Протокол ведения больных "Рассеянный склероз" (утв. Министерством здравоохранения и социального развития РФ 18 апреля 2005 г.)
По состоянию на 25 сентября 2006 года
Страница 4
Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 | Стр.6 | Стр.7
+--------------+------------------------------------+-------------------+ ¦А04.28.002 ¦Ультразвуковое исследование мочевого¦ По потребности ¦ ¦ ¦пузыря ¦ ¦ +--------------+------------------------------------+-------------------+ ¦А05.10.001 ¦Регистрация электрокардиограммы ¦ По потребности ¦ +--------------+------------------------------------+-------------------+ ¦А05.10.007 ¦Расшифровка, описание и¦ По потребности ¦ ¦ ¦интерпретация ¦ ¦ ¦ ¦электрокардиографических данных ¦ ¦ +--------------+------------------------------------+-------------------+ ¦А08.05.003 ¦Исследование уровня эритроцитов в¦ По потребности ¦ ¦ ¦крови ¦ ¦ +--------------+------------------------------------+-------------------+ ¦А08.05.004 ¦Исследование уровня лейкоцитов в¦ По потребности ¦ ¦ ¦крови ¦ ¦ +--------------+------------------------------------+-------------------+ ¦А08.05.005 ¦Исследование уровня тромбоцитов в¦ По потребности ¦ ¦ ¦крови ¦ ¦ +--------------+------------------------------------+-------------------+ ¦А08.05.006 ¦Соотношение лейкоцитов в крови¦ По потребности ¦ ¦ ¦(подсчет формулы крови) ¦ ¦ +--------------+------------------------------------+-------------------+ ¦А09.05.041 ¦Исследование уровня¦ По потребности ¦ ¦ ¦аспартат-трансаминазы в крови ¦ ¦ +--------------+------------------------------------+-------------------+ ¦А09.05.042 ¦Исследование уровня¦ По потребности ¦ ¦ ¦аланин-трансаминазы в крови ¦ ¦ +--------------+------------------------------------+-------------------+ ¦А09.05.064 ¦Исследование уровня свободного¦ По потребности ¦ ¦ ¦тироксина сыворотки (Т-4) крови ¦ ¦ +--------------+------------------------------------+-------------------+ ¦А09.05.090 ¦Исследование уровня тиреотропного¦ По потребности ¦ ¦ ¦гормона в крови ¦ ¦ +--------------+------------------------------------+-------------------+ ¦А11.01.002 ¦Подкожное введение лекарственных¦ По потребности ¦ ¦ ¦средств и растворов ¦ ¦ +--------------+------------------------------------+-------------------+ ¦А11.02.002 ¦Внутримышечное введение¦ По потребности ¦ ¦ ¦лекарственных средств ¦ ¦ L--------------+------------------------------------+--------------------
6.4.4. Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения немедикаментозной помощи
При лечении необходимо при каждом осмотре пациента (один раз в 3 мес) проводить неврологическое исследование основных функциональных систем, контролировать артериальное давление, пульс, проводить оценку данных лабораторно-инструментальных методов исследования, контроль выполнения (или коррекцию) лекарственной и диетической терапии, лечебно-оздоровительного режима.
Уменьшение выраженности неврологических симптомов, снижение частоты и тяжести обострений, прогрессирования инвалидизации свидетельствуют об успешности проводимой терапии.
Электрокардиография проводится с целью выявления нарушений ритма сердца перед назначением трициклических антидепрессантов.
Исследование уровня эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов в крови и формулы крови проводится при назначении интерферонов-бета для контроля за состоянием периферической крови и предупреждения развития миелосупрессии не реже одного раза в 3 мес.
Исследование уровня печеночных ферментов аспартат-трансаминазы и аланин-трансаминазы в крови проводится при терапии препаратами интерферонов-бета и в ходе лечения для предупреждения развития нарушений функции печени не реже одного раза в 3 мес.
Исследование тиреотропного гормона и свободного тироксина проводится во время терапии интерферонами-бета для выявления возможных нарушений функции щитовидной железы не реже одного раза в год.
Исследование калия и натрия сыворотки направлено на выявление нарушений электролитного баланса при применении десмопрессина.
Ультразвуковое исследование мочевого пузыря проводится для измерения остаточной мочи для предотвращения осложнений при проведении терапии М-холиноблокаторами не реже одного раза в 3 мес.
6.4.5. Требования к лекарственной помощи
-----------------------------------T------------------------------------¬ ¦ Наименование группы ¦ Кратность (продолжительность) ¦ ¦ ¦ лечения ¦ +----------------------------------+------------------------------------+ ¦Неполовые гормоны, синтетические Согласно алгоритму ¦ ¦субстанции и антигормоны ¦ ¦ ¦ ¦Препараты гормонов гипофиза ¦ +-----------------------------------------------------------------------+ ¦Средства, влияющие на центральную По потребности ¦ ¦нервную систему ¦ ¦ ¦ ¦Средства для лечения рассеянного ¦ ¦склероза ¦ ¦ ¦ ¦Противосудорожные средства ¦ ¦ ¦ ¦Средства для лечения паркинсонизма ¦ ¦ ¦ ¦Анксиолитики (транквилизаторы) ¦ ¦ ¦ ¦Антидепрессанты и средства ¦ ¦нормотимического действия ¦ ¦ ¦ ¦Антипсихотические средства ¦ ¦ ¦ ¦Психостимуляторы и ноотропы ¦ ¦ ¦ ¦Антиспастические средства ¦ ¦ ¦ ¦Прочие средства, влияющие на ¦ ¦центральную нервную систему ¦ +-----------------------------------------------------------------------+ ¦Средства для профилактики и По потребности ¦ ¦лечения инфекций ¦ ¦ ¦ ¦Иммуноглобулины ¦ +-----------------------------------------------------------------------+ ¦Средства для лечения заболеваний По потребности ¦ ¦почек и мочевыводящих путей ¦ ¦ ¦ ¦Средства для лечения аденомы ¦ ¦простаты ¦ ¦ ¦ ¦Другие препараты для лечения ¦ ¦урологических заболеваний ¦ +-----------------------------------------------------------------------+ ¦Ненаркотические анальгетики и По потребности ¦ ¦нестероидные противовоспалительные ¦ ¦средства ¦ +-----------------------------------------------------------------------+ ¦Средства для лечения аллергических По потребности ¦ ¦реакций ¦ ¦ ¦ ¦Антигистаминные препараты ¦ L------------------------------------------------------------------------
6.4.6. Характеристика алгоритмов и особенностей применения медикаментов
Неполовые гормоны, синтетические субстанции и антигормоны
Препараты гормонов гипофиза
Препарат десмопрессин рекомендуется использовать при ночном недержании мочи (уровень убедительности доказательств В).
Начинают терапию с 10 мкг/сут интраназально на ночь. Повышение дозы десмопрессина проводят постепенно, максимальная рекомендуемая доза 40 мкг. Во время применения препарата необходим регулярный контроль электролитов сыворотки в связи с возможным развитием гипонатриемии.
Больные нуждаются в диете с ограничением жидкости для снижения опасности водной интоксикации и гипонатриемии, особенно у детей и подростков, а также у лиц пожилого возраста. Во время лечения необходим регулярный контроль артериального давления в связи с риском развития артериальной гипотензии.
Средства, влияющие на центральную нервную систему
Средства для лечения рассеянного склероза
Больные в возрасте от 18 до 50 лет с клинически установленным или лабораторно подтвержденным рассеянным склерозом при наличии признаков легкой или умеренной инвалидизации или без них и не менее двух обострений за последние 2 года должны получать лечение интерферонами-бета или глатирамер ацетатом с целью снижения частоты и тяжести обострений (уровень убедительности доказательств А), с целью замедления темпов прогрессирования заболевания (для интерферонов бета-уровень убедительности доказательств В; для глатирамер ацетата - С).
Больные с клинически изолированными синдромами, имеющие характерные для рассеянного склероза признаки при магнитно-резонансной томографии, должны получать лечение интерферонами-бета с целью снижения риска развития рассеянного склероза (уровень убедительности доказательств А).
В ходе терапии интерферонами-бета проводятся оценка эффективности действия интерферонов-бета и оценка побочных эффектов.
Во время терапии интерферонами-бета следует обратить внимание на возможность развития таких побочных реакций, как депрессия, суицидальные мысли, психотические нарушения, судорожные припадки, нарушения сердечного ритма.
В ходе терапии проводят регулярный контроль уровня свободного тироксина и тиреотропного гормона в крови не реже 1 раза в год.
Интерферон-бета-1b (бетаферон) в первые 2 нед терапии вводят 1/2 дозы (4 млн ME) подкожно через день. На 3-4-й нед терапии вводят 3/4 дозы (6 млн ME) подкожно через день. Дальнейшая терапия включает продолжение приема препарата в целевой дозе 8 млн ME через день подкожно в течение длительного времени (более 2 лет).
Интерферон-бета-la (ребиф) в первые 2 нед терапии вводят 8,8 мкг подкожно 3 раза в неделю. На 3-4-й нед терапии вводят 22 мкг 3 раза в неделю. С 5-й нед и далее вводят полную дозу 0,5 мл (44 мкг) 3 раза в неделю. Далее при плохой переносимости и стойких побочных реакциях продолжают вводить по 0,5 мл (22 мкг) 3 раза в неделю. При хорошей переносимости дальнейшая терапия продолжается в целевой дозе 44 мкг 3 раза в неделю подкожно в течение длительного времени (более 2 лет).
Интерферон-бета-1а (авонекс) в первые 2 нед терапии рекомендуется вводить 1/4 дозы - 7,5 мкг (1,5 млн ME) внутримышечно один раз в неделю. На 3-4-й нед терапии вводят 1/2 дозы - 15 мкг (3 млн ME) внутримышечно один раз в неделю. На 5-6-й нед терапии вводят 3/4 дозы - 22,5 мкг (4,5 млн ME) внутримышечно один раз в неделю. С 7-й нед и далее вводят полную дозу - 30 мкг (6 млн ME) внутримышечно один раз в неделю.
При хорошей переносимости препарата полную дозу можно вводить с 5-й нед терапии. При недостаточно хорошей переносимости препарата и выраженных побочных реакциях рекомендуется введение меньших доз более длительное время (10-12 нед).
Дальнейшее продолжение приема препарата в целевой дозе 30 мкг один раз в неделю внутримышечно в течение длительного времени (более 2 лет).
Оценка побочных реакций препаратов (гриппоподобные реакции, реакции в месте инъекции, диспептические расстройства, нарушения сна, головокружение, нервозность, сыпь, тахикардия, боли в грудной клетке и в области малого таза, цистит, нарушения менструального цикла, сосудистые периферические реакции). Особое внимание следует уделить развитию таких побочных реакций, как депрессия, суицидальные идеи, психотические нарушения, судорожные припадки, нарушения сердечного ритма.
Всем больным, получающим препараты интерферонов-бета, необходимо проводить: контроль уровня клеток крови (лейкоцитов, эритроцитов, тромбоцитов) и формулы крови 1 раз в 3 мес; контроль уровня печеночных ферментов (аспартат-трансаминазы и аланин-трансаминазы в крови) 1 раз в 3 мес в первый год терапии, далее - 1 раз в 6 мес.
Лечение интерферонами-бета необходимо отменить:
- при неэффективности препарата, т.е. нарастании частоты и тяжести обострений, прогрессировании инвалидизации больного;
- при прогрессировании побочных реакций;
- при развитии некроза в месте инъекции;
- при нарастании депрессии, появлении суицидальных мыслей, несмотря на терапию антидепрессантами;
- при развитии эпилептических припадков и отсутствии эффективности противоэпилептической терапии;
- при выраженной миелосупрессии, снижении количества лейкоцитов < 1500, тромбоцитов < 100000, гемоглобина < 85 ед.;
- при увеличении уровня аспартат-трансаминазы и аланин-трансаминазы в крови более чем в пять раз, однако возможно снижение дозы препарата и продолжение лечения при отсутствии клинических симптомов печеночной недостаточности;
- регулярный контроль аспартат-трансаминазы и аланин-трансаминазы в крови ежемесячно;
- при планировании или наступлении беременности;
- при развитии аллергической реакции на препарат.
Глатирамер ацетат. До начала терапии предварительных лабораторных исследований не проводится. Доза глатирамер ацетата составляет 20 мг подкожно ежедневно длительными курсами.
В ходе терапии проводятся регулярный контроль действия глатирамер ацетата, оценка его побочных эффектов. Особое внимание при данной модели пациента следует уделить развитию побочных системных реакций, артериальной гипертензии, желудочно-кишечных расстройств, дыхательных нарушений (одышка, бронхоспазм), гематурии, меноррагии у больных, получающих терапию глюкокортикоидами.
В ходе терапии необходимо проводить регулярный контроль мест инъекций; осуществлять контроль артериального давления, пульса.
Рекомендуется отменить глатирамер ацетат при нарастании побочных реакций.
Необходимо соблюдать осторожность при назначении глатирамер ацетата следующим группам пациентов:
- с сердечно-сосудистыми заболеваниями (артериальной гипертонией, нарушениями ритма сердца, синкопальными состояниями, инфарктом миокарда в анамнезе);
- с бронхиальной астмой и склонностью к бронхоспазму;
- с паническими атаками;
- с урологическими и гинекологическими заболеваниями, с кровотечениями в анамнезе.
Противосудорожные препараты могут быть использованы в лечении эпилептических припадков у больных рассеянным склерозом (карбамазепин, препараты вальпроевой кислоты, ламотриджин, примидон).
Карбамазепин является основным препаратом в лечении тригеминальной невралгии и других пароксизмальных состояний (уровень убедительности доказательств С).
Начинают лечение со средней терапевтической дозы (карбамазепин - 100 мг 1-2 раза в сутки, вальпроат натрия - 10-15 мг/кг/сут, ламотриджин - 50 мг 1-2 раза в сутки, примидон - 125 мг/сут). Повышение дозы до оптимальной проводят медленно: увеличение в 2 раза не чаще чем через 7 дней.
В первые 4 нед приема противосудорожных препаратов необходимо постоянно контролировать состояние периферической крови (число лейкоцитов, тромбоцитов, формулу крови), печеночные ферменты (аспартат-трансаминаза и аланин-трансаминаза в крови) - 1 раз в неделю, далее подобный контроль необходим 1 раз в 6 мес. При одновременном приеме больным препаратов интерферона-бета контроль печеночных ферментов и периферической крови должен проводиться постоянно не реже 1 раза в 3 мес.
Отмена препаратов должна проводиться постепенно в течение 2 нед.
Следует помнить, что антидепрессанты снижают противосудорожный эффект карбамазепина.
При приеме карбамазепина, барбитуратов контрацептивный эффект пероральных контрацептивов снижается в связи с усилением метаболизма, что имеет значение для женщин, получающих интерферон-бета.
Карбамазепин и барбитураты повышают метаболизм тироксина, что имеет значение у больных, получающих интерферон-бета.
Средства для лечения паркинсонизма
Применяют препарат амантадин при наличии у больного синдрома хронической усталости (уровень убедительности доказательств С):
Начинают лечение со 100 мг/сут с постепенным повышением дозы до 200 мг/сут.
Рекомендуется принимать препарат только в утренние и дневные (до 14.00) часы во избежание бессонницы.
Рекомендуются курсы терапии препаратом с 2-дневными перерывами после 5 дней приема для снижения риска привыкания к препарату.
Анксиолитики (транквилизаторы) и снотворные средства
Среди анксиолитиков применяют в основном препараты бензодиазепиновой группы (диазепам, алпразолам, лоразепам, клоназепам).
Назначают при тревожных состояниях, невротических реакциях, нарушениях сна (уровень убедительности доказательств С). Начинают лечение с минимальной терапевтической дозы (алпразолам 0,25 мг 2 раза в сутки; лоразепам 1 мг - 1-2 раза в сутки; клоназепам 2 мг 1-2 раза в сутки). Повышение дозы до оптимальной проводят медленно: увеличение в 2 раза не чаще чем через 2 нед. Длительность терапии определяется клиническим эффектом.
Психостимуляторы и ноотропы
Препараты этой группы могут быть рекомендованы всем больным рассеянным склерозом при данной модели пациента (уровень убедительности доказательств С).
Пирацетам назначается внутримышечно 5,0 мл 20% раствора один раз в сутки ежедневно. Длительность курса 10 дней. После окончания курса инъекций проводится двухмесячный курс поддерживающей терапии. Пирацетам назначается внутрь по 200-400 мг 2 раза в сутки (в утренние и дневные часы).
Пикамилон назначается внутрь по 50 мг 2 раза в сутки (в утренние и дневные часы) в течение 2 мес.
Энцефабол назначается внутрь по 100 мг 2 раза в сутки (в утренние и дневные часы) в течение 2 мес.
Антидепрессанты
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (флуоксетин, сертралин) используют в лечении депрессий, хронической утомляемости (уровень убедительности доказательств А).
Начинают лечение с минимальной терапевтической дозы (флуоксетин 10 мг утром, сертралин 50 мг утром или вечером). Повышение дозы до оптимальной проводят постепенно в течение 8 нед. Оптимальная доза для флуоксетина 20-40 мг/сут, сертралина - 100 мг/сут.
Трициклические антидепрессанты и другие препараты гетероциклической структуры (амитриптилин, тразодон, имипрамин) применяют также при депрессивных реакциях, тревожности эмоциональной лабильности, болевых синдромах и болезненных дизестезиях, нарушении удержания мочи, пароксизмальных симптомах (уровень убедительности доказательств С).
Начинают лечение с минимальной терапевтической дозы (амитриптилин 10 мг на ночь, имипрамин 25 мг на ночь, тразодон - 50 мг на ночь). Повышение дозы до оптимальной проводят постепенно: увеличивая в 2 раза не чаще чем через 5-7 дней. Может быть рекомендован более частый (дробный) прием препаратов 3-4 раза в сутки.
Перед началом терапии трициклическими антидепрессантами необходимо проведение электрокардиографии для исключения нарушений ритма сердца.
Отмена препаратов должна проводиться постепенно. Длительность терапии определяется клиническим эффектом.
Антиспастические средства
Препараты этой группы назначают при спастичности, болезненных мышечных спазмах, болезненных дизестезиях. Может быть использован один из трех перечисленных препаратов - баклофен, тизанидин, толперизон (уровень убедительности доказательств В).
Баклофен может быть рекомендован при пароксизмальных симптомах, детрузорной гиперрефлексии.
Начинают лечение с минимальных терапевтических доз (баклофен по 5 мг 2-3 раза в сутки; тизанидин по 2 мг 2-3 раза в сутки, толперизон 50 мг 2 раза в сутки).
Повышение дозы до оптимальной проводят медленно: увеличение в 2 раза не чаще чем один раз в 7 дней. Длительность терапии определяется клиническим эффектом.
Миорелаксирующие средства центрального действия могут усиливать мышечную слабость в паретичных конечностях, ухудшать функциональные возможности больного, например ходьбу.
Прочие средства, влияющие на центральную нервную систему
Бетагистин назначается при головокружениях и других вестибулярных нарушениях (уровень убедительности доказательств С).
Рекомендуемая доза бетагистина при приеме внутрь 8-16 мг 3 раза в сутки, у детей - 4 мг 2 раза в сутки. Длительность курса составляет 10-14 дней.
Холиномиметические и антихолиэстеразные препараты могут назначаться при нарушениях опорожнения мочевого пузыря.
Рекомендуется регулярное измерение остаточной мочи в связи с риском развития рефлюкса мочевого пузыря и пиелонефрита при нарушениях расслабления сфинктера мочевого пузыря.
Препаратами выбора являются дистигмина бромид, неостигмина метилсульфат, амиридин, пиридостигмина бромид.
Начинают терапию с минимальных терапевтических доз перорально: дистигмина бромид - 5 мг/сут, неостигмина метилсульфат - 10 мг/сут, амиридин 20 мг/сут, пиридоксина бромид 30 мг/сут.
Повышение дозы проводят постепенно: дистигмина бромид - до 10 мг/сут, неостигмина метилсульфат - до 30 мг/сут, амиридин - до 60 мг/сут, пиридоксина бромид - до 60 мг/сут.
Длительность курса 10-14 дней.
Семакс вводят эндоназально по 2-3 капли в каждую половину носа 2 раза в сутки в течение 2-4 нед.
Наиболее эффективен при эмоциональной лабильности, синдроме хронической усталости.
Средства для профилактики и лечения инфекций
Иммуноглобулины
Иммуноглобулин человеческий нормальный может быть рекомендован при данной модели пациента для снижения частоты и выраженности обострений, замедления прогрессирования инвалидизации больного (уровень убедительности доказательств В).
Препарат может быть назначен следующим группам больных:
- пациентам детского возраста;
- пациенткам - планирующим беременность и в период лактации;
- плохой переносимости интерферонов-бета и глатирамер ацетата.
До начала терапии предварительных лабораторных исследований не проводится.
Проводить терапию только в стационарных условиях в специализированных неврологических или реанимационных отделениях.
Режим дозирования иммуноглобулина человеческого нормального устанавливают индивидуально в зависимости от тяжести заболевания, возраста, индивидуальной переносимости; разовая доза составляет 0,15-0,2-0,4 г/кг; вводят иммуноглобулин человеческий нормальный один раз в месяц на протяжении длительного времени (более 2 лет)
Иммуноглобулин человеческий нормальный вводят внутривенно медленно со скоростью 0,75 - 1,0 мл/мин в течение первых 15 мин, далее скорость введения постепенно увеличивают до 1,2-1,5 мл/мин следующие 15 мин, далее при хорошей переносимости препарата - до 3,0 мл/мин.
Во время введения иммуноглобулина человеческого нормального постоянно контролируют артериальное давление, пульс, частоту дыхания, оценивают побочные реакции препарата (головная боль, тошнота, головокружение, тахикардия, одышка, артериальная гипо- и гипертензия и пр.). При развитии тяжелых побочных реакций (тяжелая гипотония и коллапс) введение иммуноглобулина человеческого нормального следует прекратить.
У больных с нарушениями функции мочеиспускания рекомендуется контроль уровня креатинина крови до и после введения иммуноглобулина человеческого нормального.
Необходимо соблюдать осторожность при назначении иммуноглобулина человеческого нормального для внутривенного введения следующим группам больных: больным с хроническими заболеваниями почек; больным с выраженной артериальной гипотонией; больным с аллергическими реакциями.
Лечение иммуноглобулином человеческим нормальным необходимо отменить: при неэффективности препарата, т.е. нарастании частоты и тяжести обострений, прогрессировании инвалидизации; при прогрессировании побочных реакций; при развитии аллергической реакции на препарат.
Средства для лечения заболеваний почек и мочевыводящих путей
Средства для лечения аденомы простаты
Может быть использован один из трех перечисленных альфа_1-адреноблокаторов: тамсулозин, теразозин, доксазозин (уровень убедительности доказательств В). Рекомендуется для расслабления сфинктера уретры при лечении нарушений опорожнения мочевого пузыря.
Назначаются только при неэффективности бензодиазепинов и миорелаксантов.
Начинают лечение с минимальной терапевтической дозы (тамсулозин 0,4 мг однократно перед сном; теразозин 1 мг однократно перед сном; доксазозин 1 мг однократно или 0,5 мг 2 раза в сутки). Повышение дозы до оптимальной проводят медленно: увеличение в 2 раза не чаще чем через 2 нед (за исключением тамсулозина, дозу которого не увеличивают). Оптимальные дозы составляют для тамсулозина 0,4 мг, теразозин - 5 мг, доксазозин - 4-8 мг/сут.
При приеме альфа_1-адреноблокаторов необходимо постоянно контролировать артериальное давление в связи с артериальной гипотензией и риском развития ортостатического коллапса.
Отмена препаратов должна проводиться медленно, в течение 2 недель. При прерывании терапии на несколько дней последующее лечение начинают вновь с минимальной дозы. Длительность терапии определяется клиническим эффектом.
Другие препараты для лечения урологических заболеваний, включая спазмолитики
Антихолинергические препараты (М-холинолитики) могут назначаться только при нарушении удержания мочи.
Препаратами выбора могут являться оксибутинин и толтеродин (уровень убедительности доказательств А).
Начинают терапию с минимальных терапевтических доз (оксибутинин - 2,5-5,0 мг/сут, толтеродин - 2 мг/сут).
Повышение дозы оксибутинина до оптимальной проводится постепенно - на 2,5 мг/сут каждые два дня, толтеродина - на 1 мг/сут каждые 2-3 дня.
Длительность терапии определяется клиническим эффектом.
Ненаркотические анальгетики и нестероидные противовоспалительные средства применяют для предотвращения развития гриппоподобных реакций в первые 1-3 мес терапии интерферонами-бета.
Парацетамол назначают в дозе 500 мг одновременно с инъекцией интерферона-бета и через 2 ч после нее.
Ибупрофен применяют в дозе 600-800 мг одновременно с инъекцией интерферона-бета и 600 мг через 2 ч после нее.
Средства для лечения аллергических реакций
Антигистаминные препараты
Применяют для предотвращения аллергических и гриппоподобных реакций в первый месяц терапии интерферонами-бета (уровень убедительности доказательств С).
Фенкарол назначают в дозе 25 мг одновременно с инъекцией интерферона-бета.
Супрастин назначают в дозе 25 мг одновременно с инъекцией интерферона-бета.
6.4.7. Требования к режиму труда, отдыха, лечения или реабилитации
Необходима регулярная физическая нагрузка, которая способствует активизации больного, уменьшению выраженности патопсихологических реакций, спастичности, улучшению функции тазовых органов.
Следует воздержаться от тяжелой физической нагрузки, которая может вызывать нарастание хронической усталости, усиление болезненных дизестезий, слабости в паретичных конечностях и т.д.
Следует избегать любого перегревания тела (усиленные физические упражнения, горячие ванны, сауны, гиперинсоляция) для предотвращения нарастания клинических симптомов и развития так называемых псевдообострений.
6.4.8. Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам
---------------T-------------------------------T------------------------¬ ¦ Код ¦Наименование медицинской услуги¦ Кратность выполнения ¦ ¦ медицинской ¦ ¦ ¦ ¦ услуги ¦ ¦ ¦ +--------------+-------------------------------+------------------------+ ¦А13.31.001 ¦Обучение самоуходу ¦ 1 ¦ L--------------+-------------------------------+-------------------------
6.4.9. Характеристика мероприятий по уходу за пациентом
Обучение самоуходу проводится сестринским персоналом и включает в себя:
- технику приготовления инъекционного раствора;
- методику выполнения подкожных и внутримышечных инъекций;
- технику определения артериального давления самому себе;
- технику исследования пульса.
6.4.10. Требования к диетическим назначениям и ограничениям
Больным необходимо обязательное соблюдение диетического режима (Приложение 1).
6.4.11. Дополнительная информация для пациента и членов его семьи
Не предусмотрена.
6.4.12. Правила изменения требований при выполнении протокола и прекращение действия требований протокола
При выявлении признаков рассеянного склероза пациенту оказывается помощь по соответствующей модели данного протокола.
При отсутствии признаков рассеянного склероза (по результатам проведенных диагностических исследований) формируется новая диагностическая концепция.
При выявлении признаков другого заболевания, требующего проведения лечебных диагностических мероприятий, при отсутствии рассеянного склероза пациент переходит в Протокол ведения больных с соответствующим заболеванием (синдромом).
При выявлении признаков другого заболевания, требующего проведения диагностических и лечебных мероприятий, наряду с признаками рассеянного склероза медицинская помощь пациенту оказывается в соответствии с требованиями:
а) соответствующей модели Протокола ведения больных "Рассеянный склероз";
б) протокола ведения больных с соответствующим заболеванием (синдромом).
6.4.13. Возможные исходы и их характеристика
-----------T-----------T----------------T---------------T---------------¬ ¦Наименова-¦ Частота ¦ Критерии и ¦Ориентировочное¦Преемственность¦ ¦ние исхода¦развития,% ¦ признаки ¦ время ¦ и этапность ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ достижения ¦ оказания ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ исхода ¦ медицинской ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ помощи ¦ +----------+-----------+----------------+---------------+---------------+ ¦Улучшение ¦ 78 ¦Уменьшение ¦ 90 дней ¦Оказание ¦ ¦состояния ¦ ¦выраженности ¦ ¦медицинской ¦ ¦ ¦ ¦клинических ¦ ¦помощи по¦ ¦ ¦ ¦проявлений ¦ ¦соответствующей¦ ¦ ¦ ¦рассеянного ¦ ¦модели пациента¦ ¦ ¦ ¦склероза ¦ ¦ ¦ +----------+-----------+----------------+---------------+---------------+ ¦Стабилиза-¦ 10 ¦Отсутствие как¦ 90 дней ¦Оказание ¦ ¦ция ¦ ¦положительной, ¦ ¦медицинской ¦ ¦ ¦ ¦так и¦ ¦помощи по¦ ¦ ¦ ¦отрицательной ¦ ¦соответствующей¦ ¦ ¦ ¦динамики в¦ ¦модели пациента¦ ¦ ¦ ¦течении ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦рассеянного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦склероза ¦ ¦ ¦ +----------+-----------+----------------+---------------+---------------+ ¦Обострение¦ 10 ¦Появление новой¦На любом этапе ¦Оказание ¦ ¦ ¦ ¦и/или углубление¦ ¦медицинской ¦ ¦ ¦ ¦имеющейся ¦ ¦помощи по¦ ¦ ¦ ¦неврологической ¦ ¦модели ¦ ¦ ¦ ¦симптоматики ¦ ¦пациента, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦соответствующей¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦стадии ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦обострения ¦ +----------+-----------+----------------+---------------+---------------+ ¦Развитие ¦ 1 ¦Появление новых¦На любом этапе ¦Оказание ¦ ¦ятрогенных¦ ¦заболеваний или¦ ¦медицинской ¦ ¦осложнений¦ ¦осложнений, ¦ ¦помощи по¦ ¦ ¦ ¦обусловленных ¦ ¦протоколу ¦ ¦ ¦ ¦проводимой ¦ ¦соответствующе-¦ ¦ ¦ ¦терапией, ¦ ¦го заболевания ¦ ¦ ¦ ¦например ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦осложнения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦пульс-терапии ¦ ¦ ¦ +----------+-----------+----------------+---------------+---------------+ ¦Развитие ¦ 1 ¦Присоединение ¦На любом этапе ¦Оказание ¦ ¦нового ¦ ¦нового ¦ ¦медицинской ¦ ¦заболева- ¦ ¦заболевания, чье¦ ¦помощи по¦ ¦ния, ¦ ¦появление ¦ ¦протоколу ¦ ¦связанного¦ ¦связано с¦ ¦соответствующе-¦ ¦с основным¦ ¦рассеянным ¦ ¦го заболевания ¦ ¦ ¦ ¦склерозом ¦ ¦ ¦ L----------+-----------+----------------+---------------+----------------
6.4.14. Стоимостные характеристики протокола
Стоимостные характеристики определяются согласно требованиям нормативных документов.
6.5. Модель пациента
Нозологическая форма: рассеянный склероз
Стадия: средняя степень неврологических нарушений
Фаза: вторично-прогрессирующая
Осложнение: без осложнений
Код по МКБ-10: G35
6.5.1. Критерии и признаки, определяющие модель пациента
Прогрессирование неврологических нарушений - спастических парезов, нарушений чувствительности, координаторных нарушений, нарушений зрительной функции, функции тазовых органов и прочих нарушений до развития стойкой инвалидизации больного.
Нарастание клинической симптоматики происходит в течение месяцев или лет.
Ремиттирующая фаза заболевания предшествует неуклонному прогрессированию.
Неврологические нарушения выражены в умеренной степени, повседневная активность не нарушена или ограничена. Самостоятельная ходьба без посторонней помощи не менее 100 м.
Наличие или отсутствие периодов обострений, ремиссий или стабилизации на фоне неуклонного прогрессирования заболевания.
6.5.2. Порядок включения пациента в протокол
Состояние больного, удовлетворяющее критериям и признакам диагностики данной модели пациента.
6.5.3. Требования к лечению амбулаторно-поликлиническому
---------------T------------------------------------T-------------------¬ ¦ Код ¦ Наименование медицинской услуги ¦ Кратность ¦ ¦ медицинской ¦ ¦ выполнения ¦ ¦ услуги ¦ ¦ ¦ +--------------+------------------------------------+-------------------+ ¦А01.23.001 ¦Сбор анамнеза и жалоб при патологии¦ 1 ¦ ¦ ¦центральной нервной системы ¦ ¦ +--------------+------------------------------------+-------------------+ ¦А01.23.002 ¦Визуальное исследование при¦ 1 ¦ ¦ ¦патологии центральной нервной¦ ¦ ¦ ¦системы ¦ ¦ +--------------+------------------------------------+-------------------+ ¦А01.23.003 ¦Пальпация при патологии центральной¦ 1 ¦ ¦ ¦нервной системы ¦ ¦ +--------------+------------------------------------+-------------------+ ¦А01.23.004 ¦Исследования чувствительной и¦ 1 ¦ ¦ ¦двигательной сферы при патологии¦ ¦ ¦ ¦центральной нервной системы ¦ ¦ +--------------+------------------------------------+-------------------+ ¦В01.053.02 ¦Осмотр врача-уролога повторный ¦ По потребности ¦ +--------------+------------------------------------+-------------------+ ¦А04.28.002 ¦Ультразвуковое исследование мочевого¦ По потребности ¦ ¦ ¦пузыря ¦ ¦ +--------------+------------------------------------+-------------------+ ¦А05.10.001 ¦Регистрация электрокардиограммы ¦ По потребности ¦ +--------------+------------------------------------+-------------------+ ¦А05.10.007 ¦Расшифровка, описание и¦ По потребности ¦ ¦ ¦интерпретация ¦ ¦ ¦ ¦электрокардиографических данных ¦ ¦ +--------------+------------------------------------+-------------------+ ¦А08.05.003 ¦Исследование уровня эритроцитов в¦ По потребности ¦ ¦ ¦крови ¦ ¦ +--------------+------------------------------------+-------------------+ ¦А08.05.004 ¦Исследование уровня лейкоцитов в¦ По потребности ¦ ¦ ¦крови ¦ ¦ +--------------+------------------------------------+-------------------+ ¦А08.05.005 ¦Исследование уровня тромбоцитов в¦ По потребности ¦ ¦ ¦крови ¦ ¦ +--------------+------------------------------------+-------------------+ ¦А08.05.006 ¦Соотношение лейкоцитов в крови¦ По потребности ¦ ¦ ¦(подсчет формулы крови) ¦ ¦ +--------------+------------------------------------+-------------------+ ¦А09.05.030 ¦Исследование уровня натрия в крови ¦ По потребности ¦ +--------------+------------------------------------+-------------------+ ¦А09.05.031 ¦Исследование уровня калия в крови ¦ По потребности ¦ +--------------+------------------------------------+-------------------+ ¦А09.05.041 ¦Исследование уровня¦ По потребности ¦ ¦ ¦аспартат-трансаминазы в крови ¦ ¦ +--------------+------------------------------------+-------------------+ ¦А09.05.042 ¦Исследование уровня¦ По потребности ¦ ¦ ¦аланин-трансаминазы в крови ¦ ¦ +--------------+------------------------------------+-------------------+ ¦А09.05.064 ¦Исследование уровня свободного¦ По потребности ¦ ¦ ¦тироксина сыворотки (Т-4) крови ¦ ¦ +--------------+------------------------------------+-------------------+ ¦А09.05.090 ¦Исследование уровня тиреотропного¦ По потребности ¦ ¦ ¦гормона в крови ¦ ¦ +--------------+------------------------------------+-------------------+ ¦А11.01.002 ¦Подкожное введение лекарственных¦ По потребности ¦ ¦ ¦средств и растворов ¦ ¦ +--------------+------------------------------------+-------------------+ ¦А11.02.002 ¦Внутримышечное введение¦ По потребности ¦ ¦ ¦лекарственных средств ¦ ¦ +--------------+------------------------------------+-------------------+ ¦А11.05.001 ¦Взятие крови из пальца ¦ По потребности ¦ +--------------+------------------------------------+-------------------+ ¦А11.05.002 ¦Взятие крови из кубитальной вены ¦ По потребности ¦ +--------------+------------------------------------+-------------------+ ¦АН.12.003 ¦Внутривенное введение лекарственных¦ По потребности ¦ ¦ ¦препаратов ¦ ¦ +--------------+------------------------------------+-------------------+ ¦А25.23.001 ¦Назначение лекарственной терапии при¦ По потребности ¦ ¦ ¦заболеваниях центральной нервной¦ ¦ ¦ ¦системы и головного мозга ¦ ¦ +--------------+------------------------------------+-------------------+ ¦А25.23.002 ¦Назначение диетической терапии при¦ По потребности ¦ ¦ ¦заболеваниях центральной нервной¦ ¦ ¦ ¦системы и головного мозга ¦ ¦ +--------------+------------------------------------+-------------------+ ¦А25.23.003 ¦Назначение лечебно-оздоровительного¦ По потребности ¦ ¦ ¦режима при заболеваниях центральной¦ ¦ ¦ ¦нервной системы и головного мозга ¦ ¦ L--------------+------------------------------------+--------------------
6.5.4. Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения немедикаментозной помощи
При лечении необходимо при каждом осмотре пациента (один раз в 3 мес) проводить неврологическое исследование основных функциональных систем, контролировать артериальное давление, пульс, проводить оценку данных лабораторно-инструментальных методов исследования, контроль выполнения (или коррекцию) лекарственной и диетической терапии, лечебно-оздоровительного режима.
Уменьшение выраженности неврологических симптомов, снижение частоты и тяжести обострений, замедление прогрессирования и инвалидизации свидетельствуют об успешности проводимой терапии.
Электрокардиография проводится с целью выявления нарушений ритма сердца перед назначением трициклических антидепрессантов.
Исследование уровня эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов в крови и формулы крови проводится при назначении интерферонов-бета для контроля за состоянием периферической крови и предупреждения развития миелосупрессии не реже одного раза в 3 мес.
Исследование уровня печеночных ферментов аспартат-трансаминазы и аланин-трансаминазы в крови проводится перед назначением препаратов интерферонов-бета и в ходе лечения для контроля за функциональным состоянием печени и для предупреждения развития нарушений функции печени при дальнейшей терапии интерферонами-бета не реже одного раза в 3 мес.
Исследование тиреотропного гормона и свободного тироксина проводится перед началом и во время терапии интерферонами-бета для выявления возможных нарушений функции щитовидной железы не реже одного раза в год.
Исследование калия и натрия сыворотки направлено на выявление нарушений электролитного баланса при применении десмопрессина.
Осмотр врача-уролога повторный проводится для оценки безопасности лечения и предупреждения возможных медикаментозных осложнений при проведении терапии М-холиноблокаторами.
Ультразвуковое исследование мочевого пузыря проводится для измерения остаточной мочи для предотвращения осложнений при проведении терапии М-холиноблокаторами не реже одного раза в 3 мес.
6.5.5. Требования к лекарственной помощи
------------------------------------T-----------------------------------¬ ¦ Наименование группы ¦ Кратность (продолжительность) ¦ ¦ ¦ лечения ¦ +-----------------------------------+-----------------------------------+ ¦Неполовые гормоны, синтетические По потребности ¦ ¦субстанции и антигормоны ¦ ¦ ¦ ¦Препараты гормонов гипофиза ¦ +-----------------------------------------------------------------------+ ¦Средства, влияющие на центральную По потребности ¦ ¦нервную систему ¦ ¦ ¦ ¦Средства для лечения рассеянного ¦ ¦склероза ¦ ¦ ¦ ¦Противосудорожные средства ¦ ¦ ¦ ¦Средства для лечения паркинсонизма ¦ ¦ ¦ ¦Анксиолитики (транквилизаторы) ¦ ¦ ¦ ¦Антидепрессанты и средства ¦ ¦нормотимического действия ¦ ¦ ¦ ¦Психостимуляторы и ноотропы ¦ ¦ ¦ ¦Антиспастические средства ¦ ¦ ¦ ¦Прочие средства ¦ +-----------------------------------------------------------------------+ ¦Средства для лечения заболеваний По потребности ¦ ¦почек и мочевыводящих путей ¦ ¦ ¦ ¦Средства для лечения аденомы ¦ ¦простаты ¦ ¦ ¦ ¦Другие препараты для лечения ¦ ¦урологических заболеваний, включая ¦ ¦спазмолитики ¦ +-----------------------------------------------------------------------+ ¦Ненаркотические анальгетики и По потребности ¦ ¦нестероидные противовоспалительные ¦ ¦средства ¦ +-----------------------------------------------------------------------+ ¦Средства для лечения аллергических По потребности ¦ ¦реакций ¦ ¦ ¦ ¦Антигистаминные препараты ¦ L------------------------------------------------------------------------
6.5.6. Характеристика алгоритмов и особенностей применения медикаментов
Неполовые гормоны, синтетические субстанции и антигормоны
Препараты гормонов гипофиза
Препарат десмопрессин рекомендуется использовать при ночном недержании мочи (уровень убедительности доказательств В).
Начинают терапию со 10 мкг/сут интраназально на ночь. Повышение дозы десмопрессина проводят постепенно, максимальная рекомендуемая доза 40 мкг. Длительность курса определяется клиническим эффектом.
Во время применения препарата необходим регулярный контроль электролитов сыворотки в связи с возможным развитием гипонатриемии. Больные нуждаются в диете с ограничением жидкости для снижения опасности водной интоксикации и гипонатриемии, особенно у детей и подростков, а также у лиц пожилого возраста. Во время лечения необходим регулярный контроль артериального давления в связи с риском развития артериальной гипотензии.
Средства, влияющие на центральную нервную систему
Средства для лечения рассеянного склероза
Больные в возрасте от 18 до 50 лет при данной модели пациента должны получать лечение интерферонами-бета с целью снижения частоты обострений (уровень убедительности доказательств А) и с целью замедления темпов прогрессирования заболевания и дальнейшей инвалидизации больного (уровень убедительности доказательств В).
До начала терапии:
- исследовать уровень эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов в крови и формулу крови;
- исследовать уровень печеночных ферментов в крови (аспартат-трансаминаза, аланин-трансаминаза);
- исследовать уровень свободного тироксина сыворотки;
- исследовать уровень тиреотропного гормона в крови.
Начинать терапию только в стационарных условиях в специализированных неврологических отделениях в вечерние часы в связи с возможными гриппоподобными явлениями и сонливостью.
Интерферон-бета-1b (бетаферон) в первые 2 нед терапии вводят 1/2 дозы (4 млн ME) подкожно через день. На 3-4-й нед терапии вводят 3/4 дозы (6 млн ME) подкожно через день. Дальнейшая терапия включает продолжение приема препарата в целевой дозе - 8 млн ME через день подкожно в течение длительного времени (более 2 лет).
Интерферон-бета-1a (ребиф) в первые 2 нед терапии вводят 8,8 мкг подкожно 3 раза в неделю. На 3-4-й нед терапии вводят 22 мкг 3 раза в неделю. С 5-й нед и далее вводят полную дозу 0,5 мл (44 мкг) 3 раза в неделю. Далее при плохой переносимости и стойких побочных реакциях продолжают вводить по 0,5 мл (22 мкг) 3 раза в неделю. При хорошей переносимости дальнейшая терапия продолжается в целевой дозе 22 мкг или 44 мкг 3 раза в неделю подкожно в течение длительного времени (более 2 лет).
Интерферон-бета-1a (авонекс) в первые 2 нед терапии рекомендуется вводить 1/4 дозы - 7,5 мкг (1,5 млн ME) внутримышечно один раз в неделю. На 3-4-й нед терапии вводят 1/2 дозы - 15 мкг (3 млн ME) внутримышечно один раз в неделю. На 5-6-й нед терапии вводят 3/4 дозы - 22,5 мкг (4,5 млн ME) внутримышечно один раз в неделю. С 7-й нед и далее вводят полную дозу - 30 мкг (6 млн ME) внутримышечно один раз в неделю.
При хорошей переносимости препарата полную дозу можно вводить с 5-й нед терапии. При недостаточно хорошей переносимости препарата и выраженных побочных реакциях рекомендуется введение меньших доз более длительное время (10-12 нед).
Дальнейшее продолжение приема препарата в целевой дозе 30 мкг один раз в неделю внутримышечно в течение длительного времени (более 2 лет).
Оценка побочных реакций препаратов (гриппоподобные реакции, реакции в месте инъекции, диспептические расстройства, нарушения сна, головокружение, нервозность, сыпь, тахикардия, боли в грудной клетке и в области малого таза, цистит, нарушения менструального цикла, сосудистые периферические реакции). Особое внимание следует уделить развитию таких побочных реакций, как депрессия, суицидальные идеи, психотические нарушения, судорожные припадки, нарушения сердечного ритма.
В ходе терапии проводят регулярный контроль мест инъекций лекарственного средства; осуществляют регулярный контроль уровня эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, формулы крови, активности печеночных ферментов аспартат-трансаминазы и аланин-трансаминазы в крови (не реже 1 раза в 3 мес).
Лечение интерферонами-бета необходимо отменить:
- при неэффективности препарата, т.е. нарастании частоты и тяжести обострений, прогрессировании инвалидизации больного;
- при прогрессировании побочных реакций;
- при развитии некроза в месте инъекции;
- при нарастании депрессии, появлении суицидальных мыслей, несмотря на терапию антидепрессантами;
- при развитии эпилептических припадков и отсутствии эффективности противоэпилептической терапии;
- при выраженной миелосупрессии, снижении количества лейкоцитов < 1500, тромбоцитов < 100000, гемоглобина < 85 ед;
- при увеличении уровня аспартат-трансаминазы и аланин-трансаминазы в крови более чем в пять раз, однако возможно снижение дозы препарата и продолжение лечения при отсутствии клинических симптомов печеночной недостаточности; регулярный контроль аспартат-трансаминазы и аланин-трансаминазы в крови ежемесячно;
- при планировании или наступлении беременности;
- при развитии аллергической реакции на препарат.
Противосудорожные препараты могут быть использованы в лечении эпилептических припадков у больных рассеянным склерозом (карбамазепин, препараты вальпроевой кислоты, ламотриджин, примидон).
Карбамазепин является основным препаратом в лечении тригеминальной невралгии и других пароксизмальных состояний (уровень убедительности доказательств С).
Начинают лечение со средней терапевтической дозы (карбамазепин - 100 мг 1-2 раза в сутки, вальпроат натрия - 10-15 мг/кг/сут, ламотриджин - 50 мг 1-2 раза в сутки, примидон - 125 мг/сут).
Повышение дозы до оптимальной проводят медленно: увеличение в 2 раза не чаще чем через 7 дней.
В первые 4 нед приема противосудорожных препаратов необходимо постоянно контролировать состояние периферической крови (число лейкоцитов, тромбоцитов, формулу крови), печеночные ферменты (аспартат-трансаминаза и аланин-трансаминаза в крови) - 1 раз в неделю, далее подобный контроль необходим 1 раз в 6 мес. При одновременном приеме больным препаратов интерферона-бета контроль печеночных ферментов и периферической крови должен проводиться постоянно не реже 1 раза в 3 мес.
Отмена препаратов должна проводиться постепенно в течение 2 нед.
Следует помнить, что антидепрессанты снижают противосудорожный эффект карбамазепина.
При приеме карбамазепина, примидона контрацептивный эффект пероральных контрацептивов снижается в связи с усилением метаболизма, что имеет значение для женщин, получающих интерферон-бета.
Карбамазепин и примидон повышают метаболизм тироксина, что имеет значение для больных, получающих интерферон-бета.
Средства для лечения паркинсонизма
Применяют препарат амантадин при наличии у больного синдрома хронической усталости (уровень убедительности доказательств С).
Начинают лечение со 100 мг/сут с постепенным повышением дозы до 200 мг/сут.
Рекомендуется принимать препарат только в утренние и дневные (до 14.00) часы во избежание бессонницы.
Рекомендуются курсы терапии препаратом с 2-дневными перерывами после 5 дней приема для снижения риска привыкания к препарату.
Анксиолитики (транквилизаторы) и снотворные средства
Среди анксиолитиков применяют в основном препараты бензодиазепиновой группы (диазепам, алпразолам, лоразепам, клоназепам).
Назначают при тревожных состояниях, невротических реакциях, нарушениях сна (уровень убедительности доказательств С). Начинают лечение с минимальной терапевтической дозы (алпразолам 0,25 мг 2 раза в сутки; лоразепам 1 мг - 1-2 раза в сутки; клоназепам 2 мг 1-2 раза в сутки). Повышение дозы до оптимальной проводят медленно: увеличение в 2 раза не чаще чем через 2 нед. Длительность терапии определяется клиническим эффектом.
Психостимуляторы и ноотропы
Препараты этой группы могут быть рекомендованы всем больным рассеянным склерозом при данной модели пациента для улучшения когнитивных функций, уменьшения координаторных нарушений, хронической усталости (уровень убедительности доказательств С).
Пирацетам назначается внутримышечно 5,0 мл 20% раствора один раз в сутки ежедневно. Длительность курса 10 дней. После окончания курса инъекций проводится двухмесячный курс поддерживающей терапии. Пирацетам назначается внутрь по 200-400 мг 2 раза в сутки (в утренние и дневные часы).
Пикамилон назначается внутрь по 50 мг 2 раза в сутки (в утренние и дневные часы).
Энцефабол назначается внутрь по 100 мг 2 раза в сутки (в утренние и дневные часы).
Церебролизин назначается внутривенно капельно 5,0-15,0 мл в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида один раз в сутки ежедневно. Длительность курса 10-15 дней. Могут быть рекомендованы внутримышечные инъекции 2,0-5,0 мл. Длительность курса 10-20 дней. Доза препарата и режим введения определяются индивидуально. Наиболее показан при хронической усталости, когнитивных нарушениях. Противопоказан больным с эпилептическими припадками, нарушением сна, тревожностью, пароксизмальными симптомами.
Антидепрессанты
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (флуоксетин, сертралин) используют в лечении депрессий, хронической утомляемости (уровень убедительности доказательств А).
Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 | Стр.6 | Стр.7
