Приказ Минздрава РФ от 27 мая 2002 г. N 164 "Об утверждении отраслевого стандарта "Протокол ведения больных. Сердечная недостаточность"
По состоянию на 25 сентября 2006 года
Страница 10
Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 | Стр.6 | Стр.7 | Стр.8 | Стр.9 | Стр.10 | Стр.11 | Стр.12 | Стр.13 | Стр.14 | Стр.15 | Стр.16 | Стр.17 | Стр.18 | Стр.19
Антибактериальные средства
Антибиотики назначаются при наличии инфекционных процессов (например, застойная, инфарктная пневмония). Алгоритм применения определяется конкретной патологией.
Средства, влияющие на систему свертывания крови
Гепарин и другие препараты используются при осложняющих СН венозных тромбозах, тромбоэболиях.
Препараты плазмы
Альбумин - применяется для коррекции гипоальбуминемии при рефрактерной застойной СН (убедительность доказательства D).
Противоанемические средства
Препараты железа - назначаются при наличии дефицита железа, который усугубляет течение СН (убедительность доказательства С).
Местные анестетики
Применяются для местной анестезии при плевральной, абдоминальной, перикардиальной пункциях.
Антисептики
Используются для обработки ран при пункциях сосудов, полостей, а также при повреждении кожи (трофические язвы).
Унитиол назначается при передозировке сердечных гликозидов.
Больные с рефрактерной сердечной недостаточностью
1. Оценивают возможные причины рефрактерности отечного синдрома. Наиболее частые из них:
- гиперактивация нейрогормональных систем;
- наличие электролитного дисбаланса (гипокалиемия), нарушения кислотно-щелочного равновесия (метаболический алкалоз, внутриклеточный ацидоз);
- дис- и гипопротеинемия;
- появление и прогрессирование почечной недостаточности;
- гипотония.
2. Для преодоления рефрактерности СН:
- используют высокие дозы диуретиков (фуросемид до 240-300 мг), назначаемые в/в;
- комбинируют диуретики с разным механизмом и уровнем действия в нефроне (например, тиазиды + ингибиторы карбоангидразы + спиронолактон + этакриновая кислота), дополняя полученную комбинацию препаратами, увеличивающими скорость клубочковой фильтрации (эуфиллин);
- нормализуют артериальное давление: отменяют вазодилататоры (как правило, нитраты), дополнительно назначают инотропные средства (допамин в/в капельно, не более 10-14 дней), преднизолон (в/в, до 180-240 мг), кордиамин (убедительность доказательства С);
- нормализуют нейрогормональный профиль - назначают спиронолактон (200-300 мг в утренние часы, часть дозы в 1-3 сутки вводится в/в) (убедительность доказательства А).
3. Определяют возможности хирургического лечения (трансплантация сердца).
Больные пожилого возраста
- следует с осторожностью применять сердечные гликозиды в связи с риском быстрого наступления гликозидной интоксикации;
- при лечении ингибиторами АПФ предпочтительно назначение препаратов с одноразовым приемом, удобным режимом титрования дозы, высоким комплайнсом (например, периндоприла);
- следует более тщательно контролировать функцию почек.
Больные с мерцательной аритмией
- при пароксизмальной форме - при возможности проводят восстановление ритма (антиаритмические препараты - амиодарон, соталол и др.);
- при постоянной форме обычно показано применение дигоксина;
- целесообразен постоянный прием ацетилсалициловой кислоты.
Больные с желудочковыми нарушениями ритма
- применение антиаритмических препаратов показано только больным с клиническими проявлениями аритмий;
- препаратом выбора является амиодарон;
- усиление аритмий может быть следствием ишемии, электролитных нарушений, на фоне приема сердечных гликозидов, антидепрессантов.
Больные с сопутствующей стенокардией, перенесенным инфарктом миокарда
- используют пероральные нитраты и антагонисты кальция дигидропиридинового ряда (амлодипин, фелодипин), бета-блокаторы, триметазидин (предуктал).
Больные с ревматическими пороками сердца
- рекомендуется профилактика инфекционного эндокардита (в соответствии с общепринятыми правилами).
Больные с недостаточностью функции печени и почек
- при лечении ингибиторами АПФ предпочтительно назначение препаратов со смешанной элиминацией (например, фозиноприла).
7.6.9 Требования к диагностике амбулаторно-поликлинической
----------T-------------------------------------------T-----------------¬ ¦ Код ¦ Название ¦ Кратность ¦ ¦ ¦ ¦ выполнения ¦ +---------+-------------------------------------------+-----------------+ ¦01.10.001¦Сбор анамнеза и жалоб при патологии сердца¦ 1 ¦ ¦ ¦и перикарда ¦ ¦ +---------+-------------------------------------------+-----------------+ ¦01.10.002¦Визуальное исследование при патологии¦ 1 ¦ ¦ ¦сердца и перикарда ¦ ¦ +---------+-------------------------------------------+-----------------+ ¦01.10.003¦Пальпация при патологии сердца и перикарда ¦ 1 ¦ +---------+-------------------------------------------+-----------------+ ¦01.10.004¦Перкуссия при патологии сердца и перикарда ¦ 1 ¦ +---------+-------------------------------------------+-----------------+ ¦01.10.005¦Аускультация при патологии сердца и¦ 1 ¦ ¦ ¦перикарда ¦ ¦ +---------+-------------------------------------------+-----------------+ ¦02.09.001¦Измерения частоты дыхания ¦ 1 ¦ +---------+-------------------------------------------+-----------------+ ¦02.10.002¦Измерение частоты сердцебиения ¦ 1 ¦ +---------+-------------------------------------------+-----------------+ ¦02.12.001¦Исследование пульса ¦ 1 ¦ +---------+-------------------------------------------+-----------------+ ¦02.12.002¦Измерение артериального давления на¦ 1 ¦ ¦ ¦периферических артериях ¦ ¦ +---------+-------------------------------------------+-----------------+ ¦05.10.001¦Регистрация электрокардиограммы ¦ 1 ¦ +---------+-------------------------------------------+-----------------+ ¦05.10.007¦Расшифровка, описание и интерпретация¦ 1 ¦ ¦ ¦электрокардиографических данных ¦ ¦ +---------+-------------------------------------------+-----------------+ ¦09.05.003¦Исследование уровня общего гемоглобина в¦ 1 ¦ ¦ ¦крови ¦ ¦ +---------+-------------------------------------------+-----------------+ ¦02.01.001¦Измерение массы тела ¦ По потребности ¦ +---------+-------------------------------------------+-----------------+ ¦04.10.002¦Эхокардиография ¦ По потребности ¦ +---------+-------------------------------------------+-----------------+ ¦04.14.001¦Ультразвуковое исследование печени ¦ По потребности ¦ +---------+-------------------------------------------+-----------------+ ¦05.10.004¦Холтеровское мониторирование ¦ По потребности ¦ +---------+-------------------------------------------+-----------------+ ¦06.09.008¦Рентгенография легких ¦ По потребности ¦ +---------+-------------------------------------------+-----------------+ ¦06.10.001¦Рентгеноскопия сердца и перикарда ¦ По потребности ¦ +---------+-------------------------------------------+-----------------+ ¦08.05.004¦Исследование уровня лейкоцитов в крови ¦ По потребности ¦ +---------+-------------------------------------------+-----------------+ ¦08.05.006¦Соотношение лейкоцитов в крови (подсчет¦ По потребности ¦ ¦ ¦формулы крови) ¦ ¦ +---------+-------------------------------------------+-----------------+ ¦09.05.020¦Исследование уровня креатинина в крови ¦ По потребности ¦ +---------+-------------------------------------------+-----------------+ ¦09.05.021¦Исследование уровня общего билирубина в¦ По потребности ¦ ¦ ¦крови ¦ ¦ +---------+-------------------------------------------+-----------------+ ¦09.05.022¦Исследование уровня фракций билирубина в¦ По потребности ¦ ¦ ¦крови ¦ ¦ +---------+-------------------------------------------+-----------------+ ¦09.05.030¦Исследование уровня натрия в крови ¦ По потребности ¦ +---------+-------------------------------------------+-----------------+ ¦09.05.031¦Исследование уровня калия в крови ¦ По потребности ¦ +---------+-------------------------------------------+-----------------+ ¦09.05.061¦Исследование уровня общего тироксина¦ По потребности ¦ ¦ ¦сыворотки (Т-4) крови ¦ ¦ +---------+-------------------------------------------+-----------------+ ¦09.28.001¦Исследование осадка мочи ¦ По потребности ¦ +---------+-------------------------------------------+-----------------+ ¦09.28.003¦Определение белка в моче ¦ По потребности ¦ +---------+-------------------------------------------+-----------------+ ¦09.28.022¦Определение объема мочи ¦ По потребности ¦ +---------+-------------------------------------------+-----------------+ ¦09.28.023¦Определение удельного веса (относительной¦ По потребности ¦ ¦ ¦плотности) мочи ¦ ¦ +---------+-------------------------------------------+-----------------+ ¦11.05.001¦Взятие крови из пальца ¦ По потребности ¦ +---------+-------------------------------------------+-----------------+ ¦11.09.004¦Пункция плевральной полости ¦ По потребности ¦ +---------+-------------------------------------------+-----------------+ ¦11.12.009¦Взятие крови из периферической вены ¦ По потребности ¦ +---------+-------------------------------------------+-----------------+ ¦11.31.001¦Парацентез ¦ По потребности ¦ +---------+-------------------------------------------+-----------------+ ¦12.05.001¦Исследование оседания эритроцитов ¦ По потребности ¦ +---------+-------------------------------------------+-----------------+ ¦12.05.026¦Исследование уровня кислорода крови ¦ По потребности ¦ L---------+-------------------------------------------+------------------
7.6.10 Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения
немедикаментозной помощи
Физикальное исследование
При физикальном обследовании больного при данной модели пациента:
1. Акцентируют внимание на выявлении признаков:
- застоя в малом и большом круге кровообращения - ослабление дыхания, влажные хрипы в нижних отделах легких, увеличение печени, отеки нижних конечностей, пояснично-крестцовой области, набухшие шейные вены;
- активации симпатической нервной системы - увеличение ЧСС;
2. Уточняют, при возможности, причину СН, определяют наличие шумов в сердце, особенностей тонов и пр.
С этой целью последовательно проводят:
a) общий осмотр, в том числе кожных покровов, слизистых, подкожно-жировой клетчатки (в направлении лицо - верхние конечности - нижние конечности - пояснично-крестцовая область) - цианоз, отеки;
б) определение пульса: артериального - слабый пульс при состояниях, характеризующихся малым ударным выбросом ЛЖ и повышенным ПСС, альтернирующий - может указывать на тяжелую левожелудочковую недостаточность и пр.; яремного венозного - характерен для тяжелой правожелудочковой СН;
в) исследование области сердца: осмотр - деформации, послеоперационные рубцы и пр.; пальпацию - верхушечный толчок, характер которого определяется основным заболеванием, приведшим к СН; перкуссию - изменение (расширение) границ сердца; аускультацию - тоны, шумы сердца, ЧСС;
г) перкуссию и аускультацию легких - укорочение перкуторного звука, влажные хрипы может свидетельствовать о застое, измерение ЧДД;
д) осмотр, перкуссию и пальпацию живота - границы печени, свободная жидкость;
е) измерение АД.
Наибольшую информативность при диагностике СН в данном случае имеют:
- набухшие шейные вены;
- III тон сердца;
- латерально смещенный верхушечный толчок;
- увеличение печени.
Определение суточного диуреза
Проводят измерение суточного объема мочи и соотносят его с количеством выпитой за сутки жидкости - нулевой или отрицательный баланс (объем выпитой жидкости больше объема выделенной) указывает на задержку жидкости в организме.
Лабораторные исследования
Исследование мочи - выявление протеинурии может свидетельствовать о застойной почке, но одновременное наличие в осадке эритроцитов, клеток почечного эпителия и пр. в большей мере будет указывать на почечную этиологию отеков (например, гломерулонефрит).
Исследование крови - выявление лейкоцитоза и ускорения СОЭ может свидетельствовать о воспалительных осложнениях СН (например, застойная или инфарктная пневмония).
Электрокардиографическое исследование
При ЭКГ-исследовании оценивают ритм сердца, наличие гипертрофии миокарда и его ишемии, постинфарктных изменений, нарушений проводимости и возбудимости желудочков, признаки гиперкалиемии (имеет значение при применении ингибиторов АПФ), признаки гипокалиемии (имеет значение при применении диуретиков).
Рентгенологические исследования
При рентгеноскопии органов грудной клетки последовательно проводится исследование:
- размеров и конфигурации сердца и крупных сосудов;
- признаков повышения давления в легочных венах (перераспределение кровотока в направлении верхних долей легких, увеличение диаметра сосудов) и застоя в малом круге кровообращения (линии Керли, расширение корней легких и/или патологические тени, связанные с корнями легких, транссудат в плевральных полостях).
Результаты рентгенологического исследования помогают оценить причину СН (пороки сердца, перикардит и пр.), дифференцировать сердечную и дыхательную недостаточность.
Больные с впервые появившимися признаками сердечной недостаточности
Для уточнения этиологии СН и подходов к лечению, дифференциальной диагностики с другими состояниями (например, нефротический синдром) рекомендуется определение:
- строения и функции сердца;
- гемоглобина;
- креатинина сыворотки;
- общего билирубина и его фракций;
- общего белка и его фракций;
- белка и осадка мочи;
- уровня общего тироксина сыворотки Т4 (у пациентов моложе 65 лет и/или при наличии мерцательной аритмии).
Больные пожилого возраста
При нарушениях движений (например, при артрозах нижних конечностей), снижении памяти, старческой деменции рекомендуется назначение несложных для больного и неинвазивных процедур.
При исследовании структуры и функции сердца (эхокардиографии) следует акцентировать внимание на определении:
- диастолической дисфункции, так как примерно у половины больных с СН этой возрастной группы определяется изолированная диастолическая недостаточность при нормальных показателях фракции выброса левого желудочка;
- дегенеративных клапанных изменений (кальциноза аортального клапана, митрального кольца);
- нарушения региональной сократимости миокарда.
Выявление аритмий
Обследование с целью выявления аритмий проводится больным с СН при наличии обмороков, возможной причиной которых желудочковые нарушения ритма (уровень убедительности доказательства С).
В других ситуациях скрининг на аритмии (например, суточное мониторирование ЭКГ по Холтер) не является обязательным.
Больные с мерцательной аритмией
Больным с впервые выявленной мерцательной аритмией рекомендуется:
- исследование функции щитовидной железы;
- исследование состояния камер и клапанного аппарата сердца (исключить/выявить порок сердца, определить размеры левого предсердия);
- исключить алкоголизм.
Для исключения/подтверждения наличия синдрома слабости синусового узла может быть рекомендовано суточное мониторирование ЭКГ.
Больные с желудочковыми нарушениями ритма
При выявлении желудочковых нарушений ритма может быть рекомендовано:
- исследование электролитов крови (калий, магний).
Больные с сопутствующей стенокардией
При наличии сопутствующей стенокардии может быть рекомендовано суточное мониторирование ЭКГ.
Более сложные методы исследования (например, стресс-эхокардиография, как правило, при данной модели пациента не проводятся).
7.6.11 Требования к лечению амбулаторно-поликлиническому
-----------T-----------------------------------------T------------------¬ ¦ Код ¦ Название ¦ Кратность ¦ ¦ ¦ ¦ выполнения ¦ +----------+-----------------------------------------+------------------+ ¦01.10.001 ¦Сбор анамнеза и жалоб при патологии¦Согласно алгоритму¦ ¦ ¦сердца и перикарда ¦ ¦ +----------+-----------------------------------------+------------------+ ¦01.10.005 ¦Аускультация при патологии сердца и¦Согласно алгоритму¦ ¦ ¦перикарда ¦ ¦ +----------+-----------------------------------------+------------------+ ¦02.10.002 ¦Измерение частоты сердцебиения ¦Согласно алгоритму¦ +----------+-----------------------------------------+------------------+ ¦02.12.001 ¦Исследование пульса ¦Согласно алгоритму¦ +----------+-----------------------------------------+------------------+ ¦02.12.002 ¦Измерение артериального давления на¦Согласно алгоритму¦ ¦ ¦периферических артериях ¦ ¦ +----------+-----------------------------------------+------------------+ ¦05.10.001 ¦Регистрация электрокардиограммы ¦Согласно алгоритму¦ +----------+-----------------------------------------+------------------+ ¦05.10.007 ¦Расшифровка, описание и интерпретация¦Согласно алгоритму¦ ¦ ¦электрокардиографических данных ¦ ¦ +----------+-----------------------------------------+------------------+ ¦09.28.022 ¦Определение объема мочи ¦Согласно алгоритму¦ +----------+-----------------------------------------+------------------+ ¦25.10.001 ¦Назначение лекарственной терапии при¦Согласно алгоритму¦ ¦ ¦заболеваниях сердца и перикарда ¦ ¦ +----------+-----------------------------------------+------------------+ ¦25.10.002 ¦Назначение диетической терапии при¦Согласно алгоритму¦ ¦ ¦заболеваниях сердца и перикарда ¦ ¦ +----------+-----------------------------------------+------------------+ ¦25.10.003 ¦Назначение лечебно-оздоровительного¦Согласно алгоритму¦ ¦ ¦режима при заболеваниях сердца и¦ ¦ ¦ ¦перикарда ¦ ¦ +----------+-----------------------------------------+------------------+ ¦02.01.001 ¦Измерение массы тела ¦ По потребности ¦ +----------+-----------------------------------------+------------------+ ¦04.10.002 ¦Эхокардиография ¦ По потребности ¦ +----------+-----------------------------------------+------------------+ ¦06.09.008 ¦Рентгенография легких ¦ По потребности ¦ +----------+-----------------------------------------+------------------+ ¦08.05.004 ¦Исследование уровня лейкоцитов в крови ¦ По потребности ¦ +----------+-----------------------------------------+------------------+ ¦08.05.006 ¦Соотношение лейкоцитов в крови (подсчет¦ По потребности ¦ ¦ ¦формулы крови) ¦ ¦ +----------+-----------------------------------------+------------------+ ¦09.05.003 ¦Исследование уровня общего гемоглобина в¦ По потребности ¦ ¦ ¦крови ¦ ¦ +----------+-----------------------------------------+------------------+ ¦09.05.017 ¦Исследование уровня мочевины в крови ¦ По потребности ¦ +----------+-----------------------------------------+------------------+ ¦09.05.020 ¦Исследование уровня креатинина в крови ¦ По потребности ¦ +----------+-----------------------------------------+------------------+ ¦09.05.021 ¦Исследование уровня общего билирубина в¦ По потребности ¦ ¦ ¦крови ¦ ¦ +----------+-----------------------------------------+------------------+ ¦09.05.022 ¦Исследование уровня фракций билирубина в¦ По потребности ¦ ¦ ¦крови ¦ ¦ +----------+-----------------------------------------+------------------+ ¦09.05.030 ¦Исследование уровня натрия в крови ¦ По потребности ¦ +----------+-----------------------------------------+------------------+ ¦09.05.031 ¦Исследование уровня калия в крови ¦ По потребности ¦ +----------+-----------------------------------------+------------------+ ¦09.28.001 ¦Исследование осадка мочи ¦ По потребности ¦ +----------+-----------------------------------------+------------------+ ¦11.09.004 ¦Пункция плевральной полости ¦ По потребности ¦ +----------+-----------------------------------------+------------------+ ¦11.10.004 ¦Пункция перикарда ¦ По потребности ¦ +----------+-----------------------------------------+------------------+ ¦11.12.001 ¦Катетеризация подключичной и других¦ По потребности ¦ ¦ ¦центральных вен ¦ ¦ +----------+-----------------------------------------+------------------+ ¦11.12.002 ¦Катетеризация кубитальной и других¦ По потребности ¦ ¦ ¦периферических вен ¦ ¦ +----------+-----------------------------------------+------------------+ ¦11.12.003 ¦Внутривенное введение лекарственных¦ По потребности ¦ ¦ ¦средств ¦ ¦ +----------+-----------------------------------------+------------------+ ¦11.31.001 ¦Парацентез ¦ По потребности ¦ +----------+-----------------------------------------+------------------+ ¦12.05.001 ¦Исследование оседания эритроцитов ¦ По потребности ¦ +----------+-----------------------------------------+------------------+ ¦12.05.026 ¦Исследование уровня кислорода крови ¦ По потребности ¦ +----------+-----------------------------------------+------------------+ ¦12.05.027 ¦Определение протромбинового¦ По потребности ¦ ¦ ¦(тромбопластинового) времени в крови или¦ ¦ ¦ ¦в плазме ¦ ¦ +----------+-----------------------------------------+------------------+ ¦18.05.004 ¦Ультрафильтрация ¦ По потребности ¦ +----------+-----------------------------------------+------------------+ ¦20.10.001 ¦Оксигенотерапия (гипер- и¦ По потребности ¦ ¦ ¦нормобарическая) при болезнях сердца ¦ ¦ L----------+-----------------------------------------+-------------------
7.6.12 Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения
немедикаментозной помощи
При лечении необходимо при каждом осмотре пациента, выполняемом в период до стабилизации состояния больного не реже 1 раза в 2 дня, проводить аускультацию сердца и легких, контролировать АД, пульс, ЧСС, проводить оценку данных лабораторно-инструментального исследования, контроль выполнения (или коррекцию) лекарственной и диетической терапии, лечебно-оздоровительного режима.
Уменьшение цианоза, одышки, застойных явлений в малом и большом круге кровообращения свидетельствует об успешности проводимой терапии.
Электрокардиографическое исследование
С целью оценки эффективности лечения (снижение нагрузки на сердце, улучшение питания миокарда, коррекция нарушений ритма) целесообразно ЭКГ-исследование, кратность которого определяется индивидуально.
ЭКГ-исследование также проводят с целью выявления:
- признаков гликозидной интоксикации - изменения ST-TII, IIlaVF, V3-V6;
- гипокалиемии - депрессия STII, V1-V3, T/UII, V3 < 1 - на фоне лечения мочегонными;
- гиперкалиемии - узкие высокие заостренные положительные зубцы T, укорочение QT - при нерациональном приеме ингибиторов АПФ.
Пункция плевральной полости
Плевральная пункция с удалением транссудата может быть сделана в случае застойной СН с выраженным отечным синдромом и резистентности к лечению большими дозами мочегонных. Аспирация плевральной жидкости (как правило, 500-1000,0 мл) обычно сопровождается улучшением состояния больного.
Абдоминальная пункция (парацентез)
Абдоминальная пункция выполняется при выраженном асците, не поддающемся лечению, в том числе мочегонными, применяемыми в комбинации и больших дозах (например, фуросемид до 160 мг в комбинации с урегитом, верошпироном и пр.). Удаляют до 2000,0 - 3000,0 мл асцитической жидкости.
7.6.13 Требования к лекарственной помощи
-------------------------------------------------T----------------------¬ ¦ Наименование группы ¦ Кратность ¦ ¦ ¦ (продолжительность) ¦ ¦ ¦ лечения ¦ +------------------------------------------------+----------------------+ ¦Средства для лечения сердечной недостаточности ¦ Постоянно ¦ ¦Ингибиторы АПФ ¦ ¦ ¦Сердечные гликозиды ¦ ¦ +------------------------------------------------+----------------------+ ¦Диуретики ¦ Согласно алгоритму ¦ +------------------------------------------------+----------------------+ ¦Антиангинальные средства ¦ Согласно алгоритму ¦ ¦Вазодилататоры ¦ ¦ +------------------------------------------------+----------------------+ ¦Гипотензивные средства ¦ По потребности ¦ ¦Антагонисты рецепторов ангиотензина II ¦ ¦ ¦Антагонисты кальция дигидропиридинового ряда ¦ ¦ ¦Бета-блокаторы ¦ ¦ +------------------------------------------------+----------------------+ ¦Ненаркотические анальгетики и нестероидные¦ По потребности ¦ ¦противовоспалительные средства ¦ ¦ +------------------------------------------------+----------------------+ ¦Противоаритмические средства ¦ По потребности ¦ +------------------------------------------------+----------------------+ ¦Неполовые гормоны, синтетические субстанции и¦ По потребности (курс ¦ ¦антигормоны ¦ до 14 дней) ¦ ¦Глюкокортикостероиды ¦ ¦ +------------------------------------------------+----------------------+ ¦Антибактериальные средства ¦ По потребности ¦ +------------------------------------------------+----------------------+ ¦Противоанемические средства ¦ По потребности ¦ +------------------------------------------------+----------------------+ ¦Препараты плазмы ¦ По потребности ¦ +------------------------------------------------+----------------------+ ¦Антисептики ¦ По потребности ¦ L------------------------------------------------+-----------------------
7.6.14 Характеристика алгоритмов и особенностей применения
медикаментов
Алгоритм терапии сердечными гликозидами
Дигоксин, целанид. Дигоксин в настоящее время является основным препаратом данной группы, применяемым для лечения СН. Присоединение дигоксина к терапии диуретиком и ингибитором АПФ (или вазодилататором) при СН с систолической дисфункцией приводит к улучшению качества жизни больных, повышению толерантности к физической нагрузке, уменьшению выраженности симптомов СН, при отсутствии увеличения смертности (уровень убедительности доказательства А).
Целесообразность применения дигоксина при диастолической дисфункции не доказана.
У больных с постинфарктным кардиосклерозом и синусовым ритмом дигоксин назначают осторожно, по строгим показаниям.
Комбинация дигоксина и бета-блокаторов более эффективна чем каждое из этих лекарственных средств отдельно (уровень убедительности доказательства С).
Режим терапии:
- дозу и режим приема определяют индивидуально; средняя терапевтическая доза дигоксина составляет 0,5 мг/сут;
- превышение суточной дозы дигоксина 0,5 мг (концентрация в плазме до 1,2 нг/мл) увеличивает риск развития аритмий и внезапной смерти больных;
- при достижении клинического улучшения состояния возможно уменьшение дозы препарата до поддерживающей - 0,25 мг/сут;
- проводится регулярный контроль действия дигоксина, оценка его побочных эффектов (прежде всего, нарушений сердечного ритма и проводимости) для чего рекомендуется ЭКГ, при возможности - суточное мониторирование по Холтер;
- рекомендуется снижение дозы дигоксина при применении: амиодарона, верапамила, пропафенона, хинидина, индометацина - в среднем, на 50%; эритромицина, тетрациклина - на 30-50%; антацидов, холестирамина - на 10-20%.
Алгоритм терапии диуретиками
Диуретики назначаются для уменьшения или устранения задержки жидкости.
До начала терапии проводят:
- исходное физикальное исследование: пальпацию, перкуссию, аускультацию для определения наличия и степени выраженности застойных явлений;
- определение диуреза;
- измерение АД.
Рекомендуется также измерение массы тела, определение калия сыворотки.
Для быстроты достижения эффекта используют:
- комбинации диуретиков;
- парентеральное введение диуретиков.
Возможно:
- назначение калийсберегающих диуретиков совместно с ингибиторами АПФ, так как риск развития гиперкалиемии минимален.
Начинают терапию:
- с назначения перечисленных ниже диуретиков в средней или высокой дозе (выше принимаемой больным до наступления прогрессирования СН).
1-3-й дни терапии:
- оценка действия диуретика по балансу потребляемой и выделенной за сутки жидкости;
- при отсутствии или недостаточном эффекте (разница объемов выделенной за сутки мочи и употребленной за сутки жидкости менее 500 мл) назначают/усиливают комбинацию диуретиков.
При длительном назначении мощных салуретиков дополнительно целесообразно назначение диуретиков группы ингибиторов карбоангидразы.
2-я неделя терапии:
- коррекция комбинации и доз диуретиков;
- переход на прием одного диуретика, при возможности.
Дальнейшая терапия:
- продолжение приема препарата в поддерживающей дозе;
- оценка побочных реакций препарата (гипокалиемия).
Рекомендуется определение мочевины, креатинина, калия сыворотки крови, ЭКГ (гипокалиемия).
Фуросемид. Доза препарата устанавливается индивидуально в каждом конкретном случае. В процессе лечения режим дозирования корригируется в зависимости от величины диуретического эффекта и динамики состояния пациента.
При приеме внутрь средняя начальная доза 40-80 мг/сут; поддерживающая - 20-40 мг/сут.
При необходимости быстрого улучшения состояния больного препарат вводится в/в или в/м; средняя начальная доза - 20-50 мг.
При одновременном приеме фуросемида с ингибиторами АПФ, отсутствии признаков гипокалиемии препараты калия можно не назначать.
Гидрохлортиазид. Назначается по 50-100 мг/сут утром, максимальная доза - 200 мг/сут, при дальнейшем увеличении дозы дальнейшего усиления диуреза не происходит.
Препарат принимается ежедневно или через день, возможны кратковременные перерывы (3-5 дней).
При одновременном приеме гидрохлортиазида с ингибиторами АПФ препараты калия не назначаются.
При сниженной функции почек (креатинин сыворотки от 1,5 до 1,8 мг/100 мл или клиренс креатинина от 50 до 30 мл/мин) суточную дозу, составляющую 200 мг, превышать не следует.
Триамтерен. Первоначально назначается по 0,1-0,2 г утром и в полдень. Дальнейшие дозы определяются в зависимости от диуреза. Поддерживающая доза составляет 0,1 г/сут, которую принимают утром, или 0,2 г - каждый 2-й день. При комбинированной терапии применяют меньшие дозы препарата.
Препарат принимается ежедневно или через день.
Как правило, гидрохлортиазид и триамтерен назначают в составе комбинированной терапии (в виде триампура). Дозы препарата подбирают в зависимости от данных обследования больного. Средняя поддерживающая доза составляет 1-2 таблетки триампура, которую принимают утром и в полдень.
Этакриновая кислота. Доза препарата устанавливается индивидуально в каждом конкретном случае. В процессе лечения режим дозирования корригируется в зависимости от величины диуретического эффекта и динамики состояния пациента.
При приеме внутрь средняя начальная доза 50 мг/сут; поддерживающая - 25 мг/сут.
Спиронолактон. Применяют совместно с ингибиторами АПФ в малых дозах (25-50 мг/сут) как нейрогормональный модулятор, улучшающий прогноз и уменьшающий смертность больных с СН (уровень убедительности доказательства А).
Назначают либо однократно утром, либо в 2 приема, в первой половине дня.
При одновременном приеме с ингибиторами АПФ может быть гиперкалиемия, в связи с чем:
- препараты калия не назначают;
- ежемесячно проводится исследование калия сыворотки крови.
Ацетазоламид (диакарб). Является ингибитором карбоангидразы. Применяют в качестве дополнительного средства при длительном назначении мощных диуретиков для восстановления рН и чувствительности к петлевым мочегонным. Доза препарата 250 мг 2-3 раза/сут в течение 3-4 дней с последующей отменой (перерывом) в лечении.
Алгоритм терапии ингибиторами АПФ
Каптоприл, квинаприл, лизиноприл, периндоприл, фозиноприл, эналаприл. До начала терапии:
- за 24-72 ч отменить тиазидные и петлевые диуретики в связи с риском гипотензии; в тех случаях, когда диуретики не могут быть отменены, рекомендуется медицинское наблюдение в течение не менее 2 ч после назначения первой дозы препарата или до стабилизации АД;
- отменить нестероидные противовоспалительные препараты, кроме малых доз ацетилсалициловой кислоты, применяемых как дезагреганты, в связи с увеличением риска нарушения функций почек;
- отменить психотропные препараты фенотиазинового ряда (аминазин, терален, сонапакс и т.п.).
Рекомендуется также определить калий, креатинин сыворотки.
Начинать терапию:
- в вечерние часы, когда пациент находится в положении лежа (с целью избежать ортостатическую гипотензию), если утром, то под контролем АД (убедительность доказательства С);
- с небольших доз.
В следующих ситуациях рекомендуется начинать терапию ингибиторами АПФ в стационарных условиях (уровень убедительности доказательства С):
- пациентам с предшествующей артериальной гипотензией (систолическое АД ниже 90 мм рт.ст.);
- пациентам с нарушением функций почек (уровень креатинина плазмы выше 150 мкмоль/л);
- получающим высокие дозы вазодилататоров;
- лицам старше 70 лет.
2-4-я неделя терапии:
- увеличение дозы до целевой/поддерживающей;
- оценка побочных реакций: кашель, гипотония (систолическое АД меньше 90 мм рт.ст.), увеличение мочевины (> 12 ммоль/л), креатинина (> 200 мкмоль/л), калия (> 5,5 ммоль/л).
Дальнейшая терапия:
- продолжение приема препарата в целевой поддерживающей дозе;
- оценка побочных реакций препарата.
При появлении и прогрессировании побочных явлений препарат отменяют и переходят на альтернативный вариант терапии (антагонисты рецепторов ангиотензина II или др.).
Антагонисты рецепторов ангиотензина II
Вальсартан, ирбесартан, лозартан показаны при непереносимости ингибиторов АПФ (аллергические реакции, кашель и др.), а также в сочетании с ними при прогрессировании СН (уровень убедительности доказательства В).
- для всех перечисленных лекарств этой группы режим дозирования устанавливают индивидуально, рекомендуется постепенное титрование дозы от меньшей к большей, которая является поддерживающей;
- для лозартана (козаара) начальная доза составляет 12,5 мг 1 раз/сут, средняя поддерживающая доза - 50 мг/сут; режим титрования дозы от начальной до поддерживающей проводится с недельным интервалом (то есть 1-я неделя приема - 12,5 мг 1 раз/сут, 2-я неделя - 25 мг 1 раз/сут, 3-я неделя - 50 мг 1 раз/сут);
- для вальсартана (диована) начальная доза составляет 40-80 мг 1 раз/сут; средняя поддерживающая доза - 80 мг/сут;
- для ирбесартана (апровеля) начальная доза составляет 75-150 мг 1 раз/сут; средняя поддерживающая доза - 150 мг/сут.
Бета-блокаторы
Бисопролол, карведилол, метопролол. В отношении этих препаратов получены данные, показывающие возможность улучшения прогноза и уменьшения смертности больных с СН (уровень убедительности доказательства А). Доказательств эффективности других бета-блокаторов при лечении СН не получено.
- назначают только в дополнение к ингибиторам АПФ или антагонистам рецепторов ангиотензина II; самостоятельно (как монотерапия) для лечения СН не используются;
- начинают лечение с 1/8 средней терапевтической дозы (карведилол - 3,125 мг, бисопролол - 1,25 мг, метопролол - 12,5 мг);
- повышение дозы до оптимальной (карведилол - 50 мг/сут, бисопролол - 10 мг/сут, метопролол - 150 мг/сут) проводят медленно: увеличение в 2 раза не чаще чем через 2 недели (общий срок достижения целевых доз может быть от 2 до 6 месяцев).
В первые 2 недели терапии указанными препаратами может быть задержка жидкости, прогрессирование СН, что будет требовать увеличения дозы мочегонных.
Периферические вазодилататоры
Гидралазин, изосорбид динитрат, изосорбид мононитрат, нитроглицерин пролонгированный назначают в дополнение к ингибиторам АПФ, диуретикам, сердечным гликозидам; самостоятельно (как монотерапия) для лечения СН не используются (уровень убедительности доказательства С).
- применяется при СН, сочетающейся с выраженной стенокардией;
- доза препарата устанавливается индивидуально в каждом конкретном случае;
- у больных с пороками сердца не влияет на прогноз СН или ухудшают его (уровень убедительности доказательства С).
Применение комбинации гидралазина (суточная доза до 300 мг) и изорбида динитрата (суточная доза до 160 мг) дополнительно к дигоксину, мочегонным позволяет улучшить толерантность к физической нагрузке, фракцию выброса левого желудочка; влияние на снижение смертности меньше, чем у ингибиторов АПФ (уровень убедительности доказательства А).
Гипотензивные средства
- назначаются при наличии у больного артериальной гипертензии;
- препаратами выбора, назначаемыми в дополнение к ингибиторам АПФ и диуретикам, являются бета-блокаторы (карведилол, бисопролол, метопролол).
Антиангинальные средства
- назначаются при наличии у больного стенокардии;
- препаратами выбора, назначаемыми в дополнение к ингибиторам АПФ, являются бета-блокаторы (карведилол, бисопролол, метопролол), триметазидин (предуктал).
Нестероидные противовоспалительные средства
Ацетилсалициловая кислота
- может применяться у больных с: мерцательной аритмией - для профилактики тромбоэмболических осложнений, в том числе инсульта (убедительность доказательства С); ИБС - для профилактики инфаркта миокарда (убедительность доказательства В).
- назначается в малых дозах (75-150 мг/сут).
Антиаритмические средства
Амиодарон, соталол. Алгоритм терапии определяется вариантом нарушения ритма.
Антагонисты кальция
Амлодипин:
Применение амлодипина дополнительно к дигоксину, мочегонным, ингибиторам АПФ при дилатационной кардиомиопатии позволяет улучшить прогноз: замедлить прогрессирование СН и уменьшить смертность больных (убедительность доказательства А).
- начальная доза составляет 5 мг 1 раз/сут, средняя поддерживающая - 10 мг/сут.
Другие антагонисты кальция для лечения СН не применяются.
Антибактериальные средства
Антибиотики назначаются при наличии инфекционных процессов (например, застойная, инфарктная пневмония). Алгоритм применения определяется конкретной патологией.
Противоанемические средства
Препараты железа - назначаются при наличии дефицита железа, который усугубляет течение СН (убедительность доказательства С).
Антисептики
Используются для обработки ран при пункциях сосудов, полостей, а также при повреждении кожи (трофические язвы).
Унитиол назначается при передозировке сердечных гликозидов.
Больные с рефрактерной сердечной недостаточностью
1. Оценивают возможные причины рефрактерности отечного синдрома. Наиболее частые из них:
- гиперактивация нейрогормональных систем;
- наличие электролитного дисбаланса (гипокалиемия), нарушения кислотно-щелочного равновесия (метаболический алкалоз, внутриклеточный ацидоз);
- дис- и гипопротеинемия;
- появление и прогрессирование почечной недостаточности;
- гипотония.
2. Для преодоления рефрактерности СН:
- используют высокие дозы диуретиков (фуросемид до 240-300 мг), назначаемые в/в;
- комбинируют диуретики с разным механизмом и уровнем действия в нефроне (например, тиазиды + ингибиторы карбоангидразы + спиронолактон + этакриновая кислота), дополняя полученную комбинацию препаратами, увеличивающими скорость клубочковой фильтрации (эуфиллин);
- нормализуют артериальное давление: отменяют вазодилататоры (как правило, нитраты), дополнительно назначают инотропные средства (допамин в/в капельно, не более 10-14 дней), преднизолон (в/в, до 180-240 мг), кордиамин (убедительность доказательства С);
- нормализуют нейрогормональный профиль - назначают спиронолактон (200-300 мг в утренние часы, часть дозы в 1-3 сутки вводится в/в) (убедительность доказательства А).
Больные пожилого возраста
- следует с осторожностью применять сердечные гликозиды в связи с риском быстрого наступления гликозидной интоксикации;
- при лечении ингибиторами АПФ предпочтительно назначение препаратов с одноразовым приемом, удобным режимом титрования дозы, высоким комплайнсом (например, периндоприла);
- следует более тщательно контролировать функцию почек.
Больные с мерцательной аритмией
- при постоянной форме обычно показано применение дигоксина;
- целесообразен постоянный прием ацетилсалициловой кислоты.
Больные с желудочковыми нарушениями ритма
- применение антиаритмических препаратов показано только больным с клиническими проявлениями аритмий;
- препаратом выбора является амиодарон;
- усиление аритмий может быть следствием ишемии, электролитных нарушений, на фоне приема сердечных гликозидов, антидепрессантов.
Больные с сопутствующей стенокардией, перенесенным инфарктом миокарда
- используют пероральные нитраты и антагонисты кальция дигидропиридинового ряда (амлодипин, фелодипин), бета-блокаторы, триметазидин (предуктал).
Больные с ревматическими пороками сердца
- рекомендуется профилактика инфекционного эндокардита (в соответствии с общепринятыми правилами).
Больные с недостаточностью функции печени и почек
- при лечении ингибиторами АПФ предпочтительно назначение препаратов с смешанной элиминацией (например, фозиноприла).
7.6.15 Требования к режиму труда, отдыха, лечения или реабилитации
Необходима регулярная физическая нагрузка (ходьба), которая позволяет улучшить утилизацию кислорода периферическими тканями, предотвращает развитие мышечной атрофии, увеличивает физическую работоспособность.
Однако следует воздерживаться от тяжелой физической нагрузки, которая потенциально может вызывать сердцебиение.
7.6.16 Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам
-------------T-------------------------------------T--------------------¬ ¦ Код ¦ Наименование ¦Кратность выполнения¦ +------------+-------------------------------------+--------------------+ ¦13.31.001 ¦Обучение самоуходу ¦ 1 ¦ +------------+-------------------------------------+--------------------+ ¦13.31.004 ¦Обучение близких уходу за¦ 1 ¦ ¦ ¦тяжелобольным ¦ ¦ +------------+-------------------------------------+--------------------+ ¦14.01.001 ¦Уход за кожей тяжелобольного пациента¦Ежедневно (в течение¦ ¦ ¦ ¦ дня - по мере ¦ ¦ ¦ ¦ загрязнения) ¦ +------------+-------------------------------------+--------------------+ ¦14.01.002 ¦Уход за волосами, ногтями, бритье¦ По потребности ¦ ¦ ¦тяжелобольного ¦ ¦ +------------+-------------------------------------+--------------------+ ¦14.07.002 ¦Уход за полостью рта тяжелобольного ¦ По потребности ¦ +------------+-------------------------------------+--------------------+
Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 | Стр.6 | Стр.7 | Стр.8 | Стр.9 | Стр.10 | Стр.11 | Стр.12 | Стр.13 | Стр.14 | Стр.15 | Стр.16 | Стр.17 | Стр.18 | Стр.19
