомы.
При верификации при компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии головного мозга острой окклюзионной гидроцефалии проводятся вентрикулостомия и наружное вентрикулярное дренирование.
При выявлении аневризмы или артериовенозной мальформации возможно проведение перевязки кровеносных сосудов или эндоваскулярных окклюзирующих операций.
После оперативного вмешательства больным необходимо проведение повторной компьютерной или магнитно-резонансной томографии головного мозга с целью оценки эффективности операции и для выявления периоперативных осложнений, которые могут повлиять на выбор дальнейшего лечения.
6.4.7. Требования к лекарственной помощи
---------------------------------------------------T--------------------¬ ¦ Наименование группы ¦ Кратность ¦ ¦ ¦(продолжительность) ¦ ¦ ¦ лечения ¦ +--------------------------------------------------+--------------------+ ¦Средства, влияющие на кровь По потребности ¦ ¦ ¦ ¦Средства, влияющие на систему свертывания крови ¦ ¦ ¦ ¦Растворы и плазмозаменители ¦ ¦ ¦ ¦Средства, влияющие на сердечно-сосудистую систему По потребности ¦ ¦ ¦ ¦Средства для лечения заболеваний почек и По потребности ¦ ¦мочевыводящих путей ¦ ¦ ¦ ¦Диуретики ¦ ¦ ¦ ¦Электролиты, средства коррекции кислотно-щелочного По потребности ¦ ¦равновесия ¦ L------------------------------------------------------------------------
6.4.8. Характеристика алгоритмов и особенностей применения медикаментов
Специфических медикаментозных методов лечения геморрагического инсульта в настоящее время нет. Основу лечения геморрагического инсульта составляют: оптимизация артериального давления; общие мероприятия по поддержанию гомеостаза; коррекция сопутствующих неврологических нарушений; мероприятия по профилактике и лечению таких соматических осложнений, как флеботромбоз, тромбоэмболии легочной артерии, пневмония, острые стрессорные язвы желудочно-кишечного тракта и т.д.
Эпсилон-аминокапроновая кислота не показана, так как ее кровоостанавливающее действие по результатам современных исследований не достигает цели, в то время как опасность развития тромбоэмболии легочной артерии увеличивается (уровень убедительности доказательств D).
Средства, влияющие на кровь
Средства, влияющие на систему свертывания крови
Препараты с гемостатическими свойствами назначаются при признаках продолжающегося кровотечения или при выявлении дефицита факторов свертывания крови.
Менадиопа натрия бисульфит назначается дополнительно при кровоизлиянии, обусловленном передозировкой оральных (непрямых) антикоагулянтов и увеличении международного нормализованого отношения свыше 4,5 (уровень убедительности доказательств С).
Вводится по 15-30 мг в сутки внутрь (максимальная суточная доза 60 мг), внутримышечно по 10-30 мг, внутривенно 5-15 мг в 5% растворе глюкозы или изотонического раствора хлорида натрия.
Улучшение протромбинового времени или международного нормализованого отношения наступает на 2-4-й день, поэтому введение целесообразно сочетать с одновременным применением свежезамороженной плазмы.
Этамзилат уменьшает выраженность капиллярных и паренхиматозных кровотечений сосудистого генеза, не влияет на свертывание крови. Возможно применение при гипертонических кровоизлияниях по типу геморрагического пропитывания (уровень убедительности доказательств С). Назначается внутримышечно по 2 мл 12,5% раствора 3 раза в день - в течение 5-7 дней, далее - внутрь по 250 мг 3 раза в день до 3 нед.
Требуется осторожность при высоком риске тромботических осложнений.
Растворы и плазмозаменители
Низкомолекулярные декстраны применяются при проведении гиперволемической гемодилюции у больных с субарахноидальным кровоизлиянием (уровень убедительности доказательств С):
Декстран 40 назначают по 200-400 мл внутривенно капельно в течение 30-60 мин 1-2 раза в день (суточная доза 400-800 мл). Длительность лечения 5-7 дней.
При субарахноидальном кровоизлиянии препаратами выбора являются цереброселективные блокаторы кальциевых каналов, используемые для профилактики и лечения вазоспазма и предупреждения отсроченной ишемии мозга (уровень убедительности доказательств А).
Средства, влияющие на сердечно-сосудистую систему
Нимодипин применяют с целью предотвращения и лечения церебрального вазоспазма (уровень убедительности доказательств А).
Назначается для приема внутрь в дозе 0,6 г 4 раза в сутки или в виде внутривенной инфузии через инфузомат 1-2 мг/ч под контролем артериального давления и числа сердечных сокращений.
Длительность лечения устанавливается индивидуально, обычно составляет: парентеральное введение 5-7 сут, внутрь - до 3 нед.
Средства для лечения заболеваний почек и мочевыводящих путей
Диуретики
Назначают при выявлении признаков отека мозга.
Маннитол - осмотический диуретик, оказывает быстрый эффект. Применяют внутривенно в первоначальной дозе 0,5-2 г/кг в течение 20-25 мин в виде 15-20% раствора. Затем продолжают вводить в дозе, составляющей половину от первоначальной, каждые 4-6 ч.
В данном режиме маннитол вводят не свыше 3-4 сут. Осуществляют контроль за осмолярностью плазмы (не должна превышать 320 мосм/л).
Глицерол - используется при отсутствии маннитола, в тех же дозировках, перорально, каждые 4-6 ч.
Фуросемид - петлевой диуретик, оказывает быстрый диуретический эффект. Применяется внутрь или парентерально в дозе 40-120 мг/сут. Доза определяется индивидуально, в зависимости от состояния пациента и диуретического эффекта.
Ацетазоламид - ингибитор карбоангидразы, диуретический эффект умеренный, избирательно снижает продукцию ликвора. Назначают внутрь по 250 мг 1-3 раза в сутки. Обычно комбинируют с петлевыми диуретиками.
Электролиты, средства коррекции кислотно-щелочного равновесия
Электролиты используются для коррекции объема циркулирующей плазмы (при гиповолемии) и электролитных нарушений (гипо-, гиперкалиемия, натриемия). Применяются изотонические растворы (изотонический раствор хлорида натрия, 0,5% или 1% раствор хлорида калия в 5% глюкозе или изотоническом растворе хлорида натрия). Не рекомендуется использование гипоосмолярных средств (4,5% раствор хлорида натрия, 5% раствор глюкозы) из-за опасности нарастания отека мозга.
6.4.9. Консервированная кровь человека и ее компоненты
------------------------------------------T-----------------------------¬ ¦ Наименование группы ¦Кратность (продолжительность)¦ ¦ ¦ лечения ¦ +-----------------------------------------+-----------------------------+ ¦Плазма свежезамороженная из дозы крови По потребности ¦ L------------------------------------------------------------------------
6.4.10. Характеристика алгоритмов и особенностей применения консервированной крови человека и ее компонентов
Плазма свежезамороженная из дозы крови
Назначается при дефиците факторов свертывания крови, при кровоизлияниях вследствие применения тромболитиков. Вводят внутривенно от 400 до 1000 мл в сутки. Эффективность лечения и длительность курса введения определяются по нормализации гематологических тестов (тромбопластиновое время, время свертывания крови, фибриноген).
6.4.11. Требования к режиму труда, отдыха, лечения или реабилитации
См. Приложение 2.
6.4.12. Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам
----------------T---------------------------------------T---------------¬ ¦ Код ¦ Наименование медицинской услуги ¦ Кратность ¦ ¦ ¦ ¦ выполнения ¦ +---------------+---------------------------------------+---------------+ ¦A14.01.001 Уход за кожей тяжелобольного 21 ¦ ¦ ¦ ¦A14.01.002 Уход за волосами, ногтями, бритье 21 ¦ ¦ тяжелобольного ¦ ¦ ¦ ¦A14.07.002 Уход за полостью рта тяжелобольного 21 ¦ ¦ ¦ ¦A14.19.001 Пособие при дефекации тяжелобольного Согласно ¦ ¦ алгоритму ¦ ¦ ¦ ¦A14.28.001 Пособие при мочеиспускании Согласно ¦ ¦ тяжелобольного алгоритму ¦ ¦ ¦ ¦A14.31.001 Перемещение тяжелобольного в постели Согласно ¦ ¦ алгоритму ¦ ¦ ¦ ¦A14.31.002 Размещение тяжелобольного в постели Согласно ¦ ¦ алгоритму ¦ ¦ ¦ ¦A14.31.003 Транспортировка тяжелобольного внутри Согласно ¦ ¦ учреждения алгоритму ¦ ¦ ¦ ¦A14.31.004 Кормление тяжелобольного через рот и 75 ¦ ¦ назогастральный зонд ¦ ¦ ¦ ¦A14.31.005 Приготовление и смена постельного белья 21 ¦ ¦ тяжелобольному ¦ ¦ ¦ ¦A14.31.006 Пособие по смене белья и одежды 21 ¦ ¦ тяжелобольному ¦ ¦ ¦ ¦A14.31.007 Уход за промежностью и наружными 21 ¦ ¦ половыми органами тяжелобольных ¦ ¦ ¦ ¦A14.31.011 Пособие при парентеральном введении 21 ¦ ¦ лекарственных средств ¦ ¦ ¦ ¦A14.31.012 Оценка степени риска развития пролежней 21 ¦ ¦ ¦ ¦A13.31.004 Обучение близких уходу за тяжелобольным По потребности ¦ ¦ ¦ ¦A14.01.017 Бритье кожи предоперационное или По потребности ¦ ¦ поврежденного участка ¦ ¦ ¦ ¦A14.12.001 Уход за сосудистым катетером По потребности ¦ ¦ ¦ ¦A14.16.002 Уход за назогастральным зондом По потребности ¦ ¦ ¦ ¦A14.19.002 Постановка очистительной клизмы По потребности ¦ ¦ ¦ ¦A14.19.005 Пособие при недержании кала По потребности ¦ ¦ ¦ ¦A14.28.005 Пособие при недержании мочи По потребности ¦ ¦ ¦ ¦A14.31.013 Оценка степени тяжести пролежней По потребности ¦ ¦ ¦ ¦A14.31.015 Обучение членов семьи пациента технике По потребности ¦ ¦ его перемещения и размещения в постели ¦ L------------------------------------------------------------------------
6.4.13. Характеристика мероприятий по уходу за пациентом
Транспортировка больного с инсультом в медицинском учреждении для проведения диагностических и лечебных процедур осуществляется на каталке, в сопровождении медицинской сестры.
Всем больным с инсультом необходимо ежедневно проводить оценку степени риска развития пролежней и их профилактику, т.к. они составляют группу высокого риска развития пролежней (см. Протокол ведения больных "Пролежни"). Длительная иммобилизация пациентов повышает риск развития тромбоэмболических осложнений, поэтому необходимо проводить мероприятия по их предупреждению (см. Протокол ведения больных "Профилактика тромбоэмболии легочной артерии при хирургических и других инвазивных вмешательствах").
Ежедневный уход за тяжелобольными должен включать в себя:
- уход за кожей, волосами, ногтями; бритье;
- уход за полостью рта (чистка зубов, полоскание рта после приема пищи; у тяжелобольных - туалет рото- и носоглотки каждые 2-4 ч - с помощью отсоса с последующим промыванием теплым настоем 5% раствора ромашки или его заменителями);
- при необходимости - очистительные клизмы (не реже чем через день).
Необходимо проводить ежедневно уход за кожей, уход за промежностью и наружными половыми органами после каждого акта дефекации или мочеиспускания.
Кормление больных осуществляется дробно, небольшими порциями, 3-4 раза в день. При кормлении через назогастральный зонд обязательно проверяется уровень стояния зонда, пища подогравается до 30°, объем пищи на одно кормление - 300-400 мл, между кормлениями дополнительно вводится жидкость (вода, соки).
Обучение близких уходу за тяжелобольными должно включать получение навыков:
- ухода за кожными покровами, ротовой полостью;
- осуществления пособия при мочеиспускании и дефекации;
- профилактики пролежней;
- профилактики гиповентиляции;
- оценки и поддержания водного баланса.
6.4.14. Требования к диетическим назначениям и ограничениям
См. Приложение 5.
6.4.15. Информированное добровольное согласие пациента при выполнении Протокола
Информированное добровольное согласие пациент дает в письменном виде.
6.4.16. Дополнительная информация для пациента и членов его семьи
См. Приложение 3, 4.
6.4.17. Правила изменения требований при выполнении Протокола и прекращение действия требований Протокола
При отсутствии признаков инсульта (по результатам проведенных диагностических исследований) формируется новая диагностическая концепция.
При выявлении признаков другого заболевания, требующего проведения диагностических и лечебных мероприятий, при отсутствии инсульта пациент переходит в протокол ведения больных с соответствующим заболеванием или синдромом.
При выявлении признаков другого заболевания, требующего проведения диагностических и лечебных мероприятий, наряду с инсультом медицинская помощь пациенту оказывается в соответствии с требованиями:
а) соответствующей модели Протокола ведения больных "Инсульт";
б) протокола ведения больных с выявленным заболеванием или синдромом.
6.4.18. Возможные исходы и их характеристика
-----------T-----------T------------------T-------------T---------------¬ ¦Наименова-¦ Частота ¦ Критерии и ¦Ориентировоч-¦Преемственность¦ ¦ние исхода¦ развития, ¦ признаки ¦ ное время ¦ и этапность ¦ ¦ ¦ % ¦ ¦ достижения ¦ оказания ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ исхода ¦ медицинской ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ помощи ¦ +----------+-----------+------------------+-------------+---------------+ ¦Улучшение 15 Регресс нарушений 21-30-й день Переход в¦ ¦состояния функций мозга другую модель ¦ ¦ ¦ ¦Стабилиза- 25 Отсутствие 21-30-й день Переход в¦ ¦ция нарастания другую модель ¦ ¦ нарушений функций ¦ ¦ мозга ¦ ¦ ¦ ¦Прогресси- 20 Нарастание На любом Переход в¦ ¦рование очаговой и этапе другую модель ¦ ¦ менингеальной ¦ ¦ симптоматики, ¦ ¦ прогрессирование ¦ ¦ сопора, появление ¦ ¦ комы ¦ ¦ ¦ ¦Развитие 5 Появление новых На любом Оказание ¦ ¦ятрогенных заболеваний или этапе медицинской ¦ ¦осложнений осложнений, помощи по¦ ¦ обусловленных протоколу ¦ ¦ проводимой соответствующе-¦ ¦ терапией го заболевания ¦ ¦ (например, ¦ ¦ аллергической ¦ ¦ реакции) ¦ ¦ ¦ ¦Развитие 15 Присоединение На любом Оказание ¦ ¦нового нового этапе медицинской ¦ ¦заболева- заболевания, чье помощи по¦ ¦ния, появление связано протоколу ¦ ¦связанного с геморрагическим соответствующе-¦ ¦с основным инсультом го заболевания ¦ ¦ ¦ ¦Летальный 20 Наступление смерти На любом ¦ ¦исход в результате этапе ¦ ¦ заболевания ¦ L------------------------------------------------------------------------
6.4.19. Стоимостные характеристики Протокола
Стоимостные характеристики определяются согласно требованиям нормативных документов.
VII. Графическое, схематическое и табличное представление Протокола
Не предусмотрено.
VIII. Мониторирование Протокола
Критерии и методология мониторинга и оценки эффективности выполнения Протокола
Мониторирование проводится на всей территории Российской Федерации.
Перечень медицинских учреждений, в которых проводится мониторирование данного Протокола, определяется ежегодно учреждением, ответственным за мониторирование. Лечебно-профилактическое учреждение информируется о включении в перечень по мониторированию протокола письменно.
Мониторирование включает:
- сбор информации о ведении пациентов с инсультом в лечебно-профилактических учреждениях всех уровней, включая специализированные неврологические учреждения (отделения);
- анализ полученных данных;
- составление отчета о результатах проведенного анализа;
- представление отчета группе разработчиков Протокола в отдел стандартизации в здравоохранении НИИ общественного здоровья и управления здравоохранением Московской медицинской академии им.И.М. Сеченова.
Исходными данными при мониторировании являются:
- медицинская документация - Карты пациента (Приложение 7);
- тарифы на медицинские услуги;
- тарифы на лекарственные препараты.
При необходимости при мониторировании Протокола могут быть использованы истории болезни, амбулаторные карты пациентов с инсультом и иные документы.
Карты пациента (см. Приложение 7) заполняются в медицинских учреждениях, определенных перечнем по мониторированию, ежеквартально в течение последовательных 10 дней третьей декады каждого первого месяца квартала (например, с 21 по 30 января) и передаются в учреждение, ответственное за мониторирование, не позднее чем через 2 нед после окончания указанного срока.
Отбор карт, включаемых в анализ, осуществляется методом случайной выборки. Число анализируемых карт должно быть не менее 500 в год.
В анализируемые в процессе мониторинга показатели входят: критерии включения и исключения из Протокола, перечни медицинских услуг обязательного и дополнительного ассортимента, перечни лекарственных средств обязательного и дополнительного ассортимента, исходы заболевания.
Принципы рандомизации
В данном Протоколе рандомизация (лечебных учреждений, пациентов и т.д.) не предусмотрена.
Порядок оценки и документирования побочных эффектов и развития осложнений
Информация о побочных эффектах и осложнениях, возникших в процессе диагностики и лечения больных, регистрируется в Карте пациента (см. Приложение 7).
Порядок исключения пациента из мониторинга
Пациент считается включенным в мониторирование при заполнении на него Карты пациента (см. Приложение 7). Исключение из мониторирования проводится в случае невозможности продолжения заполнения Карты (например, неявка на врачебный прием).
В этом случае Карта направляется в учреждение, ответственное за мониторирование, с отметкой о причине исключения пациента из Протокола.
Промежуточная оценка и внесение изменений в Протокол
Для оценки качества оказания помощи пациенту с инсультом при выполнении Протокола используют следующие позиции:
- шкала исходов Глазго (Приложение 8);
- длительность госпитализации;
- соматические осложнения (пролежни, пневмония, флеботромбозы, тромбоэмболия легочной артерии и др.);
- летальность и ее причины.
Указанные параметры целесообразно оценивать с учетом характера и тяжести церебрального поражения.
Возможно включить в отслеживаемые параметры показатели, отражающие меры по профилактике повторного инсульта:
- определение патогенетического подтипа инсульта,
- назначение эффективных доказанных средств профилактики (ацетилсалициловая кислота, клопидогрел, антигипертензивные препараты, антикоагулянты).
Параметры оценки качества жизни при выполнении Протокола
Для оценки качества жизни пациента с инсультом при выполнении Протокола используют аналоговую шкалу (Приложение 9).
Оценка стоимости выполнения Протокола и цены качества
Клинико-экономический анализ проводится согласно требованиям нормативных документов.
Сравнение результатов
При мониторировании Протокола ежегодно проводится сравнение результатов выполнения требований протокола, статистических данных (заболеваемости, смертности от инсульта), показателей деятельности медицинских учреждений (койко-день, летальность больных с инсультом).
Порядок формирования отчета
В ежегодный отчет о результатах мониторирования включаются количественные результаты, полученные при разработке медицинских карт, и их качественный анализ, выводы, предложения по актуализации Протокола.
Отчет представляется в рабочую группу данного Протокола. Материалы отчета хранятся в отделе проблем стандартизации в здравоохранении Института общественного здоровья и управления здравоохранием Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова в виде текста, отпечатанного на бумаге, CD-диске в архиве вышеназванного отдела.
Результаты отчета могут быть опубликованы в открытой печати.
Заместителем Министра
здравоохранения и
социального развития РФ
В.И. Стародубовм
Приложение 1 к Протоколу ведения больных "Инсульт"
Шкала для определения степени угнетения сознания (шкала комы Глазго, 1974 г.)
--------------------------------------------------------------T---------¬ ¦ ¦ Балл ¦ +-------------------------------------------------------------+---------+ ¦ I. Открывание глаз ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Спонтанное ¦ 4 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦На речевую команду ¦ 3 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦На боль ¦ 2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Ответ отсутствует (нет реакции) ¦ 1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ II. Речевые реакции (словесный контакт) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Ориентированный ответ, речь четкая ¦ 5 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Дезориентированный ответ ¦ 4 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Бессвязные слова, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦периодическое нарушение речевого контакта ¦ 3 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Непонятные звуки, непонимание команды ¦ 2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Отсутствие ответа (нет речевого контакта) ¦ 1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ III. Двигательный ответ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦На речевую команду (выполнение команды) ¦ 6 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦На болевое раздражение с локализацией боли (защищает рукой¦ 5 ¦ ¦область болевого раздражения) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Отдергивание конечности в ответ на боль ¦ 4 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Патологическое сгибание конечности ¦ 3 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Разгибание (по типу децеребрационной ригидности) ¦ 2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Отсутствие ответа (нет движений) ¦ 1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Баллы, набранные но каждому из трех разделов шкалы, суммируются.¦ ¦Учитывается наилучший ответ (реакция). ¦ ¦ ¦ ¦Максимальный счет по шкале комы Глазго - 15 баллов. Кома - 3-8 баллов,¦ ¦сопор - 9-10 баллов. ¦ L------------------------------------------------------------------------
Приложение 2 к Протоколу ведения больных "Инсульт"
Требования
к режиму труда, отдыха, лечения или реабилитации
Больной с инсультом госпитализируется в многопрофильный стационар. Лечение инсульта в условиях блока (палаты) интенсивной терапии в сравнении с обычной палатой значительно снижает смертность, степень инвалидизации и социальные расходы, связанные с уходом за пациентом (уровень убедительности доказательств А).
Больному назначается постельный режим. Активизацию больного с целью снижения риска развития контрактур, суставных болей, пролежней и пневмонии необходимо начинать как можно быстрее. Расширение двигательного режима осуществляется при стабилизации системной гемодинамики, отсутствии нарастания (улучшении, стабилизации) неврологических нарушений, сохранности уровня бодрствования, отсутствии выраженных соматических осложнений. Эти факторы определяют и сроки начала восстановительного лечения. Если течение болезни не осложнено, то у больных с ишемическим инсультом массаж и лечебную гимнастику (пассивную) начинают обычно на 2-4-й день болезни, а при кровоизлиянии - несколько позже, на 6-8-й день. Активную гимнастику при ишемическом инсульте начинают через 7-10 дней, при геморрагическом - через 15-20 дней от начала заболевания.
Если активная реабилитация невозможна (снижен уровень бодрствования, выраженные речевые нарушения, которые затрудняют контакт с больным), необходимо проводить пассивную реабилитацию, используя лечебную физкультуру (лечение положением, пассивные упражнения), дыхательные упражнения, массаж.
Лечение положением (особая укладка паретичных конечностей) направлено на уменьшение мышечной гипертонии, предупреждение образования контрактур и возникновения болей в плечевом суставе, а в сочетании с дыхательными упражнениями является профилактикой развития застойных явлений в легких.
Возможна укладка больного в положении на спине (рис. 1) и в положении на здоровом боку (рис. 2).
Продолжительность лечения положением зависит от состояния мышечного тонуса. Если последний еще не повысился, то укладку паретичных конечностей в положении больного на спине и здоровом боку меняют каждые 1,5-2 ч. В случае раннего и выраженного повышения тонуса лечение положением на спине длится 1,2-2 ч, а на здоровом боку - 30-50 мин. Укладку паретичных конечностей не следует проводить во время приема пищи, послеобеденного отдыха и ночного сна, а также во время массажа и лечебной гимнастики.
Массаж и пассивная гимнастика назначаются одновременно с лечением положением. Массаж проводят ежедневно, начиная с 10 мин; в течение 10-15 дней длительность его доводят до 20 мин. В течение первого месяца после инсульта больного массирую только в положении на спине и здоровом боку.
Пассивная гимнастика проводится вместе с массажем в сочетании с дыхательными упражнениями. Пассивные движения уменьшают тонические нарушения в мышцах паретичных конечностей, улучшают лимфо- и кровообращение, предупреждают развитие контрактур. Эти движения следует начинать с проксимальных отделов конечностей, переходя к дистальным (плечевой - локтевой - лучезапястный суставы, тазобедренный - коленный - голеностопный - суставы пальцев). Пассивные движения выполняют медленно, плавно, без рывков. Чем больше выражена мышечная гипертония, тем медленнее должен быть темп движений. Для получения в дальнейшем изолированных активных движений необходимо пассивные упражнения проводить строго изолированно в каждом суставе и по возможности в полном объеме, начиная с 5 и доводя до 10 движений. В раннем периоде после инсульта пассивные движения следует проводить не только на больной, но также и на здоровой стороне.
При стабилизации общего состояния (отсутствие признаков выраженной дыхательной недостаточности, гипертермии) и состояния сердечно-сосудистой системы (отсутствие тахикардии, артериальной гипотонии, оптимальный уровень аретериального давления), стабилизации неврологического статуса (восстановление уровня бодрствования, отсутствие нарастания очаговых расстройств) больного начинают переводить из горизонтального в вертикальное положение - начинается обучение сидению. При ишемическом инсульте - через 4-10 дней, при кровоизлиянии - через 3-4 нед.
Первая посадка проводится с помощью методиста, который приподнимает больного над постелью под углом 30 градусов и удерживает в таком положении 3-5 мин. При этом ускорение пульса не должно превышать 10-20 ударов в минуту. В течение 3 дней угол посадки больного постепенно доводят до 90°, а время сидения - до 15 мин, если при этом не возникает значительная тахикардия. В последнем случае посадка больного под прямым углом осуществляется на 5-6-й день, и продолжительность каждой посадки бывает менее длительной.
При отсутствии выраженных двигательных расстройств (легкий гемипарез, умеренные координаторные расстройства) возможно более раннее расширение двигательного режима (под контролем учащения пульса и числа сердечных сокращений).
Как только больные начинают самостоятельно присаживаться в постели, их начинают обучать сидению в постели со спущенными ногами. При этом под спину больного подкладывают полумягкую подушку, паретичную руку для предупреждения растягивания сумки плечевого сустава фиксируют косынкой, а здоровую ногу периодически укладывают на паретичную. Последний прием проводят с целью обучения больного распределению массы тела на паретичную сторону. В этот же период лечебная физкультура расширяется за счет включения упражнений, выполняемых с различными приспособлениями и имитирующих ходьбу, а также - обучающих вставанию.
Приложение 3 к Протоколу ведения больных "Инсульт"
Дополнительная информация для пациента и членов его семьи
Что такое инсульт
Инсульт - это острое нарушение мозгового кровообращения, в результате чего нарушается функционирование различных отделов мозга.
Различают инсульт геморрагический (кровоизлияние в мозг или его оболочки) и ишемический (инфаркт мозга).
Причины инсульта
Основная причина инсульта заключается в поражении мозговых сосудов или сосудов шеи, несущих кровь к мозгу. В подавляющем большинстве случаев инсульт обусловлен атеросклеротическим или гипертоническим изменением сосудистой системы.
Наиболее частой причиной кровоизлияния в мозг является высокое артериальное давление, которое провоцирует разрыв сосуда, стенка которого изменена вследствие гипертонической болезни. Реже кровоизлияние обусловлено разрывом аневризмы, которая представляет собой обычно врожденное мешотчатое выпячивание (расширение) сосуда с истонченной сосудистой стенкой. Для разрыва аневризмы может быть достаточно даже умеренного повышения артериального давления, связанного со стрессовой ситуацией или физическим напряжением.
Инфаркт мозга развивается при закрытии просвета сосуда, кровоснабжающего определенную область мозга. Причины закрытия сосуда могут быть разные, одна из наиболее частых - закупорка сосуда атеросклеротической бляшкой, или ее фрагментом при разрушении бляшки, или тромбом, формирующимся на поверхности бляшки. У больных, имеющих выраженное сужение просвета сосуда, нарушение кровообращения в мозге может наступить также при внезапном падении артериального давления.
Другая распространенная причина инсульта - закупорка сосудов тромбоэмболами, формирующимися в сердце. Чаще это связано с перенесенным инфарктом миокарда, мерцательной аритмией, ревматическими пороками сердца, врожденными особенностями строения сердца.
Часто инфаркт мозга развивается у больных, страдающих артериальной гипертонией, которая приводит к поражению мелких внутримозговых артерий - их сужению и закрытию.
Нарушение мозгового кровообращения может быть обусловлено и изменениями крови при различных гематологических заболеваниях.
Течение инсульта
Сама сосудистая мозговая катастрофа развивается достаточно быстро: от нескольких минут до нескольких часов, реже - нескольких дней. Время после инсульта условно разделяют на острый (до 21-30 дней), восстановительный (до 1 года) и резидуальный (свыше года) периоды.
Помощь больным с инсультом
Если у больного произошло нарушение мозгового кровообращения, необходима срочная госпитализация в лечебное учреждение: чем раньше будет установлен правильный диагноз, тем скорее будет начато адекватное лечение.
Диагностика
Диагноз устанавливается на основании данных изучения истории заболевания, осмотра больного. Кроме того, будут выполнены некоторые исследования для уточнения состояния различных систем организма, выявления сопутствующих заболеваний, которые могут привести к осложнениям в течении заболевания: электрокардиография, исследования крови, ультразвуковое исследование сосудов, рентгеновское обследование.
Спинномозговая пункция и исследование спинномозговой жидкости необходимы больным с подозрением на кровоизлияние в оболочки мозга или при подозрении на воспалительную природу заболевания.
Лечение больных с инсультом
Медикаментозное лечение
Медикаментозное лечение больного зависит от характера инсульта (ишемический или геморрагический), сроков от начала заболевания, наличия сопутствующих заболеваний и осложнений. Всем больным проводится лечение, направленное на стабилизацию и нормализацию работы систем организма. При развитии инфаркта мозга целью лечения является восстановление кровоснабжения и метаболизма мозга, при геморрагическом инсульте - предотвращение повторного кровоизлияния.
Тромболитическое лечение
Медикаментозный тромболизис - это специальный метод лечения, направленный на растворение тромба, закупоривающего просвет сосуда, питающего мозг.
Применение данного метода лечения возможно лишь у больных в течение 3 ч с начала развития признаков и симптомов острого ишемического инсульта, подтвержденного при компьютерной томографии головы.
Учитывая риск кровоизлияния при проведении тромболитической терапии, помимо четкого определения показаний и противопоказаний необходимо согласие пациента или родственников перед началом лечения.
Хирургическое лечение
Оперативное лечение может быть выполнено у больных с инсультом мозжечка: при кровоизлиянии возможно удаление гематомы, при инфаркте мозжечка - дренирование желудочковой системы мозга и в ряде случаев удаление некротизированного вещества мозга.
Оперативное вмешательство выполняют также при больших кровоизлияниях в мозг - удаление гематомы, дренирование желудочков мозга.
При ишемическом инсульте (инфаркте мозга) операции проводят только в редких случаях - при выраженном отеке мозга выполняют декомпрессивную трепанацию черепа. Это вмешательство направлено на спасение жизни пациента.
В каждом случае при решении вопроса об оперативном лечении тщательно рассматриваются не только показания, но и противопоказания к его проведению, учитывается вся сопутствующая патология.
Уход за больным с инсультом
Помимо медикаментозного лечения большое значение для прогноза восстановления нарушенных функций имеет правильно организованный уход за больным, позволяющий предотвратить многие опасные осложнения. Первые дни больной с инсультом должен соблюдать постельный режим. Вопрос о продолжительности его и постепенном расширении решает врач. Осложнениями в этот периода являются: воспаление легких (застойная пневмония, связанная с лежачим положением больного, с плохой вентиляцией легких); пролежни; нарушения водного баланса (когда у больного изменено сознание или нарушено глотание); тромбозы вен ног, которые могут привести к тромбоэмболии легочной артерии; повторный инсульт или другие неврологические осложнения, связанные с тяжестью имеющегося заболевания, обширностью поражения мозга, выраженностью поражения сосудов, питающих мозг. Многое в предупреждении этих осложнений зависит от активной помощи родственников больного, которые должны пройти короткий курс обучения основам ухода за такими больными.
Прогноз
Прогноз жизни и восстановления нарушенных функций зависят от многих факторов. Важнейшими из них являются: возраст больного, наличие заболеваний сердца (мерцательная аритмия, сердечная недостаточность), тяжесть (распространенность, локализация) поражения вещества мозга, сахарный диабет, другие сопутствующие заболевания.
В целом в течение 1-го месяца после инсульта умирает до 35% больных: более половины больных с кровоизлиянием и до 20% больных с инфарктом мозга. В течение 1-го года после инсульта смертность достигает 50% больных, перенесших инсульт. Риск повторного инсульта составляет 20% в год.
Вместе с тем многие из больных, перенесших инсульт, возвращаются к своей обычной повседневной жизни. Многое зависит от их желания и настойчивости в восстановлении утраченных функций. Опыт ведения и реабилитации больных с последствиями инсульта показывает, что в восстановлении нарушенных функций неоценима роль их семей, близких и родных. Так, к концу первого года после инсульта около 60% больных не нуждаются в посторонней помощи, полностью обслуживают себя, выполняют некоторые работы по дому; 20% - требуют помощи лишь при выполнении сложных задач (например, при пользовании ванной); 15% - более зависимы от окружающих, и только 5% полностью беспомощны в быту и нуждаются в постоянном уходе. Около 20% больных трудоспособного возраста способны вернуться к работе.
Приложение 4 к Протоколу ведения больных "Инсульт"
Памятка по уходу за больным с инсультом
Помимо медикаментозного лечения, большое значение для прогноза восстановления нарушенных функций имеет правильно организованный уход за больным, позволяющий предотвратить многие опасные осложнения. Первые дни больной с инсультом должен соблюдать постельный режим. Вопрос о продолжительности его и постепенном расширении решает врач. Наиболее грозными осложнениями острого периода являются: воспаление легких (застойная пневмония, связанная с лежачим положением больного, с плохой вентиляцией легких); пролежни; нарушения водного баланса (когда у больного изменено сознание или нарушено глотание); тромбозы вен ног, которые могут привести к тромбоэмболии легочной артерии; повторный инсульт или другие неврологические осложнения, связанные с тяжестью имеющегося заболевания, обширностью поражения мозга, выраженностью поражения сосудов, питающих мозг.
Для предупреждения застойных явлений в легких необходимо периодически (каждые 2 ч) лежачего больного поворачивать в постели. Как только позволит общее состояние и разрешит врач, активизировать больного: вначале сажать на несколько минут (несколько раз в день) в постели. Если больной в сознании, то с первых же дней проводить занятия дыхательной гимнастикой: самым простым, но эффективным дыхательным упражнением является надувание резиновых шаров, детских резиновых игрушек. Необходимо 2-3 раза в день измерять температуру тела и при ее повышении сообщать врачу.
Особое внимание уделяют гигиене полости рта: зубы чистят 2 раза в день, после каждого приема пищи необходимо полоскать рот. Тяжелым больным рот протирают раствором борной кислоты, питьевой соды, настоем ромашки.
Профилактику опрелостей и пролежней проводить в соответствие с требованиями Протокола ведения больных "Пролежни". Если больной не контролирует мочеиспускание, следует использовать памперсы или чистые прокладки, пеленки, или специальные мочеприемники.
Нарушение водного баланса (обезвоживание) приводит к нарушению циркуляции крови. В норме человеку нужно не менее 1,5-2 л жидкости в день: примерно половину он получает с питьем, половину - с пищей. Для предупреждения обезвоживания необходимо отмечать количество введенной жидкости и выделенной мочи. Больным с измененным сознанием, нарушением глотания для обеспечения адекватного поступления пищи и жидкости и профилактики аспирационной пневмонии может быть установлен желудочный (назогастральный) зонд.
Если больной не нуждается в зондовом кормлении, но изредка поперхивается при глотании, необходимо использовать измельченную пищу (жидкие каши, пюре, кисели, суфле). В пище должно содержаться много витаминов и минеральных веществ. Ограничивают употребление поваренной соли, сладкой и жирной пищи. Исключают из рациона крепкий кофе, крепкий чай, алкогольные напитки. Лежачим больным со склонностью к запорам полезны овощи, сухофрукты, кисломолочные продукты. Лица, ухаживающие за больным, должны следить за тем, чтобы у него ежедневно был стул, при необходимости давать слабительные средства.
Для профилактики тромбоза вен нижних конечностей, чаще развивающегося в паретичной ноге, необходимо несколько раз в сутки проводить гимнастику для ног (активную или пассивную): сгибание и разгибание ног в тазобедренных, коленных, голеностопных суставах. Полезен массаж: поглаживание и разминание по направлению от стопы к бедру. Проводить их можно только посоветовавшись с врачом и только когда явлений тромбоза еще нет. Если больной страдает варикозным расширением вен, с первых дней ноги необходимо бинтовать эластичным бинтом.
Приложение 5 к Протоколу ведения больных "Инсульт"
Требования
к диетическим назначениям и ограничениям
Больному обычно назначается легкоусвояемое питание, сбалансированное по составу основных нутриентов. Базовой является диета, разработанная для пациентов с сердечно-сосудистой патологией. Калорийность питания составляет 2500 ккал.
В пище должно содержаться много витаминов и минеральных веществ, которые присутствуют в овощах, фруктах, фруктовых соках. Сухофрукты, кисломолочные продукты (кефир, простокваша) особенно полезны лежачим больным в связи со склонностью к запорам. Рекомендуется вводить в рацион пищу, содержащую достаточное количество солей калия (курага, изюм, капуста, картофель, инжир) и магния (каши из гречневой и овсяной крупы).
Необходимо ограничить употребление поваренной соли, сладкой и жирной пищи, отказаться от острых закусок, копченостей. Полностью исключить из рациона крепкий кофе, крепкий чай и алкогольные напитки.
Больным с нарушениями глотания назначается протертая (измельченная) пища, в тяжелых случаях осуществляется зондовое кормление (через назогастральный зонд).
Если больной не нуждается в зондовом питании, но изредка поперхивается при глотании, необходимо использовать измельченную пищу, лучше в виде жидких каш, пюре (фруктовое, овощное, мясное), киселей, суфле.
Во избежание гиповолемии больному назначается достаточное количество жидкости из расчета 30-35 мл/кг массы тела в сутки (не менее 1500 мл), из которых половину больной получает с питьем, половину - с пищей. При расчете вводимой жидкости необходимо учитывать объем жидкости, поступающей с внутривенными инфузиями, и наличие сердечной недостаточности, особенно у пациентов с малой массой тела.
Приложение 6 к Протоколу ведения больных "Инсульт"
Шкала для оценки неврологических функций больных, направляемых на тромболизис
Шкала (таблица) градуирована от 0 (норма) до 42 баллов. Она состоит из 5 основных частей: 1 - уровень сознания, 2 - зрительная оценка, 3 - двигательная функция, 4 - чувствительность и агнозия и 5 - функция мозжечка. Шкала не является достаточной для полноценной оценки состояния больного (например, из-за отсутствия оценки степени нарушения походки и состояния черепно-мозговых нервов) и требует дальнейшего неврологического обследования.
Шкала используется для решения вопроса о тромболитической терапии. Пациентам с быстрым восстановлением или минимальным неврологическим дефицитом (<4 баллов), таким, как чисто чувствительный или дизартрия со скованностью в руке, не показана тромболитическая терапия, т.к. польза может быть минимальной. Исключениями могут быть изолированная тяжелая афазия (значение шкалы = 3) или гемианопсия (значение шкалы = 2 или 3). Пациенты с очень выраженным дефицитом (значение шкалы >22) имеют повышенный риск церебральной геморрагии, который перевешивает потенциальную выгоду. Соотношение риск - выгода должно оцениваться индивидуально.
Шкала предназначена для оценки каждого отдельного случая по пунктам. Оценка в баллах должна отражать, что пациент действительно делает, а не то, что он может делать, по мнению врача. За исключением особых случаев, больного не надо заранее готовить, т.е. повторно требовать сделать особое усилие.
Таблица 1
-----------------------------------T------------------------------------¬ ¦ Инструкция ¦ Значение шкалы ¦ +----------------------------------+------------------------------------+ ¦1а. Уровень сознания ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Исследователь должен дать оценку,¦0 = бодрствование, активно¦ ¦даже если она является¦реагирует; ¦ ¦предварительной из-за интубации¦1 = не бодрствует, но может быть¦ ¦трахеи, языкового барьера и т.д. ¦легко разбужен, чтобы ответить на¦ ¦3 балла выставляется только, если¦вопрос или выполнить инструкцию, или¦ ¦больной не производит движений¦отреагировать как-то еще; ¦ ¦(кроме рефлекторных) в ответ на¦2 = без сознания, требуются¦ ¦болевую стимуляцию ¦повторные стимулы или болевые¦ ¦ ¦раздражения, чтобы вызвать¦ ¦ ¦двигательную реакцию (не¦ ¦ ¦стереотипную); ¦ ¦ ¦3 = реакция только рефлекторными или¦ ¦ ¦автоматическими движениями, или¦ ¦ ¦отсутствие реакции, атония,¦ ¦ ¦арефлексия ¦ +----------------------------------+------------------------------------+ ¦1б. Ответы на вопросы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Пациента спрашивают текущий месяц¦0 = правильный ответ на оба вопроса;¦ ¦и его возраст. Ответы должны быть¦1 = правильный ответ на один вопрос;¦ ¦точными - частичные или близкие не¦2 = нет правильных ответов ¦ ¦принимаются. Больные с афазией или¦ ¦ ¦в ступоре оцениваются как 2 балла.¦ ¦ ¦Больные, не способные говорить¦ ¦ ¦из-за интубации, оротрахеальной¦ ¦ ¦травмы, тяжелой дизартрии,¦ ¦ ¦языкового барьера или из-за других¦ ¦ ¦причин, кроме афазии, получают 1¦ ¦ ¦балл. Важно, чтобы оценивался¦ ¦ ¦только первый ответ и врач не¦ ¦ ¦помогал больному словесными или¦ ¦ ¦другими намеками ¦ ¦ +----------------------------------+------------------------------------+ ¦1в. Выполнение команд ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Пациента просят открыть и закрыть¦0 = выполняет обе задачи правильно; ¦ ¦глаза и затем сжать и разжать¦1 = правильно выполняет одну задачу;¦ ¦непаретичную руку. Если рука не¦2 = ни одну задачу не выполняет ¦ ¦может быть использована, заменить¦ ¦ ¦другой простой инструкцией. Можно¦ ¦ ¦засчитать, если была сделана¦ ¦ ¦четкая попытка, но она не¦ ¦ ¦закончена из-за слабости. Если¦ ¦ ¦больной не понимает команды, нужно¦ ¦ ¦показать ему жестами и оценить¦ ¦ ¦результат. Пациентам с травмой,¦ ¦ ¦ампутацией или другим физическим¦ ¦ ¦недостатком следует давать¦ ¦ ¦аналогичные выполнимые команды ¦ ¦ +----------------------------------+------------------------------------+ ¦2. Фиксация взора ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Учитываются только горизонтальные¦0 = нормальная; ¦ ¦движения глаз. Будут оцениваться¦1 = частичный парез взора. Эта¦ ¦произвольные или рефлекторные¦оценка дается, если имеются¦ ¦(окулоцефалические) движения¦глазодвигательные нарушения со¦ ¦глазных яблок, но калорическую¦стороны одного или обоих глаз, но¦ ¦пробу не делать. Если больной¦когда отсутствует вынужденная¦ ¦имеет сходящееся косоглазие, но¦девиация глаз или полный паралич¦ ¦может преодолеть его произвольным¦взора; ¦ ¦или рефлекторным действием, -¦2 = вынужденная девиация глазных¦
Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 | Стр.6 | Стр.7
