Приказ Минздрава РФ от 27 мая 2002 г. N 164 "Об утверждении отраслевого стандарта "Протокол ведения больных. Сердечная недостаточность"
По состоянию на 25 сентября 2006 года
Страница 13
Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 | Стр.6 | Стр.7 | Стр.8 | Стр.9 | Стр.10 | Стр.11 | Стр.12 | Стр.13 | Стр.14 | Стр.15 | Стр.16 | Стр.17 | Стр.18 | Стр.19
+------------+-------------------------------------+--------------------+ ¦13.31.004 ¦Обучение близких уходу за¦ 1 ¦ ¦ ¦тяжелобольным ¦ ¦ +------------+-------------------------------------+--------------------+ ¦14.01.001 ¦Уход за кожей тяжелобольного пациента¦Ежедневно (в течение¦ ¦ ¦ ¦ дня - по мере ¦ ¦ ¦ ¦ загрязнения) ¦ +------------+-------------------------------------+--------------------+ ¦14.01.002 ¦Уход за волосами, ногтями, бритье¦ По потребности ¦ ¦ ¦тяжелобольного ¦ ¦ +------------+-------------------------------------+--------------------+ ¦14.07.002 ¦Уход за полостью рта тяжелобольного ¦ По потребности ¦ +------------+-------------------------------------+--------------------+ ¦14.19.001 ¦Пособие при дефекации тяжелого¦ По потребности ¦ ¦ ¦больного ¦ ¦ +------------+-------------------------------------+--------------------+ ¦14.19.002 ¦Постановка очистительной клизмы ¦ По потребности ¦ +------------+-------------------------------------+--------------------+ ¦14.31.001 ¦Перемещение тяжелобольного в постели ¦ По потребности ¦ +------------+-------------------------------------+--------------------+ ¦14.31.002 ¦Размещение тяжелобольного в постели ¦ По потребности ¦ +------------+-------------------------------------+--------------------+ ¦14.31.005 ¦Приготовление и смена постельного¦ По потребности ¦ ¦ ¦белья тяжелобольному ¦ ¦ +------------+-------------------------------------+--------------------+ ¦14.31.006 ¦Пособие по смене белья и одежды¦ По потребности ¦ ¦ ¦тяжелобольному ¦ ¦ +------------+-------------------------------------+--------------------+ ¦14.31.007 ¦Уход за промежностью и наружными¦ По потребности ¦ ¦ ¦половыми органами тяжелобольных ¦ ¦ +------------+-------------------------------------+--------------------+ ¦15.01.001 ¦Перевязки при нарушениях целостности¦ По потребности ¦ ¦ ¦кожных покровов ¦ ¦ L------------+-------------------------------------+---------------------
Характеристика медицинской помощи по уходу за пациентом
Обучение самоуходу проводится сестринским персоналом и включает в себя:
- Технику исследования пульса.
- Методику определения водного баланса.
- Технику определения АД самому себе.
- Ведение дневника самоконтроля.
Динамика показателей, зарегистрированных в дневнике, обсуждается пациентом и сестрой не реже 1 раза в 2-3 дня.
Обучение близких уходу за тяжелобольным проводится как в амбулаторных, так и в стационарных условиях и включает следующее:
- Технику исследования пульса.
- Технику определения ЧДД.
- Технику определения АД.
- Технику определения водного баланса.
- Ведение дневника за самочувствием и состоянием.
- Технологию приготовления диетических блюд.
7.7.23 Требования к диетическим назначениям и ограничениям
Потребление жидкости ограничивают двумя литрами в день. В жаркую погоду, при диарее, рвоте или высокой температуре можно увеличить потребление жидкости или снизить дозу диуретиков.
Алкоголь может повреждать миокард и вызывать аритмии. Его необходимо исключить или употреблять только в умеренных количествах.
Пример диеты приведен в Приложении 1.
7.7.24 Форма информированного согласия пациента
при выполнении протокола
См. Приложение 2.
7.7.25 Дополнительная информация для пациента и членов его семьи
См. Приложение 3.
7.7.26 Правила изменения требований при выполнении протокола
и прекращение действия требований протокола
- При отсутствии признаков СН (по результатам проведенных диагностических исследований) формируется новая диагностическая концепция.
- При выявлении признаков другого заболевания, требующего проведения диагностически-лечебных мероприятий, при отсутствии СН, пациент переходит в Протокол ведения больных с соответствующим/выявленным заболеванием/синдромом.
- При выявлении признаков другого заболевания, требующего проведения диагностически-лечебных мероприятий, наряду с признаками СН медицинская помощь пациенту оказывается в соответствии с требованиями: a) раздела этого Протокола ведения больных, соответствующего лечению СН, и б) Протокола ведения больных с выявленным заболеванием/синдромом.
7.7.27 Возможные исходы и их характеристика
--------------------T---------------T-----------------------T------------------T-------------------¬ ¦ Наименование ¦ Частота ¦ Критерии и признаки ¦ Ориентировочное ¦ Преемственность и ¦ ¦ исхода ¦ развития, ¦ ¦ время достижения ¦этапность оказания ¦ ¦ ¦ % ¦ ¦ исхода ¦медицинской помощи ¦ +-------------------+---------------+-----------------------+------------------+-------------------+ ¦Улучшение состояния¦ 10 ¦Уменьшение выраженности¦ С 1-го дня ¦Продолжение лечения¦ ¦ ¦ ¦клинических проявлений¦ ¦по указанным¦ ¦ ¦ ¦СН (отеков, одышки,¦ ¦алгоритмам ¦ ¦ ¦ ¦увеличения печени и¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦пр.) ¦ ¦ ¦ +-------------------+---------------+-----------------------+------------------+-------------------+ ¦Стабилизация ¦ 40 ¦Отсутствие как¦ С 1-го дня ¦Продолжение лечения¦ ¦ ¦ ¦положительной, так и¦ ¦по указанным¦ ¦ ¦ ¦отрицательной динамики¦ ¦алгоритмам ¦ ¦ ¦ ¦в течении СН ¦ ¦ ¦ +-------------------+---------------+-----------------------+------------------+-------------------+ ¦Прогрессирование ¦ 20 ¦Прогрессирование ¦ На любом этапе ¦Оказание ¦ ¦ ¦ ¦клинических проявлений¦ ¦медицинской помощи ¦ ¦ ¦ ¦СН (одышки, цианоза,¦ ¦по модели¦ ¦ ¦ ¦отеков, увеличения¦ ¦пациента, ¦ ¦ ¦ ¦печени и пр.). Переход¦ ¦соответствующей ¦ ¦ ¦ ¦в более тяжелую стадию¦ ¦прогрессирующей ¦ ¦ ¦ ¦(функциональный класс)¦ ¦фазе ¦ ¦ ¦ ¦СН ¦ ¦ ¦ +-------------------+---------------+-----------------------+------------------+-------------------+ ¦Развитие ¦ 1 ¦Появление новых¦ На любом этапе ¦Оказание ¦ ¦ятрогенных ¦ ¦заболеваний или¦ ¦медицинской помощи¦ ¦осложнений ¦ ¦осложнений, ¦ ¦по протоколу¦ ¦ ¦ ¦обусловленных ¦ ¦соответствующего ¦ ¦ ¦ ¦проводимой терапией¦ ¦заболевания ¦ ¦ ¦ ¦(например, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦аллергической реакции) ¦ ¦ ¦ +-------------------+---------------+-----------------------+------------------+-------------------+ ¦Развитие нового¦ 4 ¦Присоединение нового¦ На любом этапе ¦Оказание ¦ ¦заболевания, ¦ ¦заболевания, чье¦ ¦медицинской помощи¦ ¦связанного с¦ ¦появление связано с СН ¦ ¦по протоколу¦ ¦основным ¦ ¦ ¦ ¦соответствующего ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦заболевания ¦ +-------------------+---------------+-----------------------+------------------+-------------------+ ¦Летальный исход ¦ 25 ¦Наступление смерти в¦ На любом ¦ - ¦ ¦ ¦ ¦результате заболевания ¦ этапе ¦ ¦ L-------------------+---------------+-----------------------+------------------+--------------------
7.7.28 Стоимостные характеристики протокола
Стоимостные характеристики определяются согласно требованиям нормативных документов.
VIII. Графическое, схематическое и табличное представление протокола
Факторы риска сердечной недостаточности
и принципы их профилактики и коррекции
-----------------T------------------------------------------------------¬ ¦ Фактор риска ¦ Основные принципы профилактики и коррекции ¦ +----------------+------------------------------------------------------+ ¦Артериальная ¦Диетологический - соблюдение диеты ¦ ¦гипертония ¦Отказ от курения ¦ ¦ ¦Снижение массы тела ¦ ¦ ¦Повышение физической активности ¦ ¦ ¦Лекарственная терапия ¦ +----------------+------------------------------------------------------+ ¦Курение ¦Психотерапевтический ¦ ¦ ¦Заместительная терапия (жевательная резинка, пленки) ¦ ¦ ¦Аверсионная терапия ¦ +----------------+------------------------------------------------------+ ¦Дислипидемии ¦Диетологический ¦ ¦ ¦Повышение физической активности ¦ ¦ ¦Отказ от курения ¦ ¦ ¦Пищевые добавки ¦ ¦ ¦Лекарства ¦ +----------------+------------------------------------------------------+ ¦Избыточная масса¦Диетологическая ¦ ¦тела ¦Повышение физической активности ¦ ¦ ¦Лекарственные средства ¦ +----------------+------------------------------------------------------+ ¦Низкая ¦Повышение повседневной физической активности ¦ ¦физическая ¦Повышение аэробической нагрузки ¦ ¦активность ¦Лечебная физкультура ¦ +----------------+------------------------------------------------------+ ¦Очаговые ¦Закаливание всего организма ¦ ¦инфекции ¦Физиотерапия очаговых инфекций ¦ ¦ ¦Лекарственные средства ¦ ¦ ¦Хирургические вмешательства ¦ L----------------+-------------------------------------------------------
Начальные и целевые поддерживающие дозы ингибиторов АПФ для длительной
терапии сердечной недостаточности
-----------------------------------T-----------------T------------------¬ ¦ Препарат ¦ Начальная доза ¦ Целевая доза ¦ +----------------T-----------------+ ¦ ¦ ¦непатентованное ¦ синонимы ¦ ¦ ¦ ¦ название ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------+-----------------+-----------------+------------------+ ¦Каптоприл ¦ Капотен ¦ 5-6,25 мг 2-3 ¦25-50 мг 2-3 раза ¦ ¦ ¦ Каптоприл-акри ¦ раза в день ¦ в день ¦ ¦ ¦ Тензиомин ¦ ¦ ¦ +----------------+-----------------+-----------------+------------------+ ¦Лизиноприл ¦ Диротон ¦2,5-5 мг 1 раз в ¦ 5-20 мг 1 раз в ¦ ¦ ¦ ¦ день ¦ день ¦ +----------------+-----------------+-----------------+------------------+ ¦Периндоприл ¦ Престариум ¦2 мг 1 раз в день¦4 мг 1 раз в день ¦ +----------------+-----------------+-----------------+------------------+ ¦Фозиноприл ¦ Моноприл ¦ 10 мг 1 раз в ¦ 20-40 мг 1 раз в ¦ ¦ ¦ ¦ день ¦ день ¦ +----------------+-----------------+-----------------+------------------+ ¦Эналаприл ¦ Ренитек ¦ 2,5 мг 2 раза в ¦ 10 мг 2 раза в ¦ ¦ ¦ Эднит ¦ день ¦ день ¦ ¦ ¦ Энап ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Эналаприл-акри ¦ ¦ ¦ L----------------+-----------------+-----------------+-------------------
Терапевтические дозы и побочные эффекты диуретиков, применяемых
для длительной терапии сердечной недостаточности
------------------------------T-----------T-----------------------------¬ ¦ Препарат ¦ Суточные ¦Характерные побочные эффекты ¦ +---------------T-------------+ дозы (мг) ¦ ¦ ¦непатентованное¦ синонимы ¦ ¦ ¦ ¦ название ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------+-------------+-----------+-----------------------------+ ¦ Петлевые диуретики ¦ +---------------T-------------T-----------T-----------------------------+ ¦ Фуросемид ¦ Лазикс ¦ 20-500 ¦Гипотония, гипокалиемия,¦ ¦ ¦ ¦ ¦гипомагнезиемия ¦ +---------------+-------------+-----------+-----------------------------+ ¦ Этакриновая ¦ Урегит ¦ 25-100 ¦гиперурикемия, гипонатриемия,¦ ¦ кислота ¦ ¦ ¦нарушение толерантности к¦ ¦ ¦ ¦ ¦глюкозе, гипохлоремический¦ ¦ ¦ ¦ ¦алкалоз, гиперкальциурия,¦ ¦ ¦ ¦ ¦потеря слуха (этакриновая¦ ¦ ¦ ¦ ¦кислота обладает наибольшей¦ ¦ ¦ ¦ ¦ототоксичностью) ¦ +---------------+-------------+-----------+-----------------------------+ ¦ Тиазидные и тиазидоподобные диуретики ¦ +---------------T-------------T-----------T-----------------------------+ ¦Гидрохлортиазид¦ Гипотиазид ¦ 25-200 ¦Гипокалиемия, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦гипомагнезиемия, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦гиперурикемия, гипергликемия,¦ ¦ ¦ ¦ ¦нарушение толерантности к¦ ¦ ¦ ¦ ¦глюкозе, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦гипертриглицеридемия, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦гиперхолестеринемия, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦гипонатриемия, импотенция,¦ ¦ ¦ ¦ ¦гипохлоремический алкалоз. ¦ +---------------+-------------+-----------+-----------------------------+ ¦ Калийсберегающие диуретики ¦ +---------------T-------------T-----------T-----------------------------+ ¦ Спиронолактон ¦ Альдактон ¦ 25-200 ¦Гиперкалиемия, гипонатриемия,¦ ¦ ¦ Верошпирон ¦ ¦гиперхлоремический ацидоз,¦ ¦ ¦ ¦ ¦гинекомастия и импотенция¦ ¦ ¦ ¦ ¦у мужчин и гирсутизм и¦ ¦ ¦ ¦ ¦дисменорея у женщин. ¦ +---------------+-------------+-----------+-----------------------------+ ¦ Триамтерен ¦ ¦ 50-100 ¦Гипотония, гиперкалиемия,¦ ¦ ¦ ¦ ¦гипонатриемия, гипомагниемия,¦ ¦ ¦ ¦ ¦гиперурикемия, гипохлоремия,¦ ¦ ¦ ¦ ¦реже гиперкальциемия,¦ ¦ ¦ ¦ ¦нарушение толерантности к¦ ¦ ¦ ¦ ¦глюкозе, гипохлоремический¦ ¦ ¦ ¦ ¦алкалоз. ¦ L---------------+-------------+-----------+------------------------------
Комбинированные препараты, применяемые для длительной терапии
сердечной недостаточности
-------------------------------T----------------------------------------¬ ¦ Препарат ¦ Состав ¦ +------------------------------+----------------------------------------+ ¦Капозид ¦каптоприла 50 мг и гидрохлортиазида¦ ¦ ¦25 мг ¦ +------------------------------+----------------------------------------+ ¦Ко-ренитек ¦эналаприла малеата 20 мг и¦ ¦ ¦гидрохлортиазида 12,5 мг ¦ +------------------------------+----------------------------------------+ ¦Энап Н ¦эналаприла малеата 10 мг и¦ ¦ ¦гидрохлортиазида 25 мг ¦ +------------------------------+----------------------------------------+ ¦Энап HL ¦эналаприла малеата 10 мг и¦ ¦ ¦гидрохлортиазида 12,5 мг ¦ +------------------------------+----------------------------------------+ ¦Триампур композитум ¦триамтерена 25 мг и дигидрохлортиазида¦ ¦ ¦12,5 мг ¦ L------------------------------+-----------------------------------------
Схемы назначения бета-адреноблокаторов больным
с сердечной недостаточностью
-----------------------T------------------T------------------T------------------T------------------¬ ¦ Схема дозирования ¦ Бисопролол ¦ Карведилол ¦ Метопролол ¦ Метопролол-ZOK ¦ ¦ ¦ (конкор) ¦ (дилатренд) ¦ (беталок) ¦ (беталок ZOK) ¦ +----------------------+------------------+------------------+------------------+------------------+ ¦Пробная доза, мг ¦ 1,25 ¦ 3,125 ¦ 5 ¦ 12,5 ¦ +----------------------+------------------+------------------+------------------+------------------+ ¦Сроки терапии: ¦ Доза (в мг/сут) ¦ +----------------------+------------------T------------------T------------------T------------------+ ¦1-я неделя ¦ 1,25 ¦ 6,25-12,5 ¦ 10 ¦ 25 ¦ ¦2-я неделя ¦ 2,5 ¦ 6,25-12,5 ¦ 15 ¦ 25 ¦ ¦3-я неделя ¦ 3,75 ¦ 12,5-25 ¦ 30 ¦ 50 ¦ ¦4-я неделя ¦ 5,0 ¦ 12,5-25 ¦ 50 ¦ 50 ¦ ¦5-10-я недели ¦ 5,0-10,0 ¦ 25-50 ¦ 75-150 ¦ 100-200 ¦ +----------------------+------------------+------------------+------------------+------------------+ ¦Целевая доза, мг/сут ¦ 10 ¦ 50 ¦ 100-150 ¦ 200 ¦ L----------------------+------------------+------------------+------------------+-------------------
Алгоритм эхокардиограческого исследования у пожилых больных
с сердечной недостаточностью
------------------------------------------------------------------------¬
¦ Эхокардиографическое исследование в М- и В-режимах ¦
L------------------------------------------------------------------------
--------------------------¬ ----------------¬ ------------------------¬
¦ Оценка структуры левого ¦ ¦ Оценка ¦ ¦ Оценка систолической ¦
¦ желудочка ¦ ¦ структуры ¦ ¦ функции левого ¦
¦- определение размеров и¦ ¦ левого ¦ ¦ желудочка: ¦
¦ объемов ¦ ¦ предсердия ¦ ¦- оределение ¦
¦- индекса сферичности ¦ ¦ ¦ ¦ фракции выброса ¦
¦- массы и индекса массы¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ миокарда ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L------------T------------- L-------T-------- L-----------T------------
¦ ¦ ¦
v v v
--------------------------¬ ----------------¬ ------------------------¬
¦ Дилатация, гипертрофия ¦ ¦ Дилатация ¦ ¦ Снижение фракции ¦
¦ левого желудочка ¦ ¦ левого ¦ ¦ выброса ¦
¦ ¦ ¦ предсердия ¦ ¦ ¦
L------------T------------- L-------T-------- L-----------T------------
¦ ¦ ¦
v v v
--------------------------¬ ----------------¬ ------------------------¬
¦ Систолическое утолщение ¦ ¦ Повышение ¦ ¦ Систолическая ¦
¦ стенок снижено? ¦ ¦ давления в ¦ ¦ дисфункция левого ¦
¦ ¦ ¦ левом ¦ ¦ желудочка ¦
¦ ¦ ¦ предсердии ¦ ¦ ¦
L------------T------------- L-------T-------- L-----------T------------
--------+-----¬ ¦ ¦
нет v v да ¦ ¦
-----------¬ -------------¬ ¦ ¦
¦Физиологи-¦ ¦Патологичес-¦ ¦ ¦
¦ ческое ¦ ¦ кое ¦ ¦ ¦
¦ремодели- ¦ ¦ремоделиро- ¦ ¦ ¦
¦ рование ¦ ¦вание левого¦ ¦ ¦
¦ левого ¦ ¦ желудочка ¦ ¦ ¦
¦желудочка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L----T------ L-----T------- ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
v v v v
------------------------------------------------------------------------¬
¦ Сердечная недостаточность ¦
L------------------------------------------------------------------------
^
¦
----------------------------+---------------------------¬ -------------¬
¦ Диастолическая недостаточность ¦ ¦Диастоличе- ¦
¦ ¦ ¦ ская ¦
¦ ¦ ¦дисфункция ¦
L-------------------------------------------------------- L-------------
^ ^ ^ ^
¦ ¦ да ¦ ¦нет
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ----+-------------+-----¬
¦ ¦ ¦ Есть ли клинические ¦
¦ ¦ ¦ признаки сердечной ¦
¦ ¦ ¦ недостаточности? ¦
¦ ¦ L------------------------
¦ ¦ ^
¦ ¦ ¦
-----------+---------¬ -----------+-----------¬ -----------+-----------¬
¦ Рестриктивный тип ¦ ¦ Псевдонормальный тип ¦ ¦Нарушение релаксации ¦
¦ кровотока ¦ ¦ кровотока ¦ ¦ левого желудочка ¦
L--------------------- L----------------------- L-----------------------
^ ^ ^
¦ ¦ ¦
-----------+---------¬ -----------+-----------¬ -----------+-----------¬
¦ Ve/Va > 1,0 ¦ ¦ Ve/Va > 1,0 ¦ ¦ Ve/Va < 0,9 ¦
¦ DT < 160 мс ¦ ¦ DT > 160 мс ¦ ¦ DT > 240 мс ¦
¦ Vs < Vd ¦ ¦ Vs < Vd ¦ ¦ Vs >> Vd ¦
L--------------------- L----------------------- L-----------------------
^ ^ ^
¦ ¦ ¦
+------------------------+------------------------+
¦ ¦
----------+-----------------------¬ ------------------------+-----------¬
¦ Оценка трансмитраального ¦ ¦Оценка кровотока в легочных венах ¦
¦ кровотока: ¦ ¦- определение соотношения Vs/Vd ¦
¦- определение соотношения Ve/Va ¦ ¦ ¦
¦- определение IVRT ¦ ¦ ¦
¦- определение DT ¦ ¦ ¦
L---------------------------------- L------------------------------------
------------------------------------------------------------------------¬
¦ Эхокардиографическое исследование в допплеровском режиме ¦
L------------------------------------------------------------------------
Характеристики ЭКГ у пациентов с подозрением
на сердечную недостаточность
---------------------T--------------------------------------------------¬ ¦ Признак ¦ Значение ¦ +--------------------+--------------------------------------------------+ ¦Зубец Q, слабо¦Признак перенесенного ИМ; возможна систолическая¦ ¦выражен зубец R ¦дисфункция ЛЖ ¦ +--------------------+--------------------------------------------------+ ¦Гипертрофия ЛЖ (ГЛЖ)¦Может быть обусловлена артериальной гипертензией,¦ ¦ ¦стенозом аорты, гипертрофической или дилатационной¦ ¦ ¦миокардиопатией. Может иметь место как¦ ¦ ¦систолическая, так и диастолическая дисфункция ЛЖ ¦ +--------------------+--------------------------------------------------+ ¦Блокада левой ножки¦Обычно свидетельствует о наличии лежащего в основе¦ ¦пучка Гиса ¦сердечного заболевания ¦ +--------------------+--------------------------------------------------+ ¦Блокада правой ножки¦Может указывать на связь симптомов с¦ ¦пучка Гиса (БПНПГ) ¦бронхолегочным заболеванием. Неполная БПНПГ может¦ ¦ ¦указывать на наличие дефекта предсердной¦ ¦ ¦перегородки. БПНПГ и блокада передней ветви левой¦ ¦ ¦ножки пучка Гиса часто наблюдаются при болезни¦ ¦ ¦Чагаса ¦ +--------------------+--------------------------------------------------+ ¦Фибрилляция ¦Чаще выявляется при митральном стенозе, легочной¦ ¦предсердий ¦эмболии и тиреотоксикозе, в пожилом возрасте.¦ ¦ ¦Может быть обусловлена любым сердечным¦ ¦ ¦заболеванием. Если желудочковый ритм очень частый,¦ ¦ ¦то может считаться связанной с сердечной¦ ¦ ¦недостаточностью, несмотря на нормальную функцию¦ ¦ ¦миокарда и клапанов ¦ +--------------------+--------------------------------------------------+ ¦Брадиаритмии ¦Сердечная недостаточность может считаться¦ ¦ ¦связанной ¦ +--------------------+--------------------------------------------------+ ¦Предсердно- ¦Сердечная недостаточность может считаться¦ ¦желудочковая блокада¦связанной. Может наблюдаться при болезни Чагаса ¦ +--------------------+--------------------------------------------------+ ¦Низкий вольтаж¦Может указывать на перикардиальную констрикцию или¦ ¦комплекса QRS ¦выпот, инфильтративное заболевание ¦ L--------------------+---------------------------------------------------
Факторы, способствующие прогрессированию сердечной недостаточности
и вызывающие ее декомпенсацию
------T-----------------------------------------------------------------¬ ¦ 1. ¦Неадекватная терапия (неназначение ингибиторов АПФ, использование¦ ¦ ¦негликозидных инотропных препаратов и т.д.) ¦ +-----+-----------------------------------------------------------------+ ¦ 2. ¦Невыполнение рекомендаций врача (чрезмерное потребление¦ ¦ ¦поваренной соли или жидкости, злоупотребление алкоголем, тяжелая¦ ¦ ¦физическая нагрузка) ¦ +-----+-----------------------------------------------------------------+ ¦ 3. ¦Артериальная гипертензия (в особенности быстрый подъем АД) ¦ +-----+-----------------------------------------------------------------+ ¦ 4. ¦Повторные эпизоды ишемии миокарда, инфаркт миокарда (в том числе¦ ¦ ¦безболевой) ¦ +-----+-----------------------------------------------------------------+ ¦ 5. ¦Острые респираторные инфекции, пневмония, инфекционный эндокардит¦ +-----+-----------------------------------------------------------------+ ¦ 6. ¦Тахиаритмии (мерцание предсердий, желудочковая тахикардия) ¦ +-----+-----------------------------------------------------------------+ ¦ 7. ¦Брадиаритмии (синусовая брадикардия, полная поперечная блокада¦ ¦ ¦сердца) ¦ +-----+-----------------------------------------------------------------+ ¦ 8. ¦Тромбоэмболия легочной артерии ¦ +-----+-----------------------------------------------------------------+ ¦ 9. ¦Анемия (железодефицитная, постгеморрагическая и др.) ¦ +-----+-----------------------------------------------------------------+ ¦ 10. ¦Почечная недостаточность ¦ +-----+-----------------------------------------------------------------+ ¦ 11. ¦Декомпенсация сахарного диабета ¦ +-----+-----------------------------------------------------------------+ ¦ 12. ¦Миокардит, активная фаза ревматизма ¦ +-----+-----------------------------------------------------------------+ ¦ 13. ¦Тиреотоксикоз и гипотиреоз ¦ +-----+-----------------------------------------------------------------+ ¦ 14. ¦Прием лекарственных препаратов, вызывающих задержку жидкости и¦ ¦ ¦обладающих кардиодепрессивным действием (нестероидные¦ ¦ ¦противовоспалительные препараты, бета-адреноблокаторы*,¦ ¦ ¦антагонисты кальция**, дизопирамид, пропафенон, этацизин,¦ ¦ ¦трициклические антидепрессанты и др.) ¦ L-----+------------------------------------------------------------------ ------------------------------
Примечание.
* - кроме метопролола, бисопролола, карведилола, в отношении которых доказана эффективность при лечении хронической СН;
** - кроме амлодипина, в отношении которого доказана эффективность при лечении хронической СН неишемической этиологии (при дилатационной кардиомиопатии).
IX. Мониторирование
Критерии и методология мониторинга и оценки эффективности
выполнения протокола
Мониторирование проводится на всей территории Российской Федерации.
Перечень медицинских учреждений, в которых проводится мониторирование данного ОСТ, определяется ежегодно учреждением, ответственным за мониторирование. Лечебно-профилактическое учреждение информируется о включении в перечень по мониторированию ОСТ письменно.
Мониторирование ОСТ включает:
- сбор информации: о ведении пациентов с СН в лечебно-профилактических учреждениях всех уровней, включая специализированные кардиологические учреждения (отделения);
- анализ полученных данных;
- составление отчета о результатах проведенного анализа;
- представление отчета группе разработчиков Протокола в Лабораторию проблем стандартизации в здравоохранении Института управления здравоохранения Московской медицинской академии им.И.М.Сеченова.
Исходными данными при мониторировании являются:
- медицинская документация - карты пациента (Приложение 4);
- тарифы на медицинские услуги;
- тарифы на лекарственные препараты.
При необходимости при мониторировании ОСТ могут быть использованы истории болезни, амбулаторные карты пациентов с СН и иные документы.
Карты пациента (Приложение 4) заполняются в медицинских учреждениях, определенных перечнем по мониторированию, ежеквартально в течение последовательных 10 дней третьей декады каждого первого месяца квартала (например, с 21 по 30 января) и передаются в учреждение, ответственное за мониторирование, не позднее, чем через 2 недели после окончания указанного срока.
Отбор карт, включаемых в анализ, осуществляется методом случайной выборки. Число анализируемых карт должно быть не менее 500 в год.
В анализируемые в процессе мониторинга показатели входят: критерии включения и исключения из Протокола, перечни медицинских услуг обязательного и дополнительного ассортимента, перечни лекарственных средств обязательного и дополнительного ассортимента, исходы заболевания, стоимость выполнения медицинской помощи по Протоколу и др.
Принципы рандомизации
В данном Протоколе рандомизация (лечебных учреждений, пациентов и т.д.) не предусмотрена.
Порядок оценки и документирования побочных эффектов
и развития осложнений
Информация о побочных эффектах и осложнениях, возникших в процессе диагностики и лечения больных, регистрируется в Карте пациента (Приложение 4).
Порядок исключения пациента из мониторинга
Пациент считается включенным в мониторирование при заполнении на него Карты пациента. Исключение из мониторирования проводится в случае невозможности продолжения заполнения Карты (например, неявка на врачебный прием).
В этом случае Карта направляется в учреждение, ответственное за мониторирование, с отметкой о причине исключения пациента из Протокола.
Промежуточная оценка и внесение изменений в протокол
Оценка выполнения ОСТ проводится 1 раз в год по результатам анализа сведений, полученных при мониторировании.
Внесение изменений в Протокол проводится в случае получения информации:
a) о наличии в ОСТ требований, наносящих урон здоровью пациентов,
б) при получении убедительных данных о необходимости изменений требований Протокола обязательного уровня.
Решение об изменениях принимается группой разработчиков. Введение изменений требований ОСТ в действие осуществляется МЗ РФ в установленном порядке.
Параметры оценки качества жизни при выполнении протокола
Для оценки качества жизни пациента с СН при выполнении Протокола используют аналоговую шкалу (Приложение 5).
Оценка стоимости выполнения протокола и цены качества
Клинико-экономический анализ проводится согласно требованиям нормативных документов.
Сравнение результатов
При мониторировании ОСТ ежегодно проводится сравнение результатов выполнения требований Протокола, статистических данных (заболеваемости, смертности от СН), показателей деятельности медицинских учреждений (койко-день, летальность больных с СН).
Порядок формирования отчета
В ежегодный отчет о результатах мониторирования включаются количественные результаты, полученные при разработке медицинских карт, и их качественный анализ, выводы, предложения по актуализации Протокола.
Отчет представляется в рабочую группу данного ОСТ. Материалы отчета хранятся в Лаборатории проблем стандартизации в здравоохранении Института управления здравоохранения ММА им.И.М.Сеченова в виде текста, отпечатанного на бумаге, CD-диске в архиве вышеназванной Лаборатории. Результаты отчета могут быть опубликованы в открытой печати.
Приложение 1 к отраслевому стандарту "Протокол ведения больных. Сердечная недостаточность" N 91500.11.0002-2002
Диета для больных сердечной недостаточностью
Физиологически адекватной и патогенетически обоснованной является диета предполагающая:
- достаточное количество полноценных легкоусвояемых белков (но не более 1 г на 1 кг веса), так как у этих пациентов возможны функциональные нарушения со стороны печени, плохое переваривание и всасывание пищи, снижение коэффициента альбумины/глобулины, повышение остаточного азота в связи с недостаточностью кровообращения в желудочно-кишечной и выделительной системах);
- сниженное количество простых сахаров (сахар, мед, варенье и др. не более 30-40 г/сут), так как у этих пациентов может быть склонность к ацидозу. Снижение массы тела также благотворно влияет на сердечную деятельность;
- полное исключение животных жиров в чистом виде (готовка на пару или в отварном, запеченном виде). Использовать нежирные сорта мяса, рыб, молочных продуктов. Употреблять растительные масла, содержащие большое количество полиненасыщенных жиров и фитостеролов: кукурузное, подсолнечное, льняное, оливковое, соевое (20-30 г/сут). Тем самым проводится профилактика и коррекция дислипидемий, столь необходимая для лиц с сердечно-сосудистыми заболеваниями с целью предупреждения развития атеросклеротических изменений в сосудах;
- ограничение поваренной соли до 1 чайной ложки и свободной жидкости - до 1 л и менее в день, что нормализует нарушенный водно-солевой обмен, снижает гидрофильность тканей и снимает отеки. Маринады и соленья исключаются;
- повышенное количество солей магния (до 0,5 г/сут) - орехи, курага, отруби. Соли магния оказывают положительное воздействие на тонус и структуру стенки сосудов;
- много калия (до 3 г/сут) - курага, чернослив, изюм, банан, картофель в мундире и т.д. Соли калия улучшают тканевые обменные процессы в миокарде, нормализуют калий-натриевый насос в мифибриллах;
- больше кальция (1.2 г) - сыр, творог, молоко и др. Так как в связи с усилением основного обмена возможно возникновение и развитие остопорозов;
- в связи с часто возникающей витаминной недостаточностью пациентов обогащение рациона витаминами группы В, С, PP за счет повышенного потребления фруктов (шиповник, смородина, черноплодная рябина, яблоки, цитрусовые) и овощей (салаты из моркови, свеклы, гарниры из кабачков, тыквы, цветной капусты и др);
- исключение экстрактивных возбуждающих веществ (субпродукты, крепкие бульоны, консервы, копчености), тугоплавких жиров (гуси, утки, жирное мясо);
- резко ограниченное количество продуктов, вызывающих метеоризм (капуста, бобы, газированные напитки, свежая сдоба, черный хлеб). Таким образом данная диета предусматривает:
- Хлеб, хлебобулочные изделия - белый хлеб, подсушенный, вчерашний, несдобное печенье, крекеры, сухари.
- Супы - приготовленные из круп и овощей на воде или молоке.
- Мясо и рыба - нежирные сорта, приготовленным в рубленном виде (кнели, фрикадельки, паровые котлеты). Ограничивать красное мясо до 2 раз в неделю, лучше использовать рыбу, белое мясо кур и индейки.
- Гарниры - крупы, макаронные изделия, картофель ограничивать при избыточном весе с целью снижения калорийности рациона.
- Молочные продукты - молоко, кефир, сметана, творог и др. лучше нежирных или низкожировых (4-9%) сортов.
- Яйца - ограничивать до 2 раз в неделю при высоком уровне холестерина крови. Употреблять яйца всмятку, паровые или запеченные омлеты.
- Фрукты - в свежем виде, протертые, запеченные, приготовленные на пару. За счет содержания воды в "связанном виде", который поступает в организм постепенно, повышенного количества калия по отношению к натрию, "ощелачивающего" мочу эффекта они обладают мочегонным эффектом и "разгружают" сердце.
- Овощи - в виде салатов, заправленных растительным маслом.
- Закуски - неострый, несоленый сыр, нежирная колбаса.
- Специи - кориандр, корица, кардамон, зелень, лимон; чеснок и лук в приготовленном виде.
- Напитки - минеральные щелочные воды, отвар шиповника, натуральные соки.
- Десерт - муссы, кисели, желе, фруктовые салаты.
При избыточном весе и/или в случае манифестации клинической картины СН рекомендуется назначение разгрузочных дней - 2-3 раза в неделю:
- Яблочной - 1,5 кг печеных яблок за весь день.
- Молочной - 1,5 л молока (теплого кипяченого) или кефира в 6 приемов. Можно добавить до 2-4 печеных картофелин в обед и/или 2 банана на ужин.
- Компотно-рисовой - 100 г риса (2 каши) и 4 раза по стакану компота (сока).
- Ягодной - 1,5 кг малины (клубники) с некрепким чаем, лучше зеленым.
- Творожной - 400-500 г творога в 5 приемов, на ночь 1 стакан кефира.
Приложение 2 к отраслевому стандарту "Протокол ведения больных. Сердечная недостаточность" N 91500.11.0002-2002
Приложение к медицинской карте N ___
Согласие пациента на предложенный план лечения
Я ____________________________________ получил разъяснения по поводу
диагноза сердечной недостаточности, получил информацию: об особенностях
течения заболевания, вероятной длительности лечения, о вероятном прогнозе
заболевания.
Мне предложен план обследования и лечения в соответствии с
протоколом N _______, даны полные разъяснения о характере, целях и
продолжительности, возможных неблагоприятных эффектах диагностических
процедур, а также о том, что предстоит мне делать во время их
проведения.
Я извещен о необходимости соблюдать режим в ходе лечения, регулярно
принимать назначенные препараты, немедленно сообщать врачу о любом
ухудшении самочувствия, согласовывать с врачом прием любых не прописанных
препаратов (например, для лечения простуды, гриппа, головной боли и
т.п.).
Я извещен, что несоблюдение рекомендаций врача, режима приема
препарата, бесконтрольное самолечение могут осложнить лечение и
отрицательно сказаться на состоянии здоровья.
Я извещен о вероятном течении заболевания при отказе от лечения.
Пациент имел возможность задать любые интересующие его вопросы
касательно состояния его здоровья, заболевания и лечения и получил на них
удовлетворительные ответы.
Я получил информацию об альтернативных методах лечения, а также об
их примерной стоимости.
Беседу провел врач __________________________.
(подпись врача)
"__"_____ 20__ г.
Пациент согласился с предложенным планом лечения, в чем расписался
собственноручно _____________________,
(подпись пациента)
или расписался его законный представитель _________________________,
(подпись законного
представителя)
или что удостоверяют присутствовавшие при беседе __________________,
(подпись врача)
_____________________.
(подпись свидетеля)
Пациент не согласился (отказался) от предложенного лечения, в чем
расписался собственноручно ____________________,
(подпись пациента)
или расписался его законный представитель _________________________,
(подпись законного
представителя)
или что удостоверяют присутствовавшие при беседе __________________,
(подпись врача)
_____________________.
(подпись свидетеля)
Приложение 3 к отраслевому стандарту "Протокол ведения больных. Сердечная недостаточность" N 91500.11.0002-2002
Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 | Стр.6 | Стр.7 | Стр.8 | Стр.9 | Стр.10 | Стр.11 | Стр.12 | Стр.13 | Стр.14 | Стр.15 | Стр.16 | Стр.17 | Стр.18 | Стр.19
