Протокол ведения больных "Рассеянный склероз" (утв. Министерством здравоохранения и социального развития РФ 18 апреля 2005 г.)
По состоянию на 25 сентября 2006 года
Страница 6
Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 | Стр.6 | Стр.7
¦А05.10.001 ¦Регистрация электрокардиограммы ¦ По потребности ¦ +--------------+------------------------------------+-------------------+ ¦А05.10.007 ¦Расшифровка, описание и¦ По потребности ¦ ¦ ¦интерпретация ¦ ¦ ¦ ¦электрокардиографических данных ¦ ¦ +--------------+------------------------------------+-------------------+ ¦А08.05.003 ¦Исследование уровня эритроцитов в¦ По потребности ¦ ¦ ¦крови ¦ ¦ +--------------+------------------------------------+-------------------+ ¦А08.05.004 ¦Исследование уровня лейкоцитов в¦ По потребности ¦ ¦ ¦крови ¦ ¦ +--------------+------------------------------------+-------------------+ ¦А08.05.005 ¦Исследование уровня тромбоцитов в¦ По потребности ¦ ¦ ¦крови ¦ ¦ +--------------+------------------------------------+-------------------+ ¦А08.05.006 ¦Соотношение лейкоцитов в крови¦ По потребности ¦ ¦ ¦(подсчет формулы крови) ¦ ¦ +--------------+------------------------------------+-------------------+ ¦А09.05.041 ¦Исследование уровня¦ По потребности ¦ ¦ ¦аспартат-трансаминазы в крови ¦ ¦ +--------------+------------------------------------+-------------------+ ¦А09.05.042 ¦Исследование уровня¦ По потребности ¦ ¦ ¦аланин-трансаминазы в крови ¦ ¦ +--------------+------------------------------------+-------------------+ ¦А11.01.002 ¦Подкожное введение лекарственных¦ По потребности ¦ ¦ ¦средств и растворов ¦ ¦ +--------------+------------------------------------+-------------------+ ¦А11.02.002 ¦Внутримышечное введение¦ По потребности ¦ ¦ ¦лекарственных средств ¦ ¦ L--------------+------------------------------------+--------------------
6.7.4. Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения немедикаментозной помощи
При лечении необходимо при каждом осмотре пациента (один раз в 3 мес) проводить неврологическое исследование основных функциональных систем, контролировать артериальное давление, пульс, проводить оценку данных лабораторно-инструментальных методов исследования, контроль выполнения (или коррекцию) лекарственной и диетической терапии, лечебно-оздоровительного режима.
Уменьшение выраженности неврологических симптомов, снижение частоты и тяжести обострений, замедление прогрессирования и инвалидизации свидетельствуют об успешности проводимой терапии.
Консультация врача-уролога первичная показана больным с нарушением функции мочеиспускания для исключения урологических заболеваний, вызывающих сходные симптомы (учащенное мочеиспускание, недержание мочи, затруднение опорожнения мочевого пузыря).
Электрокардиография проводится с целью выявления нарушений ритма сердца перед назначением трициклических антидепрессантов.
Исследование уровня эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов в крови и формулы крови проводится для предупреждения возможных осложнений при назначении противосудорожных препаратов.
Исследование билирубина и его фракций, активности печеночных ферментов аспартат-трансаминазы и аланин-трансаминазы в крови проводится для предупреждения возможных осложнений при назначении противосудорожных препаратов.
Исследование калия и натрия сыворотки направлено на выявление нарушений электролитного баланса при применении десмопрессина.
Ультразвуковое исследование мочевого пузыря проводится для измерения остаточной мочи и для предотвращения осложнений при проведении терапии М-холиноблокаторами не реже одного раза в 3 мес.
6.7.5. Требования к лекарственной помощи
-----------------------------------T------------------------------------¬ ¦ Наименование группы ¦ Кратность (продолжительность) ¦ ¦ ¦ лечения ¦ +----------------------------------+------------------------------------+ ¦Неполовые гормоны, синтетические По потребности ¦ ¦субстанции и антигормоны ¦ ¦ ¦ ¦Препараты гормонов гипофиза ¦ +-----------------------------------------------------------------------+ ¦Средства, влияющие на центральную По потребности ¦ ¦нервную систему ¦ ¦ ¦ ¦Противосудорожные средства ¦ ¦ ¦ ¦Средства для лечения паркинсонизма ¦ ¦ ¦ ¦Анксиолитики (транквилизаторы) ¦ ¦ ¦ ¦Антидепрессанты и средства ¦ ¦нормотимического действия ¦ ¦ ¦ ¦Психостимуляторы и ноотропы ¦ ¦ ¦ ¦Антиспастические средства ¦ ¦ ¦ ¦Прочие средства ¦ +-----------------------------------------------------------------------+ ¦Средства для лечения заболеваний По потребности ¦ ¦почек и мочевыводящих путей ¦ ¦ ¦ ¦Средства для лечения аденомы ¦ ¦простаты ¦ ¦ ¦ ¦Другие препараты для лечения ¦ ¦урологических заболеваний, включая ¦ ¦спазмолитики ¦ +-----------------------------------------------------------------------+ ¦Ненаркотические анальгетики и По потребности ¦ ¦нестероидные противовоспалительные ¦ ¦средства ¦ L------------------------------------------------------------------------
6.7.6. Характеристика алгоритмов и особенностей применения медикаментов
Неполовые гормоны, синтетические субстанции и антигормоны
Препараты гормонов гипофиза
Препарат десмопрессин рекомендуется использовать при ночном недержании мочи (уровень убедительности доказательств В).
Начинают терапию с 10 мкг/сут интраназально на ночь. Повышение дозы десмопрессина проводят постепенно, максимальная рекомендуемая доза 40 мкг.
Во время применения препарата необходим регулярный контроль электролитов сыворотки в связи с возможным развитием гипонатриемии. Больные нуждаются в диете с ограничением жидкости для снижения опасности водной интоксикации и гипонатриемии, особенно у детей и подростков, а также у лиц пожилого возраста. Во время лечения необходим регулярный контроль артериального давления в связи с риском развития артериальной гипотензии.
Средства, влияющие на центральную нервную систему
Противосудорожные препараты могут быть использованы в лечении эпилептических припадков у больных рассеянным склерозом (карбамазепин, препараты вальпроевой кислоты, ламотриджин, примидон).
Карбамазепин является основным препаратом в лечении тригеминальной невралгии и других пароксизмальных состояний (уровень убедительности доказательств С).
Примидон может быть рекомендован при выраженном мозжечковом треморе.
Начинают лечение со средней терапевтической дозы (карбамазепин - 100 мг 1-2 раза в сутки, вальпроат натрия - 10-15 мг/кг/сут, ламотриджин - 50 мг - 1-2 раза в сутки, примидон - 125 мг/сут). Повышение дозы до оптимальной проводят медленно: увеличение в 2 раза не чаще чем через 7 дней.
В первые 4 нед приема противосудорожных препаратов необходимо постоянно контролировать состояние периферической крови (число лейкоцитов, тромбоцитов, формулы крови), печеночные ферменты (аспартат-трансаминазы и аланин-трансаминазы в крови) - 1 раз в неделю, далее подобный контроль необходим 1 раз в 6 мес. Отмена препаратов должна проводиться постепенно в течение 2 нед.
Следует помнить, что антидепрессанты снижают противосудорожный эффект карбамазепина.
Глюкокортикостероиды снижают положительный эффект карбамазепина в связи с повышением его метаболизма.
Следует помнить, что фенобарбитал и примидон снижают эффект глюкокортикостероидов.
Средства для лечения паркинсонизма
Препарат прамипексол может быть рекомендован больным с выраженным мозжечковым или подкорковым тремором (уровень убедительности доказательств С).
Терапию прамипексолом начинают с 0,125 мг 3 раза в сутки. Повышение дозы проводят постепенно на 0,125 мг/сут не чаще чем через 5-7 дней; максимально допустимая доза составляет 4,5 мг/сут.
При приеме прамипексола необходим мониторинг артериального давления в положении лежа или сидя или стоя в связи с риском развития ортостатической артериальной гипотензии.
С осторожностью следует назначать лицам пожилого возраста в связи с риском развития галлюцинаций, артериальной гипотензии.
Анксиолитики (транквилизаторы) и снотворные средства
Среди анксиолитиков применяют в основном препараты бензодиазепиновой группы (диазепам, алпразолам, лоразепам, клоназепам).
Назначают при тревожных состояниях, невротических реакциях, нарушениях сна (уровень убедительности доказательств С). Начинают лечение с минимальной терапевтической дозы (алпразолам 0,25 мг 2 раза в сутки; лоразепам 1 мг - 1-2 раза в сутки; клоназепам 2 мг 1-2 раза в сутки). Повышение дозы до оптимальной проводят медленно: увеличение в 2 раза не чаще чем через 2 нед. Длительность терапии определяется клиническим эффектом.
Психостимуляторы и ноотропы
Препараты этой группы могут быть рекомендованы всем больным рассеянным склерозом при данной модели пациента для улучшения когнитивных функций, уменьшения координаторных нарушений, хронической усталости (уровень убедительности доказательств С).
Пирацетам назначается внутримышечно 5,0 мл 20% раствора один раз в сутки ежедневно. Длительность курса 10 дней. После окончания курса инъекций проводится двухмесячный курс поддерживающей терапии. Пирацетам назначается внутрь по 200-400 мг 2 раза в сутки (в утренние и дневные часы).
Пикамилон назначается внутрь по 50 мг 2 раза в сутки (в утренние и дневные часы).
Энцефабол назначается внутрь по 100 мг 2 раза в сутки (в утренние и дневные часы).
Церебролизин назначается внутривенно капельно 5,0-15,0 мл в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида один раз в сутки ежедневно. Длительность курса 10-15 дней.
Могут быть рекомендованы внутримышечные инъекции 2,0-5,0 мл. Длительность курса 10-20 дней. Доза препарата и режим введения определяются индивидуально. Наиболее показан при хронической усталости, когнитивных нарушениях.
Противопоказан больным с эпилептическими припадками, нарушением сна, тревожностью, пароксизмальными симптомами.
Антидепрессанты
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (флуоксетин, сертралин) используют в лечении депрессий, хронической утомляемости (уровень убедительности доказательств А).
Начинают лечение с минимальной терапевтической дозы (флуоксетин 10 мг утром, сертралин 50 мг утром или вечером). Повышение дозы до оптимальной проводят постепенно в течение 8 недель.
Оптимальная доза для флуоксетина 20 - 40 мг/сут, сертралина - 100 мг/сут.
Трициклические антидепрессанты и другие препараты гетероциклической структуры (амитриптилин, тразодон, имипрамин) применяют также при депрессивных реакциях, тревожности эмоциональной лабильности, болевых синдромах и болезненных дизестезиях, нарушении удержания мочи, пароксизмальных симптомах (уровень убедительности доказательств С).
Начинают лечение с минимальной терапевтической дозы (амитриптилин 10 мг на ночь, имипрамин 25 мг на ночь, тразодон - 50 мг на ночь).
Повышение дозы до оптимальной проводят постепенно, увеличивая в 2 раза не чаще чем через 5-7 дней.
Может быть рекомендован более частый (дробный) прием препаратов 3-4 раза в сутки.
Перед началом терапии трициклическими антидепрессантами необходимо проведение электрокардиографии для исключения нарушений ритма сердца.
Отмена препаратов должна проводиться постепенно. Длительность терапии определяется клиническим эффектом.
Антиспастические средства
Препараты этой группы назначают при спастичности, болезненных мышечных спазмах, болезненных дизестезиях. Может быть использован один из трех перечисленных препаратов - баклофен, тизанидин, толперизон (уровень убедительности доказательств В).
Баклофен может быть рекомендован при пароксизмальных симптомах, детрузорной гиперрефлексии.
Начинают лечение с минимальных терапевтических доз (баклофен по 5 мг 2-3 раза в сутки; тизанидин по 2 мг 2-3 раза в сутки, толперизон 50 мг 2 раза в сутки).
Повышение дозы до оптимальной проводят медленно: увеличение в 2 раза не чаще чем один раз в 7 дней. Длительность терапии определяется клиническим эффектом.
Миорелаксанты могут усиливать мышечную слабость в паретичных конечностях, ухудшать функциональные возможности больного, например ходьбу.
Прочие средства, влияющие на центральную нервную систему
Бетагистин назначается при головокружениях и других вестибулярных нарушениях (уровень убедительности доказательств С).
Рекомендуемая доза бетагистина при приеме внутрь 8-16 мг 3 раза в сутки, у детей - 4 мг 2 раза в сутки. Длительность курса составляет 10-14 дней.
Холиномиметические и антихолиэстеразные препараты могут назначаться при нарушениях опорожнения мочевого пузыря.
Рекомендуется регулярное измерение остаточной мочи в связи с риском развития рефлюкса мочевого пузыря и пиелонефрита при нарушениях расслабления сфинктера мочевого пузыря.
Препаратами выбора являются дистигмина бромид, неостигмина метилсульфат, амиридин, пиридостигмина бромид.
Начинают терапию с минимальных терапевтических доз перорально: дистигмина бромид - 5 мг/сут, неостигмина метилсульфат - 10 мг/сут, амиридин 20 мг/сут, пиридоксина бромид 30 мг/сут. Повышение дозы проводят постепенно: дистигмина бромид - до 10 мг/сут, неостигмина метилсульфат - до 30 мг/сут, амиридин - до 60 мг/сут, пиридоксина бромид - до 60 мг/сут. Длительность курса 10-14 дней.
Семакс вводят эндоназально по 2-3 капли в каждую половину носа 2 раза в сутки в течение 2-4 нед. Наиболее эффективен при эмоциональной лабильности, синдроме хронической усталости.
Средства для лечения заболеваний почек и мочевыводящих путей
Средства для лечения аденомы простаты
Может быть использован один из трех перечисленных альфа_1-адреноблокаторов: тамсулозин, теразозин, доксазозин (уровень убедительности доказательств В). Рекомендуется для расслабления сфинктера уретры при лечении нарушений опорожнения мочевого пузыря. Назначаются только при неэффективности бензодиазепинов и миорелаксантов.
Начинают лечение с минимальной терапевтической дозы (тамсулозин 0,4 мг однократно перед сном; теразозин 1 мг однократно перед сном; доксазозин 1 мг однократно или 0,5 мг 2 раза в сутки). Повышение дозы до оптимальной проводят медленно: увеличение в 2 раза не чаще чем через 2 нед (за исключением тамсулозина, дозу которого не увеличивают). Оптимальные дозы составляют для тамсулозина 0,4 мг, теразозин - 5 мг, доксазозин - 4-8 мг/сут.
При приеме альфа_1-адреноблокаторов необходимо постоянно контролировать артериальное давление в связи с артериальной гипотензией и риском развития ортостатического коллапса.
Отмена препаратов должна проводиться медленно, в течение 2 нед. При прерывании терапии на несколько дней последующее лечение начинают вновь с минимальной дозы. Длительность терапии определяется клиническим эффектом.
Антихолинергические препараты (М-холинолитики) могут назначаться только при нарушении удержания мочи.
Препаратами выбора могут являться оксибутинин и толтеродин (уровень убедительности доказательств А).
Начинают терапию с минимальных терапевтических доз (оксибутинин - 2,5-5,0 мг/сут, толтеродин - 2 мг/сут).
Повышение дозы оксибутинина до оптимальной проводится постепенно - на 2,5 мг/сут каждые два дня, толтеродина - на 1 мг/сут каждые 2-3 дня.
Длительность терапии определяется клиническим эффектом.
Ненаркотические анальгетики и нестероидные противовоспалительные средства
Применяют для уменьшения болевого синдрома при развитии контрактур, артрозов.
Парацетамол назначают в дозе 500 мг. Ибупрофен применяют в дозе 600-800 мг. Длительность терапии 10-14 дней.
6.7.7. Требование к режиму труда, отдыха, лечения или реабилитации
Всем больным необходима регулярная физическая нагрузка, дозированная индивидуально в зависимости от степени выраженности неврологических нарушений. Физическая нагрузка, включающая массаж, лечебную гимнастику, способствует активизации больного, уменьшению выраженности неврологических симптомов.
Следует воздержаться от тяжелой физической нагрузки, которая может вызвать нарастание симптоматики.
Следует избегать любого перегревания тела (усиленные физические упражнения, горячие ванны, сауны, гиперинсоляция и пр.) для предотвращения нарастания клинических симптомов.
6.7.8. Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам
---------------T----------------------------------------T---------------¬ ¦ Код ¦ Наименование медицинской услуги ¦ Кратность ¦ ¦ медицинской ¦ ¦ выполнения ¦ ¦ услуги ¦ ¦ ¦ +--------------+----------------------------------------+---------------+ ¦А13.31.001 ¦Обучение самоуходу ¦ 1 ¦ +--------------+----------------------------------------+---------------+ ¦А13.31.002 ¦Обучение близких уходу за тяжелобольным ¦ 1 ¦ L--------------+----------------------------------------+----------------
6.7.9. Характеристика медицинской помощи по уходу за больным
Обучение самоуходу проводится сестринским персоналом и включает в себя:
- технику исследования пульса;
- технику определения артериального давления самому себе;
- обучение методике аутокатетеризации мочевого пузыря.
Обучение близких уходу за тяжелобольным включает в себя:
- технику исследования пульса;
- технику определения частоты дыхательных движений;
- технику определения артериального давления;
- технику ухода за кожей тяжелобольного пациента;
- технику ухода за волосами, ногтями, бритье тяжелобольного;
- технику ухода за полостью рта тяжелобольного;
- технику постановки клизм;
- технику ухода за постоянным уретральным и мочеточниковым катетером;
- технику ухода за промежностью и наружными половыми органами тяжелобольного;
- технологию приготовления диетических блюд.
6.7.10. Требования к диетическим назначениям и ограничениям
Больным необходимо обязательное соблюдение диетического режима, особенно во время проведения лечения глюкокортикостероидами (см. Приложение 1).
6.7.11. Дополнительная информация для пациента и членов его семьи
Не предусмотрена.
6.7.12. Правила изменения требований при выполнении протокола и прекращение действия требований протокола
При выявлении признаков рассеянного склероза пациенту оказывается помощь по соответствующей модели данного протокола.
При отсутствии признаков рассеянного склероза (по результатам проведенных диагностических исследований) формируется новая диагностическая концепция.
При выявлении признаков другого заболевания, требующего проведения лечебных и диагностических мероприятий, при отсутствии рассеянного склероза пациент переходит в протокол ведения больных с соответствующим заболеванием (синдромом).
При выявлении признаков другого заболевания, требующего проведения диагностических и лечебных мероприятий, наряду с признаками рассеянного склероза, медицинская помощь пациенту оказывается в соответствии с требованиями:
а) соответствующей модели Протокола ведения больных "Рассеянный склероз";
б) протокола ведения больных с соответствующим заболеванием (синдромом).
6.7.13. Возможные исходы и их характеристика
-----------T-----------T----------------T---------------T---------------¬ ¦Наименова-¦ Частота ¦ Критерии и ¦Ориентировочное¦Преемственность¦ ¦ние исхода¦развития,% ¦ признаки ¦ время ¦ и этапность ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ достижения ¦ оказания ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ исхода ¦ медицинской ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ помощи ¦ +----------+-----------+----------------+---------------+---------------+ ¦Улучшение ¦ 10 ¦Уменьшение ¦ 90 дней ¦Продолжение ¦ ¦состояния ¦ ¦выраженности ¦ ¦лечения в¦ ¦ ¦ ¦клинических ¦ ¦амбулаторных ¦ ¦ ¦ ¦проявлений ¦ ¦условиях ¦ ¦ ¦ ¦рассеянного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦склероза ¦ ¦ ¦ +----------+-----------+----------------+---------------+---------------+ ¦Стабилиза-¦ 10 ¦Отсутствие как¦ 90 дней ¦Продолжение ¦ ¦ция ¦ ¦положительной, ¦ ¦лечения в¦ ¦ ¦ ¦так и¦ ¦амбулаторных ¦ ¦ ¦ ¦отрицательной ¦ ¦условиях ¦ ¦ ¦ ¦динамики в¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦течении ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦рассеянного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦склероза ¦ ¦ ¦ +----------+-----------+----------------+---------------+---------------+ ¦Обострение¦ 20 ¦ ¦На любом этапе ¦Оказание ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦медицинской ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦помощи по¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦модели ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦пациента, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦соответствующей¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦фазе обострения¦ +----------+-----------+----------------+---------------+---------------+ ¦Прогресси-¦ 100 ¦Прогрессирование¦На любом этапе ¦Оказание ¦ ¦рование ¦ ¦клинических ¦ ¦медицинской ¦ ¦ ¦ ¦проявлений ¦ ¦помощи по¦ ¦ ¦ ¦рассеянного ¦ ¦модели ¦ ¦ ¦ ¦склероза ¦ ¦пациента, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦соответствующей¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦прогрессирующей¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦фазе ¦ +----------+-----------+----------------+---------------+---------------+ ¦Развитие ¦ 7 ¦Осложнения ¦ ¦Оказание ¦ ¦ятрогенных¦ ¦кортикостероид- ¦ ¦медицинской ¦ ¦осложнений¦ ¦ной терапии¦ ¦помощи по¦ ¦ ¦ ¦(стероидные ¦ ¦протоколу ¦ ¦ ¦ ¦язвы, ¦ ¦соответствующе-¦ ¦ ¦ ¦гипергликемия, ¦ ¦го заболевания ¦ ¦ ¦ ¦отеки) ¦ ¦ ¦ +----------+-----------+----------------+---------------+---------------+ ¦Развитие ¦ 5 ¦Присоединение ¦На любом этапе ¦Оказание ¦ ¦нового ¦ ¦нового ¦ ¦медицинской ¦ ¦заболева- ¦ ¦заболевания, чье¦ ¦помощи по¦ ¦ния, ¦ ¦появление ¦ ¦протоколу ¦ ¦связанного¦ ¦связано с¦ ¦соответствующе-¦ ¦с основным¦ ¦рассеянным ¦ ¦го заболевания ¦ ¦ ¦ ¦склерозом ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(урологические ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦воспалительные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦заболевания) ¦ ¦ ¦ +----------+-----------+----------------+---------------+---------------+ ¦Летальный ¦ 2 ¦Наступление ¦На любом этапе ¦ ¦ ¦исход ¦ ¦смерти в¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦результате ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦заболевания ¦ ¦ ¦ L----------+-----------+----------------+---------------+----------------
6.7.14. Стоимостные характеристики протокола
Стоимостные характеристики определяются согласно требованиям нормативных документов.
VII. Графическое, схематическое и табличное представление протокола
Не предусмотрено.
VIII. Мониторирование протокола
Критерии и методология мониторинга и оценки эффективности выполнения протокола
Мониторирование проводится на всей территории Российской Федерации.
Перечень медицинских учреждений, в которых проводится мониторирование данного протокола, определяется ежегодно учреждением, ответственным за мониторирование. Лечебно-профилактическое учреждение информируется о включении в перечень по мониторированию протокола письменно.
Мониторирование протокола включает:
- сбор информации о ведении пациентов с парциальной эпилепсией в лечебно-профилактических учреждениях всех уровней, включая специализированные неврологические отделения;
- анализ полученных данных;
- составление отчета о результатах проведенного анализа;
- представление отчета в Министерство здравоохранения и социального развития России.
Исходными данными при мониторировании являются:
- медицинская документация - карты пациента;
- тарифы на медицинские услуги;
- цены на лекарственные препараты.
При необходимости во время мониторирования протокола могут быть использованы истории болезни, амбулаторные карты пациентов с парциальной эпилепсией и иные документы.
Карты пациента (Приложение 3) заполняются в медицинских учреждениях, определенных перечнем по мониторированию, ежеквартально в течение последовательных 10 дней третьей декады каждого первого месяца квартала (например, с 21 по 30 января) и передаются в учреждение, ответственное за мониторирование, не позднее чем через 2 нед после окончания указанного срока.
Отбор карт, включаемых в анализ, осуществляется методом случайной выборки. Число анализируемых карт должно быть не менее 500 в год.
В анализируемые в процессе мониторинга показатели входят: критерии включения и исключения из Протокола, перечни медицинских услуг обязательного и дополнительного ассортимента, перечни лекарственных средств обязательного и дополнительного ассортимента, исходы заболевания, стоимость выполнения медицинской помощи по Протоколу и др.
Принципы рандомизации
В данном Протоколе рандомизация (лечебных учреждений, пациентов и т.д.) не предусмотрена.
Порядок оценки и документирования побочных эффектов и развития осложнений
Информация о побочных эффектах и осложнениях, возникших в процессе диагностики и лечения больных, регистрируется в Карте пациента.
Порядок исключения пациента из мониторинга
Пациент считается включенным в мониторирование при заполнении на него Карты пациента. Исключение из мониторирования проводится в случае невозможности продолжения заполнения Карты (например, неявка на врачебный прием).
В этом случае Карта направляется в учреждение, ответственное за мониторирование, с отметкой о причине исключения пациента из Протокола.
Промежуточная оценка и внесение изменений в Протокол
Оценка выполнения Протокола проводится 1 раз в год по результатам анализа сведений, полученных при мониторировании.
Внесение изменений в Протокол проводится в случае получения информации при получении убедительных данных о необходимости изменений требований Протокола обязательного уровня.
Решение об изменениях и введение их в действие осуществляется Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
Параметры оценки качества жизни при выполнении Протокола
Для оценки качества жизни пациента с эпилепсией при выполнении Протокола возможно использование визуально-аналоговой шкалы (Приложение 2).
Оценка стоимости выполнения Протокола и цены качества
Клинико-экономический анализ проводится согласно требованиям нормативных документов.
Сравнение результатов
При мониторировании протокола ежегодно проводится сравнение результатов выполнения требований протокола, статистических данных (заболеваемости), показателей деятельности медицинских учреждений.
Порядок формирования отчета
В ежегодный отчет о результатах мониторирования включаются количественные результаты, полученные при разработке медицинских карт, и их качественный анализ, выводы, предложения по актуализации Протокола.
Отчет представляется в Министерство здравоохранения и социального развития России учреждением, ответственным за мониторирование данного протокола. Результаты отчета могут быть опубликованы в открытой печати.
Приложение 1 к Протоколу ведения больных "Рассеянный склероз"
Диетические рекомендации больным рассеянным склерозом
Физиологически адекватными и патогенетически обоснованными являются следующие диетические рекомендации.
Достаточное количество полноценных легко усваиваемых белков.
Снижение количества простых сахаров для предотвращения прибавления в весе и улучшения физической активности. Значительное снижение простых сахаров (до 30-40 г/сут) рекомендуется больным с частыми предыдущими обострениями и получившими курсы глюкокортикоидной терапии.
Ограничение животных жиров. Необходимо использовать нежирные сорта мяса, рыбы, молочных продуктов. Увеличение в рационе растительных масел, содержащих большое количество полиненасыщенных жирных кислот, - кукурузного, оливкового, подсолнечного, льняного (до 20-30 г/сут).
Снижение калорийности рациона у больных с двигательными нарушениями.
Достаточное количество свободной жидкости для предотвращения запоров у больных (до 2 л в день для взрослых), ограничение жидкости в вечерние часы больных с никтурией; ограничение жидкости перед поездкой, посещением общественных мест у больных с учащенным мочеиспусканием.
Повышенное количество продуктов, содержащих клетчатку (фрукты, овощи, отруби, хлеб грубого помола), у больных со склонностью к запорам.
У больных с колебаниями неврологических симптомов при тепловых нагрузках рекомендуется прием охлажденных блюд и напитков.
Повышенное количество солей магния (до 0,5 г/сут) - орехи, курага, отруби.
Повышенное количество солей калия (до 3 г/сут) - курага, чернослив, изюм, бананы, картофель в мундире у больных с частыми предыдущими обострениями заболевания и получившими глюкокортикоидную терапию.
Повышенное количество кальция (до 1,5 г/сут) - сыр, творог, молоко и т.д. для предотвращения развития остеопороза.
Обогащение рациона витамином С и витаминами группы В за счет повышенного потребления фруктов (шиповник, черная смородина, цитрусовые) и овощей (салаты из моркови, свеклы, гарниры из кабачков, цветной капусты и др.)
Исключение экстрактивных возбуждающих веществ (копчености, консервы, соусы, приправы), тугоплавких жиров (гуси, утки, осетрина).
Исключение алкоголя.
Приложение 2 к Протоколу ведения больных "Рассеянный склероз"
Приложение 3 к Протоколу ведения больных "Рассеянный склероз"
Карта пациента
История болезни N ______________ Наименование учреждения _________________________________________________ Дата: начало наблюдения_______________ окончание наблюдения _____________ Ф.И.О. ______________________________________ возраст ___________________ Диагноз основной ________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Сопутствующие заболевания: ______________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Модель пациента: ________________________________________________________ Объем оказанной нелекарственной медицинской помощи: _____________________ -------------T--------------------------------------------T-------------¬ ¦ Код ¦ Наименование ¦ Отметка о ¦ ¦ ¦ ¦ выполнении ¦ ¦ ¦ ¦ (кратность) ¦ +------------+--------------------------------------------+-------------- ¦ Диагностика +------------T--------------------------------------------T-------------¬ ¦А01.23.001 ¦Сбор анамнеза и жалоб при патологии¦ ¦ ¦ ¦центральной нервной системы ¦ ¦ +------------+--------------------------------------------+-------------+ ¦А01.23.002 ¦Визуальное исследование при патологии¦ ¦ ¦ ¦центральной нервной системы ¦ ¦ +------------+--------------------------------------------+-------------+ ¦А01.23.003 ¦Пальпация при патологии центральной нервной¦ ¦ ¦ ¦системы ¦ ¦ +------------+--------------------------------------------+-------------+ ¦А01.23.004 ¦Исследование чувствительной и двигательной¦ ¦ ¦ ¦сферы при патологии центральной нервной¦ ¦ ¦ ¦системы ¦ ¦ +------------+--------------------------------------------+-------------+ ¦А02.26.005 ¦Периметрия ¦ ¦ +------------+--------------------------------------------+-------------+ ¦А02.26.009 ¦Исследование цветоощущения по¦ ¦ ¦ ¦полихроматическим таблицам ¦ ¦ +------------+--------------------------------------------+-------------+ ¦А02.26.010 ¦Измерение угла косоглазия ¦ ¦ +------------+--------------------------------------------+-------------+ ¦А02.26.011 ¦Исследование диплопии ¦ ¦ +------------+--------------------------------------------+-------------+ ¦А03.26.004 ¦Офтальмохромоскопия ¦ ¦ +------------+--------------------------------------------+-------------+ ¦А04.28.002 ¦Ультразвуковое исследование мочевого пузыря ¦ ¦ +------------+--------------------------------------------+-------------+ ¦А05.23.001 ¦Электроэнцефалография ¦ ¦ +------------+--------------------------------------------+-------------+ ¦А05.23.002 ¦Магнитно-резонансная томография центральной¦ ¦ ¦ ¦нервной системы и головного мозга ¦ ¦ +------------+--------------------------------------------+-------------+ ¦А05.26.002 ¦Регистрация зрительных вызванных потенциалов¦ ¦ ¦ ¦коры головного мозга ¦ ¦ +------------+--------------------------------------------+-------------+ ¦А05.26.003 ¦Регистрация чувствительности и лабильности¦ ¦ ¦ ¦зрительного анализатора ¦ ¦ +------------+--------------------------------------------+-------------+ ¦А05.26.004 ¦Расшифровка, описание и интерпретация данных¦ ¦ ¦ ¦электрофизиологических исследований¦ ¦ ¦ ¦зрительного анализатора ¦ ¦ +------------+--------------------------------------------+-------------+ ¦А09.23.001 ¦Исследование клеток в спинномозговой¦ ¦ ¦ ¦жидкости ¦ ¦ +------------+--------------------------------------------+-------------+ ¦А09.23.004 ¦Исследование уровня глюкозы в спинномозговой¦ ¦ ¦ ¦жидкости ¦ ¦ +------------+--------------------------------------------+-------------+ ¦А09.23.005 ¦Исследование уровня белка в спинномозговой¦ ¦ ¦ ¦жидкости ¦ ¦ +------------+--------------------------------------------+-------------+ ¦А09.23.006 ¦Тесты на аномальный белок в спинномозговой¦ ¦ ¦ ¦жидкости ¦ ¦ +------------+--------------------------------------------+-------------+ ¦А11.05.001 ¦Взятие крови из пальца ¦ ¦ +------------+--------------------------------------------+-------------+ ¦А11.23.001 ¦Спинномозговая пункция ¦ ¦ +------------+--------------------------------------------+-------------+ ¦А12.23.001 ¦Серологическое исследование ликвора ¦ ¦ +------------+--------------------------------------------+-------------+ ¦А12.25.001 ¦Тональная аудиометрия ¦ ¦ +------------+--------------------------------------------+-------------+ ¦В01.028.01 ¦Прием (осмотр, консультация)¦ ¦ ¦ ¦врача-оториноларинголога первичный ¦ ¦ +------------+--------------------------------------------+-------------+ ¦В01.029.01 ¦Прием (осмотр, консультация)¦ ¦ ¦ ¦врача-офтальмолога первичный ¦ ¦ +------------+--------------------------------------------+-------------+ ¦В01.035.01 ¦Прием (осмотр, консультация) врача-психиатра¦ ¦ ¦ ¦первичный ¦ ¦ +------------+--------------------------------------------+-------------+ ¦В01.053.01 ¦Прием (осмотр, консультация) врача-уролога¦ ¦ ¦ ¦первичный ¦ ¦ +------------+--------------------------------------------+-------------+ ¦ВОЗ.016.02 ¦Общий (клинический) анализ крови ¦ ¦ +------------+--------------------------------------------+-------------- ¦ Лечение +------------T--------------------------------------------T-------------¬ ¦А01.23.001 ¦Сбор анамнеза и жалоб при патологии¦ ¦ ¦ ¦центральной нервной системы ¦ ¦ +------------+--------------------------------------------+-------------+ ¦А01.23.002 ¦Визуальное исследование при патологии¦ ¦ ¦ ¦центральной нервной системы ¦ ¦ +------------+--------------------------------------------+-------------+ ¦A01.23.003 ¦Пальпация при патологии центральной нервной¦ ¦ ¦ ¦системы ¦ ¦ +------------+--------------------------------------------+-------------+ ¦A01.23.004 ¦Исследования чувствительной и двигательной¦ ¦ ¦ ¦сферы при патологии центральной нервной¦ ¦ ¦ ¦системы ¦ ¦ +------------+--------------------------------------------+-------------+ ¦A02.12.001 ¦Исследование пульса ¦ ¦ +------------+--------------------------------------------+-------------+ ¦A02.12.002 ¦Измерение артериального давления на¦ ¦ ¦ ¦периферических артериях ¦ ¦ +------------+--------------------------------------------+-------------+ ¦A02.26.005 ¦Периметрия ¦ ¦ +------------+--------------------------------------------+-------------+ ¦A02.26.009 ¦Исследование цветоощущения по¦ ¦ ¦ ¦полихроматическим таблицам ¦ ¦ +------------+--------------------------------------------+-------------+ ¦A02.31.001 ¦Термометрия общая ¦ ¦ +------------+--------------------------------------------+-------------+ ¦A03.16.001 ¦Эзофагогастродуоденоскопия ¦ ¦ +------------+--------------------------------------------+-------------+ ¦A04.10.002 ¦Эхокардиография ¦ ¦ +------------+--------------------------------------------+-------------+ ¦A04.28.002 ¦Ультразвуковое исследование мочевого пузыря ¦ ¦ +------------+--------------------------------------------+-------------+ ¦A05.10.001 ¦Регистрация электрокардиограммы ¦ ¦ +------------+--------------------------------------------+-------------+ ¦A05.10.007 ¦Расшифровка, описание и интерпретация¦ ¦ ¦ ¦электрокардиографических данных ¦ ¦ +------------+--------------------------------------------+-------------+ ¦A08.05.003 ¦Исследование уровня эритроцитов в крови ¦ ¦ +------------+--------------------------------------------+-------------+ ¦A08.05.004 ¦Исследование уровня лейкоцитов в крови ¦ ¦ +------------+--------------------------------------------+-------------+ ¦A08.05.005 ¦Исследование уровня тромбоцитов в крови ¦ ¦ +------------+--------------------------------------------+-------------+ ¦A08.05.006 ¦Соотношение лейкоцитов в крови (подсчет¦ ¦ ¦ ¦формулы крови) ¦ ¦ +------------+--------------------------------------------+-------------+ ¦A08.05.009 ¦Определение цветового показателя ¦ ¦ +------------+--------------------------------------------+-------------+ ¦A08.05.010 ¦Определение среднего содержания и средней¦ ¦ ¦ ¦концентрации гемоглобина в эритроцитах ¦ ¦ +------------+--------------------------------------------+-------------+ ¦A09.05.017 ¦Исследование уровня мочевины крови ¦ ¦ +------------+--------------------------------------------+-------------+ ¦A09.05.018 ¦Исследование уровня мочевой кислоты в крови ¦ ¦ +------------+--------------------------------------------+-------------+ ¦A09.05.020 ¦Исследование уровня креатинина в крови ¦ ¦ +------------+--------------------------------------------+-------------+ ¦A09.05.021 ¦Исследование уровня общего билирубина в¦ ¦ ¦ ¦крови ¦ ¦ +------------+--------------------------------------------+-------------+ ¦A09.05.022 ¦Исследование уровня свободного и связанного¦ ¦ ¦ ¦билирубина в крови ¦ ¦ +------------+--------------------------------------------+-------------+ ¦A09.05.023 ¦Исследование уровня глюкозы в крови ¦ ¦ +------------+--------------------------------------------+-------------+ ¦A09.05.030 ¦Исследование уровня натрия в крови ¦ ¦ +------------+--------------------------------------------+-------------+ ¦A09.05.031 ¦Исследование уровня калия в крови ¦ ¦ +------------+--------------------------------------------+-------------+ ¦A09.05.041 ¦Исследование уровня аспартат-трансаминазы в¦ ¦ ¦ ¦крови ¦ ¦ +------------+--------------------------------------------+-------------+ ¦A09.05.042 ¦Исследование уровня аланин-трансаминазы в¦ ¦ ¦ ¦крови ¦ ¦ +------------+--------------------------------------------+-------------+ ¦A09.05.046 ¦Исследование уровня щелочной фосфатазы ¦ ¦ +------------+--------------------------------------------+-------------+ ¦A09.05.064 ¦Исследование уровня свободного тироксина¦ ¦ ¦ ¦сыворотки (Т-4) крови ¦ ¦ +------------+--------------------------------------------+-------------+ ¦A09.05.090 ¦Исследование уровня тиреотропного гормона в¦ ¦ ¦ ¦крови ¦ ¦ +------------+--------------------------------------------+-------------+ ¦Al 1.01.002 ¦Подкожное введение лекарственных средств и¦ ¦ ¦ ¦растворов ¦ ¦ +------------+--------------------------------------------+-------------+ ¦А11.02.002 ¦Внутримышечное введение лекарственных¦ ¦ ¦ ¦средств ¦ ¦ +------------+--------------------------------------------+-------------+ ¦А11.05.001 ¦Взятие крови из пальца ¦ ¦ +------------+--------------------------------------------+-------------+ ¦А11.12.002 ¦Катетеризация кубитальной и других¦ ¦ ¦ ¦периферических вен ¦ ¦ +------------+--------------------------------------------+-------------+ ¦А11.12.003 ¦Внутривенное введение лекарственных средств ¦ ¦ +------------+--------------------------------------------+-------------+ ¦А11.12.009 ¦Взятие крови из периферической вены ¦ ¦ +------------+--------------------------------------------+-------------+ ¦А11.26.011 ¦Пара- и ретробульбарные инъекции ¦ ¦ +------------+--------------------------------------------+-------------+ ¦А11.28.007 ¦Катетеризация мочевого пузыря ¦ ¦ +------------+--------------------------------------------+-------------+ ¦A12.05.001 ¦Исследование оседания эритроцитов ¦ ¦ +------------+--------------------------------------------+-------------+ ¦A12.25.001 ¦Тональная аудиометрия ¦ ¦ +------------+--------------------------------------------+-------------+ ¦A13.30.003 ¦Психологическая адаптация ¦ ¦ +------------+--------------------------------------------+-------------+ ¦A13.30.005 ¦Психотерапия ¦ ¦ +------------+--------------------------------------------+-------------+ ¦A18.05.001 ¦Плазмаферез ¦ ¦ +------------+--------------------------------------------+-------------+ ¦A25.23.001 ¦Назначение лекарственной терапии при¦ ¦ ¦ ¦заболеваниях центральной нервной системы и¦ ¦ ¦ ¦головного мозга ¦ ¦ +------------+--------------------------------------------+-------------+ ¦A25.23.002 ¦Назначение диетической терапии при¦ ¦ ¦ ¦заболеваниях центральной нервной системы и¦ ¦ ¦ ¦головного мозга ¦ ¦
Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 | Стр.6 | Стр.7
