Протокол ведения больных "Лейомиома матки" (утв. Министерством здравоохранения и социального развития РФ 14 января 2005 г.)
По состоянию на 25 сентября 2006 года
Страница 5
Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 | Стр.6 | Стр.7 | Стр.8 | Стр.9 | Стр.10
¦ тканей матки ¦ ¦ ¦ ¦16.20.010 Субтотальная брюшная гистерэктомия По потребности ¦ ¦ ¦
6.10.6. Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения немедикаментозной помощи
Прием (осмотр, консультация) врача-гинеколога повторный
Осмотр врача-гинеколога проводится с целью подтверждения необходимости хирургического лечения. В послеоперационном периоде регулярные повторные осмотры врача-гинеколога производятся в порядке комплексных реабилитационных мероприятий после вмешательства.
Осмотр (консультация) врача-анестезиолога осуществляется с целью проведения предоперационной подготовки.
Анестезиологическое пособие определяется на основании данных осмотра врачом-анестезиологом.
Консервативная миомэктомия - оптимальный объем оперативного пособия для больных моложе 40 лет (уровень убедительности доказательств С) и для пациенток старше 40 лет при отсутствии узлов другой локализации и нормальных размерах матки (уровень убедительности доказательств С). Брюшностеночный доступ позволяет визуально и пальпаторно оценить состояние органов малого таза и удалить все видимые узлы лейомиомы матки. Разрезы на матке при наличии дополнительных узлов лейомиомы матки, помимо субсерозного на ножке, планируются с учетом данных ультразвукового исследования, гистеросальпингографии и архитектоники органа (направления мышечных элементов, нервных стволов, лимфатических сосудов, артерий и вен). Целесообразно закончить операцию дренированием брюшной полости (уровень убедительности доказательств С). Вмешательство может быть выполнено из лапароскопического доступа при наличии технических условий. Все удаленные узлы лейомиомы матки отправляют на патоморфологическое исследование. В послеоперационном периоде повышен риск развития спаечной кишечной непроходимости (уровень убедительности доказательств С). Это связывают с последствиями интенсивного образования спаек между маткой и прилежащими кишечными петлями в раннем послеоперационном периоде. Все удаленные узлы подвергаются морфологическому исследованию.
Субтотальная брюшная гистерэктомия производится больным старше 40 лет при наличии узлов другой локализации и/или увеличении матки, и тем пациенткам моложе 40 лет, которым из-за технических трудностей не удается выполнить консервативную миомэктомию (уровень убедительности доказательств С). Пациенткам в постменопаузе вмешательство дополняется двусторонней сальпинго-оофорэктомией (уровень убедительности доказательств С). Брюшностеночный доступ применяется наиболее часто в связи с его относительной простотой и общедоступностью. Субтотальная гистерэктомия может быть выполнена из лапароскопического доступа. Метод в настоящее время малодоступен для большинства населения страны, технически сложен (уровень убедительности доказательств С), хотя и имеет определенные преимущества перед чревосечением - существенно укорачивает сроки реабилитации и пребывания в стационаре (уровень убедительности доказательств А). Удаленное тело матки (у пациенток в постменопаузе - с обоими придатками) отправляется на патоморфологическое исследование.
Морфологическое исследование препарата тканей яичника, препарата тканей маточной трубы и препарата тканей матки проводится для подтверждения диагноза.
Гистологическое исследование удаленного новообразования женских половых органов проводится с целью подтверждения диагноза, а также для дифференциальной диагностики доброкачественного и злокачественного новообразования внутренних половых органов.
6.10.7. Требования к режиму труда, отдыха, лечения или реабилитации
После инвазивных исследований гистеросальпингографии, гистероскопии, эхогистероскопии в течение 2 - 3 дней, а после раздельного диагностического выскабливания эндометрия в течение 1 - 2 недель рекомендуется ограничить физические нагрузки, мыться стоя под душем, воздержаться от половой жизни (уровень убедительности доказательств С).
После проведения оперативного лечения режим определяется объемом и доступом произведенного вмешательства, особенностями течения послеоперационного периода. Если произведено чревосечение, в течение 1 месяца рекомендуется ограничивать физические нагрузки, исключить половую жизнь, мыться стоя под душем (уровень убедительности доказательств С).
6.10.8. Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам
---------------T----------------------------------------T---------------¬ ¦ Код ¦Наименование ¦ Кратность ¦ ¦ ¦ ¦ выполнения ¦ +--------------+----------------------------------------+---------------+ ¦ 02.001.01 Процедуры сестринского ухода при 1 ¦ ¦ подготовке больной к гинекологической ¦ ¦ операции ¦ ¦ ¦ ¦ 02.003.03 Процедуры сестринского ухода у Согласно ¦ ¦ фиксированного больного алгоритму ¦ L------------------------------------------------------------------------
6.10.9. Характеристика медицинских услуг по уходу за пациентом
Подготовка к операции производится накануне вечером и утром в день операции.
Уход за больными в раннем послеоперационном периоде определяется длительностью постельного режима (обычно в течение суток).
Прочие услуги по уходу оказываются в соответствии с требованиями к реабилитации после операции.
6.10.10. Требования к диетическим назначениям и ограничениям
В день проведения инвазивных исследований под общим обезболиванием не принимать пищу и воду до выхода из состояния наркоза (уровень убедительности доказательств С).
В день проведения оперативного лечения не принимать пищу и воду, в дальнейшем ограничения в диете обусловлены течением послеоперационного периода. Первые 2-3 дня после операции щадящая диета.
После восстановления моторики кишечника общий стол (уровень убедительности доказательств С).
6.10.11. Информированное добровольное согласие пациента при выполнении протокола
Информированное добровольное согласие пациент дает в письменном виде.
6.10.12. Дополнительная информация для пациента и членов его семьи
См. приложение 1 к настоящему протоколу ведения больных.
6.10.13. Правила изменения требований при выполнении протокола и порядок прекращения действия протокола
После выполнения операции консервативной миомэктомии помощь пациентке оказывается согласно принципам реабилитации больных после операций в гинекологии и далее - в соответствии с требованиями данного Протокола ведения больных.
При интраоперационном выявлении наряду с признаками лейомиомы матки признаков другого гинекологического заболевания объем вмешательства может быть расширен в соответствии с принципами проведения операций в гинекологии.
При выявлении наряду с признаками субсерозной лейомиомы матки признаков другого заболевания, требующего проведения диагностических и лечебных мероприятий, медицинская помощь пациентке оказывается в соответствии с требованиями:
а) соответствующего раздела данного Протокола ведения больных;
б) Протокола ведения больных с выявленным заболеванием/синдромом.
Действие данного Протокола прекращается:
а) при отсутствии признаков лейомиомы матки по результатам проведенных диагностических исследований (формируется новая диагностическая концепция);
б) при выявлении признаков другого заболевания/синдрома в отсутствие субсерозной лейомиомы матки (помощь пациентке оказывается согласно требованиям Протокола ведения больных с соответствующим/выявленным заболеванием/синдромом);
в) после радикальной операции и выписки пациентки из стационара.
6.10.14. Возможные исходы и их характеристика
-------------T-----T--------------------T-----------T-------------------¬ ¦Наименование¦Час- ¦Критерии и признаки ¦Ориентиро- ¦ Преемственность и ¦ ¦ исхода ¦тота ¦ ¦ вочное ¦этапность оказания ¦ ¦ ¦раз- ¦ ¦ время ¦медицинской помощи ¦ ¦ ¦вития¦ ¦достижения ¦ ¦ ¦ ¦ , % ¦ ¦ исхода ¦ ¦ +------------+-----+--------------------+-----------+-------------------+ ¦Выздоровле- 74 Полное исчезновение 14 дней Исключение из¦ ¦ние с полным клинических и протокола ¦ ¦нарушением инструментальных ¦ ¦физиологиче- признаков лейомиомы ¦ ¦ского матки, но имеет ¦ ¦процесса, место полная потеря ¦ ¦функции или репродуктивной и ¦ ¦потерей менструальной ¦ ¦части органа функции с утратой ¦ ¦ большей части или ¦ ¦ всего органа ¦ ¦ ¦ ¦Ремиссия 24 Полное исчезновение 14 дней Пациент ведется по¦ ¦ клинических и другой модели¦ ¦ инструментальных данного протокола ¦ ¦ признаков лейомиомы ¦ ¦ матки с сохранением ¦ ¦ функций органа ¦ ¦ ¦ ¦Развитие 1,95 Появление новых На любом Оказание ¦ ¦ятрогенных заболеваний или этапе медицинской помощи¦ ¦осложнений осложнений, по протоколу¦ ¦ обусловленных соответствующего ¦ ¦ проводимым заболевания ¦ ¦ оперативным лечением ¦ ¦ или инвазивными ¦ ¦ диагностическими ¦ ¦ процедурами. ¦ ¦ ¦ ¦Летальный 0,05 Наступление смерти в На любом Исключение из¦ ¦исход результате операции этапе протокола ¦ ¦ или инвазивной ¦ ¦ диагностической ¦ ¦ процедуры ¦ L------------------------------------------------------------------------
6.10.15. Стоимостные характеристики протокола
Стоимостные характеристики определяются согласно требованиям нормативных документов.
6.11. Модель пациента (П рож)
Нозологическая форма: подслизистая лейомиома матки
Стадия: нет
Фаза: нет
Осложнение: рождающийся узел
Код по МКБ: D25.0
6.11.1. Критерии и признаки, определяющие модель пациента
- Визуальное и пальпаторное определение узла лейомиомы матки в расширенном цервикальном канале или во влагалище при гинекологическом исследовании.
6.11.2. Порядок включения пациента в протокол
Состояние больного, удовлетворяющее критериям и признакам диагностики данной модели пациента.
6.11.3. Требования к диагностике амбулаторно-поликлинической
---------------T----------------------------------------T---------------¬ ¦ Код ¦ Наименование ¦ Кратность ¦ ¦ ¦ ¦ выполнения ¦ +--------------+----------------------------------------+---------------+ ¦01.001.01 Прием (осмотр, консультация) 1 ¦ ¦ врача-гинеколога первичный ¦ ¦ ¦ ¦02.31.001 Термометрия общая По потребности ¦ ¦ ¦ ¦04.20.001 Ультразвуковое исследование матки и По потребности ¦ ¦ придатков ¦ L------------------------------------------------------------------------
6.11.4. Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения немедикаментозной помощи
Прием (осмотр, консультация) врача-гинеколога первичный
При сборе жалоб и анамнеза акцентируют внимание на следующих аспектах:
- на характере боли: боль обычно схваткообразная;
- на характере кровотечения: в репродуктивном возрасте менорорагия или межменструальное кровотечение, в постменопаузе - осложнений;
- на признаках возможной вторичной анемии, таких, как слабость, быстрая утомляемость, головная боль, ортостатизм, мелькание "мушек" перед глазами;
- на наличии лейомиомы матки в анамнезе, возможно - подслизистый узел по данным недавнего инструментального обследования;
- на увеличении продолжительности и объема месячных, осложнений в недавнем анамнезе. Тем не менее в некоторых случаях пациентки могут не предъявлять жалоб.
При физикальном обследовании пациентки также акцентируют внимание на выявлении признаков анемизации: бледность кожных покровов, учащение пульса. Эти косвенные признаки анемии могут быть единственным указанием на избыточную кровопотерю в случаях, когда пациентка не замечает усиления менструаций.
При осмотре шейки матки в зеркалах рождающийся узел может быть виден в расширенном наружном зеве или во влагалище. Однако за узел лейомиомы матки можно принять крупный полип, ретенционную кисту шейки матки, эктропион.
При бимануальном гинекологическом исследовании пальпаторно может определяться нижний полюс узла в расширенном цервикальном канале или опухоль, родившаяся во влагалище. Матка может быть увеличена и асимметрична, что характерно для множественной лейомиомы матки.
Термометрия общая. Подъем температуры тела характерен для инфицирования узла лейомиомы матки с развитием септического состояния.
Ультразвуковое исследование матки и придатков имеет при данной модели вспомогательное значение (уровень убедительности доказательств С). Помогает исключить другую гинекологическую патологию, например, аборт в ходу, ретенционную кисту шейки матки и определить узлы лейомиомы матки другой локализации.
6.11.5. Требования к лечению стационарному
---------------T----------------------------------------T---------------¬ ¦ Код ¦ Наименование ¦ Кратность ¦ ¦ ¦ ¦ выполнения ¦ +--------------+----------------------------------------+---------------+ ¦01.001.02 Прием (осмотр, консультация) Согласно ¦ ¦ врача-гинеколога повторная алгоритму ¦ ¦ ¦ ¦01.003.01 Осмотр (консультация) 1 ¦ ¦ врача-анестезиолога ¦ ¦ ¦ ¦01.003.04 Анестезиологическое пособие (включая 1 ¦ ¦ раннее послеоперационное ведение) ¦ ¦ ¦ ¦03.003.02 Комплекс исследований предоперационный 1 ¦ ¦ для экстренного больного ¦ ¦ ¦ ¦04.20.001 Ультразвуковое исследование матки и 1 ¦ ¦ придатков ¦ ¦ ¦ ¦08.20.003 Морфологическое исследование препарата 1 ¦ ¦ тканей матки ¦ ¦ ¦ ¦08.20.008 Гистологическое исследование удаленного 1 ¦ ¦ новообразования женских половых органов ¦ ¦ ¦ ¦11.20.009 Раздельное диагностическое выскабливание 1 ¦ ¦ эндометрия ¦ ¦ ¦ ¦16.20.036 Консервативная миомэктомия (энуклеация 1 ¦ ¦ миоматозных узлов) ¦ ¦ ¦ ¦03.20.003 Гистероскопия По потребности ¦ ¦ ¦ ¦11.20.002 Внутриматочная биопсия По потребности ¦ L------------------------------------------------------------------------
6.11.6. Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения немедикаментозной помощи
Прием (осмотр, консультация) врача-гинеколога повторный проводится с целью подтверждения необходимости хирургического лечения. В послеоперационном периоде регулярные повторные осмотры врача-гинеколога производятся в порядке комплексных реабилитационных мероприятий после вмешательства (уровень убедительности доказательств С).
Осмотр (консультация) врача-анестезиолога осуществляется с целью проведения предоперационной подготовки.
Комплекс исследований предоперационный для экстренного больных и осмотр врача-анестезиолога производятся сразу после подтверждения показаний к экстренной операции (уровень убедительности доказательств С).
Консервативная миомэктомия через влагалище производится под кратковременным наркозом в экстренном порядке при выраженной симптоматике (уровень убедительности доказательств С). Удаленный узел лейомиомы матки отправляют на патоморфологическое исследование.
Морфологическое исследование препарата тканей матки проводится для подтверждения диагноза.
Гистологическое исследование удаленного новообразования женских половых органов проводится с целью подтверждения диагноза, а также для дифференциальной диагностики доброкачественного и злокачественного новообразования внутренних половых органов.
Раздельное диагностическое выскабливание эндометрия и морфологическое исследование тканей матки не относятся непосредственно к диагностике лейомиомы матки (хотя иногда при зондировании и кюретаже могут быть выявлены признаки дополнительных подслизистых узлов), но играет важную роль в определении дальнейшей тактики ведения больных с лейомиомой матки (уровень убедительности доказательств С). Раздельное диагностическое выскабливание эндометрия производится сразу вслед за удалением узла. Альтернативным методом может быть гистероскопия с биопсией эндометрия.
Ультразвуковое исследование матки и придатков выполняется после удаления рождающего узла, позволяет оценить состояние органов малого таза для определения дальнейшей тактики ведения пациентки (уровень убедительности доказательств С).
Гистероскопия диагностическая позволяет эффективно оценить состояние полости матки, в т.ч. исключить наличие дополнительного подслизистого узла лейомиомы матки, произвести прицельную биопсию эндометрия. Выполняется одновременно с раздельным диагностическим выскабливанием эндометрия или заменяет его, если инструмент снабжен манипулятором.
Внутриматочная биопсия проводится с целью получения материала для дальнейшего морфологического исследования.
6.11.7. Требования к лекарственной помощи в условиях стационара
-----------------------------------T------------------------------------¬ ¦ Наименование группы ¦ Кратность (продолжительность) ¦ ¦ ¦ лечения ¦ +----------------------------------+------------------------------------+ ¦Антибактериальные средства Согласно алгоритму ¦ ¦ ¦ ¦Противопротозоидные и Согласно алгоритму ¦ ¦противомалярийные средства ¦ L------------------------------------------------------------------------
6.11.8. Характеристика алгоритмов и особенностей применения медикаментов
При наличии гипертермии или указаний на воспалительные заболевания матки и придатков в анамнезе может быть рекомендован превентивный курс антибактериальной терапии (уровень убедительности доказательств С).
Антибактериальные средства
Цефазолин - по 500 мг - 1,5 г в/в или в/м 3 - 4 раза в день, длительность терапии - 7 дней.
Гентамицин - по 3 - 5 мг/кг веса в/в капельно или в/м на 2 - 4 приема, длительность терапии - 7 дней.
Амикацин - по 10 - 15 мг/кг веса в/в или в/м на 2 - 3 приема, длительность терапии - 7 дней.
Противопротозоидные и противомалярийные средства (уровень убедительности доказательств С).
Антибиотик широкого спектра действия целесообразно комбинировать с метронидазолом, который активен в отношении анаэробных микроорганизмов (уровень убедительности доказательств С).
Метронидазол - по 250 - 500 мг внутрь 2 - 4 раза в день или 500 мг в/в капельно 2 раза в день, длительность терапии - 7 дней.
6.11.9. Требования к режиму труда, отдыха, лечения или реабилитации
После влагалищной консервативной миомэктомии и раздельного диагностического выскабливания эндометрия при не осложненном послеоперационном периоде в течение 2 недель рекомендуется ограничивать физические нагрузки, мыться стоя под душем, воздерживаться от половой жизни (уровень убедительности доказательств С).
6.11.10. Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам
---------------T----------------------------------------T---------------¬ ¦ Код ¦ Наименование ¦ Кратность ¦ ¦ ¦ ¦ выполнения ¦ +--------------+----------------------------------------+---------------+ ¦14.31.011 Пособие при парентеральном введении В течение 7 ¦ ¦ лекарственных средств дней ¦ L------------------------------------------------------------------------
6.11.11. Характеристика медицинских услуг по уходу за пациентом
Парентеральное введение антибактериальных лекарственных средств может производиться в течение всего курса лечения, если назначенные препараты не могут быть приняты per os.
6.11.12. Требования к диетическим назначениям и ограничениям
После установления диагноза не принимать пищи и воды до операции и выхода из состояния наркоза (уровень убедительности доказательств С). В дальнейшем - общий стол.
6.11.13. Информированное добровольное согласие пациента при выполнении протокола
Информированное добровольное согласие пациент дает в письменном виде.
6.11.14. Дополнительная информация для пациента и членов его семьи
См. приложение 1 к настоящему протоколу ведения больных.
6.11.15. Правила изменения требований при выполнении протокола и порядок прекращения действия протокола
После произведенной консервативной миомэктомии дальнейшее ведение пациентки осуществляется в рамках того Протокола, который соответствует новому характеру заболевания: если не выявлено прочих показаний к оперативному лечению, помощь пациентке осуществляется в соответствии с требованиями Протокола ведения больных интрамуральной лейомиомы матки небольших размеров без осложнений.
При выявлении наряду с признаками рождающегося узла лейомиомы матки признаков другого заболевания, требующего проведения диагностических и лечебных мероприятий, медицинская помощь пациентке оказывается в соответствии с требованиями:
а) соответствующего раздела этого Протокола ведения больных;
б) Протокола ведения больных с выявленным заболеванием/синдромом.
Действие данного Протокола прекращается:
а) при отсутствии признаков лейомиомы матки по результатам проведенных диагностических исследований (формируется новая диагностическая концепция);
б) при выявлении признаков другого заболевания/синдрома в отсутствии подслизистой лейомиомы матки (помощь пациентке оказывается согласно требованиям Протокола ведения больных с соответствующим/выявленным заболеванием/синдромом);
в) после выполнения консервативной миомэктомии и выписки пациентки из стационара.
6.11.16. Возможные исходы и их характеристика
-----------T-------T------------------------T-----------T---------------¬ ¦Наименова-¦Частота¦ Критерии и признаки ¦Ориентиро- ¦Преемственность¦ ¦ние исхода¦разви- ¦ ¦ вочное ¦ и этапность ¦ ¦ ¦тия, % ¦ ¦ время ¦ оказания ¦ ¦ ¦ ¦ ¦достижения ¦ медицинской ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ исхода ¦ помощи ¦ +----------+-------+------------------------+-----------+---------------+ ¦Ремиссия 98 Полное исчезновение 14 дней Пациент ведется¦ ¦ клинических и по другой¦ ¦ инструментальных модели данного¦ ¦ признаков лейомиомы протокола ¦ ¦ матки с сохранением ¦ ¦ функций органа ¦ ¦ ¦ ¦Развитие 1,95 Появление новых На любом Оказание ¦ ¦ятрогенных заболеваний или этапе медицинской ¦ ¦осложнений осложнений, помощи по¦ ¦ обусловленных проводимым протоколу ¦ ¦ оперативным лечением соответствующе-¦ ¦ (кровотечение, выворот го заболевания ¦ ¦ матки и т.д.) ¦ ¦ ¦ ¦Летальный 0,05 Наступление смерти в На любом Исключение из¦ ¦исход результате основного этапе протокола ¦ ¦ заболевания или ¦ ¦ осложнений операции ¦ L------------------------------------------------------------------------
6.11.17. Стоимостные характеристики протокола
Стоимостные характеристики определяются согласно требованиям нормативных документов.
6.12. Модель пациента (П б12)
Нозологическая форма: подслизистая лейомиома матки
Стадия: большие размеры
Фаза: нет
Осложнение: без осложнений
Код по МКБ: D25.0
6.12.1. Критерии и признаки, определяющие модель пациента
- Увеличение матки при пальпации соответственно 12 недель беременности и более.
- Нарушения менструального цикла по типу мено- или метрорагий иногда в сочетании с альгоменореей, тяжестью в нижних отделах живота, нарушениями мочеиспускания и дефекации и/или эхографическая визуализация узла лейомиомы, деформирующего полость матки.
- Размеры матки при ультразвуковом исследовании не менее 450 см3.
- Рентгенологические признаки подслизистой лейомиомы матки.
6.12.2. Порядок включения пациента в протокол
Состояние больного, удовлетворяющее критериям и признакам диагностики данной модели пациента.
6.12.3. Требования к диагностике амбулаторно-поликлинической
---------------T----------------------------------------T---------------¬ ¦ Код ¦ Наименование ¦ Кратность ¦ ¦ ¦ ¦ выполнения ¦ +--------------+----------------------------------------+---------------+ ¦01.001.01 Прием (осмотр, консультация) 1 ¦ ¦ врача-гинеколога первичный ¦ ¦ ¦ ¦01.001.02 Прием (осмотр, консультация) 2 ¦ ¦ врача-гинеколога повторный ¦ ¦ ¦ ¦04.20.001 Ультразвуковое исследование матки и 1 ¦ ¦ придатков ¦ ¦ ¦ ¦06.20.003 Гистеросальпингография 1 ¦ ¦ ¦ ¦09.20.001 Микроскопическое исследование 1 ¦ ¦ влагалищных мазков ¦ ¦ ¦ ¦11.20.006 Получение влагалищного мазка 1 ¦ ¦ ¦ ¦03.003.01 Комплекс исследований предоперационный По потребности ¦ ¦ для планового больного ¦ ¦ ¦ ¦01.003.01 Осмотр (консультация) По потребности ¦ ¦ врача-анестезиолога ¦ ¦ ¦ ¦01.003.04 Анестезиологическое пособие (включая По потребности ¦ ¦ раннее послеоперационное ведение) ¦ ¦ ¦ ¦05.31.002 Ядерно-магнитная резонансная томография По потребности ¦ ¦ малого таза ¦ ¦ ¦ ¦03.20.003 Гистероскопия По потребности ¦ ¦ ¦ ¦08.20.004 Цитологическое исследование аспирата из По потребности ¦ ¦ полости матки ¦ ¦ ¦ ¦06.20.007 Телерентгенологическая По потребности ¦ ¦ гистеросальпингография ¦ ¦ ¦ ¦08.20.003 Морфологическое исследование препарата По потребности ¦ ¦ тканей матки ¦ ¦ ¦ ¦11.20.002 Внутриматочная биопсия По потребности ¦ L------------------------------------------------------------------------
6.12.4. Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения немедикаментозной помощи
Прием (осмотр, консультация) врача-гинеколога первичный
При сборе жалоб и анамнеза акцентируют внимание на характере нарушений менструальной функции: мено- и метроррагии - наиболее характерные проявления подслизистой лейомиомы матки.
При физикальном обследовании пациентки акцентируют внимание на выявлении признаков анемизации: бледность кожных покровов, учащение пульса. Эти косвенные признаки анемии могут быть единственным указанием на избыточную кровопотерю в случаях, когда пациентка не замечает усиления менструаций.
Бимануальное гинекологическое исследование позволяет определить увеличение матки не менее чем при 12 неделях беременности.
Ультразвуковое исследование матки и придатков позволяет зафиксировать размеры матки не менее 450 см3, визуализировать узлы лейомиомы или исключить ее (уровень убедительности доказательств А), обнаружить патологию эндометрия, эктопическую и прерывающуюся маточную беременность, эндометриоз матки. Указанные заболевания имеют сходную с подслизистой лейомиомой матки клиническую картину. Данное исследование в силу своей безопасности и высокой информативности производится прежде других диагностических процедур (уровень убедительности доказательств С). Однако метод имеет известные ограничения: точно определить положение узла относительно толщи маточной стенки, дифференцировать подслизистую лейомиому матки с полипом эндометрия не всегда возможно.
Эхогистероскопия позволяет с высокой точностью дифференцировать подслизистые узлы с интрамуральными узлами, что при обычном ультразвуковом исследовании зачастую невозможно. Может быть выполнена пациенткам моложе 40 лет, которым планируется органосохраняющая операция (уровень убедительности доказательств С). Если по результатам ультразвукового исследования, дополненного эхогистероскопией, выявляется подслизистый узел, дальнейших диагностических мероприятий для подтверждения диагноза не требуется (уровень убедительности доказательств В).
Гистеросальпингография выполняется пациенткам моложе 40 лет, которым планируется органосохраняющая операция, для подтверждения наличия и уточнения особенностей локализации подслизистой лейомиомы матки (уровень убедительности доказательств С). Исследование можно проводить в любую фазу менструального цикла, однако, предпочтительнее на 5 - 7-й день цикла для лучшей визуализации возможных признаков эндометриоза матки, что имеет значение в дифференциальной диагностике двух заболеваний. В процессе исследования выполняется два снимка - при не тугом и тугом заполнении полости матки контрастом. Если несомненные рентгенологические признаки подслизистой лейомиомы матки соответствуют либо эхографическим, либо - только клиническим данным, - диагноз можно считать установленным (уровень убедительности доказательств С). В этих случаях, производится цитологическое исследование аспирата из полости матки.
Однако гистеросальпингография имеет известные ограничения: при сочетании подслизистой лейомиомы матки с эндометриозом матки, при небольших размерах подслизистого узла интерпретация снимков затруднена, не всегда возможно дифференцировать подслизистую лейомиому матки с полипом эндометрия. Альтернативными методами диагностики в рамках данной модели являются менее доступные в настоящее время гистероскопия и эхогистероскопия.
Гистероскопия диагностическая может быть выполнена пациенткам моложе 40 лет, которым планируется органосохраняющая операция, амбулаторно (уровень убедительности доказательств В) без обезболивания, под местной анестезией или под кратковременным наркозом в стационаре дневного пребывания (уровень убедительности доказательств С). Позволяет эффективно оценить состояние полости матки, произвести прицельную биопсию эндометрия. При выявлении подслизистого узла, подтвержденного данными ультразвукового исследования, диагноз можно считать установленным (уровень убедительности доказательств А).
Цитологическое исследование аспирата из полости матки позволяет выявить атипичные клетки.
Внутриматочная биопсия проводится с целью получения материала для дальнейшего морфологического исследования.
Ядерно-магнитная резонансная томография малого таза не имеет достоверных диагностических преимуществ перед современным ультразвуковым исследованием в диагностике лейомиомы матки (уровень убедительности доказательств А). Применение экономически не оправдано.
Телерентгенологическая гистеросальпингография в диагностическом плане предпочтительнее простой гистеросальпингографии, не позволяющей визуально контролировать процесс заполнения контрастом полости матки. Однако этот метод менее доступен (уровень убедительности доказательств С) и сопряжен с получением исследователем лучевой нагрузки, рекомендуется при наличии соответствующего оборудования.
Получение влагалищного мазка проводится с целью дальнейшего микроскопического исследования полученного материала.
Микроскопия влагалищных мазков производится в порядке подготовки к инвазивным исследованиям (уровень убедительности доказательств С). Для проведения указанных исследований в мазке не должно обнаруживаться признаков воспаления (лейкоцитов < 15 - 20 в поле зрения) и специфических возбудителей (гонококков, трихомонад).
Осмотр (консультация) врача анестезиолога осуществляется с целью проведения предоперационной подготовки.
Комплекс исследований предоперационный для плановых больных производится после инструментального подтверждения диагноза подслизистой лейомиомы матки с целью подготовки к оперативному лечению.
Анестезиологическое пособие определяется на основании данных осмотра врачом-анестезиологом.
6.12.5. Требования к лечению стационарному
---------------T----------------------------------------T---------------¬ ¦ Код ¦ Наименование ¦ Кратность ¦ ¦ ¦ ¦ выполнения ¦ +--------------+----------------------------------------+---------------+ ¦01.001.02 Прием (осмотр, консультация) Согласно ¦ ¦ врача-гинеколога повторный алгоритму ¦ ¦ ¦ ¦01.003.01 Осмотр (консультация) 1 ¦ ¦ врача-анестезиолога ¦ ¦ ¦ ¦01.003.04 Анестезиологическое пособие (включая 1 ¦ ¦ раннее послеоперационное ведение) ¦ ¦ ¦ ¦08.20.008 Гистологическое исследование удаленного 1 ¦ ¦ новообразования женских половых органов ¦ ¦ ¦ ¦16.20.036 Консервативная миомэктомия (энуклеация 1 ¦ ¦ миоматозных узлов) ¦ ¦ ¦ ¦08.20.003 Морфологическое исследование препарата По потребности ¦ ¦ тканей матки ¦ ¦ ¦ ¦16.20.010 Субтотальная брюшная гистерэктомия По потребности ¦ L------------------------------------------------------------------------
6.12.6. Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения немедикаментозной помощи
Прием (осмотр, консультация) врача-гинеколога повторный проводится с целью подтверждения необходимости хирургического лечения. В послеоперационном периоде регулярные повторные осмотры врача-гинеколога производятся в порядке комплексных реабилитационных мероприятий после вмешательства. В послеоперационном периоде регулярные повторные осмотры врача-гинеколога производятся в порядке комплексных реабилитационных мероприятий после вмешательства.
Осмотр (консультация) врача-анестезиолога осуществляется с целью проведения предоперационной подготовки.
Комплекс исследований предоперационный для плановых больных производится после инструментального подтверждения диагноза подслизистой лейомиомы матки с целью подготовки к оперативному лечению.
Анестезиологическое пособие определяется на основании данных осмотра врачом-анестезиологом.
Консервативная миомэктомия - оптимальный объем оперативного пособия для больных моложе 40 лет (уровень убедительности доказательств С). Брюшностеночный доступ позволяет визуально и пальпаторно оценить состояние органов малого таза и удалить все видимые узлы лейомиомы матки. Разрезы на матке планируются с учетом данных ультразвукового исследования, гистеросальпингографии и архитектоники органа (направления мышечных элементов, нервных стволов, лимфатических сосудов, артерий и вен). Целесообразно закончить операцию дренированием брюшной полости (уровень убедительности доказательств С). Все удаленные узлы лейомиомы матки отправляют на патоморфологическое исследование. В послеоперационном периоде повышен риск развития воспалительных осложнений и спаечной кишечной непроходимости (уровень убедительности доказательств С). Это связывают с последствиями вскрытия полости матки в ходе операции и интенсивного образования спаек между маткой и прилежащими кишечными петлями в раннем послеоперационном периоде.
Субтотальная брюшная гистерэктомия производится пациенткам старше 40 лет и тем больным моложе 40 лет, которым из-за технических трудностей не удается выполнить консервативную миомэктомию и требуется расширить объем операции (уровень убедительности доказательств С). Удаленное тело матки отправляется на патоморфологическое исследование.
Морфологическое исследование препарата тканей матки проводится для подтверждения диагноза.
Гистологическое исследование удаленного новообразования женских половых органов проводится с целью подтверждения диагноза, а также для дифференциальной диагностики доброкачественного и злокачественного новообразования внутренних половых органов.
6.12.7. Требования к режиму труда, отдыха, лечения или реабилитации
После инвазивных исследований (гистеросальпингографии, гистероскопии, эхогистероскопии) в течение 2 - 3 дней рекомендуется ограничить физические нагрузки, мыться стоя под душем, воздержаться от половой жизни (уровень убедительности доказательств С).
После проведения оперативного лечения в течение 1 месяца рекомендуется ограничивать физические нагрузки, исключить половую жизнь, мыться стоя под душем (уровень убедительности доказательств С).
6.12.8. Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам
-----------------------T------------------------T-----------------------¬ ¦ Код ¦ Наименование ¦ Кратность выполнения ¦ +----------------------+------------------------+-----------------------+ ¦02.001.01 ¦Процедуры сестринского 1 ¦ ¦ ¦ухода при подготовке ¦ ¦ ¦больной к ¦ ¦ ¦гинекологической ¦ ¦ ¦операции ¦ ¦ ¦ ¦ ¦02.003.03 ¦Процедуры сестринского Согласно алгоритму ¦ ¦ ¦ухода у фиксированного ¦ ¦ ¦больного ¦ L----------------------+-------------------------------------------------
6.12.9. Характеристика медицинских услуг по уходу за пациентом
Подготовка к операции производится накануне вечером и утром в день операции.
Уход за больными в раннем послеоперационном периоде определяется длительностью постельного режима (обычно в течение суток).
Прочие услуги по уходу оказываются в соответствии с требованиями к реабилитации после операции.
6.12.10. Требования к диетическим назначениям и ограничениям
В день проведения инвазивных исследований под общим обезболиванием не принимать пищу и воду до выхода из состояния наркоза (уровень убедительности доказательств С).
Желательно включение в рацион говядины и говяжьей печени как основных пищевых источников железа, запасы которого в организме при данной модели могут быть существенно снижены (уровень убедительности доказательств С).
В день проведения оперативного лечения не принимать пищу и воду, в дальнейшем ограничения в диете обусловлены течением послеоперационного периода. Первые 2-3 дня после операции щадящая диета. После восстановления моторики кишечника общий стол (уровень убедительности доказательств С).
6.12.11. Информированное добровольное согласие пациента при выполнении протокола
Информированное добровольное согласие пациент дает в письменном виде.
6.12.12. Дополнительная информация для пациента и членов его семьи
См. приложение 1 к настоящему протоколу ведения больных.
6.12.13. Правила изменения требований при выполнении протокола и порядок прекращения действия протокола
В случае отсутствия рентгенологических (или эндоскопических, или эхографических) данных за подслизистую лейомиому матки пациентки переходят в Протокол, регламентирующий оказание помощи больным с не осложненной интрамуральной лейомиомой матки больших размеров.
После выполнения операции консервативной миомэктомии пациентка переходит в раздел Протокола, соответствующий амбулаторному лечению не осложненной интрамуральной лейомиомы матки небольших размеров.
При выявлении во время операции наряду с признаками лейомиомы матки признаков другого гинекологического заболевания может потребоваться расширение объема вмешательства.
При выявлении наряду с подслизистой лейомиомой матки признаков другого заболевания/синдрома, требующего проведения диагностических и лечебных мероприятий, медицинская помощь пациентке оказывается одновременно согласно Протоколу ведения больных с выявленным заболеванием/синдромом и данному разделу Протокола.
Действие данного Протокола прекращается:
а) при отсутствии признаков лейомиомы матки по результатам проведенных диагностических исследований (формируется новая диагностическая концепция);
б) при выявлении признаков другого заболевания/синдрома в отсутствии подслизистой лейомиомы матки (помощь пациентке оказывается согласно требованиям Протокола ведения больных с соответствующим/выявленным заболеванием/синдромом);
в) после радикальной операции и выписки пациентки из стационара.
6.12.14. Возможные исходы и их характеристика
-----------T-------T------------------------T-----------T---------------¬ ¦Наименова-¦Частота¦ Критерии и признаки ¦Ориентиро- ¦Преемственность¦ ¦ние исхода¦разви- ¦ ¦ вочное ¦ и этапность ¦ ¦ ¦тия, % ¦ ¦ время ¦ оказания ¦ ¦ ¦ ¦ ¦достижения ¦ медицинской ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ исхода ¦ помощи ¦ +----------+-------+------------------------+-----------+---------------+ ¦Выздоров- 74 Полное исчезновение 14 дней ¦Исключение из ¦ ¦ление с клинических и ¦протокола ¦ ¦полным инструментальных ¦ ¦ ¦нарушением признаков лейомиомы ¦ ¦ ¦физиологи- матки, но имеет место ¦ ¦ ¦ческого полная потеря ¦ ¦ ¦процесса, репродуктивной и ¦ ¦ ¦функции менструальной функции с ¦ ¦ ¦или утратой большей части ¦ ¦ ¦потерей или всею органа ¦ ¦ ¦части ¦ ¦ ¦органа ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Ремиссия 24 Полное исчезновение 14 дней ¦Пациент ведется¦ ¦ клинических и ¦по другой ¦ ¦ инструментальных ¦модели данного ¦ ¦ признаков лейомиомы ¦протокола ¦ ¦ матки с сохранением ¦ ¦ ¦ функций органа ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Развитие 1,95 Появление новых На любом ¦Оказание ¦ ¦ятрогенных заболеваний или этапе ¦медицинской ¦ ¦осложнений осложнений, ¦помощи по ¦ ¦ обусловленных проводимым ¦протоколу ¦ ¦ оперативным лечением или ¦соответствующе-¦ ¦ инвазивными ¦го заболевания ¦ ¦ диагностическими ¦ ¦ ¦ процедурами ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Летальный 0,05 Наступление смерти в На любом ¦Исключение из ¦ ¦исход результате операции или этапе ¦протокола ¦ ¦ инвазивной ¦ ¦ ¦ диагностической ¦ ¦ ¦ процедуры ¦ ¦ L-------------------------------------------------------+----------------
6.12.15. Стоимостные характеристики протокола
Стоимостные характеристики определяются согласно требованиям нормативных документов.
6.13. Модель пациента (П м12)
Нозологическая форма: подслизистая лейомиома матки
Стадия: небольшие размеры
Фаза: нет
Осложнение: без осложнений
Код по МКБ: D25.0
6.13.1. Критерии и признаки, определяющие модель пациента
- Указания на мено- или метроррагии иногда в сочетании с альгоменореей, тяжестью в нижних отделах живота и/или эхографическая визуализация узла лейомиомы, деформирующего полость матки.
- Пальпаторно матка меньше, чем при 12 неделях беременности.
- Объем матки менее 450 см3 по данным ультразвукового исследования. Рентгенологические признаки подслизистой лейомиомы матки.
- Пациентки, предъявляющие жалобы на мено- или метроррагии с впервые выявленным при пальпации увеличением матки.
- Пациентки с установленным ранее диагнозом лейомиома матки другой локализации, у которых впоследствии появились указанные выше жалобы.
- Пациентки с другими гинекологическими заболеваниями/синдромами или с ошибочным предварительным диагнозом, у которых при ультразвуковом исследовании и/или при раздельном диагностическом выскабливании эндометрия выявлены признаки подслизистой лейомиомы матки.
6.13.2. Порядок включения пациента в протокол
Состояние больного, удовлетворяющее критериям и признакам диагностики данной модели пациента.
6.13.3. Требования к диагностике амбулаторно-поликлинической
---------------T----------------------------------------T---------------¬ ¦ Код ¦ Наименование ¦ Кратность ¦ ¦ ¦ ¦ выполнения ¦ +--------------+----------------------------------------+---------------+ ¦01.001.01 Прием (осмотр, консультация) 1 ¦ ¦ врача-гинеколога первичный ¦ ¦ ¦ ¦01.001.02 Прием (осмотр, консультация) 2 ¦ ¦ врача-гинеколога повторный ¦ ¦ ¦ ¦04.20.001 Ультразвуковое исследование матки и 1 ¦ ¦ придатков ¦ ¦ ¦ ¦06.20.003 Гистеросальпингография 1 ¦ ¦ ¦ ¦09.05.003 Исследование уровня общего гемоглобина в 1 ¦ ¦ крови ¦ ¦ ¦ ¦09.20.001 Микроскопическое исследование 1 ¦ ¦ влагалищных мазков ¦ ¦ ¦ ¦11.05.001 Взятие крови из пальца 1 ¦ ¦ ¦ ¦11.20.006 Получение влагалищного мазка 1 ¦ ¦ ¦ ¦03.003.01 Комплекс исследований предоперационный По потребности ¦ ¦ для планового больного ¦ ¦ ¦ ¦01.003.01 Осмотр (консультация) По потребности ¦ ¦ врача-анестезиолога ¦ ¦ ¦ ¦01.003.04 Анестезиологическое пособие (включая По потребности ¦ ¦ раннее послеоперационное ведение) ¦ ¦ ¦ ¦05.31.002 Ядерно-магнитная резонансная томография По потребности ¦
Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 | Стр.6 | Стр.7 | Стр.8 | Стр.9 | Стр.10
