Протокол ведения больных "Лейомиома матки" (утв. Министерством здравоохранения и социального развития РФ 14 января 2005 г.)
По состоянию на 25 сентября 2006 года
Страница 2
Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 | Стр.6 | Стр.7 | Стр.8 | Стр.9 | Стр.10
¦ раннее послеоперационное ведение) ¦ ¦ ¦ ¦03.003.01 Комплекс исследований предоперационный 1 ¦ ¦ для планового больного ¦ ¦ ¦ ¦04.20.001 Ультразвуковое исследование матки и 1 ¦ ¦ придатков ¦ ¦ ¦ ¦08.20.003 Морфологическое исследование препарата 1 ¦ ¦ тканей матки ¦ ¦ ¦ ¦09.20.001 Микроскопическое исследование 1 ¦ ¦ влагалищных мазков ¦ ¦ ¦ ¦11.20.006 Получение влагалищного мазка 1 ¦ ¦ ¦ ¦11.20.009 Раздельное диагностическое выскабливание 1 ¦ ¦ эндометрия ¦ ¦ ¦ ¦05.31.002 Ядерно-магнитная резонансная томография По потребности ¦ ¦ малого таза ¦ ¦ ¦ ¦03.20.003 Гистероскопия По потребности ¦ ¦ ¦ ¦11.20.002 Внутриматочная биопсия По потребности ¦ L------------------------------------------------------------------------
6.3.4. Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения немедикаментозной помощи
Прием (осмотр, консультация) врача-гинеколога первичный
При сборе жалоб и анамнеза акцентируют внимание на следующих аспектах:
- на нарушениях менструальной функции: меноррагии нередко сопутствуют интрамуральной лейомиоме матки больших размеров и патологии эндометрия;
- на тяжести и дискомфорте в нижних отделах живота, нарушениях мочеиспускания, затруднениях при дефекации - признаках нарушения анатомических взаимоотношений органов малого таза.
При физикальном обследовании пациентки акцентируют внимание на выявлении признаков анемии (бледность кожных покровов, учащение пульса) и на увеличение живота, что может наблюдаться при достижении опухолью значительных размеров.
При бимануальном гинекологическом исследовании выявляется увеличение матки, соответствующее размерам 12 неделям беременности и более. Форма ее узловатая или овоидная в зависимости от количества и расположения отдельных узлов. Матка может быть увеличена и асимметрична при других состояниях и заболеваниях, требующих дифференциальной диагностики: беременность, эндометриоз, гематометра, злокачественные новообразования гениталий.
Ультразвуковое исследование матки и придатков в большинстве случаев позволяет установить диагноз лейомиома матки и определить локализацию узлов (уровень убедительности доказательств А). С различной частотой, зависящей от технических возможностей аппаратуры, ультразвуковое исследование позволяет заподозрить патологию эндометрия (утолщенное, неоднородное М-эхо). Данное исследование в силу своей безопасности и высокой информативности производится прежде других инструментальных диагностических процедур, предпочтительно во вторую фазу менструального цикла (уровень убедительности доказательств С).
Морфологическое исследование препарата тканей матки проводится для подтверждения диагноза.
Раздельное диагностическое выскабливание эндометрия является доступным и высокоинформативным исследованием состояния эндометрия. Оптимальные сроки проведения - предполагаемая секреторная фаза цикла. Альтернативным, но менее доступным методом получения образцов эндометрия является гистероскопия с прицельной биопсией.
Гистероскопия диагностическая позволяет эффективно оценить состояние полости матки, произвести прицельную биопсию эндометрия, адекватно удалить полипы. Выполняется амбулаторно (уровень убедительности доказательств В) без обезболивания, под местной анестезией или под кратковременным наркозом в стационаре дневного пребывания (уровень убедительности доказательств С). Производится одновременно с раздельным диагностическим выскабливанием эндометрия (или заменяет его, если инструмент снабжен манипулятором ). Ограничивает применение гистероскопии ее недостаточная доступность.
Ядерно магнитная резонансная томография малого таза в диагностике лейомиомы матки не имеет достоверных диагностических преимуществ перед современным ультразвуковым исследованием (уровень убедительности доказательств А). Применение экономически не оправдано.
Получение влагалищного мазка проводится с целью дальнейшего микроскопического исследования полученного материала.
Микроскопия влагалищных мазков производится сразу после выявления увеличения матки в порядке подготовки к инвазивным исследованиям (уровень убедительности доказательств С). В мазке не должно обнаруживаться признаков воспаления (лейкоцитов < 15 - 20 в поле зрения) и специфических возбудителей (гонококков, трихомонад).
Осмотр (консультация) врача-анестезиолога осуществляется с целью проведения предоперационной подготовки.
Анестезиологическое пособие определяется на основании данных осмотра врачом-анестезиологом.
Комплекс исследований предоперационный для планового больного производится с целью подготовки к оперативному лечению.
6.3.5. Требования к лечению стационарному
---------------T----------------------------------------T---------------¬ ¦ Код ¦ Наименование ¦ Кратность ¦ ¦ ¦ ¦ выполнения ¦ +--------------+----------------------------------------+---------------+ ¦01.001.02 Прием (осмотр, консультация) Согласно ¦ ¦ врача-гинеколога повторный алгоритму ¦ ¦ ¦ ¦01.003.01 Осмотр (консультация) 1 ¦ ¦ врача-анестезиолога ¦ ¦ ¦ ¦01.003.04 Анестезиологическое пособие (включая 1 ¦ ¦ раннее послеоперационное ведение) ¦ ¦ ¦ ¦08.20.003 Морфологическое исследование препарата 1 ¦ ¦ тканей матки ¦ ¦ ¦ ¦16.20.010 Субтотальная брюшная гистерэктомия 1 ¦ ¦ ¦ ¦08.20.005 Морфологическое исследование препарата По потребности ¦ ¦ тканей яичника ¦ ¦ ¦ ¦08.20.006 Морфологическое исследование препарата По потребности ¦ ¦ тканей маточной трубы ¦ L------------------------------------------------------------------------
6.3.6. Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения немедикаментозной помощи
Прием (осмотр, консультация) врача-гинеколога повторный
Осмотр врача-гинеколога проводится с целью подтверждения необходимости хирургического лечения. В послеоперационном периоде регулярные повторные осмотры врача-гинеколога производятся в порядке комплексных реабилитационных мероприятий после вмешательства.
Осмотр (консультация) врача-анестезиолога осуществляется с целью проведения предоперационной подготовки.
Анестезиологическое пособие определяется на основании данных осмотра врачом-анестезиологом.
Субтотальная брюшная гистерэктомия: оптимальный объем операции в рамках данной модели у больных в возрасте до наступления менопаузы (уровень убедительности доказательств С). В постменопаузе - субтотальная гистерэктомия с двусторонней сальпингорофорэктомией (уровень убедительности доказательств С). Удаленное тело матки (и придатки) отправляется на патоморфологическое исследование.
Морфологическое исследование препарата тканей яичника и препарата тканей маточной трубы проводится для подтверждения диагноза.
6.3.7. Требования к режиму труда, отдыха, лечения или реабилитации
После раздельного диагностического выскабливания эндометрия в течение 1 - 2 недель рекомендуется ограничить физические нагрузки, мыться стоя под душем, воздержаться от половой жизни (уровень убедительности доказательств С).
После проведения оперативного лечения режим определяется особенностями течения послеоперационного периода. После чревосечения в течение 1 месяца рекомендуется ограничивать физические нагрузки, исключить половую жизнь, мыться стоя под душем (уровень убедительности доказательств С).
6.3.8. Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам
---------------T----------------------------------------T---------------¬ ¦ Код ¦ Наименование ¦ Кратность ¦ ¦ ¦ ¦ выполнения ¦ +--------------+----------------------------------------+---------------+ ¦02.001.01 Процедуры сестринского ухода при 1 ¦ ¦ подготовке больной к гинекологической ¦ ¦ операции ¦ ¦ ¦ ¦02.003.03 Процедуры сестринского ухода у Согласно ¦ ¦ фиксированного больного алгоритму ¦ L------------------------------------------------------------------------
6.3.9. Характеристика медицинских услуг по уходу за пациентом
Подготовка к операции производится накануне вечером и утром в день операции.
Уход за больными в раннем послеоперационном периоде определяется длительностью постельного режима (обычно в течение суток).
Прочие услуги по уходу оказываются в соответствии с требованиями к реабилитации больных после операции.
6.3.10. Требования к диетическим назначениям и ограничениям
В день проведения инвазивных исследований под общим обезболиванием не принимать пищу и воду до выхода из состояния наркоза (уровень убедительности доказательств С).
В день проведения оперативного лечения не принимать пищу и воду, в дальнейшем ограничения в диете обусловлены течением послеоперационного периода. Первые 2 - 3 дня после операции щадящая диета. После восстановления моторики кишечника общий стол (уровень убедительности доказательств С).
6.3.11. Информированное добровольное согласие пациента при выполнении протокола
Информированное добровольное согласие пациент дает в письменном виде.
6.3.12. Дополнительная информация для пациента и членов его семьи
См. приложение 1 к настоящему Протоколу ведения больных.
6.3.13. Правила изменения требований при выполнении протокола и порядок прекращения действия протокола
При установлении на основании обследования (ультразвуковое исследование и раздельное диагностическое выскабливание эндометрия) диагноза интрамуральной лейомиомы матки размерами менее чем при 12 неделях беременности и атипических изменений эндометрия помощь пациенткам моложе 40 лет оказывается в соответствии с принципами лечения атипических процессов эндометрия, а пациенткам старше 40 лет - согласно требованиям соответствующего раздела данного Протокола.
При выявлении наряду с признаками интрамуральной лейомиомы матки больших размеров в сочетании с атипическими процессами эндометрия признаков другого заболевания, требующего проведения диагностических и лечебных мероприятий, медицинская помощь пациентке оказывается в соответствии с требованиями:
а) соответствующего раздела этого Протокола ведения больных;
б) Протокола ведения больных с выявленным заболеванием/синдромом.
При выявлении во время операции наряду с признаками лейомиомы матки признаков другого гинекологического заболевания объем вмешательства может быть расширен.
Действие данного Протокола прекращается:
а) при выявлении признаков другого заболевания/синдрома в отсутствии интрамуральной лейомиомы матки (помощь пациентке оказывается согласно требованиям Протокола ведения больных с соответствующим/выявленным заболеванием/синдромом);
б) после радикальной операции и выписки пациентки из стационара.
6.3.14. Возможные исходы и их характеристика
-----------T-------T-----------------------T------------T---------------¬ ¦Наименова-¦Частота¦ ¦Ориентирово-¦Преемственность¦ ¦ние исхода¦разви- ¦ ¦ чное время ¦ и этапность ¦ ¦ ¦тия, % ¦ Критерии и признаки ¦ достижения ¦ оказания ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ исхода ¦ медицинской ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ помощи ¦ +----------+-------+-----------------------+------------+---------------+ ¦Выздоров- ¦ 99 Полное исчезновение 14 дней Исключение из¦ ¦ление с¦ клинических и протокола ¦ ¦полным ¦ инструментальных ¦ ¦нарушением¦ признаков лейомиомы ¦ ¦физиологи-¦ матки и патологии ¦ ¦ческого ¦ эндометрия, но имеет ¦ ¦процесса, ¦ место полная потеря ¦ ¦функции ¦ репродуктивной и ¦ ¦или ¦ менструальной функции с ¦ ¦потерей ¦ утратой большей части ¦ ¦части ¦ или всего органа ¦ ¦органа ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Развитие ¦ 1,95 Появление новых На любом Оказание ¦ ¦ятрогенных¦ заболеваний или этапе медицинской ¦ ¦осложнений¦ осложнений, лечения помощи по¦ ¦ ¦ обусловленных протоколу ¦ ¦ ¦ проводимым оперативным соответствующе-¦ ¦ ¦ лечением или го заболевания ¦ ¦ ¦ инвазивными ¦ ¦ ¦ исследованиями ¦ ¦ ¦ (перфорация матки, ¦ ¦ ¦ ранения соседних ¦ ¦ ¦ органов, внутрибрюшное ¦ ¦ ¦ кровотечение, ¦ ¦ ¦ перитонит, спаечная ¦ ¦ ¦ болезнь и т.д.) ¦ +----------+------------------------------------------------------------+ ¦Летальный 0,05 Наступление смерти в На любом Исключение из¦ ¦исход результате оперативного этапе протокола ¦ ¦ лечения или лечения ¦ ¦ диагностической ¦ ¦ процедуры ¦ L------------------------------------------------------------------------
6.3.15. Стоимостные характеристики протокола
Стоимостные характеристики определяются согласно требованиям нормативных документов.
6.4. Модель пациента (И б12 Д)
Нозологическая форма: интрамуральная лейомиома матки
Стадия: большие размеры
Фаза: нет
Осложнение: без осложнений
Код по МКБ: D25.1
6.4.1. Критерии и признаки, определяющие модель пациента
- Увеличение матки до размеров 12 недель беременности и более, определяемое пальпаторно, и/или объем матки с узлами лейомиомы матки не менее 450 см3 по данным ультразвукового исследования.
- Эхографическая визуализация узлов интрамуральной и/или субсерозной лейомиомой матки на широком основании.
6.4.2. Порядок включения пациента в протокол
Состояние больного, удовлетворяющее критериям и признакам диагностики данной модели пациента.
6.4.3. Требования к диагностике амбулаторно- поликлинической
---------------T----------------------------------------T---------------¬ ¦ Код ¦ Наименование ¦ Кратность ¦ ¦ ¦ ¦ выполнения ¦ +--------------+----------------------------------------+---------------+ ¦01.001.01 Прием (осмотр, консультация) 1 ¦ ¦ врача-гинеколога первичный ¦ ¦ ¦ ¦01.001.02 Прием (осмотр, консультация) 1 ¦ ¦ врача-гинеколога повторный ¦ ¦ ¦ ¦03.003.01 Комплекс исследований предоперационный 1 ¦ ¦ для планового больного ¦ ¦ ¦ ¦04.20.001 Ультразвуковое исследование матки и 1 ¦ ¦ придатков ¦ ¦ ¦ ¦01.003.01 Осмотр (консультация) По потребности ¦ ¦ врача-анестезиолога ¦ ¦ ¦ ¦01.003.04 Анестезиологическое пособие (включая По потребности ¦ ¦ раннее послеоперационное ведение) ¦ ¦ ¦ ¦03.20.003 Гистероскопия По потребности ¦ ¦ ¦ ¦05.31.002 Ядерно-магнитная резонансная томография По потребности ¦ ¦ малого таза ¦ ¦ ¦ ¦06.20.003 Гистеросальпингография По потребности ¦ ¦ ¦ ¦06.20.007 Телерентгенологическая По потребности ¦ ¦ гистеросальпингография ¦ ¦ ¦ ¦08.20.003 Морфологическое исследование препарата По потребности ¦ ¦ тканей матки ¦ ¦ ¦ ¦08.20.004 Цитологическое исследование аспирата из По потребности ¦ ¦ полости матки ¦ ¦ ¦ ¦09.20.001 Микроскопическое исследование По потребности ¦ ¦ влагалищных мазков ¦ ¦ ¦ ¦11.20.002 Внутриматочная биопсия По потребности ¦ ¦ ¦ ¦11.20.006 Получение влагалищного мазка По потребности ¦ ¦ ¦ ¦11.20.009 Раздельное диагностическое выскабливание По потребности ¦ ¦ эндометрия ¦ L------------------------------------------------------------------------
6.4.4. Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения немедикаментозной помощи
Прием (осмотр, консультация) врача-гинеколога первичный
При сборе жалоб и анамнеза акцентируют внимание на следующих аспектах:
- на нарушениях менструальной функции: меноррагии нередко сопутствуют интрамуральной лейомиоме матки больших размеров;
- на тяжести и дискомфорте в нижних отделах живота, нарушениях мочеиспускания, затруднениях при дефекации - признаках нарушения анатомических взаимоотношений органов малого таза.
При физикальном осмотре пациентки может наблюдаться увеличение живота при достижении опухолью значительных размеров.
При бимануальном гинекологическом исследовании выявляется увеличение матки соответствующее размерам 12 неделям беременности и более. Форма ее узловатая или овоидная в зависимости от количества и расположения отдельных узлов. Однако матка может быть увеличена и асимметрична при других состояниях и заболеваниях, требующих дифференциальной диагностики: беременность, эндометриоз, гематометра, злокачественные новообразования гениталий.
Ультразвуковое исследование матки и придатков в большинстве случаев позволяет установить диагноз лейомиома матки и определить локализацию узлов (уровень убедительности доказательств А). Сложнее провести дифференциальный диагноз между интрамуральными и подслизистыми узлами лейомиомы матки. В некоторых случаях подслизистые узлы, "маскируясь" за интрамуральными, могут не быть визуализированы при ультразвуковом исследовании. В связи с этим у молодых пациенток, если планируется органосохраняющая операция - консервативная миомэктомия, необходимо проведение дополнительных инвазивных исследований (уровень убедительности доказательств С). Ультразвуковое исследование позволяет обнаружить патологию эндометрия, маточную беременность, эндометриоз матки. Указанные состояния и заболевания имеют сходную с лейомиомой матки клиническую картину. Данное исследование в силу своей безопасности и высокой информативности производится прежде других инструментальных диагностических процедур (уровень убедительности доказательств С).
Эхогистероскопия позволяет с высокой точностью дифференцировать подслизистые узлы с интрамуральными узлами, что при обычном ультразвуковом исследовании не всегда возможно. Если по результатам ультразвукового исследования дополненного эхогистероскопией, не выявляется деформация полости матки, проведение дальнейших диагностических мероприятий для исключения подслизистой лейомиомы матки у пациенток моложе 40 лет не требуется (уровень убедительности доказательств В).
Ядерно магнитная резонансная томография малого таза в диагностике лейомиомы матки не имеет достоверных диагностических преимуществ перед современным ультразвуковым исследованием (уровень убедительности доказательств А). Применение экономически не оправдано.
Гистеросальпингография для исключения подслизистой лейомиомы матки производится пациенткам моложе 40 лет (уровень убедительности доказательств С). В процессе исследования выполняется два снимка - при не тугом и тугом заполнении полости матки контрастным веществом. Альтернативными методами диагностики в рамках данной модели являются менее доступные рентгенотелевизионная гистеросальпингография, гистероскопия и эхогистероскопия.
Гистероскопия диагностическая может быть выполнена амбулаторно (уровень убедительности доказательств В) без обезболивания, под местной анестезией или под кратковременным наркозом в стационаре дневного пребывания (уровень убедительности доказательств С). Данное исследование позволяет у пациенток моложе 40 лет перед проведением консервативной миомэктомии эффективно оценить состояние полости матки, в т. ч. диагностировать или исключить наличие подслизистого узла лейомиомы матки, произвести прицельную биопсию эндометрия, адекватно удалить полипы. Выполняется одновременно с раздельным диагностическим выскабливанием эндометрия (или заменяет его, если инструмент снабжен манипулятором).
Комплекс исследований предоперационный для планового больного производится с целью подготовки к раздельному диагностическому выскабливанию.
Осмотр (консультация) врача-анестезиолога осуществляется с целью проведения предоперационной подготовки.
Анестезиологическое пособие определяется на основании данных осмотра врачом-анестезиологом.
Раздельное диагностическое выскабливание эндометрия с последующим морфологическим исследованием тканей матки не относится непосредственно к диагностике лейомиомы матки (хотя иногда при зондировании и выскабливании эндометрия могут быть выявлены признаки нераспознанной подслизистой лейомиомы матки), но играет важную роль в определении дальнейшей тактики ведения больных с лейомиомой матки молодого возраста, которым планируется консервативная миомэктомия (уровень убедительности доказательств С). Выскабливание производится под кратковременным наркозом в стационаре дневного пребывания (уровень убедительности доказательств С). Оптимальные сроки проведения - предполагаемая секреторная фаза цикла. Альтернативным, но менее доступным методом получения образцов эндометрия является гистероскопия с прицельной биопсией.
Морфологическое исследование препарата тканей матки проводится для подтверждения диагноза.
Цитологическое исследование аспирата из полости матки позволяет выявить наличие атипичных клеток.
Внутриматочная биопсия проводится с целью получения материала для дальнейшего морфологического исследования.
Телерентгенологическая гистеросальпингография может производиться пациенткам моложе 40 лет перед проведением консервативной миомэктомии (уровень убедительности доказательств С), что в диагностическом плане предпочтительнее, чем простая гистеросальпингография, не позволяющая визуально контролировать процесс заполнения полости матки контрастным веществом. Однако этот метод менее доступен и сопряжен с получением исследователем лучевой нагрузки (уровень убедительности доказательств С).
Ядерно-магнитная резонансная томография малого таза не имеет достоверных диагностических преимуществ перед современным ультразвуковым исследованием в диагностике лейомиомы матки (уровень убедительности доказательств А). Применение экономически не оправдано.
Получение влагалищного мазка проводится с целью дальнейшего микроскопического исследования полученного материала.
Микроскопия влагалищных мазков производится в порядке подготовки к инвазивным исследованиям (уровень убедительности доказательств С). Считается, что для проведения указанных исследований в мазке не должно обнаруживаться признаков воспаления (лейкоцитов < 15 - 20 в поле зрения) и специфических возбудителей (гонококков, трихомонад).
6.4.5. Требования к лечению стационарному
---------------T----------------------------------------T---------------¬ ¦ Код ¦ Наименование ¦ Кратность ¦ ¦ ¦ ¦ выполнения ¦ +--------------+----------------------------------------+---------------+ ¦01.001.02 Прием (осмотр, консультация) Согласно ¦ ¦ врача-гинеколога повторный алгоритму ¦ ¦ ¦ ¦01.003.01 Осмотр (консультация) 1 ¦ ¦ врача-анестезиолога ¦ ¦ ¦ ¦01.003.04 Анестезиологическое пособие (включая 1 ¦ ¦ раннее послеоперационное ведение) ¦ ¦ ¦ ¦08.20.003 Морфологическое исследование препарата 1 ¦ ¦ тканей матки ¦ ¦ ¦ ¦16.20.010 Субтотальная брюшная гистерэктомия По потребности ¦ ¦ ¦ ¦08.20.005 Морфологическое исследование препарата По потребности ¦ ¦ тканей яичника ¦ ¦ ¦ ¦08.20.006 Морфологическое исследование препарата По потребности ¦ ¦ тканей маточной трубы ¦ ¦ ¦ ¦08.20.008 Гистологическое исследование удаленного По потребности ¦ ¦ новообразования женских половых органов ¦ ¦ ¦ ¦16.20.036 Консервативная миомэктомия (энуклеация По потребности ¦ ¦ миоматозных узлов) ¦ L------------------------------------------------------------------------
6.4.6. Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения немедикаментозной помощи
Прием (осмотр, консультация) врача гинеколога повторный
Осмотр врача-гинеколога проводится с целью подтверждения необходимости хирургического лечения. В послеоперационном периоде регулярные повторные осмотры врача-гинеколога производятся в порядке комплексных реабилитационных мероприятий после вмешательства.
Осмотр (консультация) врача-анестезиолога осуществляется с целью проведения предоперационной подготовки.
Анестезиологическое пособие определяется на основании данных осмотра врачом-анестезиологом.
Субтотальная брюшная гистерэктомия производится больным старше 40 лет и тем пациенткам моложе 40 лет, у которых при морфологическом исследовании выявлены атипические процессы в эндометрии, или которым из-за технических трудностей не удается выполнить консервативную миомэктомию, и требуется расширить объем операции (уровень убедительности доказательств С). Пациенткам в постменопаузе вмешательство дополняется двусторонней сальпинго-оофорэктомией (уровень убедительности доказательств С). Удаленное тело матки (у пациенток в постменопаузе - с обоими придатками) отправляется на патоморфологическое исследование.
Консервативная миомэктомия - оптимальный объем оперативного пособия для больных моложе 40 лет (уровень убедительности доказательств С). Брюшностеночный доступ позволяет визуально и пальпаторно оценить состояние органов малого таза и удалить все видимые узлы лейомиомы матки. Разрезы на матке планируются с учетом данных ультразвукового исследования, гистеросальпингографии и архитектоники органа (направления мышечных элементов, нервных стволов, лимфатических сосудов, артерий и вен). Целесообразно закончить операцию дренированием брюшной полости (уровень убедительности доказательств С). Все удаленные узлы лейомиомы матки отправляют на патоморфологическое исследование. В послеоперационном периоде повышен риск развития спаечной кишечной непроходимости (уровень убедительности доказательств С). Это связывают с последствиями интенсивного образования спаек между маткой и прилежащими кишечными петлями в раннем послеоперационном периоде.
Морфологическое исследование препарата тканей яичника и препарата тканей маточной трубы проводится для подтверждения диагноза.
Гистологическое исследование удаленного новообразования женских половых органов проводится для подтверждения диагноза.
6.4.7. Требования к режиму труда, отдыха, лечения или реабилитации
После инвазивных исследований - гистеросальпингографии, гистероскопии, эхогистероскопии - в течение 2 - 3 дней, а после раздельного диагностического выскабливания эндометрия в течение 1 - 2 недель рекомендуется ограничить физические нагрузки, мыться стоя под душем, воздержаться от половой жизни (уровень убедительности доказательств С).
После проведения оперативного лечения режим определяется объемом вмешательства и особенностями течения послеоперационного периода. После чревосечения в течение 1 месяца рекомендуется ограничивать физические нагрузки, исключить половую жизнь, после радикальных операций - мыться стоя под душем (уровень убедительности доказательств С).
6.4.8. Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам
---------------T----------------------------------------T---------------¬ ¦ Код ¦ Наименование ¦ Кратность ¦ ¦ ¦ ¦ выполнения ¦ +--------------+----------------------------------------+---------------+ ¦02.001.01 Процедуры сестринского ухода при 1 ¦ ¦ подготовке больной к гинекологической ¦ ¦ операции ¦ ¦ ¦ ¦02.003.03 Процедуры сестринского ухода у Согласно ¦ ¦ фиксированного больного алгоритму ¦ L------------------------------------------------------------------------
6.4.9. Характеристика медицинских услуг по уходу за пациентом
Подготовка к операции производится накануне вечером и утром в день операции.
Уход за больными в раннем послеоперационном периоде определяется длительностью постельного режима (обычно в течение суток).
Прочие услуги по уходу оказываются в соответствии с требованиями к реабилитации после операции.
6.4.10. Требования к диетическим назначениям и ограничениям
В день проведения инвазивных исследований под общим обезболиванием не принимать пищу и воду до выхода из состояния наркоза (уровень убедительности доказательств С).
В день проведения оперативного лечения не принимать пищу и воду, в дальнейшем ограничения в диете обусловлены течением послеоперационного периода. Первые 2-3 дня после операции щадящая диета. После восстановления моторики кишечника общий стол (уровень убедительности доказательств С).
6.4.11. Информированное добровольное согласие пациента при выполнении протокола
Информированное добровольное согласие пациент дает в письменном виде.
6.4.12. Дополнительная информация для пациента и членов его семьи
См. приложение 1 к настоящему протоколу ведения больных.
6.4.13. Правила изменения требований при выполнении протокола и порядок прекращения действия протокола
При установлении на основании обследования (ультразвукового исследования) диагноза интрамуральной лейомиомы матки размерами менее чем при 12 неделях беременности без осложнений, пациентка переходит в соответствующий раздел настоящего Протокола.
При выявлении наряду с признаками интрамуральной лейомиомы матки больших размеров признаков другого заболевания, требующего проведения диагностических и лечебных мероприятий, медицинская помощь пациентке оказывается в соответствии с требованиями:
а) соответствующего раздела этого Протокола ведения больных;
б) Протокола ведения больных с выявленным заболеванием/синдромом.
При выявлении во время операции наряду с признаками лейомиомы матки признаков другого гинекологического заболевания объем вмешательства может быть расширен.
После выполнения операции консервативной миомэктомии пациентка переходит в раздел Протокола, соответствующий амбулаторному лечению не осложненной интрамуральной лейомиомы матки небольших размеров.
Действие данного Протокола прекращается:
а) при отсутствии признаков лейомиомы матки по результатам проведенных диагностических исследований (формируется новая диагностическая концепция);
б) при выявлении признаков другого заболевания/синдрома в отсутствии интрамуральной лейомиомы матки (помощь пациентке оказывается согласно требованиям Протокола ведения больных с соответствующим/выявленным заболеванием/синдромом);
в) после радикальной операции и выписки пациентки из стационара.
6.4.14. Возможные исходы и их характеристика
-----------T-------T---------------T-------------T------------------¬ ¦Наименова-¦Частота¦ Критерии и ¦Ориентировоч-¦Преемственность и ¦ ¦ние исхода¦разви- ¦ признаки ¦ ное время ¦этапность оказания¦ ¦ ¦тия, % ¦ ¦ достижения ¦медицинской помощи¦ ¦ ¦ ¦ ¦ исхода ¦ ¦ +----------+-------+---------------+-------------+------------------+ ¦Выздоров- ¦ 74 Полное 14 дней Исключение из ¦ ¦ление с ¦ исчезновение протокола ¦ ¦полным ¦ клинических и ¦ ¦нарушением¦ инструменталь- ¦ ¦физиологи-¦ ных признаков ¦ ¦ческого ¦ лейомиомы ¦ ¦процесса, ¦ матки, но имеет ¦ ¦функции ¦ место полная ¦ ¦или ¦ потеря ¦ ¦потерей ¦ репродуктивной ¦ ¦части ¦ и менструальной ¦ ¦органа ¦ функции с ¦ ¦ ¦ утратой большей ¦ ¦ ¦ части или всего ¦ ¦ ¦ органа ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Ремиссия ¦ 24 Полное 14 дней Переход к ¦ ¦ ¦ исчезновение протоколу ¦ ¦ ¦ клинических и соответствующей ¦ ¦ ¦ инструменталь- модели лейомиомы ¦ ¦ ¦ ных признаков матки ¦ ¦ ¦ лейомиомы матки ¦ ¦ ¦ с сохранением ¦ ¦ ¦ функций органа ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Развитие ¦ 1,95 Появление новых На любом Оказание ¦ ¦ятрогенных¦ заболеваний или этапе медицинской помощи¦ ¦осложнений¦ осложнений, по протоколу ¦ ¦ ¦ обусловленных соответствующего ¦ ¦ ¦ проводимым заболевания ¦ ¦ ¦ оперативным ¦ ¦ ¦ лечением или ¦ ¦ ¦ инвазивными ¦ ¦ ¦ исследованиями ¦ ¦ ¦ (перфорация ¦ ¦ ¦ матки, ранения ¦ ¦ ¦ соседних ¦ ¦ ¦ органов, ¦ ¦ ¦ внутрибрюшное ¦ ¦ ¦ кровотечение, ¦ ¦ ¦ перитонит, ¦ ¦ ¦ спаечная ¦ ¦ ¦ болезнь и т.д.) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Летальный ¦ 0,05 Наступление На любом Исключение из ¦ ¦исход ¦ смерти в этапе протокола ¦ ¦ ¦ результате ¦ ¦ ¦ оперативного ¦ ¦ ¦ лечения или ¦ ¦ ¦ инвазивного ¦ ¦ ¦ диагностическо- ¦ ¦ ¦ го исследования ¦ L----------+---------------------------------------------------------
6.4.15. Стоимостные характеристики протокола
Стоимостные характеристики определяются согласно требованиям нормативных документов.
6.5. Модель пациента (И м12 ан)
Нозологическая форма: интрамуральная лейомиома матки
Стадия: небольшие размеры
Фаза: Нет
Осложнение: анемический синдром
Код по МКБ: D25.1
6.5.1. Критерии и признаки, определяющие модель пациента
- Увеличение матки, до размеров меньших, чем при 12 неделях беременности, определяемое пальпаторно, и/или эхографическая визуализация узлов лейомиомы матки, расположенных интрамурально и/или субсерозно на широком основании.
- Объем матки с узлами лейомиомы матки менее 450 см3 по данным ультразвукового исследования.
- Клинические и/или лабораторные признаки выраженной анемии (уровень общего гемоглобина в крови < 100 г/л), не поддающейся консервативной терапии.
- Отсутствие рентгенологических и выявляемых при зондировании и кюретаже признаков подслизистой лейомиомы матки.
- Морфология эндометрия: нормальное строение.
6.5.2. Порядок включения пациента в протокол
Состояние больного, удовлетворяющее критериям и признакам диагностики данной модели пациента.
6.5.3. Требования к диагностике амбулаторно-поликлинической
---------------T----------------------------------------T---------------¬ ¦ Код ¦ Наименование ¦ Кратность ¦ ¦ ¦ ¦ выполнения ¦ +--------------+----------------------------------------+---------------+ ¦01.001.01 Прием (осмотр, консультация) 1 ¦ ¦ врача-гинеколога первичный ¦ ¦ ¦ ¦01.001.02 Прием (осмотр, консультация) 2 ¦ ¦ врача-гинеколога повторный ¦ ¦ ¦ ¦01.003.01 Осмотр (консультация) 1 ¦ ¦ врача-анестезиолога ¦ ¦ ¦ ¦01.003.04 Анестезиологическое пособие (включая 1 ¦ ¦ раннее послеоперационное ведение) ¦ ¦ ¦ ¦04.20.001 Ультразвуковое исследование матки и 1 ¦ ¦ придатков ¦ ¦ ¦ ¦06.20.003 Гистеросальпингография 1 ¦ ¦ ¦ ¦08.20.003 Морфологическое исследование препарата 1 ¦ ¦ тканей матки ¦ ¦ ¦ ¦09.05.003 Исследование уровня общего гемоглобина в 1 ¦ ¦ крови ¦ ¦ ¦ ¦09.20.001 Микроскопическое исследование 1 ¦ ¦ влагалищных мазков ¦ ¦ ¦ ¦11.05.001 Взятие крови из пальца 1 ¦ ¦ ¦ ¦11.20.006 Получение влагалищного мазка 1 ¦ ¦ ¦ ¦11.20.009 Раздельное диагностическое выскабливание 1 ¦ ¦ эндометрия ¦ ¦ ¦ ¦03.003.01 Комплекс исследований предоперационный 1 ¦ ¦ для планового больного ¦ ¦ ¦ ¦05.31.002 Ядерно-магнитная резонансная томография По потребности ¦ ¦ малого таза ¦ ¦ ¦ ¦03.20.003 Гистероскопия По потребности ¦ ¦ ¦ ¦06.20.007 Телерентгенологическая По потребности ¦ ¦ гистеросальпингография ¦ ¦ ¦ ¦09.05.002 Оценка гематокрита По потребности ¦ ¦ ¦ ¦09.05.007 Исследование уровня железа сыворотки По потребности ¦ ¦ крови ¦ ¦ ¦ ¦11.12.009 Взятие крови из периферической вены По потребности ¦ ¦ ¦ ¦11.20.002 Внутриматочная биопсия По потребности ¦ L------------------------------------------------------------------------
6.5.4. Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения немедикаментозной помощи
Прием (осмотр, консультация) врача-гинеколога первичный
При сборе жалоб и анамнеза акцентируют внимание на проявлениях железодефицитной анемии, характере нарушений менструальной функции и поиске других возможных причин гематологических сдвигов:
- признаки гипоксии: слабость, головная боль, мелькание "мушек" перед глазами, ортостатизм, одышка и сердцебиение при физической нагрузке, повышенная чувствительность к холоду;
- признаки дефицита железа: извращение вкуса, боль и жжение в языке, неустойчивый стул, кариес зубов, сухость кожи, выпадение волос, ломкость ногтей;
- указание в анамнезе на эффективное лечение препаратами железа также может косвенно подтверждать наличие сидеропении;
- мено- и метроррагии - самая частая причина железодефицитных состояний у женщин, страдающих лейомиомой матки;
- хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, системы крови, инфекции, интоксикации, злокачественные опухоли, повторные роды, прием медикаментов - другие возможные причины вторичной анемии.
При физикальном обследовании пациентки также акцентируют внимание на выявлении признаков анемизации: бледность кожных покровов, учащение пульса. Эти косвенные признаки анемии могут быть единственным указанием на хроническую кровопотерю в случаях, когда пациентка не предъявляет жалоб, не замечает усиления менструаций и отрицает соответствующие анамнестические данные.
Бимануальное гинекологическое исследование позволяет определить увеличение матки до размеров менее чем при 12 неделях беременности и ее округлую или асимметричную форму, что характерно для лейомиомы матки.
Ультразвуковое исследование матки и придатков играет важную роль в установлении диагноза лейомиомы матки (уровень убедительности доказательств А). Миоматозные узлы диаметром 1-1,5 см в большинстве случаев достоверно визуализируются. Сложнее провести дифференциальный диагноз между интрамуральными и подслизистыми узлами лейомиомы матки. Этим обусловлена необходимость инвазивной диагностики для подтверждения диагноза и определения показаний к оперативному лечению. Ультразвуковое исследование матки и придатков позволяет обнаружить патологию эндометрия, эктопическую и прерывающуюся маточную беременность, эндометриоз матки. Указанные заболевания имеют сходную с лейомиомой матки клиническую картину. Данное исследование в силу своей безопасности и высокой информативности производится прежде других диагностических процедур (уровень убедительности доказательств С) предпочтительно во вторую фазу менструального цикла.
Эхогистероскопия позволяет с высокой точностью дифференцировать подслизистые узлы с интрамуральными узлами, что при обычном ультразвуковом исследовании зачастую невозможно. Если по результатам ультразвукового исследования, дополненного эхогистероскопией, не выявляется деформация полости матки, проведение дальнейших диагностических мероприятий для исключения подслизистой лейомиомы матки не требуется (уровень убедительности доказательств В).
Осмотр (консультация) врача анестезиолога осуществляется с целью проведения предоперационной подготовки.
Анестезиологическое пособие определяется на основании данных осмотра врачом-анестезиологом.
Раздельное диагностическое выскабливание эндометрия с последующим исследованием биоптата тканей матки не относится непосредственно к диагностике лейомиомы матки (хотя иногда при зондировании и выскабливании эндометрия могут быть выявлены признаки нераспознанной подслизистой лейомиомы матки), но играет важную роль в определении дальнейшей тактики ведения больных с лейомиомой матки (уровень убедительности доказательств С). При гистологическом исследовании в рамках данной модели эндометрий имеет нормальное строение (патология эндометрия может быть непосредственной причиной вторичной анемии). Выскабливание производится под кратковременным наркозом в стационаре дневного пребывания (уровень убедительности доказательств С). Оптимальные сроки проведения - предполагаемая секреторная фаза цикла. Альтернативным, но менее доступным методом получения образцов эндометрия является гистероскопия с прицельной биопсией (уровень убедительности доказательств С).
Морфологическое исследование препарата тканей матки проводится для подтверждения диагноза.
Гистеросальпингография производится для исключения подслизистой лейомиомы матки, дифференциального диагноза с эндометриозом матки (уровень убедительности доказательств С). Производится сразу после окончания менструации или на 2 - 5 сутки после раздельного диагностического выскабливания эндометрия при отсутствии осложнений (убедительность доказательств С). В процессе исследования выполняется два снимка - при не тугом и тугом заполнении полости матки контрастом. Альтернативными методами диагностики в рамках данной модели являются менее доступные гистероскопия и эхогистероскопия.
Гистероскопия диагностическая может быть выполнена амбулаторию без обезболивания (уровень убедительности доказательств В), под местной анестезией или под кратковременным наркозом в стационаре дневного пребывания (уровень убедительности доказательств С). Данное исследование позволяет эффективно оценить состояние полости матки, в т.ч. исключить наличие подслизистого узла лейомиомы матки, произвести прицельную биопсию эндометрия и адекватно удалить полипы. Выполняется одновременно с раздельным диагностическим выскабливанием эндометрия (или заменяет его, если инструмент снабжен манипулятором). Ограничивает применение гистероскопии ее малая доступность.
Телерентгенологическая гистеросальпингография в диагностическом плане предпочтительнее простой гистеросальпингографии (уровень убедительности доказательств С), так как позволяет визуально контролировать процесс заполнения контрастом полости матки. Однако этот метод менее доступен (уровень убедительности доказательств С) и сопряжен с получением исследователем лучевой нагрузки.
Ядерно-магнитная резонансная томография малого таза не имеет достоверных диагностических преимуществ перед современным ультразвуковым исследованием в диагностике лейомиомы матки (уровень убедительности доказательств А). Применение экономически не оправдано.
Исследование уровня гемоглобина крови производится при выявлении увеличения матки (уровень убедительности доказательств С). При выраженной анемии концентрация общего гемоглобина в крови < 100 г/л.
Получение влагалищного мазка проводится с целью дальнейшего микроскопического исследования полученного материала.
Микроскопия влагалищных мазков производится в порядке подготовки к инвазивным исследованиям (уровень убедительности доказательств С). Для проведения указанных исследований в мазке не должно обнаруживаться признаков воспаления (лейкоцитов < 15 - 20 в поле зрения) и специфических возбудителей (гонококков, трихомонад).
Внутриматочная биопсия проводится с целью получения материала для дальнейшего морфологического исследования.
Исследование уровня железа сыворотки крови производится для подтверждения сидеропенической природы анемии (Fe < 8,8 мкмоль/л) (уровень убедительности доказательств С).
Оценка гематокрита производиться для определения выраженности гематологических сдвигов (оценка гематокрита < 0,36 л/л) (уровень убедительности доказательств С).
Комплекс исследований предоперационный для планового больного производится после установления диагноза с целью подготовки к инвазивным методам исследования и оперативному лечению (уровень убедительности доказательств С).
6.5.5. Требование к лечению стационарному
---------------T----------------------------------------T---------------¬ ¦ Код ¦ Наименование ¦ Кратность ¦ ¦ ¦ ¦ выполнения ¦ +--------------+----------------------------------------+---------------+ ¦01.001.02 Прием (осмотр, консультация) врача Согласно ¦ ¦ гинеколога повторный алгоритму ¦ ¦ ¦ ¦01.003.01 Осмотр (консультация) 1 ¦ ¦ врача-анестезиолога ¦ ¦ ¦ ¦01.003.04 Анестезиологическое пособие (включая 1 ¦ ¦ раннее послеоперационное ведение) ¦ ¦ ¦ ¦08.20.003 Морфологическое исследование препарата 1 ¦ ¦ тканей матки ¦ ¦ ¦ ¦16.20.010 Субтотальная брюшная гистерэктомия 1 ¦ ¦ ¦ ¦08.20.008 Гистологическое исследование удаленного По потребности ¦ ¦ новообразования женских половых органов ¦ ¦ ¦ ¦16.20.036 Консервативная миомэктомия (энуклеация По потребности ¦ ¦ миоматозных узлов) ¦ L------------------------------------------------------------------------
6.5.6. Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения немедикаментозной помощи
Прием (осмотр, консультация) врача гинеколога повторный
Осмотр врача-гинеколога проводится с целью подтверждения необходимости хирургического лечения. В послеоперационном периоде регулярные повторные осмотры врача-гинеколога производятся в порядке комплексных реабилитационных мероприятий после вмешательства.
Осмотр (консультация) врача анестезиолога осуществляется с целью проведения предоперационной подготовки.
Анестезиологическое пособие определяется на основании данных осмотра врачом-анестезиологом.
Субтотальная брюшная гистерэктомия производится больным старше 40 лет и тем пациенткам моложе 40 лет, которым из-за технических трудностей не удается выполнить консервативную миомэктомию и требуется расширить объем операции (уровень убедительности доказательств С). Брюшностеночный доступ применяется наиболее часто в связи с его относительной простотой и общедоступностью. Субтотальная гистерэктомия может быть выполнена из лапароскопического доступа. Метод в настоящее время малодоступен для большинства населения страны, технически сложен (уровень убедительности доказательств С), хотя и имеет определенные преимущества перед чревосечением - существенно укорачивает сроки реабилитации и пребывания в стационаре (уровень убедительности доказательств А). Удаленное тело матки отправляется на патоморфологическое исследование.
Консервативная миомэктомия - оптимальный объем оперативного пособия для больных моложе 40 лет (уровень убедительности доказательств С). Брюшностеночный доступ позволяет визуально и пальпаторно оценить состояние органов малого таза и удалить все видимые узлы лейомиомы матки. Разрезы на матке планируются с учетом данных ультразвукового исследования, гистеросальпингографии и архитектоники органа (направления мышечных элементов, нервных стволов, лимфатических сосудов, артерий и вен). Целесообразно закончить операцию дренированием брюшной полости (уровень убедительности доказательств С). Вмешательство может быть выполнено из лапароскопического доступа при наличии технических условий. Все удаленные узлы лейомиомы матки отправляют на патоморфологическое исследование. В послеоперационном периоде повышен риск развития спаечной кишечной непроходимости (уровень убедительности доказательств С). Это связывают с последствиями интенсивного образования спаек между маткой и прилежащими кишечными петлями в раннем послеоперационном периоде.
Морфологическое исследование препарата тканей матки проводится для подтверждения диагноза.
6.5.7. Требования к режиму труда, отдыха, лечения или реабилитации
После инвазивных исследований гистеросальпингографии, гистероскопии, эхогистероскопии в течение 2 - 3 дней, а после раздельного диагностического выскабливания эндометрия в течение 1 - 2 недель рекомендуется ограничить физические нагрузки, мыться стоя под душем, воздержаться от половой жизни (уровень убедительности доказательств С).
После проведения оперативного лечения режим определяется объемом и доступом произведенного вмешательства, особенностями течения послеоперационного периода. Если произведено чревосечение, в течение 1 месяца рекомендуется ограничивать физические нагрузки, исключить половую жизнь, мыться стоя под душем (уровень убедительности доказательств С).
6.5.8. Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам
---------------T----------------------------------------T---------------¬ ¦ Код ¦ Наименование ¦ Кратность ¦ ¦ ¦ ¦ выполнения ¦ +--------------+----------------------------------------+---------------+ ¦02.001.01 Процедуры сестринского ухода при 1 ¦ ¦ подготовке больной к гинекологической ¦ ¦ операции ¦ ¦ ¦ ¦02.003.03 Процедуры сестринского ухода у Согласно ¦
Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 | Стр.6 | Стр.7 | Стр.8 | Стр.9 | Стр.10
