Протокол ведения больных "Лейомиома матки" (утв. Министерством здравоохранения и социального развития РФ 14 января 2005 г.)
По состоянию на 25 сентября 2006 года
Страница 6
Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 | Стр.6 | Стр.7 | Стр.8 | Стр.9 | Стр.10
¦05.31.002 Ядерно-магнитная резонансная томография По потребности ¦ ¦ малого таза ¦ ¦ ¦ ¦03.20.003 Гистероскопия По потребности ¦ ¦ ¦ ¦06.20.007 Телерентгенологическая По потребности ¦ ¦ гистеросальпингография ¦ ¦ ¦ ¦08.20.003 Морфологическое исследование препарата По потребности ¦ ¦ тканей матки ¦ ¦ ¦ ¦08.20.004 Цитологическое исследование аспирата из По потребности ¦ ¦ полости матки ¦ ¦ ¦ ¦09.05.002 Оценка гематокрита По потребное ги¦ ¦ ¦ ¦09.05.007 Исследование уровня железа сыворотки По потребности ¦ ¦ крови ¦ ¦ ¦ ¦11.12.009 Взятие крови из периферической вены По потребности ¦ ¦ ¦ ¦11.20.002 Внутриматочная биопсия По потребности ¦ L------------------------------------------------------------------------
6.13.4. Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения немедикаментозной помощи
Прием (осмотр, консультация) врача-гинеколога первичный
При сборе жалоб и анамнеза акцентируют внимание на следующих аспектах:
- на характере нарушений менструальной функции: мено- и метроррагии, которые являются наиболее характерным проявлением подслизистой лейомиомы матки;
- выявляют признаки вторичной анемии, которая развивается из-за избыточной кровопотери: слабость, утомляемость, головокружение, мелькание "мушек" перед глазами и т.д.;
- у женщин в постменопаузе - на указания о выявлении лейомиомы матки до прекращения менструаций.
При физикальном обследовании пациентки также концентрируют внимание на выявлении признаков анемизации: бледность кожных покровов, учащение пульса. Эти косвенные признаки анемии могут быть единственным указанием на избыточную кровопотерю в случаях, когда пациентка не замечает усиления менструаций.
Бимануальное гинекологическое исследование позволяет определить увеличение матки и ее асимметрию. Нормальные размеры матки при пальпации не позволяют исключить диагноз подслизистой лейомиомы матки, небольшой узел которой может деформировать полость матки без заметного увеличения органа.
Ультразвуковое исследование матки и придатков позволяет визуализировать узлы лейомиомы матки или исключить ее (уровень убедительности доказательств А), обнаружить патологию эндометрия, эктопическую и прерывающуюся маточную беременность, эндометриоз матки. Указанные заболевания имеют сходную с подслизистой лейомиомой матки клиническую картину. Данное исследование в силу своей безопасности и высокой информативности производится прежде других диагностических процедур. Однако метод имеет известные ограничения: точно определить положение узла относительно толщи маточной стенки, дифференцировать подслизистую лейомиому матки с полипом эндометрия не всегда возможно.
Эхогистероскопия позволяет с высокой точностью дифференцировать подслизистые узлы с интрамуральными узлами, что при обычном ультразвуковом исследовании зачастую невозможно. Если по результатам ультразвукового исследования, дополненного эхогистероскопией, выявляется подслизистый узел, дальнейших диагностических мероприятий для подтверждения диагноза не требуется (уровень убедительности доказательств В).
Гистеросальпингография выполняется для подтверждения наличия подслизистой лейомиомы матки (уровень убедительности доказательств С). Исследование можно проводить в любую фазу менструального цикла, однако предпочтительнее на 5-7-й день цикла для лучшей визуализации возможных признаков эндометриоза матки, что имеет значение в дифференциальной диагностике двух заболеваний. В процессе исследования выполняется два снимка - при не тугом и тугом заполнении полости матки контрастом. Если несомненные рентгенологические признаки подслизистой лейомиомы матки соответствуют либо эхографическим, либо - только клиническим данным, - диагноз можно считать установленным (уровень убедительности доказательств С). В этих случаях, производится цитологическое исследование аспирата из полости матки.
Однако гистеросальпингография имеет известные ограничения: при сочетании подслизистой лейомиомы матки с эндометриозом матки, при небольших размерах подслизистого узла интерпретация снимков затруднена, не всегда возможно дифференцировать подслизистую лейомиому матки с полипом эндометрия. Альтернативными методами диагностики в рамках данной модели являются менее доступные гистероскопия и эхогистероскопия.
Гистероскопия диагностическая может быть выполнена амбулаторно без обезболивания, под местной анестезией (уровень убедительности доказательств В) или под кратковременным наркозом в стационаре дневного пребывания (уровень убедительности доказательств С). Позволяет эффективно оценить состояние полости матки, произвести прицельную биопсию эндометрия. При выявлении подслизистого узла, подтвержденного данными ультразвукового исследования, диагноз можно считать установленным (уровень убедительности доказательств А).
Внутриматочная биопсия проводится с целью получения материала для дальнейшего морфологического исследования.
Ядерно-магнитная резонансная томография малого таза не имеет достоверных диагностических преимуществ перед современным ультразвуковым исследованием в диагностике лейомиомы матки. Применение экономически не оправдано (уровень убедительности доказательств А).
Телерентгенологическая гистеросальпингография в диагностическом плане предпочтительнее простой гистеросальпингографии, не позволяющей визуально контролировать процесс заполнения контрастом полости матки (уровень убедительности доказательств С). Однако этот метод менее доступен и сопряжен с получением исследователем лучевой нагрузки, рекомендуется при наличии соответствующего оборудования.
Исследование уровня гемоглобина крови позволяет выявить анемию. Снижение этого показателя в подавляющем большинстве случаев в рамках данной модели указывает на вторичную железодефицитную анемию.
Получение влагалищного мазка проводится с целью дальнейшего микроскопического исследования полученного материала.
Микроскопия влагалищных мазков производится в порядке подготовки к инвазивным исследованиям. Считается, что для проведения указанных исследований в мазке не должно обнаруживаться признаков воспаления (лейкоцитов < 15 - 20 в поле зрения) и специфических возбудителей (гонококков, трихомонад) (уровень убедительности доказательств С).
Цитологическое исследование аспирата из полости матки позволяет выявить атипичные клетки.
Морфологическое исследование препарата тканей матки проводится для подтверждения диагноза.
Исследование уровня железа сыворотки крови производится при нормальных значениях концентрации гемоглобина в крови (уровень убедительности доказательств С) для диагностики скрытой анемии (Fe < 8,8 мкмоль/л).
Осмотр (консультация) врача-анестезиолога осуществляется с целью проведения предоперационной подготовки.
Комплекс исследований предоперационный для плановых больных производится после инструментального подтверждения диагноза подслизистой лейомиомы матки с целью подготовки к оперативному лечению.
Анестезиологическое пособие определяется на основании данных осмотра врачом-анестезиологом.
6.13.5. Требования к лечению стационарному
---------------T----------------------------------------T---------------¬ ¦ Код ¦ Наименование ¦ Кратность ¦ ¦ ¦ ¦ выполнения ¦ +--------------+----------------------------------------+---------------+ ¦01.001.02 Прием (осмотр, консультация) Согласно ¦ ¦ врача-гинеколога повторный алгоритму ¦ ¦ ¦ ¦01.003.01 Осмотр (консультация) 1 ¦ ¦ врача-анестезиолога ¦ ¦ ¦ ¦01.003.04 Анестезиологическое пособие (включая 1 ¦ ¦ раннее послеоперационное ведение) ¦ ¦ ¦ ¦08.20.003 Морфологическое исследование препарата 1 ¦ ¦ тканей матки ¦ ¦ ¦ ¦16.20.010 Субтотальная брюшная гистерэктомия Согласно ¦ ¦ алгоритму ¦ ¦ ¦ ¦08.20.005 Морфологическое исследование препарата По потребности ¦ ¦ тканей яичника ¦ ¦ ¦ ¦08.20.006 Морфологическое исследование препарата По потребности ¦ ¦ тканей маточной трубы ¦ ¦ ¦ ¦08.20.008 Гистологическое исследование удаленного По потребности ¦ ¦ новообразования женских половых органов ¦ ¦ ¦ ¦16.20.036 Консервативная миомэктомия (энуклеация По потребности ¦ ¦ миоматозных узлов) ¦ L------------------------------------------------------------------------
6.13.6. Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения немедикаментозной помощи
Прием (осмотр, консультация) врача-гинеколога повторный проводится с целью подтверждения необходимости хирургического лечения. В послеоперационном периоде регулярные повторные осмотры врача-гинеколога производятся в порядке комплексных реабилитационных мероприятий после вмешательства. В послеоперационном периоде регулярные повторные осмотры врача-гинеколога производятся в порядке комплексных реабилитационных мероприятий после вмешательства.
Осмотр (консультация) врача-анестезиолога осуществляется с целью проведения предоперационной подготовки.
Комплекс исследований предоперационный для плановых больных производится после инструментального подтверждения диагноза подслизистой лейомиомы матки с целью подготовки к оперативному лечению.
Анестезиологическое пособие определяется на основании данных осмотра врачом-анестезиологом.
Субтотальная брюшная гистерэктомия производится больным старше 40 лет и тем пациенткам моложе 40 лет, которым из-за технических трудностей не удается выполнить консервативную миомэктомию и требуется расширить объем операции (уровень убедительности доказательств С). Пациенткам в постменопаузе вмешательство дополняется двусторонней сальпинго-оофорэктомией (уровень убедительности доказательств С). Брюшностеночный доступ применяется наиболее часто в связи с его относительной простотой и общедоступностью. Субтотальная брюшная гистерэктомия может быть выполнена из лапароскопического доступа. Метод в настоящее время малодоступен для большинства населения страны, технически сложен (уровень убедительности доказательств С), хотя и имеет определенные преимущества перед чревосечением - существенно укорачивает сроки реабилитации и пребывания в стационаре (уровень убедительности доказательств А). Удаленное тело матки (у пациенток в постменопаузе - с обоими придатками) отправляется на патоморфологическое исследование.
Консервативная миомэктомия - оптимальный объем оперативного пособия для больных моложе 40 лет (уровень убедительности доказательств С). Брюшностеночный доступ позволяет визуально и пальпаторно оценить состояние органов малого таза и удалить все видимые узлы лейомиомы матки. Разрезы на матке планируются с учетом данных ультразвукового исследования, гистеросальпингографии и архитектоники органа (направления мышечных элементов, нервных стволов, лимфатических сосудов, артерий и вен). Целесообразно закончить операцию дренированием брюшной полости (уровень убедительности доказательств С). Все удаленные узлы лейомиомы матки отправляют на патоморфологическое исследование. В послеоперационном периоде повышен риск развития воспалительных осложнений и спаечной кишечной непроходимости (уровень убедительности доказательств С). Это связывают с последствиями вскрытия полости матки в ходе операции и интенсивного образования спаек между маткой и прилежащими кишечными петлями в раннем послеоперационном периоде. Консервативная миомэктомия может быть выполнена гистероскопическим доступом. Возможно, удалить подслизистые узлы лейомиомы матки диаметром до 3-5 см без вскрытия брюшной полости и полости матки (уровень убедительности доказательств С). Подслизистые узлы большего размера и узлы другой локализации не могут быть удалены при гистероскопии, что является недостатком метода. При множественных узлах лейомиомы матки с подслизистым расположением одного из них возможна консервативная миомэктомия сочетанным гистероскопическим и лапароскопическим доступом (уровень убедительности доказательств С). Эндоскопические операции мало доступны в настоящее время для большинства населения страны (уровень убедительности доказательств С).
Морфологическое исследование препарата тканей яичника, препарата тканей маточной трубы и препарата тканей матки проводится для подтверждения диагноза.
Гистологическое исследование удаленного новообразования женских половых органов проводится с целью подтверждения диагноза, а также для дифференциальной диагностики доброкачественного и злокачественного новообразования внутренних половых органов.
6.13.7. Требования к режиму труда, отдыха, лечения или реабилитации
После инвазивных исследований (гистеросальпингографии, гистероскопии, эхогистероскопии) в течение 2 - 3 дней рекомендуется ограничить физические нагрузки, мыться стоя под душем, воздержаться от половой жизни (уровень убедительности доказательств С).
После проведения оперативного лечения режим определяется объемом и доступом произведенного вмешательства, особенностями течения послеоперационного периода. Если произведено чревосечение, в течение 1 месяца рекомендуется ограничивать физические нагрузки, исключить половую жизнь, мыться стоя под душем (уровень убедительности доказательств С).
6.13.8. Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам
---------------T----------------------------------------T---------------¬ ¦ Код ¦ Наименование ¦ Кратность ¦ ¦ ¦ ¦ выполнения ¦ +--------------+----------------------------------------+---------------+ ¦02.001.01 Процедуры сестринского ухода при 1 ¦ ¦ подготовке больной к гинекологической ¦ ¦ операции ¦ ¦ ¦ ¦02.003.03 Процедуры сестринского ухода у Согласно ¦ ¦ фиксированного больного алгоритму ¦ L------------------------------------------------------------------------
6.13.9. Характеристика медицинских услуг по уходу за пациентом
Подготовка к операции производится накануне вечером и утром в день операции.
Уход за больными в раннем послеоперационном периоде определяется длительностью постельного режима (обычно в течение суток).
Прочие услуги по уходу оказываются в соответствии с требованиями к реабилитации после операции.
6.13.10. Требования к диетическим назначениям и ограничениям
В день проведения инвазивных исследований под общим обезболиванием не принимать пищу и воду до выхода из состояния наркоза (уровень убедительности доказательств С).
Желательно включение в рацион говядины и говяжьей печени как основных пищевых источников железа, запасы которого в организме при данной модели могут быть существенно снижены (уровень убедительности доказательств С).
В день проведения оперативного лечения не принимать пищу и воду, в дальнейшем ограничения в диете обусловлены течением послеоперационного периода. Первые 2 - 3 дня после операции щадящая диета. После восстановления моторики кишечника общий стол (уровень убедительности доказательств С).
6.13.11. Информированное добровольное согласие пациента при выполнении протокола
Информированное добровольное согласие пациент дает в письменном виде.
6.13.12. Дополнительная информация для пациента и членов его семьи
См. приложение 1 к настоящему протоколу ведения больных.
6.13.13. Правила изменения требований при выполнении протокола и порядок прекращения действия протокола
В случае отсутствия рентгенологических данных за подслизистую лейомиому матки, пациентки с сохраненной менструальной функцией и опухолью небольших размеров без анемии переходят в Протокол регламентирующий оказание помощи больным с не осложненной интрамуральной лейомиомой матки.
В случае отсутствия рентгенологических (или эндоскопических, или эхографических) данных за подслизистую лейомиому матки помощь пациентке с сохраненной менструальной функцией, опухолью небольших размеров и выраженной анемией оказывается согласно требованиям соответствующего раздела Протокола ведения больных - интрамуральная лейомиома матки небольших размеров с анемическим синдромом.
После выполнения операции консервативной миомэктомии пациентка переходит в Протокол, соответствующий амбулаторному лечению не осложненной интрамуральной лейомиомы матки небольших размеров в репродуктивном возрасте.
При выявлении во время операции наряду с признаками лейомиомы матки признаков другого гинекологического заболевания может потребоваться расширение объема вмешательства.
При выявлении наряду с подслизистой лейомиомой матки признаков другого заболевания/синдрома, требующего проведения диагностических и лечебных мероприятий, медицинская помощь пациентке оказывается одновременно согласно Протоколу ведения больных с выявленным заболеванием/синдромом и данному разделу Протокола.
Действие данного Протокола прекращается:
а) при отсутствии признаков лейомиомы матки по результатам проведенных диагностических исследований (формируется новая диагностическая концепция);
б) при выявлении признаков другого заболевания/синдрома в отсутствии подслизистой лейомиомы матки (помощь пациентке оказывается согласно требованиям Протокола ведения больных с соответствующим/выявленным заболеванием/синдромом);
в) после радикальной операции и выписки пациентки из стационара;
г) в случае отсутствия рентгенологических (или эндоскопических, или эхографических) данных за подслизистую лейомиому матки у пациентки в постменопаузном периоде с опухолью небольших размеров без признаков роста (помощь оказывается им в соответствии с принципами ведения больных с постменопаузными кровотечениями).
6.13.14. Возможные исходы и их характеристика
-----------T-------T------------------------T-----------T---------------¬ ¦Наименова-¦Частота¦ Критерии и признаки ¦Ориентиро- ¦Преемственность¦ ¦ние исхода¦разви- ¦ ¦ вочное ¦ и этапность ¦ ¦ ¦тия, % ¦ ¦ время ¦ оказания ¦ ¦ ¦ ¦ ¦достижения ¦ медицинской ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ исхода ¦ помощи ¦ +----------+-------+------------------------+-----------+---------------+ ¦Выздоров- ¦ Полное исчезновение 14 дней Исключение из ¦ ¦ление с ¦ клинических и протокола ¦ ¦полным ¦ инструментальных ¦ ¦нарушением¦ признаков лейомиомы ¦ ¦физиологи-¦ матки, но имеет место ¦ ¦ческого ¦ полная потеря ¦ ¦процесса, ¦ репродуктивной и ¦ ¦функции ¦ менструальной функции с ¦ ¦или ¦ утратой большей части ¦ ¦потерей ¦ или всего органа ¦ ¦части ¦ ¦ ¦органа ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Ремиссия ¦ 24 Полное исчезновение 14 дней Пациент ведется¦ ¦ ¦ клинических и по другой ¦ ¦ ¦ инструментальных модели данного ¦ ¦ ¦ признаков лейомиомы протокола ¦ ¦ ¦ матки с сохранением ¦ ¦ ¦ функций органа ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Развитие ¦ Появление новых На любом Оказание ¦ ¦ятрогенных¦ заболеваний или этапе медицинской ¦ ¦осложнений¦ осложнений, помощи по ¦ ¦ ¦ обусловленных проводимым протоколу ¦ ¦ ¦ оперативным лечением или соответствующе-¦ ¦ ¦ инвазивными го заболевания ¦ ¦ ¦ диагностическими ¦ ¦ ¦ процедурами ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Летальный ¦ 0,05 Наступление смерти в На любом Исключение из ¦ ¦исход ¦ результате операции или этане протокола ¦ ¦ ¦ инвазивной ¦ ¦ ¦ диагностической ¦ ¦ ¦ процедуры ¦ L----------+-------------------------------------------------------------
6.13.15. Стоимостные характеристики протокола
Стоимостные характеристики определяются согласно требованиям нормативных документов.
VII. Графическое, схематическое и табличное представление протокола
---------------T---------------T------------------------T---------------¬ ¦ Модель ¦ Диагностика ¦ Лечение ¦ Примечание ¦ ¦ пациентки ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------T-----------+ ¦ ¦ ¦ ¦амбулаторное¦стационар- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ное ¦ ¦ +--------------+---------------+------------+-----------+---------------+ ¦01. Лейомиома ¦P.V. Увеличение¦Ненаркотиче-¦ ¦При ¦ ¦матки ¦и локальная¦ские ¦ ¦положительном ¦ ¦интрамуральная¦болезненность ¦анальгетики ¦ ¦эффекте ¦ ¦с нарушением¦матки ¦и ¦ ¦дальнейшее ¦ ¦питания узла+---------------+нестероидные¦ ¦ведение ¦ ¦(И инф) ¦УЗИ. Признаки¦противовос- ¦ ¦пациентки ¦ ¦ ¦интрамуральной ¦палительные ¦ ¦проводится в¦ ¦ ¦лейомиомы матки¦средства - 7¦ ¦рамках модели¦ ¦ ¦с ¦дней ¦ ¦07 (лейомиома¦ ¦ ¦дегенеративными¦ ¦ ¦матки ¦ ¦ ¦изменениями ¦ ¦ ¦интрамуральная ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦небольших ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦размеров без¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦осложнений). ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦При отсутствии¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦эффекта - в¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦рамках модели¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦02 (лейомиома¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦матки ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦интрамуральная ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦с нарушением¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦питания узла¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦без эффекта¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦консервативной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦терапии) ¦ +--------------+---------------+------------+-----------+---------------+ ¦02. Лейомиома ¦P.V. Увеличение¦ ¦НАМ ¦ ¦ ¦матки ¦и локальная¦ ¦ ¦ ¦ ¦интрамуральная¦болезненность ¦ ¦ ¦ ¦ ¦с нарушением¦матки ¦ ¦ ¦ ¦ ¦питания узла+---------------+ ¦ ¦ ¦ ¦без эффекта¦УЗИ. Признаки¦ ¦ ¦ ¦ ¦консервативной¦интрамуральной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦терапии (И инф¦лейомиомы матки¦ ¦ ¦ ¦ ¦б/эф) ¦с ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦дегенеративными¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦изменениями ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+---------------+------------+-----------+---------------+ ¦03. Лейомиома ¦P.V. Матка > 12¦ ¦НАМ ¦ ¦ ¦матки ¦нед ¦ ¦ ¦ ¦ ¦интрамуральная¦беременности ¦ ¦ ¦ ¦ ¦больших +---------------+ ¦ ¦ ¦ ¦размеров в¦УЗИ. Признаки¦ ¦ ¦ ¦ ¦сочетании с¦интрамуральной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦атипией ¦лейомиомы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦эндометрия (И¦матки, матка >¦ ¦ ¦ ¦ ¦б 12 А) ¦450 см3 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦РДВ. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Атипическая ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦гиперплазия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦эндометрия или¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦аденоматозный ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦полип ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+---------------+------------+-----------+---------------+ ¦04. Лейомиома ¦P.V. Матка > 12¦ ¦НАМ - у¦При выявлении¦ ¦матки ¦нед ¦ ¦пациенток ¦атипии ¦ ¦интрамуральная¦ ¦ ¦старше 40¦эндометрия ¦ ¦больших ¦ ¦ ¦лет ¦ведение ¦ ¦размеров (И+---------------+ +-----------+пациенток ¦ ¦б12 Д) ¦УЗИ. Признаки¦ ¦КМЭ - у¦производится в¦ ¦ ¦интрамуральной ¦ ¦пациенток ¦рамках модели¦ ¦ ¦лейомиомы матки¦ ¦моложе 40¦03 (лейомиома¦ ¦ +---------------+ ¦лет ¦матки больших¦ ¦ ¦Матка > 450 см3¦ ¦ ¦размеров в¦ ¦ +---------------+ ¦ ¦сочетании с¦ ¦ ¦У пациенток¦ ¦ ¦атипией ¦ ¦ ¦моложе 40 лет: ¦ ¦ ¦эндометрия) ¦ ¦ ¦ГСГ. Признаков¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦подслизистой ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лейомиомы матки¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦нет ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦РДВ. Эндометрий¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦нормального ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦строения или с¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦доброкачествен-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ными ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦изменениями ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+---------------+------------+-----------+---------------+ ¦05. Лейомиома ¦P.V. Матка < 12¦ ¦НАМ - у¦Ведение ¦ ¦матки ¦нед ¦ ¦пациенток ¦пациенток ¦ ¦интрамуральная¦ ¦ ¦старше 40¦моложе 40 лет¦ ¦небольших ¦ ¦ ¦лет ¦проводится по¦ ¦размеров с+---------------+ +-----------+принципам ¦ ¦сопутствующей ¦НЕ < 100 г/л ¦ ¦КМЭ - у¦лечения ¦ ¦анемией +---------------+ ¦пациенток ¦атипических ¦ ¦(И м12 ан) ¦УЗИ. Признаки¦ ¦моложе 40¦процессов ¦ ¦ ¦интрамуральной ¦ ¦лет ¦эндометрия ¦ ¦ ¦лейомиомы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦матки, матка <¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦450 см3 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ГСГ. Признаков¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦подслизистой ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лейомиомы матки¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦нет ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦РДВ. Эндометрий¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦нормального ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦строения ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+---------------+------------+-----------+---------------+ ¦06. Лейомиома ¦P.V. Матка < 12¦ ¦НАМ - у¦Ведение ¦ ¦матки ¦нед ¦ ¦пациенток ¦пациенток ¦ ¦интрамуральная+---------------+ ¦старше 40¦моложе 40 лет¦ ¦небольших ¦УЗИ. Признаки¦ ¦лет ¦проводится по¦ ¦размеров в¦инграмуральной ¦ ¦ ¦принципам ¦ ¦сочетании с¦лейомиомы ¦ ¦ ¦лечения ¦ ¦атинией ¦матки, матка <¦ ¦ ¦атипических ¦ ¦эндометрия (И¦450 см3 ¦ ¦ ¦процессов ¦ ¦м12 А) ¦ ¦ ¦ ¦эндометрия ¦ ¦ +---------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦РДВ. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Атипическая ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦гиперплазия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦эндометрия или¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦аденоматозный ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦полип ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦У пациенток¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦моложе 40 лет:¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ГСГ. Признаков¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦подслизистой ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лейомиомы матки¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦нет ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+---------------+------------+-----------+---------------+ ¦07. Лейомиома ¦P.V. Матка < 12¦Возможен ¦ ¦При выявлении¦ ¦матки ¦нед ¦прием ¦ ¦атипии ¦ ¦интрамуральная+---------------+норэтистеро-¦ ¦эндометрия ¦ ¦небольших ¦УЗИ. Признаки¦на 3 курса¦ ¦ведение ¦ ¦размеров без¦интрамуральной ¦по 6 месяцев¦ ¦пациенток ¦ ¦осложнений (И¦лейомиомы ¦или ¦ ¦старше 40 лет¦ ¦м12 Д) ¦матки, матка <¦агонистов ¦ ¦производится в¦ ¦ ¦450 см3 ¦ГтРГ 4 - 6¦ ¦рамках модели¦ ¦ +---------------+месяцев ¦ ¦06 (лейомиома¦ ¦ ¦ГСГ. Признаков¦ ¦ ¦матки небольших¦ ¦ ¦подслизистой ¦ ¦ ¦размеров в¦ ¦ ¦лейомиомы матки¦ ¦ ¦сочетании с¦ ¦ ¦нет ¦ ¦ ¦атипией ¦ ¦ +---------------+ ¦ ¦эндометрия), а¦ ¦ ¦РДВ. Эндометрий¦ ¦ ¦пациенток ¦ ¦ ¦нормального ¦ ¦ ¦моложе 40 лет -¦ ¦ ¦строения или¦ ¦ ¦по принципам¦ ¦ ¦доброкачествен-¦ ¦ ¦лечения ¦ ¦ ¦ные изменения ¦ ¦ ¦атипических ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦процессов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦эндометрия ¦ +--------------+---------------+------------+-----------+---------------+ ¦08. Лейомиома ¦P.V. Увеличение¦ ¦КМЭ - у¦ ¦ ¦матки ¦матки на 5 нед¦ ¦пациенток ¦ ¦ ¦интрамуральная¦в течение года¦ ¦моложе 40¦ ¦ ¦небольших ¦при исходных¦ ¦лет, НАМ -¦ ¦ ¦размеров с¦размерах < 12¦ ¦у пациенток¦ ¦ ¦быстрым ростом¦нед ¦ ¦старше 40¦ ¦ ¦(И м12 бр) +---------------+ ¦лет и у¦ ¦ ¦ ¦УЗИ. Признаки¦ ¦пациенток ¦ ¦ ¦ ¦интрамуральной ¦ ¦моложе 40¦ ¦ ¦ ¦лейомиомы матки¦ ¦лет, если у¦ ¦ ¦ ¦Увеличение ¦ ¦них ¦ ¦ ¦ ¦матки в 2,5¦ ¦технически ¦ ¦ ¦ ¦раза в течение¦ ¦невозможно ¦ ¦ ¦ ¦года при¦ ¦выполнить ¦ ¦ ¦ ¦исходных ¦ ¦консервати-¦ ¦ ¦ ¦размерах < 450¦ ¦вную ¦ ¦ ¦ ¦см3 ¦ ¦миомэктомию¦ ¦ ¦ +---------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦РДВ. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Злокачественных¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦изменений ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦эндометрия нет ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦У пациенток¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦моложе 40 лет: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ГСГ. Признаков¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦подслизистой ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лейомиомы матки¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦нет ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+---------------+------------+-----------+---------------+ ¦09. Лейомиома ¦P.V. Увеличение¦ ¦НАМ ¦ ¦ ¦матки ¦матки ¦ ¦ ¦ ¦ ¦интрамуральная+---------------+ ¦ ¦ ¦ ¦растущая в ¦УЗИ. Признаки ¦ ¦ ¦ ¦ ¦постменопаузе ¦интрамуральной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(И пер М) ¦лейомиомы матки¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦и увеличение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦матки ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦РДВ. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Злокачественных¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦изменений ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦эндометрия нет ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+---------------+------------+-----------+---------------+ ¦10. Лейомиома ¦P.V. Узел ¦ ¦НАМ - у ¦При субсерозной¦ ¦матки ¦отдельно от ¦ ¦пациенток ¦лейомиоме матки¦ ¦субсерозная на¦матки ¦ ¦старше 40 ¦на ножке и ¦ ¦ножке (С м12 ¦ ¦ ¦лет ¦размерах матки ¦ ¦нож) +---------------+ +-----------+12 нед и более ¦ ¦ ¦Матка < 12 нед ¦ ¦КМЭ - у ¦ведение ¦ ¦ +---------------+ ¦пациенток ¦пациенток ¦ ¦ ¦УЗИ. Узел ¦ ¦моложе 40 ¦производится в ¦ ¦ ¦отдельно от ¦ ¦лет ¦рамках модели ¦ ¦ ¦матки. Размеры ¦ ¦ ¦04 - лейомиома ¦ ¦ ¦матки < 450 см3¦ ¦ ¦матки больших ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦размеров ¦ ¦ +---------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦У пациенток ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦моложе 40 лет: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ГСГ. Признаков ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦подслизистой ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лейомиомы матки¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦нет. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦РДВ. Эндометрий¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦нормального ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦строения или ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦доброкачествен-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ные изменения ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+---------------+------------+-----------+---------------+ ¦11. Лейомиома ¦P.V. Увеличение¦ ¦КМЭ ¦ ¦ ¦матки ¦матки. Опухоль ¦ ¦влагалищным¦ ¦ ¦подслизистая с¦в расширенном ¦ ¦доступом ¦ ¦ ¦рождающимся ¦цервикальном ¦ ¦ ¦ ¦ ¦узлом (П рож) ¦канале или во ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦влагалище ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+---------------+------------+-----------+---------------+ ¦12. Лейомиома ¦P.V. Матка 12 ¦ ¦НАМ - у ¦ ¦ ¦матки ¦нед и более ¦ ¦пациенток ¦ ¦ ¦подслизистая ¦ ¦ ¦старше 40 ¦ ¦ ¦больших ¦ ¦ ¦лет ¦ ¦ ¦размеров (П +---------------+ +-----------+ ¦ ¦б12) ¦УЗИ. Признаки ¦ ¦КМЭ - у ¦ ¦ ¦ ¦подслизистой ¦ ¦пациенток ¦ ¦ ¦ ¦лейомиомы ¦ ¦моложе 40 ¦ ¦ ¦ ¦матки. Матка ¦ ¦лет ¦ ¦ ¦ ¦450 см3 и более¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦У пациенток ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦моложе 40 лет: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ГСГ. Признаки ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦подслизистой ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лейомиомы матки¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+---------------+------------+-----------+---------------+ ¦13. Лейомиома ¦P.V. Матка < 12¦ ¦НАМ - у ¦ ¦ ¦матки ¦нед ¦ ¦пациенток ¦ ¦ ¦подслизистая ¦ ¦ ¦старше 40 ¦ ¦ ¦небольших ¦ ¦ ¦лет ¦ ¦ ¦размеров (П +---------------+------------+-----------+---------------+ ¦м12) ¦УЗИ. Признаки ¦ ¦КМЭ - у ¦ ¦ ¦ ¦подслизистой ¦ ¦пациенток ¦ ¦ ¦ ¦лейомиомы ¦ ¦моложе 40 ¦ ¦ ¦ ¦матки. Матка < ¦ ¦лет ¦ ¦ ¦ ¦450 см3 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------+------------+ +---------------+ ¦ ¦ГСГ. Признаки ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦подслизистой ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лейомиомы матки¦ ¦ ¦ ¦ L--------------+---------------+------------+-----------+----------------
______________________________
Примечание
P.V. - Влагалищное исследование
УЗИ - Ультразвуковое исследование.
ГСГ - Гистеросальпингография.
РДВ - Раздельное диагностическое выскабливание эндометрия.
НАМ - Надвлагалищная ампутация матки.
КМЭ - Консервативная миомэктомия
Графическое представление моделей пациенток с леймиомой матки
---------------------¬
-------------------+ Леймиома матки +-------------------¬
¦ L---------T----------- ¦
---------+-------¬ ¦ ---------------+--------------¬
¦ Субсерозная ¦ ¦ ¦Интрамуральная и субсерозная ¦
¦с узлом на ножке¦ --------+------¬ ¦ на широком основании ¦
¦ 10с ¦ ---+ Подслизистая ¦ ¦1и, 2и, 3и, 4и, 5и, 6и, 7и, ¦
L---T------------- ¦ ¦ 11п, 12п, 13п¦ ¦ 8и, 9и ¦
¦ ¦ L--------------- L-------------------T----------
¦ ------+------------¬ -------------+-----------¬
------+--------¬ -----+---------¬ ------+--------¬ -------+------------¬ ---------+------¬
¦Матка " 12 нед¦ ¦Матка " 12 нед¦ ¦Матка " 12 нед¦ ¦ Матка " 12 нед ¦ ¦Матка " 12 нед ¦
¦ 10с ¦ ¦ 11п, 13п ¦ ¦ 11п, 12п ¦ ¦5и, 6и, 7и, 8и, 9и,¦ ¦ 3и, 4и +-----¬
LT---------T---- L-T------------- L-T------------- ¦ 1и, 2и ¦ L-------T-------- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ L--T---------------T- ¦ ¦
-------+¬ ----+--¬ ¦ ¦ ¦ ¦ ---+-----¬ ----+--¬
¦Старше ¦ ¦Моложе¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Старше ¦ ¦Моложе¦
¦40 лет ¦ ¦40 лет¦ +------------------ ¦ ¦ ¦40 лет ¦ ¦40 лет¦
¦ 10с ¦ ¦ 10с ¦ ¦ -----------T------------T--------+----¬ ¦ ¦ 4и ¦ ¦ 4и ¦
+-------- L------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-------T- L---T---
¦ ---------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ -----------¬ ¦ ------------+-¬ -----+-----¬ ---+-------¬ --+---------¬¦ ------------¬ ¦ -------+----¬
¦ ¦ Доброка- ¦ ¦ ¦ Отсутствие ¦ ¦Нормальное¦ ¦ Доброка- ¦ ¦Атипически妦 ¦Атинические¦ ¦ ¦ Доброка- ¦
¦ ¦чественные¦ ¦ ¦злокачествен-¦ ¦строение ¦ ¦чественные¦ ¦изменения ¦¦ ¦ изменения ¦ ¦ ¦чественные ¦
¦ ¦измерения ¦ ¦ ¦ных изменений¦ ¦эндометрия¦ ¦ изменения¦ ¦эндометрия ¦¦ ¦эндометрия ¦ ¦ ¦изменения ¦
¦ ¦эндометрия¦ ¦ ¦ эндометрия ¦ ¦ 5и ¦ ¦эндометрия¦ ¦ 6и ¦¦ ¦ 3и ¦ ¦ ¦эндометрия ¦
¦ ¦ 10с ¦ ¦ ¦ 9и ¦ ¦ ¦ ¦ 7и, 8и ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 4и ¦
¦ L-----T----- ¦ L---T---------- LT---------- L-----T----- LT-----------¦ L------T----- ¦ L------T-----
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ -----+--------¬¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Нарушение ¦¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ----------+----¬ ¦ ¦питания или ¦¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ --------+¬ ¦Консервативное¦ ¦ ¦инфицировани妦 ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Анемия ¦ ¦ лечение ¦ ¦ ¦ узла ¦¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 5и ¦ ¦ 7и ¦ ¦ ¦ 1и, 2и ¦¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ L---T----- L-T--------T---- ¦ L-----T------T-¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ -----+----¬ ¦ ¦ ---+----¬ ¦ ----------+----¬ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ Рост в ¦ ¦ ¦ ¦Быстрый¦ ¦ ¦Консервативное¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦постмено-¦ ¦ ¦ ¦ рост ¦ ¦ ¦ лечение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ паузе ¦ ¦ ¦ ¦ 8и ¦ ¦ ¦ 1и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ 9и ¦ ¦ ¦ LT------- ¦ L--------------- ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ L----T----- ¦ ¦ ¦ -----+-----¬ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ -----------+-¬ ¦ ----+--¬ ---+---¬ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Повторные ¦ ¦ ¦Моложе¦ ¦Старше¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ курсы кон- ¦ ¦ ¦40 лет¦ ¦40 лет¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦сервативного¦ ¦ ¦ 6и ¦ ¦ 6и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ лечения ¦ ---- L--T---- L----T-- ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 7и ¦ ¦ ------+----¬ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L------------- ¦ ¦ Лечение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦проводится¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦по другому¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦протоколу ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L----------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-------+--------+------+--T-------+-------------------+------------------T--+-----------+-+------+---------
-------------------------+ Хирургическое лечение ¦
¦ --+2и, 3и, 4и, 5и, 6и, 8и, 9и, 11п, 12п, 13п, 10и+-------¬
¦ ¦ L---------------------------T-----------------T- ¦
¦----------------------+---¬ ¦ ¦ ----+------------------¬
¦¦ Моложе 40 лет ¦ ¦ ¦ ¦ Старше 40 лет ¦
¦¦4и, 5и, 8и, 10с, 12п, 13п¦ ¦ ¦ ¦4и, 8и, 10с, 12п, 13п ¦
¦L------------T--------T---- ¦ ¦ L-----------T-----------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-+----------¬ ¦ ------+---------------¬ --------+---------¬ --+---------¬ ¦
¦Рождающийся¦ ¦ ¦ Технические ¦ ¦ Нарушение пита- ¦ ¦Атипические¦ ¦
¦ узел ¦ ¦ ¦ трудности ¦ ¦ния или инфициро-¦ ¦ изменения ¦ ¦
¦ 11п ¦ ¦ ¦4и, 5и, 10с, 12п, 13п¦ ¦ вание узла ¦ ¦эндометрия ¦ ¦
LT----------- ¦ L------------------T--- ¦ 2и ¦ ¦ 3и, 6и ¦ ¦
¦ ¦ ¦ L-------T---------- L-----T------ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ------------+------------------¬ ¦ ¦ -------------+------------+------------¬
¦ ¦ Консервативная миомэктомия ¦ L----------------+--------+ Радикальные операции ¦
L-+4и, 5и, 8и, 10с, 11п, 12п, 13п¦ ¦3и, 4и, 5и, 6и, 8и, 9и, 10с, 12п, 13п ¦
L------------------------------- L---------------------------------------
VIII. Мониторирование
Критерии и методология мониторинга и оценки эффективности выполнения протокола
Мониторирование проводится на всей территории Российской Федерации.
Перечень медицинских учреждений, в которых проводится мониторирование данного протокола, определяется ежегодно учреждением, ответственным за мониторирование. Лечебно-профилактические учреждения информируются о включении в перечень по мониторированию протокола письменно.
Мониторирование включает:
- сбор информации: о ведении пациентов с лейомиомой матки в лечебно-профилактических учреждениях всех уровней;
- анализ полученных данных;
- составление отчета о результатах проведенного анализа;
- представление отчета в Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
Исходными данными при мониторировании являются:
- медицинская документация - Карта пациента (см. приложения 2, 3 к настоящему протоколу ведения больных);
- тарифы на медицинские услуги;
- тарифы на лекарственные препараты.
При необходимости при мониторировании протокола могут быть использованы истории болезни, амбулаторные карты пациентов, страдающих лейомиомой матки, и иные документы.
Карты пациента (см. приложения 2, 3 к настоящему протоколу ведения больных) заполняются в медицинских учреждениях, определенных перечнем по мониторированию, ежеквартально в течение последовательных 10 дней третьей декады каждого первого месяца квартала (например, с 21 по 30 января) и передаются в учреждение, ответственное за мониторирование, не позднее чем через 2 недели после окончания указанного срока.
Отбор карт, включаемых в анализ, осуществляется методом случайной выборки. Число анализируемых карт должно быть не менее 500 в год.
В анализируемые в процессе мониторинга показатели входят: критерии включения и исключения из Протокола, перечни медицинских услуг обязательного и дополнительного ассортимента, перечни лекарственных средств обязательного и дополнительного ассортимента, исходы заболевания, стоимость выполнения медицинской помощи по Протоколу и др.
Принципы рандомизации
В данном Протоколе рандомизация (лечебных учреждений, пациентов и т.д.) не предусмотрена.
Порядок оценки и документирования побочных эффектов и развития осложнений
Информация о побочных эффектах и осложнениях, возникших в процессе диагностики больных, регистрируется в Карте пациента (см. приложения 2, 3 к настоящему протоколу ведения больных).
Порядок исключения пациента из мониторинга
Пациент считается включенным в мониторирование при заполнении на него Карты пациента (см. приложения 2, 3 к настоящему протоколу ведения больных). Исключение из мониторирования проводится в случае невозможности продолжения заполнения Карты пациента (например, неявка на врачебный прием и др.).
В этом случае Карта пациента направляется в учреждение, ответственное за мониторирование, с отметкой о причине исключения пациента из Протокола.
Промежуточная оценка и внесение изменений в протокол
Оценка выполнения протокола проводится один раз в год по результатам анализа сведений, полученных при мониторировании.
Внесение изменений в Протокол проводится в случае получения информации:
а) о наличии в Протоколе требований, наносящих урон здоровью пациентов;
б) при получении убедительных данных о необходимости изменений Протокола обязательного уровня.
Решение об изменениях принимается группой разработчиков. Введение в действие изменений требований Протокола осуществляется Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации в установленном порядке.
Параметры оценки качества жизни при выполнении протокола
Для оценки качества жизни пациентки с лейомиомой матки, соответствующей моделям Протокола, используют визуально аналоговую шкалу (см. приложение 4 к настоящему Протоколу ведения больных).
Оценка стоимости выполнения протокола и цены качества
Клинико-экономический анализ проводится согласно требованиям нормативных документов.
Сравнение результатов
Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 | Стр.6 | Стр.7 | Стр.8 | Стр.9 | Стр.10
