Протокол ведения больных "Лейомиома матки" (утв. Министерством здравоохранения и социального развития РФ 14 января 2005 г.)
По состоянию на 25 сентября 2006 года
Страница 4
Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 | Стр.6 | Стр.7 | Стр.8 | Стр.9 | Стр.10
¦ осложнения, ¦ ¦ аллергические реакции на ¦ ¦ рентгенконтрастные ¦ ¦ вещества, перфорация ¦ ¦ матки) или проводимой ¦ ¦ терапией (например, ¦ ¦ аллергическая реакция, ¦ ¦ депрессия и т.д.) ¦ ¦ ¦ ¦Развитие 25 В результате На любом Оказание ¦ ¦нового обследования выявлены этапе медицинской ¦ ¦заболева- аденоматозная помощи по¦ ¦ния, гиперплазия или протоколу ¦ ¦связанного аденоматозный полип соответствующе-¦ ¦с основным эндометрия, выраженная го заболевания ¦ ¦ железодефицитная анемия, ¦ ¦ или в процессе ¦ ¦ динамического наблюдения ¦ ¦ отмечается рост опухоли ¦ ¦ в сторону полости матки ¦ ¦ - трансформация в ¦ ¦ подслизистую лейомиому ¦ ¦ матки - маточные ¦ ¦ кровотечения, или рост в ¦ ¦ сторону брюшной полости ¦ ¦ - трансформация в ¦ ¦ субсерозную лейомиому ¦ ¦ матки на ножке ¦ L------------------------------------------------------------------------
6.7.17. Стоимостные характеристики протокола
Стоимостные характеристики определяются согласно требованиям нормативных документов.
6.8. Модель пациента (И м12 Бр)
Нозологическая форма: интрамуральная лейомиома матки
Стадия: небольшие размеры
Фаза: нет
Осложнение: быстрый рост
Код по МКБ: D25.1
6.8.1. Критерии и признаки, определяющие модель пациента
- Увеличение матки (при исходных размерах менее чем при 12 неделях беременности) на 5 недель беременности или более в течение года, определяемое пальпаторно и/или увеличение объема матки с узлами лейомиомы матки в 2,5 раза в течение года (при исходном объеме менее 450 см3) по данным ультразвукового исследования.
- Эхографическая визуализация узлов лейомиомы матки, расположенных интрамурально и/или субсерозно на широком основании.
- Морфология эндометрия: без атипических изменений.
6.8.2. Порядок включения пациента в протокол
Состояние больного, удовлетворяющее критериям и признакам диагностики данной модели пациента.
6.8.3. Требования к диагностике амбулаторно-поликлинической
---------------T----------------------------------------T---------------¬ ¦ Код ¦ Наименование ¦ Кратность ¦ ¦ ¦ ¦ выполнения ¦ +--------------+----------------------------------------+---------------+ ¦01.001.01 Прием (осмотр, консультация) 1 ¦ ¦ врача-гинеколога первичный ¦ ¦ ¦ ¦01.001.02 Прием (осмотр, консультация) 2 ¦ ¦ врача-гинеколога повторный ¦ ¦ ¦ ¦01.003.01 Осмотр (консультация) 1 ¦ ¦ врача-анестезиолога ¦ ¦ ¦ ¦01.003.04 Анестезиологическое пособие (включая 1 ¦ ¦ раннее послеоперационное ведение) ¦ ¦ ¦ ¦03.003.01 Комплекс исследований предоперационный 1 ¦ ¦ для планового больного ¦ ¦ ¦ ¦04.20.001 Ультразвуковое исследование матки и 1 ¦ ¦ придатков ¦ ¦ ¦ ¦08.20.003 Морфологическое исследование препарата 1 ¦ ¦ тканей матки ¦ ¦ ¦ ¦09.20.001 Микроскопическое исследование 1 ¦ ¦ влагалищных мазков ¦ ¦ ¦ ¦11.20.006 Получение влагалищного мазка 1 ¦ ¦ ¦ ¦11.20.009 Раздельное диагностическое выскабливание 1 ¦ ¦ эндометрия ¦ ¦ ¦ ¦05.31.002 Ядерно-магнитная резонансная томография По потребности ¦ ¦ малого таза ¦ ¦ ¦ ¦03.20.003 Гистероскопия По потребности ¦ ¦ ¦ ¦06.20.003 Гистеросальпингография По потребности ¦ ¦ ¦ ¦06.20.007 Телерентгенологическая По потребности ¦ ¦ гистеросальпингография ¦ ¦ ¦ ¦11.20.002 Внутриматочная биопсия По потребности ¦ L------------------------------------------------------------------------
6.8.4. Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения немедикаментозной помощи
Прием (осмотр, консультация) врача-гинеколога первичный
При сборе жалоб и анамнеза данной модели акцентируют внимание на следующих аспектах:
- на обнаружении не более года назад лейомиомы матки небольших размеров;
- на тяжести и дискомфорте в нижних отделах живота, которые нередко встречаются при данной модели, связаны с нарушением трофики узла лейомиомы матки при быстром росте.
Однако характерные жалобы и анамнестические данные могут отсутствовать.
При бимануальном гинекологическом исследовании выявляется увеличение матки на 5 недель беременности и более в течение года чаще всего обусловлено нарушениями гемодинамики в узле лейомиомы матки. Однако за быстрый рост лейомиомы матки можно принять прогрессирующую беременность или развитие злокачественного новообразования внутренних половых органов, прежде всего - рака эндометрия.
Осмотр (консультация) врача-анестезиолога осуществляется с целью проведения подготовки к поднаркозным инвазивным исследованиям.
Ультразвуковое исследование матки и придатков играет важную роль в установлении диагноза лейомиомы матки (уровень убедительности доказательств А). Позволяет объективизировать рост опухоли, а также выявить другие состояния и заболевания, например, патологию эндометрия, новообразования яичника, прогрессирующую маточную беременность и т.д., которые при бимануальном исследовании могут быть приняты за быстрорастущую лейомиому матки. Данное исследование в силу своей безопасности и высокой информативности производится прежде других диагностических процедур (уровень убедительности доказательств С).
Эхогистероскопия позволяет с высокой точностью дифференцировать подслизистые узлы с интрамуральными узлами, что при обычном ультразвуковом исследовании зачастую невозможно. Если по результатам ультразвукового исследования, дополненного эхогистероскопией, не выявляется деформации полости матки, дальнейших диагностических мероприятий для исключения подслизистой лейомиомы матки у пациенток моложе 40 лет перед проведением консервативной миомэктомии не требуется (уровень убедительности доказательств В).
Анестезиологическое пособие определяется на основании данных осмотра врачом-анестезиологом.
Раздельное диагностическое выскабливание эндометрия и морфологическое исследование тканей матки производятся в рамках данного раздела Протокола с целью дифференциальной диагностики между лейомиомой матки и злокачественными новообразованиями матки (уровень убедительности доказательств С). Данное исследование играет важную роль в определении дальнейшей тактики ведения больных с быстрорастущей лейомиомой матки молодого возраста, которым возможно проведение консервативной миомэктомии при условии отсутствия атипических процессов в эндометрии (уровень убедительности доказательств С). Выскабливание производится под кратковременным наркозом в стационаре дневного пребывания (уровень убедительности доказательств С). Оптимальные сроки проведения - предполагаемая секреторная фаза цикла. Альтернативным, но менее доступным методом получения образцов эндометрия является гистероскопия с прицельной биопсией.
Морфологическое исследование препарата тканей матки проводится для подтверждения диагноза.
Гистеросальпингография производится пациенткам моложе 40 лет, которым планируется проведение консервативной миомэктомии (уровень убедительности доказательств С), для исключения подслизистой лейомиомы матки. В процессе исследования выполняется два снимка - при не тугом и тугом заполнении полости матки контрастом. Альтернативными методами диагностики в рамках данной модели являются менее доступные рентгенотелевизионная гистеросальпингография, гистероскопия и эхогистероскопия.
Гистероскопия диагностическая может быть выполнена амбулаторно (уровень убедительности доказательств В) без обезболивания, под местной анестезией или под кратковременным наркозом в стационаре дневного пребывания (уровень убедительности доказательств С). Позволяет эффективно оценить состояние полости матки, в т.ч. исключить наличие подслизистого узла лейомиомы матки у пациенток моложе 40 лет перед проведением консервативной миомэктомии, произвести прицельную биопсию эндометрия и адекватно удалить полипы. Выполняется одновременно с раздельным диагностическим выскабливанием эндометрия или за меняет его, если инструмент снабжен манипулятором.
Телерентгенологическая гистеросальпингография может производиться пациенткам моложе 40 лет перед проведением консервативной миомэктомии (уровень убедительности доказательств С), что в диагностическом плане предпочтительнее, чем простая гистеросальпингография, не позволяющая визуально контролировать процесс заполнения контрастом полости матки. Однако этот метод менее доступен и сопряжен с получением исследователем лучевой нагрузки (уровень убедительности доказательств С).
Ядерно-магнитная резонансная томография малого таза не имеет достоверных диагностических преимуществ перед современным ультразвуковым исследованием в диагностике лейомиомы матки (уровень убедительности доказательств А). Применение экономически не оправдано.
Внутриматочная биопсия проводится с целью получения материала для дальнейшего морфологического исследования.
Получение влагалищного мазка проводится с целью дальнейшего микроскопического исследования полученного материала.
Микроскопия влагалищных мазков производится (уровень убедительности доказательств С) в порядке подготовки к инвазивным исследованиям. Считается, что для проведения указанных исследований в мазке не должно обнаруживаться признаков воспаления (лейкоцитов < 15 - 20 в поле зрения) и специфических возбудителей (гонококков, трихомонад).
Комплекс исследований предоперационный для планового больного производится (уровень убедительности доказательств С) после инструментального подтверждения диагноза быстрорастущей лейомиомы матки с целью подготовки к оперативному лечению.
6.8.5. Требования к лечению стационарному
---------------T----------------------------------------T---------------¬ ¦ Код ¦ Наименование ¦ Кратность ¦ ¦ ¦ ¦ выполнения ¦ +--------------+----------------------------------------+---------------+ ¦01.001.02 Прием (осмотр, консультация) Согласно ¦ ¦ врача-гинеколога повторный алгоритму ¦ ¦ ¦ ¦01.003.01 Осмотр (консультация) 1 ¦ ¦ врача-анестезиолога ¦ ¦ ¦ ¦01.003.04 Анестезиологическое пособие (включая 1 ¦ ¦ раннее послеоперационное ведение) ¦ ¦ ¦ ¦08.20.003 Морфологическое исследование препарата 1 ¦ ¦ тканей матки ¦ ¦ ¦ ¦16.20.010 Субтотальная брюшная гистерэктомия 1 ¦ ¦ ¦ ¦08.20.008 Гистологическое исследование удаленного По потребности ¦ ¦ новообразования женских половых органов ¦ ¦ ¦ ¦16.20.036 Консервативная миомэктомия (энуклеация По потребности ¦ ¦ миоматозных узлов) ¦ L------------------------------------------------------------------------
6.8.6. Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения немедикаментозной помощи
Прием (осмотр, консультация) врача-гинеколога повторный проводится с целью подтверждения необходимости хирургического лечения. В послеоперационном периоде регулярные повторные осмотры врача-гинеколога производятся в порядке комплексных реабилитационных мероприятий после вмешательства.
Осмотр (консультация) врача-анестезиолога осуществляется с целью проведения предоперационной подготовки.
Анестезиологическое пособие определяется на основании данных осмотра врачом-анестезиологом.
Субтотальная брюшная гистерэктомия производится больным старше 40 лет и пациенткам моложе 40 лет, у которых при морфологическом исследовании выявлены атипические процессы эндометрия, или которым из-за технических трудностей не удается выполнить консервативную миомэктомию, и требуется расширить объем операции (уровень убедительности доказательств С). Удаленное тело матки отправляется на патоморфологическое исследование.
Консервативная миомэктомия - оптимальный объем оперативного пособия для больных моложе 40 лет (уровень убедительности доказательств С). Брюшностеночный доступ позволяет визуально и пальпаторно оценить состояние органов малого таза и удалить все видимые узлы лейомиомы матки. Разрезы на матке планируются с учетом данных ультразвукового исследования, гистеросальпингографии и архитектоники органа (направления мышечных элементов, нервных стволов, лимфатических сосудов, артерий и вен). Целесообразно закончить операцию дренированием брюшной полости (уровень убедительности доказательств С). Удаленные узлы отправляются на патоморфологическое исследование. В послеоперационном периоде повышен риск развития спаечной кишечной непроходимости (уровень убедительности доказательств С). Это связывают с последствиями интенсивного образования спаек между маткой и прилежащими кишечными петлями в раннем послеоперационном периоде.
Морфологическое исследование препарата тканей матки проводится для подтверждения диагноза.
Гистологическое исследование удаленного новообразования женских половых органов проводится с целью подтверждения диагноза, а также для дифференциальной диагностики доброкачественного и злокачественного новообразования внутренних половых органов.
6.8.7. Требования к режиму труда, отдыха, лечения или реабилитации
После инвазивных исследований гистеросальпингографии, гистероскопии, эхогистероскопии в течение 2 - 3 дней, а после раздельного диагностического выскабливания эндометрия в течение 1 - 2 недель рекомендуется ограничить физические нагрузки, мыться стоя под душем, воздержаться от половой жизни (уровень убедительности доказательств С).
После проведения оперативного лечения режим определяется особенностями течения послеоперационного периода. После чревосечения в течение 1 месяца рекомендуется ограничивать физические нагрузки, исключить половую жизнь, мыться стоя под душем (уровень убедительности доказательств С).
6.8.8. Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам
------------------------------------------------------------------------¬ ¦ Код Наименование Кратность ¦ ¦ выполнения ¦ +-----------------------------------------------------------------------+ ¦02.001.01 Процедуры сестринского ухода при 1 ¦ ¦ подготовке больной к гинекологической ¦ ¦ операции ¦ ¦ ¦ ¦02.003.03 Процедуры сестринского ухода у Согласно ¦ ¦ фиксированного больного алгоритму ¦ L------------------------------------------------------------------------
6.8.9. Характеристика медицинских услуг по уходу за пациентом
Подготовка к операции производится накануне вечером и утром в день операции.
Уход за больными в раннем послеоперационном периоде определяется длительностью постельного режима (обычно в течение суток).
Прочие услуги по уходу оказываются в соответствии с требованиями к реабилитации после операции.
6.8.10. Требования к диетическим назначениям и ограничениям
В день проведения инвазивных исследований под общим обезболиванием не принимать пищу и воду до выхода из состояния наркоза (уровень убедительности доказательств С).
Желательно включение в рацион говядины и говяжьей печени как основных пищевых источников железа, запасы которого в организме при данной модели существенно снижены (уровень убедительности доказательств С).
В день проведения оперативного лечения не принимать пищу и воду, в дальнейшем ограничения в диете обусловлены течением послеоперационного периода. Первые 2-3 дня после операции щадящая диета. После восстановления моторики кишечника общий стол (уровень убедительности доказательств С).
6.8.11. Информированное добровольное согласие пациента при выполнении протокола
Информированное добровольное согласие пациент дает в письменном виде.
6.8.12. Дополнительная информация для пациента и членов его семьи
См. приложение 1 к настоящему протоколу ведения больных.
6.8.13. Правила изменения требований при выполнении протокола и порядок прекращения действия протокола
При установлении диагноза интрамуральной лейомиомы матки, осложненной быстрым ростом, если рост отмечался на фоне проведения гормональной терапии, а ранее производилась биопсия эндометрия, и при морфологическом исследовании биоптата данных подозрительных в отношении злокачественных изменений не было выявлено, повторное раздельное диагностическое выскабливание эндометрия пациентке не проводится.
При выявлении наряду с признаками интрамуральной лейомиомы матки признаков другого заболевания, требующего проведения диагностических и лечебных мероприятий, медицинская помощь пациентке оказывается в соответствии с требованиями:
а) соответствующего раздела данного Протокола ведения больных;
б) Протокола ведения больных с выявленным заболеванием/синдромом.
При выявлении во время операции наряду с признаками лейомиомы матки признаков другого гинекологического заболевания объем вмешательства может быть расширен.
После выполнения операции консервативной миомэктомии пациентка переходит в раздел Протокола, соответствующий амбулаторному лечению не осложненной интрамуральной лейомиомой матки небольших размеров.
Действие данного Протокола прекращается:
а) при отсутствии признаков лейомиомы матки по результатам проведенных диагностических исследований (формируется новая диагностическая концепция);
б) при выявлении признаков другого заболевания/синдрома в отсутствии интрамуральной лейомиомы матки (помощь пациентке оказывается согласно требованиям Протокола ведения больных с соответствующим/выявленным заболеванием/синдромом);
в) после радикальной операции и выписки пациентки из стационара.
6.8.14. Возможные исходы и их характеристика
-----------T-------T------------------------T-----------T---------------¬ ¦Наименова-¦Частота¦ Критерии и признаки ¦Ориентиро- ¦Преемственность¦ ¦ние исхода¦разви- ¦ ¦ вочное ¦ и этапность ¦ ¦ ¦тия, % ¦ ¦ время ¦ оказания ¦ ¦ ¦ ¦ ¦достижения ¦ медицинской ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ исхода ¦ помощи ¦ +----------+-------+------------------------+-----------+---------------+ ¦Выздоров- 74 Полное исчезновение 14 дней ¦Исключение из¦ ¦ление с клинических и ¦протокола ¦ ¦полным инструментальных ¦ ¦ ¦нарушением признаков лейомиомы ¦ ¦ ¦физиологи- матки, но имеет место ¦ ¦ ¦ческого полная потеря ¦ ¦ ¦процесса, репродуктивной и ¦ ¦ ¦функции менструальной функции с ¦ ¦ ¦или утратой большей части ¦ ¦ ¦потерей или всего органа ¦ ¦ ¦части ¦ ¦ ¦органа ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Ремиссия 24 Полное исчезновение 14 дней ¦Пациент ведется¦ ¦ клинических и ¦по другой¦ ¦ инструментальных ¦модели данного¦ ¦ признаков лейомиомы ¦протокола ¦ ¦ матки с сохранением ¦ ¦ ¦ функций органа ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Развитие 1,95 Появление новых На любом¦Оказание ¦ ¦ятрогенных заболеваний или этапе ¦медицинской ¦ ¦осложнений осложнений, ¦помощи по¦ ¦ обусловленных ¦протоколу ¦ ¦ проводимыми инвазивными ¦соответствующе-¦ ¦ исследованиями, ¦го заболевания ¦ ¦ оперативным лечением ¦ ¦ ¦ (перфорация матки, ¦ ¦ ¦ ранения соседних ¦ ¦ ¦ органов, внутрибрюшное ¦ ¦ ¦ кровотечение, перитонит, ¦ ¦ ¦ спаечная болезнь и т.д.) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Летальный 0,05 Наступление смерти в На любом¦Исключение из¦ ¦исход результате операции или этапе ¦протокола ¦ ¦ инвазивной ¦ ¦ ¦ диагностической ¦ ¦ ¦ процедуры ¦ ¦ L-------------------------------------------------------+----------------
6.8.15. Стоимостные характеристики протокола
Стоимостные характеристики определяются согласно требованиям нормативных документов.
6.9. Модель пациента (И пер М)
Нозологическая форма: интрамуральная лейомиома матки
Стадия: небольшие размеры
Фаза: нет
Осложнение: рост в постменопаузе
Код по МКБ: D25.1
6.9.1. Критерии и признаки, определяющие модель пациента
- Увеличение матки, определяемое пальпаторно и при ультразвуковом исследовании (объем 128 см3 и более: равен сумме длины, ширины и переднезаднего размера матки в см, возведенной в третью степень, разделенной на 60,79).
- Эхографическая визуализация узлов лейомиомы матки, расположенных интрамурально и/или субсерозно на широком основании.
- По данным предыдущих осмотров, производимых в постменопаузном периоде (отсутствие менструальных выделений не менее 1 года), не выявлено увеличения матки или определялись меньшие размеры лейомиомы матки, чем при настоящем обследовании.
- Морфология эндометрия: данных за злокачественные изменения не выявлено.
6.9.2. Порядок включения пациента в протокол
Состояние больного, удовлетворяющее критериям и признакам диагностики данной модели пациента.
6.9.3. Требования к диагностике амбулаторно-поликлинической
---------------T----------------------------------------T---------------¬ ¦ Код ¦ Наименование ¦ Кратность ¦ ¦ ¦ ¦ выполнения ¦ +--------------+----------------------------------------+---------------+ ¦01.001.01 Прием (осмотр, консультация) 1 ¦ ¦ врача-гинеколога первичный ¦ ¦ ¦ ¦01.001.02 Прием (осмотр, консультация) 1 ¦ ¦ врача-гинеколога повторный ¦ ¦ ¦ ¦01.003.01 Осмотр (консультация) 1 ¦ ¦ врача-анестезиолога ¦ ¦ ¦ ¦01.003.04 Анестезиологическое пособие (включая 1 ¦ ¦ раннее послеоперационное ведение) ¦ ¦ ¦ ¦03.003.01 Комплекс исследований предоперационный 1 ¦ ¦ для планового больного ¦ ¦ ¦ ¦04.20.001 Ультразвуковое исследование матки и 1 ¦ ¦ придатков ¦ ¦ ¦ ¦08.20.003 Морфологическое исследование препарата 1 ¦ ¦ тканей матки ¦ ¦ ¦ ¦09.20.001 Микроскопическое исследование 1 ¦ ¦ влагалищных мазков ¦ ¦ ¦ ¦11.20.006 Получение влагалищного мазка 1 ¦ ¦ ¦ ¦11.20.009 Раздельное диагностическое выскабливание 1 ¦ ¦ эндометрия ¦ ¦ ¦ ¦05.31.002 Ядерно-магнитная резонансная томография По потребности ¦ ¦ малого таза ¦ ¦ ¦ ¦03.20.003 Гистероскопия По потребности ¦ ¦ ¦ ¦11.20.002 Внутриматочная биопсия По ¦ ¦ потребности ¦ L------------------------------------------------------------------------
6.9.4. Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения немедикаментозной помощи
Прием (осмотр, консультация) врача-гинеколога первичный
При сборе жалоб и анамнеза акцентируют внимание на следующих аспектах:
- на наличии в репродуктивном возрасте лейомиомы матки;
- на наличии в постменопаузном периоде кровяных выделений, обильных белей, болей в нижних отделах живота - симптомов, подозрительных в отношении злокачественного процесса.
Однако жалобы и характерные анамнестические данные могут отсутствовать.
При физикальном обследовании пациентки также акцентируют внимание на увеличение живота, что характерно как для лейомиомы матки больших размеров, так и для злокачественных новообразований гениталий.
При осмотре с помощью гинекологических зеркал обращают внимание на отсутствие атрофических изменений - косвенные признаки патологической эстрогении: влагалище емкое, стенки его складчатые, при осмотре шейки матки выявляется симптом зрачка, выделения слизистые.
При бимануальном гинекологическом исследовании выявляется увеличение и асимметрия матки, что является характерным признаком интрамуральной и субсерозной на широком основании лейомиомы матки. Однако матка может быть увеличена и асимметрична при злокачественных новообразованиях органов малого таза, что особенно актуально в данной возрастной группе. Неподвижность, деревянистая плотность, отсутствие четких границ образования свидетельствует в пользу злокачественного процесса.
Ультразвуковое исследование матки и придатков позволяет установить предварительный диагноз лейомиомы матки на основании визуализации однородных, отграниченных капсулой узлов (уровень убедительности доказательств А).
Данное исследование позволяет заподозрить другие состояния и заболевания, например, новообразования яичника, прогрессирующую маточную беременность и т.д., которые при бимануальном исследовании могут быть приняты за растущую лейомиому матки. Однако дифференцировать лейомиому матки от рака и саркомы матки не всегда возможно. Данное исследование в силу своей безопасности и высокой информативности производится прежде других диагностических процедур (уровень убедительности доказательств С).
Осмотр (консультация) врача-анестезиолога осуществляется с целью проведения подготовки к поднаркозным инвазивным исследованиям.
Раздельное диагностическое выскабливание эндометрия и морфологическое исследование тканей матки производятся в рамках данного раздела Протокола с целью дифференциальной диагностики между лейомиомой и злокачественными новообразованиями матки (уровень убедительности доказательств С). Выскабливание производится под кратковременным наркозом в стационаре дневного пребывания (уровень убедительности доказательств С). Альтернативным, но менее доступным методом получения образцов эндометрия является гистероскопия с прицельной биопсией.
Морфологическое исследование препарата тканей матки проводится для подтверждения диагноза.
Гистероскопия диагностическая позволяет визуально оценить состояние полости матки, выявить подслизистую лейомиому матки и выполнить биопсию эндометрия из наиболее подозрительных участков под контролем зрения. Данное исследование может выполняться одновременно с раздельным диагностическим выскабливанием эндометрия или заменять его, если инструмент снабжен манипулятором.
Внутриматочная биопсия проводится с целью получения материала для дальнейшего морфологического исследования.
Ядерно-магнитная резонансная томография малого таза не имеет достоверных диагностических преимуществ перед современным ультразвуковым исследованием в диагностике лейомиомы матки (уровень убедительности доказательств А). Применение экономически не оправдано.
Получение влагалищного мазка проводится с целью дальнейшего микроскопического исследования полученного материала.
Микроскопия влагалищных мазков производится в порядке подготовки к инвазивным исследованиям (уровень убедительности доказательств С). Для проведения указанных исследований в мазке не должно обнаруживаться признаков воспаления (лейкоцитов < 15 - 20 в поле зрения) и специфических возбудителей (гонококков, трихомонад).
Комплекс исследований предоперационный для планового больного производится после инструментального подтверждения диагноза растущей в постменопаузе лейомиомы матки с целью подготовки к оперативному лечению.
6.9.5. Требования к лечению стационарному
---------------T----------------------------------------T---------------¬ ¦ Код ¦ Наименование ¦ Кратность ¦ ¦ ¦ ¦ выполнения ¦ +--------------+----------------------------------------+---------------+ ¦01.001.02 Прием (осмотр, консультация) Согласно ¦ ¦ врача-гинеколога повторный алгоритму ¦ ¦ ¦ ¦01.003.01 Осмотр (консультация) 1 ¦ ¦ врача-анестезиолога ¦ ¦ ¦ ¦01.003.04 Анестезиологическое пособие (включая 1 ¦ ¦ раннее послеоперационное ведение) ¦ ¦ ¦ ¦08.20.003 Морфологическое исследование препарата 1 ¦ ¦ тканей матки ¦ ¦ ¦ ¦08.20.005 Морфологическое исследование препарата 2 ¦ ¦ тканей яичника ¦ ¦ ¦ ¦08.20.006 Морфологическое исследование препарата 2 ¦ ¦ тканей маточной трубы ¦ ¦ ¦ ¦16.20.010 Субтотальная брюшная гистерэктомия 1 ¦ ¦ ¦ ¦16.20.012 Влагалищная гистерэктомия По потребности ¦ L------------------------------------------------------------------------
6.9.6. Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения немедикаментозной помощи
Прием (осмотр, консультация) врача-гинеколога повторный проводится с целью подтверждения необходимости хирургического лечения. В послеоперационном периоде регулярные повторные осмотры врача-гинеколога производятся в порядке комплексных реабилитационных мероприятий после вмешательства.
Осмотр (консультация) врача-анестезиолога осуществляется с целью проведения предоперационной подготовки.
Анестезиологическое пособие определяется на основании данных осмотра врачом-анестезиологом.
Субтотальная брюшная гистерэктомия в постменопаузном периоде производится с двусторонним удалением придатков - оптимальный объем операции для этого контингента больных (уровень убедительности доказательств С). Брюшностеночный доступ позволяет визуально и пальпаторно оценить состояние органов малого таза и адекватно удалить тело матки и придатки с обеих сторон. Операция может быть выполнена лапароскопическим доступом, если размеры матки не велики и кроме роста лейомиомы матки нет данных (клинических, пальпаторных, эхографических и морфологических) подозрительных в отношении злокачественного процесса. Метод менее травматичен, чем чревосечение, но в настоящее время малодоступен для большинства населения страны (уровень убедительности доказательств С). Все удаленные ткани отправляют на патоморфологическое исследование.
Морфологическое исследование препарата тканей яичника и препарата тканей маточной трубы проводится для подтверждения диагноза.
Влагалищная гистерэктомия с двусторонним удалением придатков может быть выполнена в рамках данной модели, если имеется опущение матки, достаточная ее подвижность, а размеры не превышают 12 недель беременности, и кроме роста лейомиомы матки нет данных (клинических, пальпаторных, эхографических и морфологических) подозрительных в отношении злокачественного процесса (уровень убедительности доказательств С). Операция дополняется восстановлением тазового дна (уровень убедительности доказательств С).
6.9.7. Требования к режиму труда, отдыха, лечения или реабилитации
После гистероскопии с биопсией в течение 3 - 4 дней, а после раздельного диагностического выскабливания эндометрия в течение 2 недель рекомендуется ограничить физические нагрузки, мыться стоя под душем, воздержаться от половой жизни (уровень убедительности доказательств С).
После проведения хирургического лечения режим определяется видом оперативного доступа и особенностями течения послеоперационного периода. При отсутствии осложнений после чревосечения рекомендуется в течение 1 месяца ограничить физические нагрузки, исключить половую жизнь, мыться стоя под душем (уровень убедительности доказательств С).
6.9.8. Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам
---------------T----------------------------------------T---------------¬ ¦ Код ¦ Наименование ¦ Кратность ¦ ¦ ¦ ¦ выполнения ¦ +--------------+----------------------------------------+---------------+ ¦02.001.01 Процедуры сестринского ухода при 1 ¦ ¦ подготовке больной к гинекологической ¦ ¦ операции ¦ ¦ ¦ ¦02.003.03 Процедуры сестринского ухода у Согласно ¦ ¦ фиксированного больного алгоритму ¦ L------------------------------------------------------------------------
6.9.9. Характеристика медицинских услуг по уходу за пациентом
Подготовка к операции производится накануне вечером и утром в день операции.
Уход за больными в раннем послеоперационном периоде определяется длительностью постельного режима (обычно в течение суток).
Прочие услуги по уходу оказываются в соответствии с требованиями к реабилитации после операции.
6.9.10. Требования к диетическим назначениям и ограничениям
В день проведения инвазивных исследований под общим обезболиванием не принимать пищу и воду до выхода из состояния наркоза (уровень убедительности доказательств С).
В день проведения оперативного лечения не принимать пищу и воду, в дальнейшем ограничения в диете обусловлены течением послеоперационного периода. Первые 2 - 3 дня после операции щадящая диета. После восстановления моторики кишечника общий стол (уровень убедительности доказательств С).
6.9.11. Информированное добровольное согласие пациента при выполнении протокола
Информированное добровольное согласие пациент дает в письменном виде.
6.9.12. Дополнительная информация для пациента и членов его семьи
См. приложение 1 к настоящему протоколу ведения больных.
6.9.13. Правила изменения требований при выполнении протокола и порядок прекращения действия протокола
При выявлении наряду с признаками интрамуральной лейомиомы матки признаков другого заболевания, требующего проведения диагностических и лечебных мероприятий, медицинская помощь пациентке оказывается в соответствии с требованиями:
а) соответствующего раздела этого Протокола ведения больных;
б) Протокола ведения больных с выявленным заболеванием/синдромом.
При выявлении во время операции наряду с признаками лейомиомы матки признаков другого гинекологического заболевания объем вмешательства может быть расширен.
Действие данного Протокола прекращается:
а) при отсутствии признаков лейомиомы матки по результатам проведенных диагностических исследований (формируется новая диагностическая концепция);
б) при выявлении признаков другого заболевания/синдрома в отсутствии интрамуральной лейомиомы матки (помощь пациентке оказывается согласно требованиям Протокола ведения больных с соответствующим/выявленным заболеванием/синдромом);
в) после радикальной операции и выписки пациентки из стационара.
6.9.14. Возможные исходы и их характеристика
-----------T-------T------------------------T-----------T---------------¬ ¦Наименова-¦Частота¦ Критерии и признаки ¦Ориентиро- ¦Преемственность¦ ¦ние исхода¦разви- ¦ ¦ вочное ¦ и этапность ¦ ¦ ¦тия, % ¦ ¦ время ¦ оказания ¦ ¦ ¦ ¦ ¦достижения ¦ медицинской ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ исхода ¦ помощи ¦ +----------+-------+------------------------+-----------+---------------+ ¦Выздоров- 98 Полное исчезновение 14 дней Исключение из ¦ ¦ление с клинических и протокола ¦ ¦полным инструментальных ¦ ¦нарушением признаков лейомиомы ¦ ¦физиологи- матки, с утратой большей ¦ ¦ческого части или всей матки с ¦ ¦процесса, придатками ¦ ¦функции ¦ ¦или ¦ ¦потерей ¦ ¦части ¦ ¦органа ¦ ¦ ¦ ¦Развитие 1,9 Появление новых На любом Оказание ¦ ¦ятрогенных заболеваний или этапе медицинской ¦ ¦осложнений осложнений, помощи по¦ ¦ обусловленных проводимым протоколу ¦ ¦ оперативным лечением или соответствующе-¦ ¦ инвазивной го заболевания ¦ ¦ диагностической ¦ ¦ процедурой (ранения ¦ ¦ соседних органов, ¦ ¦ внутрибрюшное ¦ ¦ кровотечение, перитонит, ¦ ¦ спаечная болезнь и т.д.) ¦ ¦ ¦ ¦Летальный 0,1 Наступление смерти в На любом Исключение из ¦ ¦исход результате инвазивной этапе протокола ¦ ¦ диагностической ¦ ¦ процедуры или ¦ ¦ оперативного лечения ¦ L------------------------------------------------------------------------
6.9.15. Стоимостные характеристики протокола
Стоимостные характеристики определяются согласно требованиям нормативных документов.
6.10. Модель пациента (С м12 нож)
Нозологическая форма: субсерозная лейомиома матки (с узлом на ножке)
Стадия: небольшие размеры
Фаза: нет
Осложнение: без осложнений
Код по МКБ: D25.2
6.10.1. Критерии и признаки, определяющие модель пациента
- Матка при пальпации менее чем при 12 неделях беременности.
- Отдельно от матки, но рядом с ней пальпаторно определяется подвижная округлая опухоль.
- Эхографически определяется солидный узел, прилежащий к матке, с четкими контурами, яичники визуализируются отдельно, матка менее 450 см3.
6.10.2. Порядок включения пациента в протокол
Состояние больного, удовлетворяющее критериям и признакам диагностики данной модели пациента.
6.10.3. Требования к диагностике амбулаторно-поликлинической
---------------T----------------------------------------T---------------¬ ¦ Код ¦ Наименование ¦ Кратность ¦ ¦ ¦ ¦ выполнения ¦ +--------------+----------------------------------------+---------------+ ¦01.001.01 Прием (осмотр, консультация) 1 ¦ ¦ врача-гинеколога первичный ¦ ¦ ¦ ¦01.001.02 Прием (осмотр, консультация) 1 ¦ ¦ врача-гинеколога повторный ¦ ¦ ¦ ¦03.003.01 Комплекс исследований предоперационный 1 ¦ ¦ для планового больного ¦ ¦ ¦ ¦04.20.001 Ультразвуковое исследование матки и 1 ¦ ¦ придатков ¦ ¦ ¦ ¦05.31.002 Ядерно-магнитная резонансная томография По потребности ¦ ¦ малого таза ¦ ¦ ¦ ¦01.003.01 Осмотр (консультация) По потребности ¦ ¦ врача-анестезиолога ¦ ¦ ¦ ¦01.003.04 Анестезиологическое пособие (включая По потребности ¦ ¦ раннее послеоперационное ведение) ¦ ¦ ¦ ¦03.20.003 Гистероскопия По потребности ¦ ¦ ¦ ¦06.20.003 Гистеросальпингография По потребности ¦ ¦ ¦ ¦06.20.007 Телерентгенологическая По потребности ¦ ¦ гистеросальпингография ¦ ¦ ¦ ¦08.20.003 Морфологическое исследование препарата По потребности ¦ ¦ тканей матки ¦ ¦ ¦ ¦09.20.001 Микроскопическое исследование По потребности ¦ ¦ влагалищных мазков ¦ ¦ ¦ ¦11.20.002 Внутриматочная биопсия По потребности ¦ ¦ ¦ ¦11.20.006 Получение влагалищного мазка По потребности ¦ ¦ ¦ ¦11.20.009 Раздельное диагностическое выскабливание По потребности ¦ ¦ эндометрия ¦ L------------------------------------------------------------------------
6.10.4. Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения немедикаментозной помощи
Прием (осмотр, консультация) врача-гинеколога первичный
При сборе жалоб и анамнеза данной модели акцентируют внимание на болях различной интенсивности, продолжительности и периодичности в нижних отделах живота, которые встречаются при данной модели в случае преходящих нарушений кровотока питающей ножки.
При бимануальном гинекологическом исследовании пальпаторно рядом с маткой, которая может быть нормальных размеров или увеличена, определяется отдельная подвижная округлая опухоль, как правило, безболезненная. Дифференцировать субсерозную лейомиому матки нужно с кистами яичников, воспалительными образованиями малого таза (уровень убедительности доказательств В). Если определяется увеличенное узловатое тело матки, вероятность того, что подвижная опухоль, является стебельчатой лейомиомы матки, возрастает (уровень убедительности доказательств С).
Проба с пулевыми щипцами позволяет иногда отличить субсерозную лейомиому матки от опухоли яичника: при потягивании матки вниз узел последует за маткой, а киста яичника останется на месте (уровень убедительности доказательств С).
Ультразвуковое исследование матки и придатков играет важную роль в установлении диагноза лейомиомы матки (уровень убедительности доказательств А). Миоматозные узлы диаметром 1 - 1,5 см в большинстве случаев достоверно определяются. В установлении диагноза субсерозной лейомиомы матки играет роль визуализация ножки, соединяющей опухоль с маткой, солидная структура узла, - придатковые образования, как правило, полые. Трудности дифференцировки с овариальными новообразованиями возникают, если за счет дистрофических изменений в стебельчатой лейомиоме матки образуется полость. В таких случаях может помочь визуализация расположенных отдельно от узла яичников (уровень убедительности доказательств С). Кроме того, ультразвуковое исследование позволяет определить наличие и локализацию других узлов лейомиомы матки, что важно для пациенток молодого возраста, которым планируется консервативная миомэктомия (уровень убедительности доказательств С). Данное исследование в силу своей безопасности и высокой информативности производится прежде других диагностических процедур (уровень убедительности доказательств С).
Эхогистероскопия позволяет с высокой точностью дифференцировать подслизистые узлы с интрамуральными узлами, что при обычном ультразвуковом исследовании зачастую невозможно. Если по результатам ультразвукового исследования, дополненного эхогистероскопией, не выявляется деформации полости матки, дальнейших диагностических мероприятий для исключения подслизистой лейомиомы матки у пациенток моложе 40 лет перед проведением консервативной миомэктомии не требуется (уровень убедительности доказательств В).
Гистеросальпингография производится пациенткам моложе 40 лет, которым планируется проведение консервативной миомэктомии (уровень убедительности доказательств С), для исключения подслизистой лейомиомы матки. В процессе исследования выполняется два снимка - при не тугом и тугом заполнении полости матки контрастом. Альтернативными методами диагностики в рамках данной модели являются менее доступные гистероскопия и эхогистероскопия.
Гистероскопия диагностическая может быть выполнена амбулаторно (уровень убедительности доказательств В) без обезболивания, под местной анестезией или под кратковременным наркозом в стационаре дневного пребывания (уровень убедительности доказательств С). У пациенток моложе 40 лет перед проведением консервативной миомэктомии позволяет оценить состояние полости матки, в т.ч. исключить наличие подслизистого узла лейомиомы матки, произвести прицельную биопсию эндометрия, адекватно удалить полипы. Выполняется одновременно с раздельным диагностическим выскабливанием эндометрия или заменяет его, если инструмент снабжен манипулятором.
Осмотр (консультация) врача-анестезиолога осуществляется с целью проведения подготовки к поднаркозным инвазивным исследованиям.
Раздельное диагностическое выскабливание эндометрия и морфологическое исследование тканей матки не относятся непосредственно к диагностике лейомиомы матки (хотя иногда при зондировании и кюретаже могут быть выявлены признаки нераспознанной подслизистой лейомиомы матки), но играют важную роль в определении дальнейшей тактики ведения больных с лейомиомой матки моложе 40 лет, которым планируется консервативная миомэктомия (уровень убедительности доказательств С). Выскабливание производится под кратковременным наркозом в стационаре дневного пребывания (уровень убедительности доказательств С). Оптимальные сроки проведения - предполагаемая секреторная фаза цикла. Альтернативным, но менее доступным методом получения образцов эндометрия является гистероскопия с прицельной биопсией.
Морфологическое исследование препарата тканей матки проводится для подтверждения диагноза.
Внутриматочная биопсия проводится с целью получения материала для дальнейшего морфологического исследования.
Телерентгенологическая гистеросальпингография может производиться пациенткам моложе 40 лет перед проведением консервативной миомэктомии, что в диагностическом плане предпочтительнее, чем простая гистеросальпингография, не позволяющая визуально контролировать процесс заполнения контрастом полости матки (уровень убедительности доказательств С). Однако этот метод менее доступен (уровень убедительности доказательств С) и сопряжен с получением исследователем лучевой нагрузки.
Ядерно-магнитная резонансная томография малого таза не имеет достоверных диагностических преимуществ перед современным ультразвуковым исследованием в диагностике лейомиомы матки (уровень убедительности доказательств А). Применение экономически не оправдано.
Получение влагалищного мазка проводится с целью дальнейшего микроскопического исследования полученного материала.
Микроскопия влагалищных мазков производится в порядке подготовки к инвазивным исследованиям (уровень убедительности доказательств С). Считается, что для проведения указанных исследований в мазке не должно обнаруживаться признаков воспаления (лейкоцитов < 15 - 20 в поле зрения) и специфических возбудителей (гонококков, трихомонад).
Комплекс исследований предоперационный для плановых больных производится после инструментального подтверждения диагноза субсерозной лейомиомы матки с целью подготовки к оперативному лечению.
Анестезиологическое пособие определяется на основании данных осмотра врачом-анестезиологом.
6.10.5. Требования к лечению стационарному
---------------T----------------------------------------T---------------¬ ¦ Код ¦ Наименование ¦ Кратность ¦ ¦ ¦ ¦ выполнения ¦ +--------------+----------------------------------------+---------------+ ¦01.001.02 Прием (осмотр, консультация) Согласно ¦ ¦ врача-гинеколога повторный алгоритму ¦ ¦ ¦ ¦01.003.01 Осмотр (консультация) 1 ¦ ¦ врача-анестезиолога ¦ ¦ ¦ ¦01.003.04 Анестезиологическое пособие (включая 1 ¦ ¦ раннее послеоперационное ведение) ¦ ¦ ¦ ¦08.20.008 Гистологическое исследование удаленного 1 ¦ ¦ новообразования женских половых органов ¦ ¦ ¦ ¦16.20.036 Консервативная миомэктомия (энуклеация 1 ¦ ¦ миоматозных узлов) ¦ ¦ ¦ ¦08.20.005 Морфологическое исследование препарата По потребности ¦ ¦ тканей яичника ¦ ¦ ¦ ¦08.20.006 Морфологическое исследование препарата По потребности ¦ ¦ тканей маточной трубы ¦ ¦ ¦ ¦08.20.003 Морфологическое исследование препарата По потребности ¦ ¦ тканей матки ¦
Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 | Стр.6 | Стр.7 | Стр.8 | Стр.9 | Стр.10
