Протокол ведения больных "Рассеянный склероз" (утв. Министерством здравоохранения и социального развития РФ 18 апреля 2005 г.)
По состоянию на 25 сентября 2006 года
Страница 5
Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 | Стр.6 | Стр.7
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (флуоксетин, сертралин) используют в лечении депрессий, хронической утомляемости (уровень убедительности доказательств А).
Начинают лечение с минимальной терапевтической дозы (флуоксетин 10 мг утром, сертралин 50 мг утром или вечером).
Повышение дозы до оптимальной проводят постепенно в течение 8 нед. Оптимальная доза для флуоксетина 20-40 мг/сут, сертралина - 100 мг/сут.
Трициклические антидепрессанты и другие препараты гетероциклической структуры (амитриптилин, тразодон, имипрамин) применяют также при депрессивных реакциях, тревожности, эмоциональной лабильности, болевых синдромах и болезненных дизестезиях, нарушении удержания мочи, пароксизмальных симптомах (уровень убедительности доказательств С).
Начинают лечение с минимальной терапевтической дозы (амитриптилин 10 мг на ночь, имипрамин 25 мг на ночь, тразодон - 50 мг на ночь). Повышение дозы до оптимальной проводят постепенно: увеличивая в 2 раза не чаще чем через 5-7 дней. Может быть рекомендован более частый (дробный) прием препаратов 3- 4 раза в сутки.
Перед началом терапии трициклическими антидепрессантами необходимо проведение электрокардиографии для исключения нарушений ритма сердца.
Отмена препаратов должна проводиться постепенно. Длительность терапии определяется клиническим эффектом.
Антиспастические средства
Препараты этой группы назначают при спастичности, болезненных мышечных спазмах, болезненных дизестезиях. Может быть использован один из трех перечисленных препаратов - баклофен, тизанидин, толперизон (уровень убедительности доказательств В).
Баклофен может быть рекомендован при пароксизмальных симптомах, детрузорной гиперрефлексии.
Начинают лечение с минимальных терапевтических доз (баклофен по 5 мг 2-3 раза в сутки; тизанидин по 2 мг 2-3 раза в сутки, толперизон 50 мг 2 раза в сутки).
Повышение дозы до оптимальной проводят медленно: увеличение в 2 раза не чаще чем один раз в 7 дней. Длительность терапии определяется клиническим эффектом.
Миорелаксанты могут усиливать мышечную слабость в паретичных конечностях, ухудшать функциональные возможности больного, например ходьбу.
Прочие средства, влияющие на центральную нервную систему
Бетагистин назначается при головокружениях и других вестибулярных нарушениях (уровень убедительности доказательств С).
Рекомендуемая доза бетагистина при приеме внутрь 8-16 мг 3 раза в сутки, у детей - 4 мг 2 раза в сутки. Длительность курса составляет 10-14 дней.
Холиномиметические и антихолиэстеразные препараты могут назначаться при нарушениях опорожнения мочевого пузыря.
Рекомендуется регулярное измерение остаточной мочи в связи с риском развития рефлюкса мочевого пузыря и пиелонефрита при нарушениях расслабления сфинктера мочевого пузыря.
Препаратами выбора являются дистигмина бромид, неостигмина метилсульфат, амиридин, пиридостигмина бромид.
Начинают терапию с минимальных терапевтических доз перорально: дистигмина бромид - 5 мг/сут, неостигмина метилсульфат - 10 мг/сут, амиридин 20 мг/сут, пиридоксина бромид 30 мг/сут. Повышение дозы проводят постепенно: дистигмина бромид - до 10 мг/сут, неостигмина метилсульфат - до 30 мг/сут, амиридин - до 60 мг/сут, пиридоксинабромид - до 60 мг/сут. Длительность курса 10-14 дней.
Семакс вводят эндоназально по 2-3 капли в каждую половину носа 2 раза в сутки в течение 2-4 нед. Наиболее эффективен при эмоциональной лабильности, синдроме хронической усталости.
Средства для лечения заболеваний почек и мочевыводящих путей
Средства для лечения аденомы простаты
Может быть использован один из трех перечисленных альфа_1-адреноблокаторов: тамсулозин, теразозин, доксазозин (уровень убедительности доказательств В). Рекомендуется для расслабления сфинктера уретры при лечении нарушений опорожнения мочевого пузыря.
Назначаются только при неэффективности бензодиазепинов и миорелаксантов.
Начинают лечение с минимальной терапевтической дозы (тамсулозин 0,4 мг однократно перед сном; теразозин 1 мг однократно перед сном; доксазозин 1 мг однократно или 0,5 мг 2 раза в сутки). Повышение дозы до оптимальной проводят медленно: увеличение в 2 раза не чаще чем через 2 нед (за исключением тамсулозина, дозу которого не увеличивают).
Оптимальные дозы составляют для тамсулозина 0,4 мг, теразозин - 5 мг, доксазозин - 4-8 мг/сут.
При приеме альфа_1-адреноблокаторов необходимо постоянно контролировать артериальное давление в связи с артериальной гипотензией и риском развития ортостатического коллапса.
Отмена препаратов должна проводиться медленно, в течение 2 нед. При прерывании терапии на несколько дней последующее лечение начинают вновь с минимальной дозы. Длительность терапии определяется клиническим эффектом.
Другие препараты для лечения урологических заболеваний, включая спазмолитики
Антихолинергические препараты (М-холинолитики) могут назначаться только при нарушении удержания мочи. Препаратами выбора могут являться оксибутинин и толтеродин (уровень убедительности доказательств А).
Начинают терапию с минимальных терапевтических доз (оксибутинин - 2,5-5,0 мг/сут, толтеродин - 2 мг/сут). Повышение дозы оксибутинина до оптимальной проводится постепенно - на 2,5 мг/сут каждые два дня, толтеродина - на 1 мг/сут каждые 2-3 дня.
Длительность терапии определяется клиническим эффектом.
Ненаркотические анальгетики и нестероидные противовоспалительные средства
Применяют для предотвращения развития гриппоподобных реакций в первые 1-3 мес терапии интерферонами-бета (уровень убедительности доказательств А).
Парацетамол назначают в дозе 500 мг одновременно с инъекцией интерферона-бета и через 2 ч после нее.
Ибупрофен применяют в дозе 600-800 мг одновременно с инъекцией интерферона-бета и 600 мг через 2 ч после нее.
Средства для лечения аллергических реакций
Применяют для предотвращения аллергических и гриппоподобных реакций в первый месяц терапии интерферонами-бета (уровень убедительности доказательств С).
Фенкарол назначают в дозе 25 мг одновременно с инъекцией интерферона-бета.
Супрастин назначают в дозе 25 мг одновременно с инъекцией интерферона-бета.
6.5.7. Требования к режиму труда, отдыха, лечения или реабилитации
Всем больным необходима регулярная физическая нагрузка, дозированная индивидуально в зависимости от степени выраженности неврологических нарушений. Физическая нагрузка, включающая массаж, лечебную гимнастику, способствует активизации больного, уменьшению выраженности неврологических симптомов.
Следует воздержаться от тяжелой физической нагрузки, которая может вызвать нарастание симптоматики.
Следует избегать любого перегревания тела (усиленные физические упражнения, горячие ванны, сауны, гиперинсоляция и пр.) для предотвращения нарастания клинических симптомов.
6.5.8. Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам
---------------T----------------------------------------T---------------¬ ¦ Код ¦ Наименование медицинской услуги ¦ Кратность ¦ ¦ медицинской ¦ ¦ выполнения ¦ ¦ услуги ¦ ¦ ¦ +--------------+----------------------------------------+---------------+ ¦А13.31.001 ¦Обучение самоуходу ¦ 1 ¦ L--------------+----------------------------------------+----------------
6.5.9. Характеристика медицинской помощи по уходу за больным
Обучение самоуходу проводится сестринским персоналом и включает в себя:
- технику исследования пульса;
- технику определения артериального давления самому себе;
- технику приготовления инъекционного раствора;
- методику выполнения подкожных и внутримышечных инъекций;
- обучение методике аутокатетеризации мочевого пузыря.
6.5.10. Требования к диетическим назначениям и ограничениям
Больным необходимо обязательное соблюдение диетического режима (см. Приложение 1).
6.5.11. Дополнительная информация для пациента и членов его семьи
Не предусмотрена.
6.5.12. Правила изменения требований при выполнении протокола и прекращение действия требований протокола
При выявлении признаков рассеянного склероза пациенту оказывается помощь по соответствующей модели данного протокола.
При отсутствии признаков рассеянного склероза (по результатам проведенных диагностических исследований) формируется новая диагностическая концепция.
При выявлении признаков другого заболевания, требующего проведения лечебных и диагностических мероприятий, при отсутствии рассеянного склероза пациент переходит в протокол ведения больных с соответствующим заболеванием (синдромом).
При выявлении признаков другого заболевания, требующего проведения диагностических и лечебных мероприятий, наряду с признаками рассеянного склероза медицинская помощь пациенту оказывается в соответствии с требованиями:
а) соответствующей модели Протокола ведения больных "Рассеянный склероз";
б) протокола ведения больных с соответствующим заболеванием (синдромом).
6.5.13. Возможные исходы и их характеристика
-----------T-----------T---------------T----------------T---------------¬ ¦Наименова-¦ Частота ¦ Критерии и ¦Ориентировочное ¦Преемственность¦ ¦ние исхода¦развития,% ¦ признаки ¦время достижения¦ и этапность ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ исхода ¦ оказания ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ медицинской ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ помощи ¦ +----------+-----------+---------------+----------------+---------------+ ¦Улучшение ¦ 9 ¦Уменьшение ¦ 90 дней ¦Продолжение ¦ ¦состояния ¦ ¦выраженности ¦ ¦лечения в¦ ¦ ¦ ¦клинических ¦ ¦амбулаторных ¦ ¦ ¦ ¦проявлений ¦ ¦условиях ¦ ¦ ¦ ¦рассеянного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦склероза ¦ ¦ ¦ +----------+-----------+---------------+----------------+---------------+ ¦Стабилиза-¦ 9 ¦Отсутствие как¦ 90 дней ¦Продолжение ¦ ¦ция ¦ ¦положительной, ¦ ¦лечения в¦ ¦ ¦ ¦так и¦ ¦амбулаторных ¦ ¦ ¦ ¦отрицательной ¦ ¦условиях ¦ ¦ ¦ ¦динамики в¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦течении ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦рассеянного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦склероза ¦ ¦ ¦ +----------+-----------+---------------+----------------+---------------+ ¦Обострение¦ 9 ¦Появление новой¦ На любом этапе ¦Оказание ¦ ¦ ¦ ¦и/или ¦ ¦медицинской ¦ ¦ ¦ ¦углубление ¦ ¦помощи по¦ ¦ ¦ ¦имеющейся ¦ ¦модели ¦ ¦ ¦ ¦неврологической¦ ¦пациента, ¦ ¦ ¦ ¦симптоматики ¦ ¦соответствующей¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦фазе обострения¦ +----------+-----------+---------------+----------------+---------------+ ¦Прогресси-¦ 64 ¦Прогрессирова- ¦ На любом этапе ¦Оказание ¦ ¦рование ¦ ¦ние клинических¦ ¦медицинской ¦ ¦ ¦ ¦проявлений ¦ ¦помощи по¦ ¦ ¦ ¦рассеянного ¦ ¦модели ¦ ¦ ¦ ¦склероза ¦ ¦пациента, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦соответствующей¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦прогрессирующей¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦фазе ¦ +----------+-----------+---------------+----------------+---------------+ ¦Развитие ¦ 7 ¦Осложнения ¦ На любом этапе ¦Оказание ¦ ¦ятрогенных¦ ¦кортикостероид-¦ ¦медицинской ¦ ¦осложнений¦ ¦ной терапии¦ ¦помощи по¦ ¦ ¦ ¦(стероидные ¦ ¦протоколу ¦ ¦ ¦ ¦язвы, ¦ ¦соответствующе-¦ ¦ ¦ ¦гипергликемия, ¦ ¦го заболевания ¦ ¦ ¦ ¦отеки) ¦ ¦ ¦ +----------+-----------+---------------+----------------+---------------+ ¦Развитие ¦ 1 ¦Присоединение ¦ На любом этапе ¦Оказание ¦ ¦нового ¦ ¦нового ¦ ¦медицинской ¦ ¦заболева- ¦ ¦заболевания, ¦ ¦помощи по¦ ¦ния, ¦ ¦чье появление¦ ¦протоколу ¦ ¦связанного¦ ¦связано с PC¦ ¦соответствующе-¦ ¦с основным¦ ¦(урологические ¦ ¦го заболевания ¦ ¦ ¦ ¦воспалительные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦заболевания) ¦ ¦ ¦ +----------+-----------+---------------+----------------+---------------+ ¦Летальный ¦ 1 ¦Наступление ¦ На любом этапе ¦ ¦ ¦исход ¦ ¦смерти в¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦результате ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦заболевания ¦ ¦ ¦ L----------+-----------+---------------+----------------+----------------
6.5.14. Стоимостные характеристики протокола
Стоимостные характеристики определяются согласно требованиям нормативных документов.
6.6. Модель пациента
Нозологическая форма: рассеянный склероз
Стадия: тяжелая степень неврологических нарушений
Фаза: вторично-прогрессирующая
Осложнение: без осложнений
Код по МКБ-10: G35
6.6.1. Критерии и признаки, определяющие модель пациента
Прогрессирование неврологических нарушений - спастических парезов, нарушений чувствительности, координаторных нарушений, нарушений зрительной функции, функции тазовых органов и прочих нарушений до развития стойкой инвалидизации больного.
Нарастание клинической симптоматики происходит в течение месяцев или лет.
Ремиттирующая фаза заболевания предшествует неуклонному прогрессированию.
Неврологические нарушения выражены в тяжелой степени, возможность ходьбы с двухсторонней поддержкой не более 20 м, передвижение в инвалидной коляске или прикован к постели.
Наличие или отсутствие периодов обострений, ремиссий или стабилизации на фоне неуклонного прогрессирования заболевания.
Частичная обратимость неврологических симптомов.
6.6.2. Порядок включения пациента в протокол
Состояние больного, удовлетворяющее критериям и признакам диагностики данной модели пациента.
6.6.3. Требования к лечению амбулаторно-поликлиническому
---------------T-----------------------------------T--------------------¬ ¦ Код ¦ Наименование медицинской услуги ¦Кратность выполнения¦ ¦ медицинской ¦ ¦ ¦ ¦ услуги ¦ ¦ ¦ +--------------+-----------------------------------+--------------------+ ¦А01.23.001 ¦Сбор анамнеза и жалоб при патологии¦ 1 ¦ ¦ ¦центральной нервной системы ¦ ¦ +--------------+-----------------------------------+--------------------+ ¦А01.23.002 ¦Визуальное исследование при¦ 1 ¦ ¦ ¦патологии центральной нервной¦ ¦ ¦ ¦системы ¦ ¦ +--------------+-----------------------------------+--------------------+ ¦А01.23.003 ¦Пальпация при патологии центральной¦ 1 ¦ ¦ ¦нервной системы ¦ ¦ +--------------+-----------------------------------+--------------------+ ¦А01.23.004 ¦Исследования чувствительной и¦ 1 ¦ ¦ ¦двигательной сферы при патологии¦ ¦ ¦ ¦центральной нервной системы ¦ ¦ +--------------+-----------------------------------+--------------------+ ¦А04.28.002 ¦Ультразвуковое исследование¦ По потребности ¦ ¦ ¦мочевого пузыря ¦ ¦ +--------------+-----------------------------------+--------------------+ ¦А05.10.001 ¦Регистрация электрокардиограммы ¦ По потребности ¦ +--------------+-----------------------------------+--------------------+ ¦А05.10.007 ¦Расшифровка, описание и¦ По потребности ¦ ¦ ¦интерпретация ¦ ¦ ¦ ¦электрокардиографических данных ¦ ¦ +--------------+-----------------------------------+--------------------+ ¦А08.05.003 ¦Исследование уровня эритроцитов в¦ По потребности ¦ ¦ ¦крови ¦ ¦ +--------------+-----------------------------------+--------------------+ ¦А08.05.004 ¦Исследование уровня лейкоцитов в¦ По потребности ¦ ¦ ¦крови ¦ ¦ +--------------+-----------------------------------+--------------------+ ¦А08.05.005 ¦Исследование уровня тромбоцитов в¦ По потребности ¦ ¦ ¦крови ¦ ¦ +--------------+-----------------------------------+--------------------+ ¦А08.05.006 ¦Соотношение лейкоцитов в крови¦ По потребности ¦ ¦ ¦(подсчет формулы крови) ¦ ¦ +--------------+-----------------------------------+--------------------+ ¦А09.05.041 ¦Исследование уровня¦ По потребности ¦ ¦ ¦аспартат-трансаминазы в крови ¦ ¦ +--------------+-----------------------------------+--------------------+ ¦А09.05.042 ¦Исследование уровня¦ По потребности ¦ ¦ ¦аланин-трансаминазы в крови ¦ ¦ +--------------+-----------------------------------+--------------------+ ¦АН.01.002 ¦Подкожное введение лекарственных¦ По потребности ¦ ¦ ¦средств и растворов ¦ ¦ +--------------+-----------------------------------+--------------------+ ¦АН.02.002 ¦Внутримышечное введение¦ По потребности ¦ ¦ ¦лекарственных средств ¦ ¦ +--------------+-----------------------------------+--------------------+ ¦А11.05.001 ¦Взятие крови из пальца ¦ По потребности ¦ +--------------+-----------------------------------+--------------------+ ¦АН.12.009 ¦Взятие крови из периферической вены¦ По потребности ¦ +--------------+-----------------------------------+--------------------+ ¦А25.23.001 ¦Назначение лекарственной терапии¦ По потребности ¦ ¦ ¦при заболеваниях центральной¦ ¦ ¦ ¦нервной системы и головного мозга ¦ ¦ +--------------+-----------------------------------+--------------------+ ¦А25.23.002 ¦Назначение диетической терапии при¦ По потребности ¦ ¦ ¦заболеваниях центральной нервной¦ ¦ ¦ ¦системы и головного мозга ¦ ¦ +--------------+-----------------------------------+--------------------+ ¦А25.23.003 ¦Назначение лечебно-оздоровительного¦ По потребности ¦ ¦ ¦режима при заболеваниях центральной¦ ¦ ¦ ¦нервной системы и головного мозга ¦ ¦ L--------------+-----------------------------------+---------------------
6.6.4. Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения немедикаментозной помощи
При лечении необходимо при каждом осмотре пациента (один раз в 3 мес) проводить неврологическое исследование основных функциональных систем, контролировать артериальное давление, пульс, проводить оценку данных лабораторно-инструментальных методов исследования, контроль выполнения (или коррекцию) лекарственной и диетической терапии, лечебно-оздоровительного режима.
Уменьшение выраженности неврологических симптомов, снижение частоты и тяжести обострений, замедление прогрессирования и инвалидизации свидетельствуют об успешности проводимой терапии.
Ультразвуковое исследование мочевого пузыря проводится для измерения остаточной мочи для предотвращения осложнений при проведении терапии М-холиноблокаторами не реже одного раза в 3 мес.
Электрокардиография проводится с целью выявления нарушений ритма сердца перед назначением трициклических антидепрессантов.
Исследование уровня эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов в крови и формулы крови проводится для предупреждения возможных осложнений при назначении противосудорожных препаратов.
Исследование билирубина и его фракций, активности печеночных ферментов аспартат-трансаминазы и аланин-трансаминазы в крови проводится для предупреждения возможных осложнений при назначении противосудорожных препаратов.
6.6.5. Требования к лекарственной помощи
-----------------------------------T------------------------------------¬ ¦ Наименование группы ¦ Кратность (продолжительность) ¦ ¦ ¦ лечения ¦ +----------------------------------+------------------------------------+ ¦Средства, влияющие на центральную По потребности ¦ ¦нервную систему ¦ ¦ ¦ ¦Противосудорожные средства ¦ ¦ ¦ ¦Анксиолитики (транквилизаторы) ¦ ¦ ¦ ¦Антидепрессанты и средства ¦ ¦нормотимического действия ¦ ¦ ¦ ¦Психостимуляторы и ноотропы ¦ ¦ ¦ ¦Антиспастические средства ¦ ¦ ¦ ¦Прочие средства ¦ +-----------------------------------------------------------------------+ ¦Средства для лечения заболеваний По потребности ¦ ¦почек и мочевыводящих путей ¦ ¦ ¦ ¦Средства для лечения аденомы ¦ ¦простаты ¦ ¦ ¦ ¦Другие препараты для лечения ¦ ¦урологических заболеваний, включая ¦ ¦спазмолитики ¦ +-----------------------------------------------------------------------+ ¦Ненаркотические анальгетики и По потребности ¦ ¦нестероидные противовоспалительные ¦ ¦средства ¦ +-----------------------------------------------------------------------+ ¦Анестетики, миорелаксанты По потребности ¦ L------------------------------------------------------------------------
6.6.6. Характеристика алгоритмов и особенностей применения медикаментов
Средства, влияющие на центральную нервную систему
Противосудорожные препараты могут быть использованы в лечении эпилептических припадков у больных рассеянным склерозом (карбамазепин, препараты вальпроевой кислоты, ламотриджин, примидон).
Карбамазепин является основным препаратом в лечении тригеминальной невралгии и других пароксизмальных состояний (уровень убедительности доказательств С).
Примидон может быть рекомендован при выраженном мозжечковом треморе.
Начинают лечение со средней терапевтической дозы (карбамазепин - 100 мг 1-2 раза в сутки, вальпроат натрия - 10-15 мг/кг/сут, ламотриджин - 50 мг - 1-2 раза в сутки, примидон - 125 мг/сут).
Повышение дозы до оптимальной проводят медленно: увеличение в 2 раза не чаще чем через 7 дней.
В первые 4 нед приема противосудорожных препаратов необходимо постоянно контролировать состояние периферической крови (число лейкоцитов, тромбоцитов, формулы крови), печеночные ферменты (аспартат-трансаминазы и аланин-трансаминазы в крови) - 1 раз в неделю, далее подобный контроль необходим 1 раз в 6 мес.
Отмена препаратов должна проводиться постепенно в течение 2 нед.
Следует помнить, что антидепрессанты снижают противосудорожный эффект карбамазепина.
Глюкокортикостероиды снижают положительный эффект карбамазепина в связи с повышением его метаболизма.
Следует помнить, что фенобарбитал и примидон снижают эффект глюкокортикостероидов.
Анксиолитики (транквилизаторы) и снотворные средства
Среди анксиолитиков применяют в основном препараты бензодиазепиновой группы (диазепам, алпразолам, лоразепам, клоназепам).
Назначают при тревожных состояниях, невротических реакциях, нарушениях сна (уровень убедительности доказательств С). Начинают лечение с минимальной терапевтической дозы (алпразолам 0,25 мг 2 раза в сутки; лоразепам 1 мг - 1-2 раза в сутки; клоназепам 2 мг 1-2 раза в сутки). Повышение дозы до оптимальной проводят медленно: увеличение в 2 раза не чаще чем через 2 нед. Длительность терапии определяется клиническим эффектом.
Психостимуляторы и ноотропы
Препараты этой группы могут быть рекомендованы всем больным рассеянным склерозом при данной модели пациента (уровень убедительности доказательств С).
Пирацетам назначается внутримышечно 5,0 мл 20% раствора один раз в сутки ежедневно. Длительность курса 10 дней. После окончания курса инъекций проводится двухмесячный курс поддерживающей терапии. Пирацетам назначается внутрь по 200-400 мг 2 раза в сутки (в утренние и дневные часы).
Пикамилон назначается внутрь по 50 мг 2 раза в сутки (в утренние и дневные часы).
Энцефабол назначается внутрь по 100 мг 2 раза в сутки (в утренние и дневные часы).
Церебролизин назначается внутривенно капельно 5,0-15,0 мл в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида один раз в сутки ежедневно. Длительность курса 10-15 дней. Могут быть рекомендованы внутримышечные инъекции 2,0-5,0 мл. Длительность курса 10-20 дней. Доза препарата и режим введения определяются индивидуально. Наиболее показан при хронической усталости, когнитивных и координаторных нарушениях. Противопоказан больным с эпилептическими припадками, нарушением сна, тревожностью, пароксизмальными симптомами.
Антидепрессанты
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (флуоксетин, сертралин) используют в лечении депрессий, хронической утомляемости (уровень убедительности доказательств А). Начинают лечение с минимальной терапевтической дозы (флуоксетин 10 мг утром, сертралин 50 мг утром или вечером). Повышение дозы до оптимальной проводят постепенно в течение 8 нед. Оптимальная доза для флуоксетина 20-40 мг/сут, сертралина - 100 мг/сут.
Трициклические антидепрессанты и другие препараты гетероциклической структуры (амитриптилин, тразодон, имипрамин) применяют также при депрессивных реакциях, тревожности, эмоциональной лабильности, болевых синдромах и болезненных дизестезиях, нарушении удержания мочи, пароксизмальных симптомах (уровень убедительности доказательств С).
Начинают лечение с минимальной терапевтической дозы (амитриптилин 10 мг на ночь, имипрамин 25 мг на ночь, тразодон - 50 мг на ночь).
Повышение дозы до оптимальной проводят постепенно: увеличивая в 2 раза не чаще чем через 5-7 дней.
Может быть рекомендован более частый (дробный) прием препаратов 3-4 раза в сут.
Перед началом терапии трициклическими антидепрессантами необходимо проведение электрокардиографии для исключения нарушений ритма сердца.
Отмена препаратов должна проводиться постепенно. Длительность терапии определяется клиническим эффектом.
Антиспастические средства
Препараты этой группы назначают при спастичности, болезненных мышечных спазмах, болезненных дизестезиях. Может быть использован один из трех перечисленных препаратов - баклофен, тизанидин, толперизон (уровень убедительности доказательств В).
Баклофен может быть рекомендован при пароксизмальных симптомах, детрузорной гиперрефлексии. Начинают лечение с минимальных терапевтических доз (баклофен по 5 мг 2-3 раза в сутки; тизанидин по 2 мг 2-3 раза в сутки, толперизон 50 мг 2 раза в сутки).
Повышение дозы до оптимальной проводят медленно: увеличение в 2 раза не чаще чем один раз в 7 дней. Длительность терапии определяется клиническим эффектом.
Антиспастические средства могут усиливать мышечную слабость в паретичных конечностях, ухудшать функциональные возможности больного, например ходьбу.
Анестетики, миорелаксанты
Миорелаксанты центрального действия
Ботулинический токсин 100 ЕД + альбумин 0,5 мг может быть использован при локальной инвалидизирующей спастичности в приводящих мышцах бедер (аддукторного спазма) у неходячих больных (уровень убедительности доказательств В).
Лечение препаратом должно проводиться только в стационарных условиях специалистом, прошедшим подготовку по способу введения препарата.
До начала терапии рекомендуется отменить антибиотики (эритромицин, тетрациклин, полимиксин, антибиотики группы аминогликозиды), препараты, повышающие внутриклеточную концентрацию кальция, миорелаксанты в связи с риском усиления действия ботулотоксина.
Препарат вводится внутримышечно в три мышцы обоих бедер: большую, длинную и короткую отводящие мышцы.
Общая доза препарата не должна превышать 300-400 ME для Ботокса, 1000-1500 ME для Диспорта.
Проводится регулярный контроль действия ботулинического токсина 100 ЕД + альбумина 0,5 мг 1 раз в месяц в течение 3 мес после введения препарата и оценка его побочных эффектов (затруднение при глотании, слабость в мышцах, расстройство зрения, сухость во рту, изменение тембра голоса, повышенная утомляемость, затруднение дыхания).
Прочие средства, влияющие на центральную нервную систему
Бетагистин назначается при головокружениях и других вестибулярных нарушениях (уровень убедительности доказательств С).
Рекомендуемая доза бетагистина при приеме внутрь 8-16 мг 3 раза в сутки, у детей - 4 мг 2 раза в сутки. Длительность курса составляет 10-14 дней.
Холиномиметические и антихолиэстеразные препараты могут назначаться при нарушениях опорожнения мочевого пузыря.
Рекомендуется регулярное измерение остаточной мочи в связи с риском развития рефлюкса мочевого пузыря и пиелонефрита при нарушениях расслабления сфинктера мочевого пузыря.
Препаратами выбора являются дистигмина бромид, неостигмина метилсульфат, амиридин, пиридостигмина бромид.
Начинают терапию с минимальных терапевтических доз перорально: дистигмина бромид - 5 мг/сут, неостигмина метилсульфат - 10 мг/сут, амиридин 20 мг/сут, пиридоксина бромид 30 мг/сут. Повышение дозы проводят постепенно: дистигмина бромид - до 10 мг/сут, неостигмина метилсульфат - до 30 мг/сут, амиридин - до 60 мг/сут, пиридоксинабромид - до 60 мг/сут. Длительность курса 10-14 дней.
Семакс вводят эндоназально по 2-3 капли в каждую половину носа 2 раза в сутки в течение 2-4 нед. Наиболее эффективен при эмоциональной лабильности, синдроме хронической усталости.
Средства для лечения заболеваний почек и мочевыводящих путей
Средства для лечения аденомы простаты
Может быть использован один из трех перечисленных альфа_1-адреноблокаторов: тамсулозин, теразозин, доксазозин (уровень убедительности доказательств В). Рекомендуется для расслабления сфинктера уретры при лечении нарушений опорожнения мочевого пузыря. Назначаются только при неэффективности бензодиазепинов и миорелаксантов.
Начинают лечение с минимальной терапевтической дозы (тамсулозин 0,4 мг однократно перед сном; теразозин 1 мг однократно перед сном; доксазозин 1 мг однократно или 0,5 мг 2 раза в сутки). Повышение дозы до оптимальной проводят медленно: увеличение в 2 раза не чаще чем через 2 нед (за исключением тамсулозина, дозу которого не увеличивают). Оптимальные дозы составляют для тамсулозина 0,4 мг, теразозин - 5 мг, доксазозин - 4-8 мг/сут.
При приеме альфа_1-адреноблокаторов необходимо постоянно контролировать артериальное давление в связи с артериальной гипотензией и риском развития ортостатического коллапса.
Отмена препаратов должна проводиться медленно, в течение 2 нед.
При прерывании терапии на несколько дней последующее лечение начинают вновь с минимальной дозы.
Длительность терапии определяется клиническим эффектом.
Другие препараты для лечения урологических заболеваний, включая спазмолитики
Антихолинергические препараты (М-холинолитики) могут назначаться только при нарушении удержания мочи (уровень убедительности доказательств А). Препаратами выбора могут являться оксибутинин и толтеродин.
Начинают терапию с минимальных терапевтических доз (оксибутинин - 2,5-5,0 мг/сут, толтеродин - 2 мг/сут). Повышение дозы оксибутинина до оптимальной проводится постепенно - на 2,5 мг/сут каждые два дня, толтеродина - на 1 мг/сут каждые 2-3 дня.
Длительность терапии определяется клиническим эффектом.
Ненаркотические анальгетики и нестероидные противовоспалительные средства
Применяют для уменьшения болевого синдрома при развитии контрактур, артрозов (уровень убедительности доказательств А).
Парацетамол назначают в дозе 500 мг.
Ибупрофен применяют в дозе 600-800 мг.
Длительность терапии 10-14 дней.
6.6.7. Требование к режиму труда, отдыха, лечения или реабилитации
Всем больным необходима регулярная физическая нагрузка, дозированная индивидуально в зависимости от степени выраженности неврологических нарушений. Физическая нагрузка, включающая массаж, лечебную гимнастику, способствует активизации больного, уменьшению выраженности неврологических симптомов.
Следует воздержаться от тяжелой физической нагрузки, которая может вызвать нарастание симптоматики.
Следует избегать любого перегревания тела (усиленные физические упражнения, горячие ванны, сауны, гиперинсоляция и пр.) для предотвращения нарастания клинических симптомов.
6.6.8. Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам
---------------T-----------------------------------T--------------------¬ ¦ Код ¦ Наименование медицинской услуги ¦Кратность выполнения¦ ¦ медицинской ¦ ¦ ¦ ¦ услуги ¦ ¦ ¦ +--------------+-----------------------------------+--------------------+ ¦А13.31.001 ¦Обучение самоуходу ¦ 1 ¦ +--------------+-----------------------------------+--------------------+ ¦А13.31.004 ¦Обучение близких уходу за¦ 1 ¦ ¦ ¦тяжелобольным ¦ ¦ +--------------+-----------------------------------+--------------------+ ¦А14.01.001 ¦Уход за кожей тяжелобольного¦ По потребности ¦ ¦ ¦пациента ¦ ¦ +--------------+-----------------------------------+--------------------+ ¦А14.01.002 ¦Уход за волосами, ногтями, бритье¦ По потребности ¦ ¦ ¦тяжелобольного ¦ ¦ +--------------+-----------------------------------+--------------------+ ¦А14.07.002 ¦Уход за полостью рта тяжелобольного¦ По потребности ¦ +--------------+-----------------------------------+--------------------+ ¦А14.19.001 ¦Пособие при дефекации¦ По потребности ¦ ¦ ¦тяжелобольного ¦ ¦ +--------------+-----------------------------------+--------------------+ ¦А14.19.002 ¦Постановка очистительной клизмы ¦ По потребности ¦ +--------------+-----------------------------------+--------------------+ ¦А14.28.001 ¦Пособие при мочеиспускании¦ По потребности ¦ ¦ ¦тяжелобольного ¦ ¦ +--------------+-----------------------------------+--------------------+ ¦А14.28.002 ¦Уход за постоянным мочевым¦ По потребности ¦ ¦ ¦катетером ¦ ¦ +--------------+-----------------------------------+--------------------+ ¦А14.31.004 ¦Кормление тяжелобольного через рот¦ По потребности ¦ ¦ ¦и назогастральный зонд ¦ ¦ +--------------+-----------------------------------+--------------------+ ¦А14.31.006 ¦Пособие по смене белья и одежды¦ По потребности ¦ ¦ ¦тяжелобольному ¦ ¦ +--------------+-----------------------------------+--------------------+ ¦А14.31.007 ¦Уход за промежностью и наружными¦ По потребности ¦ ¦ ¦половыми органами тяжелобольных ¦ ¦ L--------------+-----------------------------------+---------------------
6.6.9. Характеристика медицинской помощи по уходу за больным
Обучение самоуходу проводится сестринским персоналом и включает в себя:
- технику исследования пульса;
- технику определения артериального давления самому себе;
- обучение методике аутокатетеризации мочевого пузыря.
Обучение близких уходу за тяжелобольным включает в себя:
- технику исследования пульса;
- технику определения частоты дыхательных движений;
- технику определения артериального давления;
- технику ухода за кожей тяжелобольного пациента;
- технику ухода за волосами, ногтями, бритье тяжелобольного;
- технику ухода за полостью рта тяжелобольного;
- технику постановки клизм;
- технику ухода за постоянным уретральным и мочеточниковым катетером;
- технику ухода за промежностью и наружными половыми органами тяжелобольного;
- технологию приготовления диетических блюд.
6.6.10. Требования к диетическим назначениям и ограничениям
Больным необходимо обязательное соблюдение диетического режима (см. Приложение 1).
6.6.11. Дополнительная информация для пациента и членов его семьи
Не предусмотрена.
6.6.12. Правила изменения требований
При выявлении признаков рассеянного склероза пациенту оказывается помощь по соответствующей модели данного протокола.
При отсутствии признаков рассеянного склероза (по результатам проведенных диагностических исследований) формируется новая диагностическая концепция.
При выявлении признаков другого заболевания, требующего проведения лечебных диагностических мероприятий, при отсутствии рассеянного склероза пациент переходит в Протокол ведения больных с соответствующим заболеванием (синдромом).
При выявлении признаков другого заболевания, требующего проведения диагностически-лечебных мероприятий, наряду с признаками рассеянного склероза медицинская помощь пациенту оказывается в соответствии с требованиями:
а) соответствующей модели Протокола ведения больных "Рассеянный склероз";
б) протокола ведения больных с соответствующим заболеванием (синдромом).
6.6.13. Возможные исходы и их характеристика
-----------T-----------T----------------T---------------T---------------¬ ¦Наименова-¦ Частота ¦ Критерии и ¦Ориентировочное¦Преемственность¦ ¦ние исхода¦развития,% ¦ признаки ¦ время ¦ и зтапность ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ достижения ¦ оказания ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ исхода ¦ медицинской ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ помощи ¦ +----------+-----------+----------------+---------------+---------------+ ¦Стабилиза-¦ 8 ¦Отсутствие как¦ 90 дней ¦Продолжение ¦ ¦ция ¦ ¦положительной, ¦ ¦лечения в¦ ¦ ¦ ¦так и¦ ¦амбулаторных ¦ ¦ ¦ ¦отрицательной ¦ ¦условиях ¦ ¦ ¦ ¦динамики в¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦течении ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦рассеянного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦склероза ¦ ¦ ¦ +----------+-----------+----------------+---------------+---------------+ ¦Прогресси-¦ 80 ¦Прогрессирование¦На любом этапе ¦Оказание ¦ ¦рование ¦ ¦клинических ¦ ¦медицинской ¦ ¦ ¦ ¦проявлений ¦ ¦помощи по¦ ¦ ¦ ¦рассеянного ¦ ¦модели ¦ ¦ ¦ ¦склероза ¦ ¦пациента, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦соответствующей¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦прогрессирующей¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦фазе ¦ +----------+-----------+----------------+---------------+---------------+ ¦Развитие ¦ 6 ¦Осложнения ¦ ¦Оказание ¦ ¦ятрогенных¦ ¦кортикостероид- ¦ ¦медицинской ¦ ¦осложнений¦ ¦ной терапии¦ ¦помощи по¦ ¦ ¦ ¦(стероидные ¦ ¦протоколу ¦ ¦ ¦ ¦язвы, ¦ ¦соответствующе-¦ ¦ ¦ ¦гипергликемия, ¦ ¦го заболевания ¦ ¦ ¦ ¦отеки) ¦ ¦ ¦ +----------+-----------+----------------+---------------+---------------+ ¦Развитие ¦ 4 ¦Присоединение ¦На любом этапе ¦Оказание ¦ ¦нового ¦ ¦нового ¦ ¦медицинской ¦ ¦заболева- ¦ ¦заболевания, чье¦ ¦помощи по¦ ¦ния, ¦ ¦появление ¦ ¦протоколу ¦ ¦связанного¦ ¦связано с¦ ¦соответствующе-¦ ¦с основным¦ ¦рассеянным ¦ ¦го заболевания ¦ ¦ ¦ ¦склерозом ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(урологические ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦воспалительные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦заболевания) ¦ ¦ ¦ +----------+-----------+----------------+---------------+---------------+ ¦Летальный ¦ 2 ¦Наступление ¦На любом этапе ¦ ¦ ¦исход ¦ ¦смерти в¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦результате ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦заболевания ¦ ¦ ¦ L----------+-----------+----------------+---------------+----------------
6.6.14. Стоимостные характеристики протокола
Стоимостные характеристики определяются согласно требованиям нормативных документов.
6.7. Модель пациента
Нозологическая форма: рассеянный склероз
Стадия: любая
Фаза: первично-прогрессирующая
Осложнение: без осложнений
Код по МКБ-10: G35
6.7.1. Критерии и признаки, определяющие модель пациента
Прогрессирование неврологических нарушений - спастических парезов, нарушений чувствительности, координаторных нарушений, нарушений зрительной функции, функции тазовых органов и прочих нарушений до развития стойкой инвалидизации больного.
Нарастание клинической симптоматики происходит в течение 1 года и более.
Неврологические нарушения выражены в умеренной или тяжелой степени. Повседневная активность не нарушена или ограничена. Самостоятельная ходьба сохранена или передвижение с односторонней помощью, в инвалидной коляске или прикован к постели. Самообслуживание сохранено, ограничено или нуждается в постороннем уходе.
Наличие или отсутствие периодов обострений, ремиссий или стабилизации на фоне неуклонного прогрессирования заболевания.
6.7.2. Порядок включения пациента в протокол
Состояние больного, удовлетворяющее критериям и признакам диагностики данной модели пациента.
6.7.3. Требования к лечению в амбулаторно-поликлинических условиях
---------------T------------------------------------T-------------------¬ ¦ Код ¦ Наименование медицинской услуги ¦ Кратность ¦ ¦ медицинской ¦ ¦ выполнения ¦ ¦ услуги ¦ ¦ ¦ +--------------+------------------------------------+-------------------+ ¦А01.23.001 ¦Сбор анамнеза и жалоб при патологии¦ 1 ¦ ¦ ¦центральной нервной системы ¦ ¦ +--------------+------------------------------------+-------------------+ ¦А01.23.002 ¦Визуальное исследование при¦ 1 ¦ ¦ ¦патологии центральной нервной¦ ¦ ¦ ¦системы ¦ ¦ +--------------+------------------------------------+-------------------+ ¦А01.23.003 ¦Пальпация при патологии центральной¦ 1 ¦ ¦ ¦нервной системы ¦ ¦ +--------------+------------------------------------+-------------------+ ¦А01.23.004 ¦Исследования чувствительной и¦ 1 ¦ ¦ ¦двигательной сферы при патологии¦ ¦ ¦ ¦центральной нервной системы ¦ ¦ +--------------+------------------------------------+-------------------+ ¦А25.23.001 ¦Назначение лекарственной терапии при¦ 1 ¦ ¦ ¦заболеваниях центральной нервной¦ ¦ ¦ ¦системы и головного мозга ¦ ¦ +--------------+------------------------------------+-------------------+ ¦А25.23.002 ¦Назначение диетической терапии при¦ 1 ¦ ¦ ¦заболеваниях центральной нервной¦ ¦ ¦ ¦системы и головного мозга ¦ ¦ +--------------+------------------------------------+-------------------+ ¦А25.23.003 ¦Назначение лечебно-оздоровительного¦ 1 ¦ ¦ ¦режима при заболеваниях центральной¦ ¦ ¦ ¦нервной системы и головного мозга ¦ ¦ +--------------+------------------------------------+-------------------+ ¦В01.053.01 ¦Прием (осмотр, консультация)¦ По потребности ¦ ¦ ¦врача-уролога первичный ¦ ¦ +--------------+------------------------------------+-------------------+ ¦А09.05.030 ¦Исследование уровня натрия в крови ¦ По потребности ¦ +--------------+------------------------------------+-------------------+ ¦А09.05.031 ¦Исследование уровня калия в крови ¦ По потребности ¦ +--------------+------------------------------------+-------------------+ ¦А11.05.001 ¦Взятие крови из пальца ¦ По потребности ¦ +--------------+------------------------------------+-------------------+ ¦А11.12.009 ¦Взятие крови из периферической вены ¦ По потребности ¦ +--------------+------------------------------------+-------------------+ ¦А04.28.002 ¦Ультразвуковое исследование мочевого¦ По потребности ¦ ¦ ¦пузыря ¦ ¦ +--------------+------------------------------------+-------------------+ ¦А05.10.001 ¦Регистрация электрокардиограммы ¦ По потребности ¦
Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 | Стр.6 | Стр.7
