Протокол ведения больных "Лейомиома матки" (утв. Министерством здравоохранения и социального развития РФ 14 января 2005 г.)
По состоянию на 25 сентября 2006 года
Страница 3
Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 | Стр.6 | Стр.7 | Стр.8 | Стр.9 | Стр.10
¦02.003.03 Процедуры сестринского ухода у Согласно ¦ ¦ фиксированного больного алгоритму ¦ L------------------------------------------------------------------------
6.5.9. Характеристика медицинских услуг по уходу за пациентом
Подготовка к операции производится накануне вечером и утром в день операции.
Уход за больными в раннем послеоперационном периоде определяется длительностью постельного режима (обычно в течение суток).
Прочие услуги по уходу оказываются в соответствии с требованиями к реабилитации больных после операции.
6.5.10. Требования к диетическим назначениям и ограничениям
В день проведения инвазивных исследований под общим обезболиванием не принимать пищу и воду до выхода из состояния наркоза (уровень убедительности доказательств С).
Желательно включение в рацион говядины и говяжьей печени как основных пищевых источников железа, запасы которого в организме при данной модели существенно снижены (уровень убедительности доказательств С).
В случае склонности к ожирению рекомендуется ограничение калорийности рациона за счет уменьшения потребления углеводов и животных жиров, снижение массы тела повышает эффективность и снижает риск осложнений терапии гестагенами (уровень убедительности доказательств С).
В день проведения оперативного лечения не принимать пищу и воду, в дальнейшем ограничения в диете обусловлены течением послеоперационного периода. Первые 2 - 3 дня после операции щадящая диета. После восстановления моторики кишечника общий стол (уровень убедительности доказательств С).
6.5.11. Информированное добровольное согласие пациента при выполнении протокола
Информированное добровольное согласие пациент дает в письменном виде.
6.5.12. Дополнительная информация для пациента и членов его семьи
См. приложение 1 к настоящему протоколу ведения больных.
6.5.13. Правила изменения требований при выполнении протокола и порядок прекращения действия протокола
При выявлении подслизистой лейомиомы матки пациентка переходит в раздел Протокола ведения больных с подслизистой лейомиомой матки небольших размеров.
При наличии атипических изменений в эндометрии по данным гистологического исследования соскоба помощь пациенткам моложе 40 лет оказывается в соответствии с принципами лечения атипических процессов эндометрия, а пациентки старше 40 лет переходят в раздел настоящего Протокола, соответствующий ведению больных с интрамуральной лейомиомой матки небольших размеров с атипическими изменениями в эндометрии.
После выполнения операции консервативной миомэктомии пациентка переходит в раздел настоящего Протокола, соответствующий лечению больных с неосложненной лейомиомой матки небольших размеров.
При выявлении во время операции наряду с признаками лейомиомы матки признаков другого гинекологического заболевания может потребоваться расширение объема вмешательства.
При выявлении наряду с признаками интрамуральной лейомиомы матки и выраженной анемии признаков другого заболевания/синдрома, требующего проведения диагностических и лечебных мероприятий, медицинская помощь пациентке оказывается в соответствии с требованиями:
а) соответствующего раздела этого Протокола ведения больных;
б) Протокола ведения больных с выявленным заболеванием/синдромом.
Действие данного Протокола прекращается:
а) при отсутствии признаков лейомиомы матки по результатам проведенных диагностических исследований (формируется новая диагностическая концепция);
б) при выявлении признаков другого заболевания/синдрома в отсутствии интрамуральной лейомиомы матки (помощь пациентке оказывается согласно требованиям Протокола ведения больных с соответствующим/выявленным заболеванием/синдромом);
в) после радикальной операции и выписки пациентки из стационара.
6.5.14. Возможные исходы и их характеристика
-----------T-------T------------------------T-----------T---------------¬ ¦Наименова-¦Частота¦ Критерии и признаки ¦Ориентиро- ¦Преемственность¦ ¦ние исхода¦разви- ¦ ¦ вочное ¦ и этапность ¦ ¦ ¦тия, % ¦ ¦ время ¦ оказания ¦ ¦ ¦ ¦ ¦достижения ¦ медицинской ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ исхода ¦ помощи ¦ +----------+-------+------------------------+-----------+---------------+ ¦Выздоров- 74,85 Полное исчезновение 14 дней Исключение из¦ ¦ление с клинических и протокола ¦ ¦полным инструментальных ¦ ¦нарушением признаков лейомиомы ¦ ¦физиологи- матки, но имеет место ¦ ¦ческого полная потеря ¦ ¦процесса, репродуктивной и ¦ ¦функции менструальной функции с ¦ ¦или утратой большей части ¦ ¦потерей или всего органа ¦ ¦части ¦ ¦органа ¦ ¦ ¦ ¦Ремиссия 25 Полное исчезновение 14 дней Переход к¦ ¦ клинических и протоколу ¦ ¦ инструментальных соответствующей¦ ¦ признаков лейомиомы модели ¦ ¦ матки с сохранением лейомиомы матки¦ ¦ функций органа ¦ ¦ ¦ ¦Развитие 0,1 Появление новых На любом Оказание ¦ ¦ятрогенных заболеваний или этапе медицинской ¦ ¦осложнений осложнений, помощи по¦ ¦ обусловленных проводимым протоколу ¦ ¦ диагностическим соответствующею¦ ¦ исследованием, заболевания ¦ ¦ гормональным или ¦ ¦ оперативным лечением ¦ ¦ ¦ ¦Летальный 0,05 Наступление смерти в На любом Исключение из¦ ¦исход результате этапе протокола ¦ ¦ диагностической ¦ ¦ процедуры или лечебного ¦ ¦ вмешательства ¦ L------------------------------------------------------------------------
6.5.15. Стоимостные характеристики протокола
Стоимостные характеристики определяются согласно требованиям нормативных документов.
6.6. Модель пациента (И м12 А)
Нозологическая форма: интрамуральная лейомиома матки
Стадия: небольшие размеры
Фаза: нет
Осложнение: атипические процессы эндометрия
Код по МКБ: D25.1
6.6.1. Критерии и признаки, определяющие модель пациента
- Увеличение матки не достигающее размеров 12 недель беременности, определяемое пальпаторно, и/или эхографическая визуализация узлов лейомиомы матки, расположенных интрамурально и/или субсерозно на широком основании.
- Объем матки с узлами лейомиомы матки менее 450 см3 по данным ультразвукового исследования.
- Морфология эндометрия: аденоматозная гиперплазия или аденоматозный полип.
6.6.2. Порядок включения пациента в протокол
Состояние больного, удовлетворяющее критериям и признакам диагностики данной модели пациента.
6.6.3. Требования к диагностике амбулаторно-поликлинической
---------------T----------------------------------------T---------------¬ ¦ Код ¦ Наименование ¦ Кратность ¦ ¦ ¦ ¦ выполнения ¦ +--------------+----------------------------------------+---------------+ ¦01.001.01 Прием (осмотр, консультация) 1 ¦ ¦ врача-гинеколога первичный ¦ ¦ ¦ ¦01.001.02 Прием (осмотр, консультация) 2 ¦ ¦ врача-гинеколога повторный ¦ ¦ ¦ ¦01.003.01 Осмотр (консультация) 1 ¦ ¦ врача-анестезиолога ¦ ¦ ¦ ¦01.003.04 Анестезиологическое пособие (включая 1 ¦ ¦ раннее послеоперационное ведение) ¦ ¦ ¦ ¦03.003.01 Комплекс исследований предоперационный 1 ¦ ¦ для планового больного ¦ ¦ ¦ ¦04.20.001 Ультразвуковое исследование матки и 1 ¦ ¦ придатков ¦ ¦ ¦ ¦08.20.003 Морфологическое исследование препарата 1 ¦ ¦ тканей матки ¦ ¦ ¦ ¦09.20.001 Микроскопическое исследование ¦ ¦ влагалищных мазков ¦ ¦ ¦ ¦11.20.006 Получение влагалищного мазка 1 ¦ ¦ ¦ ¦11.20.009 Раздельноея диагностическое 1 ¦ ¦ выскабливание эндометрия ¦ ¦ ¦ ¦05.31.002 Ядерно-магнитная резонансная томография По потребности ¦ ¦ малого таза ¦ ¦ ¦ ¦03.20.003 Гистероскопия По потребности ¦ ¦ ¦ ¦11.20.002 Внутриматочная биопсия По потребности ¦ L------------------------------------------------------------------------
6.6.4. Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения немедикаментозной помощи
Прием (осмотр, консультация) врача-гинеколога первичный
При сборе жалоб и анамнеза акцентируют внимание на нарушениях менструальной функции, т.к. менорагии нередко сопутствуют и как интрамуральной лейомиоме матки, так и патологии эндометрия. Однако жалобы и характерные анамнестические данные могут отсутствовать.
При физикальном обследовании пациентки акцентируют внимание на выявлении признаков возможной анемизации, таких, как бледность кожных покровов и учащение пульса.
При бимануальном гинекологическом исследовании выявляется увеличение матки и ее асимметрия, что является характерным признаком интрамуральной лейомиомы матки. Однако матка может быть увеличена и асимметрична при других состояниях и заболеваниях, требующих дифференциальной диагностики.
Ультразвуковое исследование матки и придатков играет важную роль в установлении диагноза лейомиомы матки (уровень убедительности доказательств А). Миоматозные узлы диаметром 1 - 1,5 см в большинстве случаев достоверно визуализируются. С различной частотой, зависящей от технических возможностей аппаратуры ультразвуковое исследование позволяет заподозрить патологию эндометрия (утолщение, неоднородность М-эхо). Данное исследование в силу своей безопасности и высокой информативности производится прежде других диагностических процедур (уровень убедительности доказательств С).
Комплекс исследований предоперационный для планового больного производится с целью подготовки к раздельному диагностическому выскабливанию.
Осмотр (консультация) врача-анестезиолога осуществляется с целью проведения подготовки к поднаркозным инвазивным исследованиям.
Анестезиологическое пособие определяется на основании данных осмотра врачом-анестезиологом.
Раздельное диагностическое выскабливание эндометрия является доступным и высокоинформативным исследованием состояния эндометрия, результаты которого позволяют включить пациентку в данный раздел Протокола. Выскабливание производится под кратковременным наркозом в стационаре дневного пребывания (уровень убедительности доказательств С). Оптимальные сроки проведения - предполагаемая секреторная фаза цикла. Альтернативным, но менее доступным (уровень убедительности доказательств С) методом получения образцов эндометрия является гистероскопия с прицельной биопсией.
Морфологическое исследование препарата тканей матки проводится для подтверждения диагноза.
Гистероскопия диагностическая может быть выполнена амбулаторно (уровень убедительности доказательств В) без обезболивания, под местной анестезией или под кратковременным наркозом в стационаре дневного пребывания (уровень убедительности доказательств С). Позволяет эффективно оценить состояние полости матки, в т.ч. исключить наличие подслизистого узла лейомиомы матки, произвести прицельную биопсию эндометрия, адекватно удалить полипы. Выполняется одновременно с раздельно диагностическим выскабливанием эндометрия (или заменяет его, если инструмент снабжен манипулятором).
Ядерно-магнитная резонансная томография малого таза не имеет достоверных диагностических преимуществ перед современным ультразвуковым исследованием в диагностике лейомиомы матки (уровень убедительности доказательств А). Применение экономически не оправдано.
Получение влагалищного мазка проводится с целью дальнейшего микроскопического исследования полученного материала.
Микроскопия влагалищных мазков производится в порядке подготовки к инвазивным исследованиям (уровень убедительности доказательств С). Целесообразно производить сразу после выявления увеличения матки. Для проведения указанных исследований в мазке не должно обнаруживаться признаков воспаления (лейкоцитов < 15 - 20 в поле зрения) и специфических возбудителей (гонококков, трихомонад).
6.6.5. Требования к лечению стационарному
---------------T----------------------------------------T---------------¬ ¦ Код ¦ Наименование ¦ Кратность ¦ ¦ ¦ ¦ выполнения ¦ +--------------+----------------------------------------+---------------+ ¦01.001.02 Прием (осмотр, консультация) Согласно ¦ ¦ врача-гинеколога повторный алгоритму ¦ ¦ ¦ ¦01.003.01 Осмотр (консультация) 1 ¦ ¦ врача-анестезиолога ¦ ¦ ¦ ¦01.003.04 Анестезиологическое пособие (включая 1 ¦ ¦ раннее послеоперационное ведение) ¦ ¦ ¦ ¦03.003.01 Комплекс исследований предоперационный 1 ¦ ¦ для планового больного ¦ ¦ ¦ ¦08.20.003 Морфологическое исследование препарата 1 ¦ ¦ тканей матки ¦ ¦ ¦ ¦16.20.010 Субтотальная брюшная гистерэктомия 1 ¦ ¦ ¦ ¦08.20.005 Морфологическое исследование препарата По потребности ¦ ¦ тканей яичника ¦ ¦ ¦ ¦08.20.006 Морфологическое исследование препарата По потребности ¦ ¦ тканей маточной трубы ¦ L------------------------------------------------------------------------
6.6.6. Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения немедикаментозной помощи
Прием (осмотр, консультация) врача-гинеколога повторный проводится с целью подтверждения необходимости хирургического лечения. В послеоперационном периоде регулярные повторные осмотры врача-гинеколога производятся в порядке комплексных реабилитационных мероприятий после вмешательства.
Осмотр (консультация) врача-анестезиолога осуществляется с целью проведения предоперационной подготовки.
Анестезиологическое пособие определяется на основании данных осмотра врачом-анестезиологом.
Комплекс исследований предоперационный для планового больного производится с целью подготовки к оперативному лечению.
Субтотальная брюшная гистерэктомия производится больным старше 40 лет (уровень убедительности доказательств С). Пациенткам в постменопаузе вмешательство дополняется двусторонней сальпинго-оофорэктомией (уровень убедительности доказательств С). Брюшностеночный доступ применяется наиболее часто в связи с его относительной простотой и общедоступностью. Субтотальная брюшная гистерэктомия может быть выполнена из лапароскопического доступа. Метод в настоящее время малодоступен для большинства населения страны, технически сложен (уровень убедительности доказательств С), хотя и имеет определенные преимущества перед чревосечением - существенно укорачивает сроки реабилитации и пребывания в стационаре (уровень убедительности доказательств А). Удаленное тело матки (у пациенток в постменопаузе - с обоими придатками) отправляется на патоморфологическое исследование.
Морфологическое исследование препарата тканей яичника и препарата тканей маточной трубы проводится для подтверждения диагноза.
6.6.7. Требования к режиму труда, отдыха, лечения или реабилитации
После раздельного диагностического выскабливания эндометрия в течение 1 - 2 недель, а после гистероскопии - в течение 2 - 3 дней рекомендуется ограничить физические нагрузки, мыться стоя под душем, воздержаться от половой жизни (уровень убедительности доказательств С).
После проведения оперативного лечения режим определяется объемом и доступом произведенного вмешательства, особенностями течения послеоперационного периода. Если произведено чревосечение, в течение 1 месяца рекомендуется ограничивать физические нагрузки, исключить половую жизнь, мыться стоя под душем (уровень убедительности доказательств С).
6.6.8. Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам
---------------T----------------------------------------T---------------¬ ¦ Код ¦ Наименование ¦ Кратность ¦ ¦ ¦ ¦ выполнения ¦ +--------------+----------------------------------------+---------------+ ¦02.001.01 Процедуры сестринского ухода при 1 ¦ ¦ подготовке больной к гинекологической ¦ ¦ операции ¦ ¦ ¦ ¦02.003.03 Процедуры сестринского ухода у Согласно ¦ ¦ фиксированного больного алгоритму ¦ L------------------------------------------------------------------------
6.6.9. Характеристика медицинских услуг по уходу за пациентом
Подготовка к операции производится накануне вечером и утром в день операции.
Уход за больными в раннем послеоперационном периоде определяется длительностью постельного режима (обычно в течение суток).
Прочие услуги по уходу оказываются в соответствии с требованиями к реабилитации после операции.
6.6.10. Требования к диетическим назначениям и ограничениям
В день проведения инвазивных исследований под общим обезболиванием не принимать пищу и воду до выхода из состояния наркоза (уровень убедительности доказательств С).
Желательно включение в рацион говядины и говяжьей печени как основных пищевых источников железа, запасы которого в организме при данной модели могут быть снижены (уровень убедительности доказательств С).
В день проведения оперативного лечения не принимать пищу и воду, в дальнейшем ограничения в диете обусловлены течением послеоперационного периода. Первые 2-3 дня после операции щадящая диета. После восстановления моторики кишечника общий стол (уровень убедительности доказательств С).
6.6.11. Информированное добровольное согласие пациента при выполнении протокола
Информированное добровольное согласие пациент дает в письменном виде.
6.6.12. Дополнительная информация для пациента и членов его семьи
См. Приложение N 1 к настоящему протоколу ведения больных.
6.6.13. Правила изменения требований при выполнении протокола и порядок прекращения действия протокола
Помощь пациенткам моложе 40 лет с интрамуральной лейомиомой матки небольших размеров и атипическими изменениями эндометрия оказывается в соответствии с принципами лечения аденоматозной гиперплазии и аденочастного полипа эндометрия.
При выявлении во время операции наряду с признаками лейомиомы матки признаков другого гинекологического заболевания может потребоваться расширение объема вмешательства.
При выявлении наряду с признаками лейомиомы матки признаков другого заболевания, требующего проведения диагностических и лечебных мероприятий, медицинская помощь пациентке оказывается в соответствии с требованиями:
а) соответствующего раздела данного Протокола ведения больных;
б) Протокола ведения больных с выявленным заболеванием/синдромом.
Действие данного Протокола прекращается:
а) при отсутствии признаков лейомиомы матки по результатам проведенных диагностических исследований (формируется новая диагностическая концепция);
б) при выявлении признаков другого заболевания/синдрома в отсутствии интрамуральной лейомиомы матки (помощь пациентке оказывается согласно требованиям Протокола ведения больных с соответствующим/выявленным заболеванием/синдромом);
в) после радикальной операции и выписки пациентки из стационара.
6.6.14. Возможные исходы и их характеристика
-----------T-------T------------------------T-----------T---------------¬ ¦Наименова-¦Частота¦ Критерии и признаки ¦Ориентиро- ¦Преемственность¦ ¦ние исхода¦разви- ¦ ¦ вочное ¦ и этапность ¦ ¦ ¦тия, % ¦ ¦ время ¦ оказания ¦ ¦ ¦ ¦ ¦достижения ¦ медицинской ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ исхода ¦ помощи ¦ +----------+-------+------------------------+-----------+---------------+ ¦Выздоров- 98 Полное исчезновение 14 дней Исключение из¦ ¦ление с клинических и протокола ¦ ¦полным инструментальных ¦ ¦нарушением признаков лейомиомы ¦ ¦физиологи- матки и патологии ¦ ¦ческого эндометрия, но имеет ¦ ¦процесса, место полная потеря ¦ ¦функции репродуктивной и ¦ ¦или менструальной функции с ¦ ¦потерей утратой большей части ¦ ¦части или всего органа ¦ ¦органа ¦ ¦ ¦ ¦Развитие 1,95 Появление новых На любом Оказание ¦ ¦ятрогенных заболеваний или этапе медицинской ¦ ¦осложнений осложнений, помощи по¦ ¦ обусловленных протоколу ¦ ¦ проводимым оперативным соответствующе-¦ ¦ лечением (ранения го заболевания ¦ ¦ соседних органов, ¦ ¦ внутрибрюшное ¦ ¦ кровотечение, ¦ ¦ перитонит, спаечная ¦ ¦ болезнь и т.д.) ¦ ¦ ¦ ¦Летальный 0,05 Наступление смерти в На любом Исключение из¦ ¦исход результате операции этапе протокола ¦ L------------------------------------------------------------------------
6.6.15. Стоимостные характеристики протокола
Стоимостные характеристики определяются согласно требованиям нормативных документов.
6.7. Модель пациента (И м12 Д)
Нозологическая форма: интрамуральная лейомиома матки
Стадия: небольшие размеры
Фаза: нет
Осложнение: без осложнений
Код по МКБ: D25.1
6.7.1. Критерии и признаки, определяющие модель пациента
- Увеличение матки до размеров менее чем при 12 неделях беременности, определяемое пальпаторно, и/или эхографическая визуализация узлов лейомиомы матки, расположенных интрамурально и/или субсерозно на широком основании. Лейомиома матки впервые выявлена при гинекологическом осмотре, без жалоб или с жалобами на некоторое увеличение менструальной кровопотери.
- Объем матки с опухолью менее 450 см3 по данным ультразвукового исследования.
- Общий гемоглобин в крови не менее 100 г/л.
- Отсутствие рентгенологических данных, характерных для подслизистой лейомиомы матки.
- Пациентки, перенесшие консервативную миомэктомию.
- Пациентки в постменопаузе с интрамуральной лейомиомой матки небольших размеров без признаков роста.
- Морфология эндометрия: железистая гиперплазия, полип тела матки или нормальное строение.
6.7.2. Порядок включения пациента в протокол
Состояние больного, удовлетворяющее критериям и признакам диагностики данной модели пациента.
6.7.3. Требования к диагностике амбулаторно-поликлинической
---------------T----------------------------------------T---------------¬ ¦ Код ¦ Наименование ¦ Кратность ¦ ¦ ¦ ¦ выполнения ¦ +--------------+----------------------------------------+---------------+ ¦01.001.01 Прием (осмотр, консультация) 1 ¦ ¦ врача-гинеколога первичный ¦ ¦ ¦ ¦01.001.02 Прием (осмотр, консультация) 2 ¦ ¦ врача-гинеколога повторный ¦ ¦ ¦ ¦01.003.01 Осмотр (консультация) 1 ¦ ¦ врача-анестезиолога ¦ ¦ ¦ ¦01.003.04 Анестезиологическое пособие (включая 1 ¦ ¦ раннее послеоперационное ведение) ¦ ¦ ¦ ¦04.20.001 Ультразвуковое исследование матки и 1 ¦ ¦ придатков ¦ ¦ ¦ ¦03.003.01 Комплекс исследований предоперационный 1 ¦ ¦ для планового больного ¦ ¦ ¦ ¦06.20.003 Гистеросальпингография 1 ¦ ¦ ¦ ¦08.20.003 Морфологическое исследование препарата 1 ¦ ¦ тканей матки ¦ ¦ ¦ ¦09.05.003 Исследование уровня общего гемоглобина в 1 ¦ ¦ крови ¦ ¦ ¦ ¦09.20.001 Микроскопическое исследование 1 ¦ ¦ влагалищных мазков ¦ ¦ ¦ ¦11.05.001 Взятие крови из пальца 1 ¦ ¦ ¦ ¦11.20.006 Получение влагалищного мазка 1 ¦ ¦ ¦ ¦11.20.009 Раздельное диагностическое выскабливание 1 ¦ ¦ эндометрия ¦ ¦ ¦ ¦05.31.002 Ядерно-магнитная резонансная томография По потребности ¦ ¦ малого таза ¦ ¦ ¦ ¦03.20.003 Гистероскопия По потребности ¦ ¦ ¦ ¦06.20.007 Телерентгенологическая По потребности ¦ ¦ гистеросальпингография ¦ ¦ ¦ ¦09.05.007 Исследование уровня железа сыворотки По потребности ¦ ¦ крови ¦ ¦ ¦ ¦11.12.009 Взятие крови из периферической вены По потребности ¦ ¦ ¦ ¦11.20.002 Внутриматочная биопсия По потребности ¦ L------------------------------------------------------------------------
6.7.4. Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения немедикаментозной помощи
Прием (осмотр, консультация) врача-гинеколога первичный
При сборе жалоб и анамнеза акцентируют внимание на следующих аспектах:
- на нарушениях менструальной функции, т. к. менорагии нередко сопутствуют интрамуральной лейомиоме матке;
- на наличие боли и дискомфорта в нижних отделах живота, которые встречаются при данной модели нечасто и связаны с нарушением трофики узла лейомиомы матки, а также сдавлением нервных элементов малого таза;
- выясняют данные, указывающие на перенесенную в прошлом железодефицитную анемию (снижение уровня общего гемоглобина в крови, длительный прием препаратов железа, гемотрансфузии).
Однако чаще всего жалобы и характерные анамнестические данные отсутствуют.
При физикальном обследовании пациентки также акцентируют внимание на отсутствие признаков анемизации таких, как бледность кожных покровов и учащения пульса.
При бимануальном гинекологическом исследовании выявляется увеличение матки и ее асимметрия, что является характерным признаком интрамуральной лейомиомы матки. Однако матка может быть увеличена и асимметрична при других состояниях и заболеваниях, требующих дифференциальной диагностики.
Осмотр (консультация) врача-анестезиолога осуществляется с целью проведения подготовки к поднаркозным инвазивным исследованиям.
Ультразвуковое исследование матки и придатков играет важную роль в установлении диагноза лейомиомы матки (уровень убедительности доказательств А). Миоматозные узлы диаметром 1 - 1,5 см в большинстве случаев достоверно визуализируются. Сложнее провести дифференциальный диагноз между интрамуральными и подслизистыми узлами лейомиомы матки. Этим обусловлена необходимость инвазивной диагностики для подтверждения диагноза и исключения показаний к оперативному лечению. Ультразвуковое исследование позволяет обнаружить патологию эндометрия, эктопическую и прерывающуюся маточную беременность, эндометриоз матки. Указанные заболевания имеют сходную с лейомиомой матки клиническую картину. Данное исследование в силу своей безопасности и высокой информативности производится прежде других диагностических процедур предпочтительно во вторую фазу менструального цикла (уровень убедительности доказательств С).
Эхогистероскопия позволяет с высокой точностью дифференцировать подслизистые узлы с интрамуральными узлами, что при обычном ультразвуковом исследовании зачастую невозможно. Если по результатам ультразвукового исследования, дополненного эхогистероскопией, не выявляется деформация полости матки, проведение дальнейших диагностических мероприятий для исключения подслизистой лейомиомы матки не требуется (уровень убедительности доказательств В).
Комплекс исследований предоперационный для планового больного производится с целью подготовки к раздельному диагностическому выскабливанию.
Анестезиологическое пособие определяется на основании данных осмотра врачом-анестезиологом.
Раздельное диагностическое выскабливание эндометрия и морфологическое исследование тканей матки не относятся непосредственно к диагностике лейомиоме матке (хотя иногда при зондировании и кюретаже могут быть выявлены признаки нераспознанной подслизистой лейомиомы матки), но играют важную роль в определении дальнейшей тактики ведения больных с лейомиомой матки (уровень убедительности доказательств С). Выскабливание производится под кратковременным наркозом в стационаре дневного пребывания (уровень убедительности доказательств С). Оптимальные сроки проведения - предполагаемая секреторная фаза цикла. Альтернативным, но менее доступным методом получения образцов эндометрия является гистероскопия с прицельной биопсией (уровень убедительности доказательств С).
Морфологическое исследование препарата тканей матки проводится для подтверждения диагноза.
Гистеросальпингография производится для исключения подслизистой лейомиомы матки и дифференциального диагноза с эндометриозом матки (уровень убедительности доказательств С). Производится сразу после менструации или на 2-5 сутки после раздельного диагностического выскабливания эндометрия при отсутствии осложнений (уровень убедительности доказательств С). В процессе исследования выполняется два снимка - при не тугом и тугом заполнении полости матки контрастом. Альтернативными методами диагностики в рамках данной модели являются менее доступные гистероскопия и эхогистероскопия.
Гистероскопия диагностическая может быть выполнена амбулаторно (уровень убедительности доказательств В) без обезболивания, под местной анестезией или под кратковременным наркозом в стационаре дневного пребывания (уровень убедительности доказательств С). Данное исследование позволяет эффективно оценить состояние полости матки, в т.ч. исключить наличие подслизистого узла, произвести прицельную биопсию эндометрия и адекватно удалить полипы. Выполняется одновременно с раздельным диагностическим выскабливанием эндометрия (или заменяет его, если инструмент снабжен манипулятором). Ограничивает применение гистероскопии ее малая доступность в настоящее время (уровень убедительности доказательств С).
Телерентгенологическая гистеросальпингография в диагностическом плане предпочтительнее простой гистеросальпингографии (уровень убедительности доказательств С), не позволяющей визуально контролировать процесс заполнения контрастом полости матки. Однако этот метод менее доступен (уровень убедительности доказательств С) и сопряжен с получением исследователем лучевой нагрузки.
Ядерно-магнитная резонансная томография малого таза не имеет достоверных диагностических преимуществ перед современным ультразвуковым исследованием в диагностике лейомиомы матки (уровень убедительности доказательств А). Применение экономически не оправдано.
Исследование уровня общего гемоглобина в крови проводят с целью выявления анемии (уровень убедительности доказательств С). Снижение этого показателя в подавляющем большинстве случаев указывает на вторичную железодефицитную анемию. Целесообразно производить сразу после выявления увеличения матки.
Получение влагалищного мазка проводится с целью дальнейшего микроскопического исследования полученного материала.
Микроскопия влагалищных мазков производится в порядке подготовки к инвазивным исследованиям (уровень убедительности доказательств С). Для проведения указанных исследований в мазке не должно обнаруживаться признаков воспаления (лейкоцитов < 15 - 20 в поле зрения) и специфических возбудителей (гонококков, трихомонад) (уровень убедительности доказательств С).
Внутриматочная биопсия проводится с целью получения материала для дальнейшего морфологического исследования.
Исследование уровня железа сыворотки крови производится при нормальных показателях гемоглобина в крови (уровень убедительности доказательств С) для диагностики скрытой анемии сидеропенической природы (Fe < 8,8 мкмоль/л).
6.7.5. Требования к лечению амбулаторно-поликлиническому
---------------T----------------------------------------T---------------¬ ¦ Код ¦ Наименование ¦ Кратность ¦ ¦ ¦ ¦ выполнения ¦ +--------------+----------------------------------------+---------------+ ¦04.001.01 Диспансерный прием (осмотр, 6 ¦ ¦ консультация) врача-гинеколога ¦ ¦ ¦ ¦09.05.003 Исследование уровня общего гемоглобина в 6 ¦ ¦ крови ¦ ¦ ¦ ¦11.05.001 Взятие крови из пальца 6 ¦ ¦ ¦ ¦04.20.001 Ультразвуковое исследование матки и По потребности ¦ ¦ придатков ¦ ¦ ¦ ¦01.001.02 Прием (осмотр, консультация) По потребности ¦ ¦ врача-гинеколога повторный ¦ ¦ ¦ ¦02.01.001 Измерение массы тела По потребности ¦ ¦ ¦ ¦09.05.001 Исследование вязкости крови По потребности ¦ ¦ ¦ ¦09.05.007 Исследование уровня железа сыворотки По потребности ¦ ¦ крови ¦ ¦ ¦ ¦09.05.011 Исследование уровня альбумина в крови По потребности ¦ ¦ ¦ ¦09.05.022 Исследование уровня свободного и По потребности ¦ ¦ связанного билирубина в крови ¦ ¦ ¦ ¦09.05.026 Исследование уровня холестерина в крови По потребности ¦ ¦ ¦ ¦09.05.041 Исследование уровня По потребности ¦ ¦ аспартат-трансаминазы в крови ¦ ¦ ¦ ¦09.05.042 Исследование уровня аланин-трансаминазы По потребности ¦ ¦ в крови ¦ ¦ ¦ ¦09.05.046 Исследование уровня щелочной фосфатазы в По потребности ¦ ¦ крови ¦ ¦ ¦ ¦11.12.009 Взятие крови из периферической вены По потребности ¦ L------------------------------------------------------------------------
6.7.6. Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения немедикаментозной помощи
Диспансерный прием (осмотр, консультация) врача-гинеколога
При сборе жалоб и анамнеза пациентки акцентируют внимание на следующих аспектах:
- на нарушениях менструальной функции, т.к. менорагии нередко сопутствуют интрамуральной лейомиоме матки, однако появление указанных жалоб может свидетельствовать о подслизистом росте узла, развитии патологических изменений эндометрия и т.д.;
- на признаках выраженной анемии: слабости, утомляемости, мелькании "мушек" перед глазами;
- на возможных признаках быстрого роста и нарушения трофики узла лейомиомы матки, достижения опухолью больших размеров и сдавления нервных элементов малого таза или соседних органов (боль и дискомфорт в нижних отделах живота, нарушения акта дефекации, мочеиспускания);
- на перенесенных заболеваниях печени, свертывающей системы крови, эпилепсии, злокачественных опухолях молочных желез и половых органов - возможных противопоказаниях к назначению гормональной терапии;
- на проявлениях побочного действия средств гормональной терапии (тошнота, рвота, головные боли, парестезии, нагрубание молочных желез, отеки, изменения массы тела).
При физикальном обследовании пациентки также акцентируют внимание на выявлении признаков возможной анемизации таких, как бледность кожных покровов и учащение пульса. Эти косвенные признаки анемии могут быть единственным указанием на избыточную кровопотерю в случаях, когда пациентка не замечает усиления менструаций.
Выраженное ожирение может быть относительным противопоказанием к назначению препаратов норстероидного ряда из-за снижения эффективности последних в отношении торможения роста лейомиомы матки при избытке жировой ткани в организме.
При бимануальном гинекологическом исследовании выявляется увеличение матки и ее асимметрия, что является характерным признаком интрамуральной лейомиомы матки. Важно отметить характер роста в динамике, возможное появление болезненности при пальпации и размягчение узлов. Рост, болезненность и размягчение узла - признаки нарушения питания лейомиомы матки. Однако пальпаторная оценка размеров и консистенции матки в известной степени субъективна и приблизительна. В этой связи оптимально проводить повторные осмотры одним врачом в одну и ту же фазу менструального цикла (уровень убедительности доказательств С).
Измерение массы тела. Увеличение массы тела по сравнению с исходной может указывать на побочное действие норстероидных препаратов, требующее диетических ограничений (уровень убедительности доказательств С).
Ультразвуковое исследование матки и придатков в динамике играет важную роль в объективизации данных о прогрессировании заболевания (уровень убедительности доказательств С). Предпочтительнее проводить исследование в предполагаемую секреторную фазу менструального цикла. Назначается по следующим показаниям: при определяемом пальпаторно росте опухоли, появлении новых или усилении прежних жалоб, связанных с лейомиомой матки, снижении уровня гемоглобина в крови (уровень убедительности доказательств С). Ультразвуковое исследование позволяет обнаружить сопутствующую патологию эндометрия, эктопическую и маточную беременность, а также эндометриоз матки. Указанные заболевания/состояния имеют сходную с лейомиомой матки клиническую картину и нередко сочетаются с ней.
Исследование уровня общего гемоглобина в крови проводится определением уровня гемоглобина в крови через каждые 6 месяцев (уровень убедительности доказательств С) пациенткам с сохраненной менструальной функцией с целью раннего выявления возможной анемии.
Исследование уровня железа сыворотки крови производится пациенткам с сохраненной менструальной функцией для выявления скрытого дефицита железа при нормальных показателях уровня гемоглобина в крови (Fe < 8,8 мкмоль/л) (уровень убедительности доказательств С).
Взятие крови из периферической вены производится строго натощак.
6.7.7. Требования к лекарственной помощи амбулаторно-поликлинической
------------------------------------T-----------------------------------¬ ¦ Наименование группы ¦ Кратность (продолжительность) ¦ ¦ ¦ лечения ¦ +-----------------------------------+-----------------------------------+ ¦Гестагены Согласно алгоритму ¦ ¦ ¦ ¦Аналоги гонадотропин релизинг По потребности ¦ ¦гормона ¦ L------------------------------------------------------------------------
6.7.8. Характеристика алгоритмов и особенностей применения медикаментов
Исследование тромбоэластограммы может быть рекомендовано перед назначением гормональной терапии норстероидами женщинам с указанием на тромбозы, тромбофлебиты и тромбоэмболии в анамнезе (уровень убедительности доказательств С). Выраженная гиперкоагуляция является относительным противопоказанием к назначению гестагенов.
Исследование уровней печеночных ферментов сыворотки (аспартат-трансаминазы, аланин-трансаминазы, щелочной фосфатазы), экскреции фракций билирубина, продуктов синтеза (альбуминов и холестерина) является скрининговым методом диагностики скрытых нарушений функции печени. При этом ферменты и продукты экскреции могут быть повышены, а продукты синтеза - снижены. Данные исследования могут быть рекомендованы перед проведением курсов терапии гестагенами у женщин с указанием на заболевания печени и желчевыводящих путей в анамнезе (уровень убедительности доказательств С). В случае выраженных отклонений от нормы, возможно, следует отказаться от проведения данного вида гормональной терапии.
Начинать терапию рекомендуется сразу после выявления лейомиомы матки, особенно в случаях сопутствующей железистой гиперплазии эндометрия, при монофазном цикле и тенденции к избыточной менструальной кровопотере (уровень убедительности доказательств С).
Гестагены (уровень убедительности доказательств С).
Норэтистерон - терапия проводится курсами по 6 месяцев с перерывами по 6 месяцев - всего три курса.
В непрерывном режиме в перименопаузе при нерегулярном ритме менструаций с 5-го дня цикла начинают прием по 2,5 мг/сут, затем в течение 2 - 3 недели каждого цикла повышают дозу до 5 мг/сут.
При регулярном цикле с 5-го по 25-й день по 5 мг/сут или во вторую фазу с 16-го по 25-й день цикла по 5 - 10 мг/сут.
Аналоги гонадотропин релизинг гормона (уровень убедительности доказательств С).
Бусерелин - назначается с 1 - 2-го дня менструального цикла по 900 мкг/сут. интраназально в течение 4 - 6 месяцев (по 150 мкг - 1 стандартной дозе 0,2% раствора в каждую ноздрю 3 раза в день с интервалом 8 ч).
Трипторелин - назначается с 1 - 2-го дня менструального цикла по 0,5 мг один раз в сутки п/к в течение 7 дней, с 8-го дня - по 0,1 мг в сут в течение 4 - 6 месяцев.
Трипторелин (депо-форма) - назначается с 1 - 2-го дня менструального цикла по 3,75 мг (1 инъекция) в/м с интервалом в 28 дней 4 - 6 инъекций на курс.
Считается, что консервативная терапия оказывает во многих случаях стабилизирующее действие на течение заболевания (уровень убедительности доказательств С), что требует подтверждения качественными клиническими испытаниями.
Аналоги гонадотропин релизинг гормона имеют крайне ограниченное применение в рамках данной модели. Учитывая обратимость действия препаратов на лейомиому матки у менструирующих женщин (уровень убедительности доказательств А), выраженность побочных эффектов и относительную дороговизну (особенно депо-форм) назначение препаратов данной группы оправдано лишь в некоторой степени женщинам в перименопаузном периоде, предъявляющим жалобы, связанные с лейомиомой матки (уровень убедительности доказательств С), в расчете на окончательное прекращение менструаций после курса терапии. Если менструальный цикл возобновляется после лечения аналогами гонадотропин релизинг гормона можно дополнить его 6-ти месячным курсом приема норэтистерона (уровень убедительности доказательств С).
Пациентки в перименопаузном периоде с тенденцией к опсоменорее и без выраженных проявлений лейомиомы матки не нуждаются в гормональной терапии. Вероятность безболезненного входа в постменопаузный период и спонтанного регресса узлов лейомиомы матки у таких больных достаточно велика, и риск развития возможных осложнений от гормональной терапии вряд ли оправдан (уровень убедительности доказательств С).
Пациенткам в постменопаузе (аменорея в течение 1 года и более) проводится только динамическое наблюдение без лечения.
Пациенткам с индивидуальной непереносимостью гормональной терапии лечение отменяется и проводится только динамическое наблюдение (уровень убедительности доказательств С).
Пациенткам с указанием в анамнезе на злокачественные опухоли молочных желез и половых органов терапия гестагенами не назначается (уровень убедительности доказательств С).
Пациенткам с указанием в анамнезе на заболевания печени, тромбозы, эпилепсию, бронхиальную астму, сердечную или почечную недостаточность без выраженных проявлений лейомиомы матки терапия гестагенами не назначается (уровень убедительности доказательств С).
У пациенток с ожирением III-IV степени терапевтический эффект гестагенных препаратов в отношении лейомиомы матки резко снижается, а риск развития побочных эффектов - возрастает (уровень убедительности доказательств С). В таких случаях рекомендуется лечение ожирения перед последующей гормональной терапией. Если добиться снижения веса не удается, то с учетом клинических проявлений, состояния эндометрия и возраста пациентки могут быть расширены показания к оперативному лечению (уровень убедительности доказательств С).
6.7.9. Требования к режиму труда, отдыха, лечения или реабилитации
После инвазивных исследований гистеросальпингографии, гистероскопии, эхогистероскопии в течение 2 - 3 дней, а после раздельного диагностического выскабливания эндометрия, в течение 1 - 2 недель рекомендуется ограничить физические нагрузки, мыться стоя под душем, воздержаться от половой жизни (уровень убедительности доказательств С).
При отсутствии клинических проявлений основного заболевания специальных ограничений не предусмотрено.
6.7.10. Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам
---------------T----------------------------------------T---------------¬ ¦ Код ¦ Наименование ¦ Кратность ¦ ¦ ¦ ¦ выполнения ¦ +--------------+----------------------------------------+---------------+ ¦14.31.011 Пособие при парентеральном введении В течение курса¦ ¦ лекарственных средств лечения ¦ L------------------------------------------------------------------------
6.7.11. Характеристика медицинских услуг по уходу за пациентом
Подкожные инъекции трипторелина производятся ежедневно в течение всего курса лечения.
Внутримышечные инъекции трипторелина-депо производятся 4 - 6 раза с интервалом в 28 дней.
6.7.12. Требования к диетическим назначениям и ограничениям
В день проведения инвазивных исследование под общим обезболиванием не принимать пищу и воду до выхода из состояния наркоза (уровень убедительности доказательств С).
Желательно включение в рацион говядины и говяжьей печени как основных пищевых источников железа, запасы которого в организме при данной модели могут быть снижены (уровень убедительности доказательств С).
В случае склонности к ожирению рекомендуется ограничение калорийности рациона за счет уменьшения потребления углеводов и животных жиров, снижение массы тела повышает эффективность и снижает риск осложнений терапии гестагенами (уровень убедительности доказательств С).
6.7.13. Информированное добровольное согласие пациента при выполнении протокола
Информированное добровольное согласие пациент дает в письменном виде.
6.7.14. Дополнительная информация для пациента и членов его семьи
См. приложение 1 к настоящему протоколу ведения больных.
6.7.15. Правила изменения требований при выполнении протокола и порядок прекращения действия протокола
Выявление сопутствующей выраженной анемии (уровень общего гемоглобина в крови < 100 г/л) требует перехода пациентки в раздел Протокола, регламентирующий оказание медицинской помощи при интрамуральной/субсерозной на широком основании лейомиомы матки небольших размеров, осложненной железодефицитной анемией.
При сочетании интрамуральной/субсерозной на широком основании лейомиомы матки размером менее 12 недель беременности и атипических изменений эндометрия по данным инструментального обследования пациентки старше 40 лет переходят в соответствующий раздел настоящего Протокола, а помощь пациенткам моложе 40 лет оказывается согласно принципам лечения атипических процессов эндометрия.
В случае получения четких рентгенологических данных (или данных одного из альтернативных методов оценки полости матки) за подслизистую лейомиому матки, пациентка переходит в раздел Протокола, соответствующий стационарному этапу лечения подслизистой лейомиомы матки небольших размеров.
При выявлении в течение года роста лейомиомы матки на 5 недель беременности и более пациентка переходит в раздел Протокола, соответствующий диагностическому этапу ведения больных интрамуральной лейомиомы матки быстрорастущей.
При достижении в процессе лечения и/или динамического наблюдения лейомиомы матки величины, соответствующей размерам 12-недельной беременности и более (объема не менее 450 см3), пациентка переходит в раздел Протокола, регламентирующий ведение больных лейомиомой матки больших размеров.
При появлении в процессе лечения или динамического наблюдения жалоб на боли внизу живота постоянного характера, резистентные к симптоматической терапии, и нарушающие процесс обычной жизнедеятельности, пациентка переходит в раздел Протокола, регламентирующий ведение больных с интрамуральной лейомиомой матки с нарушением питания узла.
При выявлении наряду с признаками лейомиомы матки признаков другого заболевания, требующего проведения диагностических и лечебных мероприятий, медицинская помощь пациентке оказывается в соответствии с требованиями:
а) соответствующего раздела этого Протокола ведения больных;
б) протокола ведения больных с выявленным заболеванием/синдромом.
Действие данного Протокола прекращается:
а) при отсутствии признаков лейомиомы матки по результатам проведенных диагностических исследований (формируется новая диагностическая концепция);
б) при выявлении признаков другого заболевания/синдрома в отсутствии интрамуральной лейомиомы матки (помощь пациентке оказывается согласно требованиям Протокола ведения больных с соответствующим/выявленным заболеванием/синдромом);
в) через 5 лет после выполнения консервативной миомэктомии при отсутствии рецидива заболевания;
г) при достижении пациенткой в процессе лечения и/или диспансерного наблюдения периода естественной постменопаузы и при отсутствии поста или других клинических проявлений лейомиомы матки в течение последующих 5 лет.
6.7.16. Возможные исходы и их характеристика
-----------T-------T------------------------T-----------T---------------¬ ¦Наименова-¦Частота¦ Критерии и признаки ¦Ориентиро- ¦Преемственность¦ ¦ние исхода¦разви- ¦ ¦ вочное ¦ и этапность ¦ ¦ ¦тия, % ¦ ¦ время ¦ оказания ¦ ¦ ¦ ¦ ¦достижения ¦ медицинской ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ исхода ¦ помощи ¦ +----------+-------+------------------------+-----------+---------------+ ¦Стабилиза- 55 Отсутствие как 3 года Ведение по¦ ¦ция положительной, так и данной модели¦ ¦ отрицательной динамики в Протокола ¦ ¦ течение лейомиомы матки ¦ ¦ или рост лейомиомы ¦ ¦ матки, не превышающий 4 ¦ ¦ недель беременности в ¦ ¦ год без прочих симптомов ¦ ¦ или при незначительной ¦ ¦ выраженности клинических ¦ ¦ проявлений и небольших ¦ ¦ раз мерах опухоли (менее ¦ ¦ 12 недель) ¦ ¦ ¦ ¦Прогресси- 18 Прогрессирование На любом Пациент ведется¦ ¦рование клинических проявлений этапе по другой¦ ¦ интрамуральной лейомиомы модели данного¦ ¦ матки и развитие протокола ¦ ¦ осложнений: достижение ¦ ¦ опухолью размеров 12 ¦ ¦ недель беременности и ¦ ¦ более, рост лейомиомы ¦ ¦ матки на величину 5 ¦ ¦ недель беременности или ¦ ¦ более за год, нарушение ¦ ¦ питания узла лейомиомы ¦ ¦ матки - болевой синдром ¦ ¦ ¦ ¦Развитие 2 Развитие новых На любом Оказание ¦ ¦ятрогенных заболеваний, этапе медицинской ¦ ¦осложнений обусловленных помощи по¦ ¦ проводимыми инвазивными протоколу ¦ ¦ исследованиями соответствующе-¦ ¦ (воспалительные го заболевания ¦ ¦ осложнения, ¦
Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 | Стр.6 | Стр.7 | Стр.8 | Стр.9 | Стр.10
