Приказ Минздрава РФ от 27 мая 2002 г. N 164 "Об утверждении отраслевого стандарта "Протокол ведения больных. Сердечная недостаточность"
По состоянию на 25 сентября 2006 года
Страница 8
Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 | Стр.6 | Стр.7 | Стр.8 | Стр.9 | Стр.10 | Стр.11 | Стр.12 | Стр.13 | Стр.14 | Стр.15 | Стр.16 | Стр.17 | Стр.18 | Стр.19
- Заметное ограничение физической активности; в покое самочувствие пациентов обычное, однако физическая нагрузка меньше, чем привычная, вызывает одышку, сердцебиения, повышенную утомляемость, слабость.
- Застой в малом и большом круге кровообращения.
- На протяжении длительного времени - недели, месяцы - не происходит нарастания симптоматики заболевания.
- Частичная обратимость симптомов СН.
7.5.2 Порядок включения пациента в протокол
- Пациенты с заболеваниями, при которых возможно развитие СН.
- Состояние больного, удовлетворяющее критериям и признакам диагностики данной модели пациента.
7.5.3 Требования к диагностике амбулаторно-поликлинической
----------T-------------------------------------------T-----------------¬ ¦ Код ¦ Название ¦ Кратность ¦ ¦ ¦ ¦ выполнения ¦ +---------+-------------------------------------------+-----------------+ ¦01.10.001¦Сбор анамнеза и жалоб при патологии сердца¦ 1 ¦ ¦ ¦и перикарда ¦ ¦ +---------+-------------------------------------------+-----------------+ ¦01.10.002¦Визуальное исследование при патологии¦ 1 ¦ ¦ ¦сердца и перикарда ¦ ¦ +---------+-------------------------------------------+-----------------+ ¦01.10.003¦Пальпация при патологии сердца и перикарда ¦ 1 ¦ +---------+-------------------------------------------+-----------------+ ¦01.10.004¦Перкуссия при патологии сердца и перикарда ¦ 1 ¦ +---------+-------------------------------------------+-----------------+ ¦01.10.005¦Аускультация при патологии сердца и¦ 1 ¦ ¦ ¦перикарда ¦ ¦ +---------+-------------------------------------------+-----------------+ ¦02.09.001¦Измерения частоты дыхания ¦ 1 ¦ +---------+-------------------------------------------+-----------------+ ¦02.10.002¦Измерение частоты сердцебиения ¦ 1 ¦ +---------+-------------------------------------------+-----------------+ ¦02.12.001¦Исследование пульса ¦ 1 ¦ +---------+-------------------------------------------+-----------------+ ¦02.12.002¦Измерение артериального давления на¦ 1 ¦ ¦ ¦периферических артериях ¦ ¦ +---------+-------------------------------------------+-----------------+ ¦05.10.001¦Регистрация электрокардиограммы ¦ 1 ¦ +---------+-------------------------------------------+-----------------+ ¦05.10.007¦Расшифровка, описание и интерпретация¦ 1 ¦ ¦ ¦электрокардиографических данных ¦ ¦ +---------+-------------------------------------------+-----------------+ ¦06.09.001¦Рентгеноскопия легких ¦ 1 ¦ +---------+-------------------------------------------+-----------------+ ¦06.10.001¦Рентгеноскопия сердца и перикарда ¦ 1 ¦ +---------+-------------------------------------------+-----------------+ ¦09.05.003¦Исследование уровня общего гемоглобина в¦ 1 ¦ ¦ ¦крови ¦ ¦ +---------+-------------------------------------------+-----------------+ ¦09.28.001¦Исследование осадка мочи ¦ 1 ¦ +---------+-------------------------------------------+-----------------+ ¦09.28.003¦Определение белка в моче ¦ 1 ¦ +---------+-------------------------------------------+-----------------+ ¦09.28.022¦Определение объема мочи ¦ 1 ¦ +---------+-------------------------------------------+-----------------+ ¦02.01.001¦Измерение массы тела ¦ По потребности ¦ +---------+-------------------------------------------+-----------------+ ¦04.10.001¦Фонокардиография ¦ По потребности ¦ +---------+-------------------------------------------+-----------------+ ¦04.14.001¦Ультразвуковое исследование печени ¦ По потребности ¦ +---------+-------------------------------------------+-----------------+ ¦05.10.004¦Холтеровское мониторирование ¦ По потребности ¦ +---------+-------------------------------------------+-----------------+ ¦06.09.008¦Рентгенография легких ¦ По потребности ¦ +---------+-------------------------------------------+-----------------+ ¦06.10.002¦Рентгенография сердца в трех проекциях ¦ По потребности ¦ +---------+-------------------------------------------+-----------------+ ¦06.10.003¦Рентгенография сердца с контрастированием¦ По потребности ¦ ¦ ¦пищевода ¦ ¦ +---------+-------------------------------------------+-----------------+ ¦06.10.005¦Компьютерная томография органов грудной¦ По потребности ¦ ¦ ¦полости ¦ ¦ +---------+-------------------------------------------+-----------------+ ¦06.12.001¦Рентгенография аорты ¦ По потребности ¦ +---------+-------------------------------------------+-----------------+ ¦06.12.002¦Рентгенография легочной артерии ¦ По потребности ¦ +---------+-------------------------------------------+-----------------+ ¦09.05.004¦Исследование уровня альфа-липопротеинов¦ По потребности ¦ ¦ ¦(высокой плотности) в крови ¦ ¦ +---------+-------------------------------------------+-----------------+ ¦09.05.009¦Исследование уровня C-реактивного белка в¦ По потребности ¦ ¦ ¦крови ¦ ¦ +---------+-------------------------------------------+-----------------+ ¦09.05.010¦Исследование уровня общего белка в крови ¦ По потребности ¦ +---------+-------------------------------------------+-----------------+ ¦09.05.011¦Исследование уровня альбумина в крови ¦ По потребности ¦ +---------+-------------------------------------------+-----------------+ ¦09.05.012¦Исследование уровня общего глобулина в¦ По потребности ¦ ¦ ¦крови ¦ ¦ +---------+-------------------------------------------+-----------------+ ¦09.05.013¦Определение альбумин/глобулинового¦ По потребности ¦ ¦ ¦соотношения в крови ¦ ¦ +---------+-------------------------------------------+-----------------+ ¦09.05.014¦Исследование уровня глобулиновых фракций в¦ По потребности ¦ ¦ ¦крови ¦ ¦ +---------+-------------------------------------------+-----------------+ ¦09.05.020¦Исследование уровня креатинина в крови ¦ По потребности ¦ +---------+-------------------------------------------+-----------------+ ¦09.05.021¦Исследование уровня общего билирубина в¦ По потребности ¦ ¦ ¦крови ¦ ¦ +---------+-------------------------------------------+-----------------+ ¦09.05.022¦Исследование уровня фракций билирубина в¦ По потребности ¦ ¦ ¦крови ¦ ¦ +---------+-------------------------------------------+-----------------+ ¦09.05.023¦Исследование уровня глюкозы в крови ¦ По потребности ¦ +---------+-------------------------------------------+-----------------+ ¦09.05.024¦Исследование уровня общих липидов в крови ¦ По потребности ¦ +---------+-------------------------------------------+-----------------+ ¦09.05.025¦Исследование уровня нейтральных жиров и¦ По потребности ¦ ¦ ¦триглицеридов плазмы крови ¦ ¦ +---------+-------------------------------------------+-----------------+ ¦09.05.026¦Исследование уровня холестерина в крови ¦ По потребности ¦ +---------+-------------------------------------------+-----------------+ ¦09.05.027¦Исследование уровня липопротеинов в крови ¦ По потребности ¦ +---------+-------------------------------------------+-----------------+ ¦09.05.028¦Исследование уровня бета-липопротеинов¦ По потребности ¦ ¦ ¦(низкой плотности) в крови ¦ ¦ +---------+-------------------------------------------+-----------------+ ¦09.05.030¦Исследование уровня натрия в крови ¦ По потребности ¦ +---------+-------------------------------------------+-----------------+ ¦09.05.031¦Исследование уровня калия в крови ¦ По потребности ¦ +---------+-------------------------------------------+-----------------+ ¦09.05.035¦Исследование уровня лекарств в крови ¦ По потребности ¦ +---------+-------------------------------------------+-----------------+ ¦09.05.039¦Исследование уровня лактатдегидрогеназы и¦ По потребности ¦ ¦ ¦ее изоферментов в крови ¦ ¦ +---------+-------------------------------------------+-----------------+ ¦09.05.061¦Исследование уровня общего тироксина¦ По потребности ¦ ¦ ¦сыворотки (Т-4) крови ¦ ¦ +---------+-------------------------------------------+-----------------+ ¦09.05.071¦Исследование уровня гормонов коры¦ По потребности ¦ ¦ ¦надпочечников в крови ¦ ¦ +---------+-------------------------------------------+-----------------+ ¦09.05.072¦Исследование уровня гормонов мозгового слоя¦ По потребности ¦ ¦ ¦надпочечников в крови ¦ ¦ +---------+-------------------------------------------+-----------------+ ¦09.28.023¦Определение удельного веса (относительной¦ По потребности ¦ ¦ ¦плотности) мочи ¦ ¦ +---------+-------------------------------------------+-----------------+ ¦11.05.001¦Взятие крови из пальца ¦ По потребности ¦ +---------+-------------------------------------------+-----------------+ ¦11.12.009¦Взятие крови из периферической вены ¦ По потребности ¦ +---------+-------------------------------------------+-----------------+ ¦12.05.026¦Исследование уровня кислорода крови ¦ По потребности ¦ L---------+-------------------------------------------+------------------
7.5.4 Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения
немедикаментозной помощи
Физикальное исследование
При физикальном обследовании больного при данной модели пациента:
a) акцентируют внимание на выявлении признаков:
- застоя в малом и большом круге кровообращения - ослаблении дыхания, влажных хрипов в нижних отделах легких, увеличении печени, отеков нижних конечностей, пояснично-крестцовой области, набухших шейных вен;
- активации симпатической нервной системы - увеличении ЧСС;
б) уточняют, при возможности, причину СН:
- определяют наличие шумов в сердце, особенностей тонов и пр.
С этой целью последовательно проводят:
a) общий осмотр, в том числе кожных покровов, слизистых, подкожно-жировой клетчатки - цианоз, отеки;
б) определение пульса: артериального - слабый пульс при состояниях, характеризующихся малым ударным выбросом ЛЖ и повышенным ПСС, альтернирующий - может указывать на тяжелую левожелудочковую недостаточность и пр.; яремного венозного - характерен для тяжелой правожелудочковой СН;
в) исследование области сердца: Осмотр - деформации, послеоперационные рубцы и пр.,
пальпацию - верхушечный толчок, характер которого определяется основным заболеванием, приведшим к СН. Перкуссию - изменение (расширение) границ сердца. Аускультацию - тоны, шумы сердца, ЧСС;
г) перкуссию и аускультацию легких - укорочение перкуторного звука, влажные хрипы может свидетельствовать о застое,
измерение ЧДД;
д) осмотр, перкуссию и пальпацию живота - границы печени, свободная жидкость;
е) измерение АД.
Наибольшую информативность при диагностике СН в данном случае имеют:
- набухшие шейные вены;
- III тон сердца;
- латерально смещенный верхушечный толчок;
- увеличение печени.
Определение суточного диуреза
Проводят измерение суточного объема мочи и соотносят его с количеством выпитой за сутки жидкости. Отрицательный баланс (объем выпитой жидкости больше объема выделенной мочи) указывает на задержку жидкости.
Лабораторные исследования
Исследование мочи - выявление протеинурии может свидетельствовать о застойной почке, но одновременное наличие в осадке эритроцитов, клеток почечного эпителия и пр. в большей мере будет указывать на почечную этиологию отеков (например, гломерулонефрит).
Электрокардиографическое исследование
При ЭКГ-исследовании оценивают ритм сердца, наличие гипертрофии миокарда и его ишемии, постинфарктных изменений, нарушений проводимости и возбудимости желудочков. Необходимо также выявление признаков гиперкалиемии (высокие зубцы Т), что имеет значение при применении ингибиторов АПФ.
Рентгенологические исследования
При рентгеноскопии органов грудной клетки последовательно проводится исследование:
- размеров и конфигурации сердца и крупных сосудов;
- признаков повышения давления в легочных венах (перераспределение кровотока в направлении верхних долей легких, увеличение диаметра сосудов) и застоя в малом круге кровообращения (линии Керли, расширение корней легких и/или патологические тени, связанные с корнями легких, транссудат в плевральных полостях).
Выявление кардиомегалии, особенно в сочетании с признаками венозного застоя в легких, подтверждают диагноз СН. Отсутствие изменений не исключает диагноза СН.
Результаты рентгенологического исследования помогают оценить причину СН (пороки сердца, перикардит и пр.), дифференцировать сердечную и дыхательную недостаточность.
Больные с впервые появившимися признаками сердечной недостаточности
Для уточнения этиологии СН и подходов к лечению, дифференциальной диагностики с другими состояниями (например, нефротический синдром) рекомендуется определение:
- строения и функции сердца;
- гемоглобина;
- креатинина сыворотки;
- общего билирубина и его фракций;
- общего белка и его фракций;
- белка и осадка мочи;
- уровня общего тироксина сыворотки Т4 (у пациентов моложе 65 лет и/или при наличии мерцательной аритмии).
Больные пожилого возраста
При нарушениях движений (например, при артрозах нижних конечностей), снижении памяти, старческой деменции рекомендуется назначение несложных для больного и неинвазивных процедур.
При исследовании структуры и функции сердца (эхокардиографии) следует акцентировать внимание на определении:
- диастолической дисфункции, так как примерно у половины больных с СН этой возрастной группы определяется изолированная диастолическая недостаточность при нормальных показателях фракции выброса левого желудочка;
- дегенеративных клапанных изменений (кальциноза аортального клапана, митрального кольца);
- нарушения региональной сократимости миокарда.
Выявление аритмий
Обследование с целью выявления аритмий проводится больным с СН при наличии обмороков, возможной причиной которых могут быть желудочковые нарушения ритма (убедительность доказательства С).
В других ситуациях скрининг на аритмии (например, суточное мониторирование ЭКГ по Холтер) не является обязательным.
Больные с мерцательной аритмией
Больным с впервые выявленной мерцательной аритмией рекомендуется:
- исследование функции щитовидной железы;
- исследование состояния камер и клапанного аппарата сердца (исключить/выявить порок сердца, определить размеры левого предсердия);
- исключить алкоголизм.
Для исключения/подтверждения наличия синдрома слабости синусового узла может быть рекомендовано суточное мониторирование ЭКГ.
Больные с желудочковыми нарушениями ритма
При выявлении желудочковых нарушений ритма может быть рекомендовано:
- исследование электролитов крови (калий, магний);
- суточное мониторирование ЭКГ.
Больные с сопутствующей стенокардией
При наличии сопутствующей стенокардии может быть рекомендовано суточное мониторирование ЭКГ.
7.5.5 Требования к лечению амбулаторно-поликлиническому
-----------T------------------------------------------T-----------------¬ ¦ Код ¦ Название ¦ Кратность ¦ ¦ ¦ ¦ выполнения ¦ +----------+------------------------------------------+-----------------+ ¦01.10.001 ¦Сбор анамнеза и жалоб при патологии сердца¦ Согласно ¦ ¦ ¦и перикарда ¦ алгоритму ¦ +----------+------------------------------------------+-----------------+ ¦01.10.005 ¦Аускультация при патологии сердца и¦ Согласно ¦ ¦ ¦перикарда ¦ алгоритму ¦ +----------+------------------------------------------+-----------------+ ¦02.10.002 ¦Измерение частоты сердцебиения ¦ Согласно ¦ ¦ ¦ ¦ алгоритму ¦ +----------+------------------------------------------+-----------------+ ¦02.12.001 ¦Исследование пульса ¦ Согласно ¦ ¦ ¦ ¦ алгоритму ¦ +----------+------------------------------------------+-----------------+ ¦02.12.002 ¦Измерение артериального давления на¦ Согласно ¦ ¦ ¦периферических артериях ¦ алгоритму ¦ +----------+------------------------------------------+-----------------+ ¦05.10.001 ¦Регистрация электрокардиограммы ¦ Согласно ¦ ¦ ¦ ¦ алгоритму ¦ +----------+------------------------------------------+-----------------+ ¦05.10.007 ¦Расшифровка, описание и интерпретация¦ Согласно ¦ ¦ ¦электрокардиографических данных ¦ алгоритму ¦ +----------+------------------------------------------+-----------------+ ¦09.28.022 ¦Определение объема мочи ¦ Согласно ¦ ¦ ¦ ¦ алгоритму ¦ +----------+------------------------------------------+-----------------+ ¦25.10.001 ¦Назначение лекарственной терапии при¦ Согласно ¦ ¦ ¦заболеваниях сердца и перикарда ¦ алгоритму ¦ +----------+------------------------------------------+-----------------+ ¦25.10.002 ¦Назначение диетической терапии при¦ Согласно ¦ ¦ ¦заболеваниях сердца и перикарда ¦ алгоритму ¦ +----------+------------------------------------------+-----------------+ ¦25.10.003 ¦Назначение лечебно-оздоровительного режима¦ Согласно ¦ ¦ ¦при заболеваниях сердца и перикарда ¦ алгоритму ¦ +----------+------------------------------------------+-----------------+ ¦02.01.001 ¦Измерение массы тела ¦ По потребности ¦ +----------+------------------------------------------+-----------------+ ¦04.10.002 ¦Эхокардиография ¦ По потребности ¦ +----------+------------------------------------------+-----------------+ ¦06.09.008 ¦Рентгенография легких ¦ По потребности ¦ +----------+------------------------------------------+-----------------+ ¦06.10.001 ¦Рентгеноскопия сердца и перикарда ¦ По потребности ¦ +----------+------------------------------------------+-----------------+ ¦09.05.003 ¦Исследование уровня общего гемоглобина в¦ По потребности ¦ ¦ ¦крови ¦ ¦ +----------+------------------------------------------+-----------------+ ¦09.05.017 ¦Исследование уровня мочевины в крови ¦ По потребности ¦ +----------+------------------------------------------+-----------------+ ¦09.05.020 ¦Исследование уровня креатинина в крови ¦ По потребности ¦ +----------+------------------------------------------+-----------------+ ¦09.05.021 ¦Исследование уровня общего билирубина в¦ По потребности ¦ ¦ ¦крови ¦ ¦ +----------+------------------------------------------+-----------------+ ¦09.05.022 ¦Исследование уровня фракций билирубина в¦ По потребности ¦ ¦ ¦крови ¦ ¦ +----------+------------------------------------------+-----------------+ ¦09.05.030 ¦Исследование уровня натрия в крови ¦ По потребности ¦ +----------+------------------------------------------+-----------------+ ¦09.05.031 ¦Исследование уровня калия в крови ¦ По потребности ¦ +----------+------------------------------------------+-----------------+ ¦09.28.001 ¦Исследование осадка мочи ¦ По потребности ¦ +----------+------------------------------------------+-----------------+ ¦11.12.002 ¦Катетеризация кубитальной и других¦ По потребности ¦ ¦ ¦периферических вен ¦ ¦ +----------+------------------------------------------+-----------------+ ¦11.12.003 ¦Внутривенное введение лекарственных¦ По потребности ¦ ¦ ¦средств ¦ ¦ L----------+------------------------------------------+------------------
7.5.6 Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения
немедикаментозной помощи
При лечении необходимо при каждом осмотре пациента, проводимом в среднем 1 раз в 2 недели, контролировать его состояние: проводить аускультацию сердца и легких, осмотр живота (увеличение печени, асцит), контролировать АД, пульс, ЧСС, проводить оценку данных лабораторно-инструментального исследования, контроль выполнения (или коррекцию) лекарственной и диетической терапии, лечебно-оздоровительного режима.
Отсутствие динамики клинических проявлений (цианоза, одышки, застойных явлений в малом и большом круге кровообращения и др.) свидетельствует о стабильности состояния.
Электрокардиографическое исследование
С целью оценки эффективности лечения (снижение нагрузки на сердце, улучшение питания миокарда, коррекция нарушений ритма) в процессе терапии целесообразно контролировать ЭКГ. Кратность исследования определяется индивидуально.
ЭКГ-исследование также проводят с целью выявления:
- признаков гликозидной интоксикации - изменения ST-TII, IIIaVF, V3-V6;
- гипокалиемии - депрессия STII, V1-V3, T/UII, V3 < 1 - на фоне лечения мочегонными;
- гиперкалиемии - узкие высокие заостренные положительные зубцы Т, укорочение QT (может возникать при приеме ингибиторов АПФ и калийсберегающих диуретиков).
7.5.7 Требования к лекарственной помощи
-----------------------------------------------T------------------------¬ ¦ Наименование группы ¦ Кратность ¦ ¦ ¦ (продолжительность) ¦ ¦ ¦ лечения ¦ +----------------------------------------------+------------------------+ ¦Средства для лечения сердечной недостаточности¦ Постоянно ¦ ¦Сердечные гликозиды ¦ ¦ ¦Ингибиторы АПФ ¦ ¦ +----------------------------------------------+------------------------+ ¦Диуретики ¦ Согласно алгоритму ¦ +----------------------------------------------+------------------------+ ¦Гипотензивные средства ¦ По потребности ¦ ¦Антагонисты кальция ¦ ¦ ¦Антагонисты рецепторов ангиотензина II ¦ ¦ ¦Бета-блокаторы ¦ ¦ +----------------------------------------------+------------------------+ ¦Антиангинальные средства ¦ По потребности ¦ ¦Вазодилататоры ¦ ¦ +----------------------------------------------+------------------------+ ¦Ненаркотические анальгетики и нестероидные¦ По потребности ¦ ¦противовоспалительные средства ¦ ¦ +----------------------------------------------+------------------------+ ¦Противоаритмические средства ¦ По потребности ¦ +----------------------------------------------+------------------------+ ¦Противоанемические средства ¦ По потребности ¦ L----------------------------------------------+-------------------------
7.5.8 Характеристика алгоритмов и особенностей применения медикаментов
Алгоритм терапии сердечными гликозидами
Дигоксин, целанид. Дигоксин в настоящее время является основным препаратом данной группы, применяемым для лечения СН. Присоединение дигоксина к терапии диуретиком и ингибитором АПФ (или вазодилататором) при СН с систолической дисфункцией приводит к улучшению качества жизни больных, повышению толерантности к физической нагрузке, уменьшению выраженности симптомов СН, при отсутствии увеличения смертности (уровень убедительности доказательства А).
Целесообразность применения дигоксина при диастолической дисфункции не доказана.
У больных с постинфарктным кардиосклерозом и синусовым ритмом дигоксин назначают осторожно, по строгим показаниям.
Комбинация дигоксина и бета-блокаторов более эффективна, чем каждое из этих лекарственных средств отдельно (уровень убедительности доказательства С).
Режим терапии:
- дозу определяют индивидуально; средняя терапевтическая доза дигоксина при стабильном состоянии больного составляет 0,25-0,5 мг/сут;
- превышение суточной дозы дигоксина 0,5 мг (концентрация в плазме до 1,2 нг/мл) увеличивает риск развития аритмий и внезапной смерти больных;
- проводится регулярный контроль действия дигоксина, оценка его побочных эффектов (прежде всего, нарушений сердечного ритма и проводимости) для чего рекомендуется ЭКГ;
- рекомендуется снижение дозы дигоксина при применении: амиодарона, верапамила, пропафенона, хинидина, индометацина - в среднем, на 50%; эритромицина, тетрациклина - на 30-50%; антацидов, холестирамина - на 10-20%.
Алгоритм терапии мочегонными
В связи с риском развития гиперкалиемии не рекомендуется одновременный прием препаратов калия и калийсберегающих диуретиков.
Возможно:
- одновременный прием ингибиторов АПФ и калийсберегающих диуретиков, так как риск развития гиперкалиемии в данной ситуации минимален;
- применение комбинации диуретиков.
Ранее подобранный диуретик принимают в поддерживающей дозе в утренние часы, натощак (усвояемость снижается после приема пищи). Режим приема устанавливается индивидуально.
В процессе терапии проводится:
- определение диуреза (в среднем 1 раз/месяц);
- измерение АД;
- оценка побочных реакций препарата;
Рекомендуется также измерение массы тела, мочевины, креатинина, калия сыворотки крови, ЭКГ (гипокалиемия).
При длительном применении мощных салуретиков дополнительно целесообразно назначение диуретиков группы ингибиторов карбоангидразы.
Фуросемид. Доза препарата устанавливается индивидуально в каждом конкретном случае. В процессе лечения режим дозирования корригируется в зависимости от величины диуретического эффекта и динамики состояния пациента.
При приеме внутрь средняя начальная доза 40-80 мг/сут; поддерживающая - 20-40 мг/сут.
При одновременном приеме фуросемида с ингибиторами АПФ препараты калия можно не назначать.
Гидрохлортиазид назначается по 50-100 мг/сут утром, максимальная доза - 200 мг/сут, при дальнейшем увеличении дозы дальнейшего усиления диуреза не происходит.
Препарат принимается ежедневно или через день, возможны кратковременные перерывы (3-5 дней).
При одновременном приеме гидрохлортиазида с ингибиторами АПФ препараты калия не назначаются.
При сниженной функции почек (креатинин сыворотки от 1,5 до 1,8 мг/100 мл или клиренс креатинина от 50 до 30 мл/мин) суточную дозу, составляющую 200 мг, превышать не следует.
Триамтерен. Первоначально назначается по 0,1-0,2 г утром и в полдень. Дальнейшие дозы определяются в зависимости от диуреза. Поддерживающая доза составляет 0,1 г/сут, которую принимают утром, или 0,2 г - каждый 2-й день. При комбинированной терапии применяют меньшие дозы препарата.
Препарат принимается ежедневно или через день.
Как правило, гидрохлортиазид и триамтерен назначают в составе комбинированной терапии (в виде триампура). Дозы препарата подбирают в зависимости от данных обследования больного. Средняя поддерживающая доза составляет 1-2 таблетки триампура, которую принимают утром и в полдень.
Спиронолактон. Применяют совместно с ингибиторами АПФ в малых дозах (25-50 мг/сут) как нейрогормональный модулятор, улучшающий прогноз и уменьшающий смертность больных с СН (уровень убедительности доказательства А).
Назначают либо однократно утром, либо в 2 приема, но в первой половине дня.
При одновременно приеме с ингибиторами АПФ может быть гиперкалиемия, в связи с чем:
- препараты калия не назначают;
- ежемесячно проводится исследование калия сыворотки крови.
Этакриновая кислота. Доза препарата устанавливается индивидуально в каждом конкретном случае. В процессе лечения режим дозирования корригируется в зависимости от величины диуретического эффекта и динамики состояния пациента.
При приеме внутрь средняя начальная доза 50 мг/сут; поддерживающая - 25 мг/сут.
Алгоритм терапии ингибиторами АПФ
Каптоприл, квинаприл, лизиноприл, периндоприл, фозиноприл, эналаприл. До начала терапии:
- отменить препараты калия или калийсберегающий диуретики (если они принимались больным с целью лечения другого заболевания/состояния, например, артериальной гипертензии) в связи с опасностью гиперкалиемии;
- за 24-72 часа отменить тиазидные и петлевые диуретики в связи с риском гипотензии; в тех случаях, когда диуретики не могут быть отменены, рекомендуется медицинское наблюдение в течение не менее 2 ч после назначения первой дозы препарата или до стабилизации АД;
- отменить нестероидные противовоспалительные препараты, кроме малых доз ацетилсалициловой кислоты, применяемых как дезагреганты, в связи с увеличением риска нарушения функций почек;
- отменить психотропные препараты фенотиазинового ряда (аминазин, терален, сонапакс и т.п.).
Рекомендуется также определить калий, креатинин сыворотки.
Начинать терапию:
- в вечерние часы, когда пациент находится в положении лежа (с целью избежать ортостатическую гипотензию), если утром, то под контролем АД (убедительность доказательства С);
- с небольших доз.
В следующих ситуациях рекомендуется начинать терапию ингибиторами АПФ в стационарных условиях (уровень убедительности доказательства С):
- пациентам с предшествующей артериальной гипотензией (систолическое АД ниже 90 мм рт.ст.);
- пациентам с нарушением функций почек (уровень креатинина плазмы выше 150 мкмоль/л);
- получающим высокие дозы вазодилататоров;
- лицам старше 70 лет.
2-4-я неделя терапии:
- увеличение дозы до целевой/поддерживающей;
- оценка побочных реакций: кашель, гипотония (систолическое АД меньше 90 мм рт.ст.), увеличение мочевины (> 12 ммоль/л), креатинина (> 200 мкмоль/л), калия (> 5,5 ммоль/л).
Дальнейшая терапия:
- продолжение приема препарата в целевой поддерживающей дозе;
- оценка побочных реакций препарата.
При появлении и прогрессировании побочных явлений препарат отменяют и переходят на альтернативный вариант терапии (антагонисты рецепторов ангиотензина II или др.) (убедительность доказательства В).
Антагонисты рецепторов ангиотензина II
Вальсартан, лозартан, ирбесартан показаны при непереносимости ингибиторов АПФ (аллергические реакции, кашель и др.), а также в сочетании с ними при прогрессировании СН (уровень убедительности доказательства В).
- для всех перечисленных лекарств этой группы режим дозирования устанавливают индивидуально, рекомендуется постепенное титрование дозы от меньшей к большей, которая является поддерживающей;
- для лозартана (козаара) начальная доза составляет 12,5 мг 1 раз/сут, средняя поддерживающая доза - 50 мг/сут; режим титрования дозы от начальной до поддерживающей проводится с недельным интервалом (то есть 1 неделя приема - 12,5 мг 1 раз/сут, 2 неделя - 25 мг 1 раз/сут, 3 неделя - 50 мг 1 раз/сут);
- для вальсартана (диована) начальная доза составляет 40-80 мг 1 раз/сут; средняя поддерживающая доза - 80 мг/сут;
- для ирбесартана (апровеля) начальная доза составляет 75-150 мг 1 раз/сут; средняя поддерживающая доза - 150 мг/сут.
Гипотензивные средства
- назначаются при наличии у больного артериальной гипертензии;
- препаратами выбора, назначаемыми в дополнение к ингибиторам АПФ, являются бета-блокаторы (карведилол, бисопролол, метопролол).
Антиангинальные средства
- назначаются при наличии у больного стенокардии;
- препаратами выбора, назначаемыми в дополнение к ингибиторам АПФ, являются бета-блокаторы (карведилол, бисопролол, метопролол), предуктал.
Бета-блокаторы
Бисопролол, карведилол, метопролол. В отношении этих препаратов получены данные, показывающие возможность улучшения прогноза и уменьшения смертности больных с СН (уровень убедительности доказательства А). Доказательств эффективности других бета-блокаторов при лечении СН не получено.
- назначают только в дополнение к ингибиторам АПФ или антагонистам рецепторов ангиотензина II; самостоятельно (как монотерапия) для лечения СН не используются;
- начинают лечение с 1/8 средней терапевтической дозы (метопролол - 12,5 мг, бисопролол - 1,25 мг, карведилол - 3,125 мг);
- повышение дозы до оптимальной (метопролол - 150 мг/сут, бисопролол -10 мг/сут, карведилол - 50 мг/сут) проводят медленно: увеличение в 2 раза не чаще чем через 2 недели (общий срок достижения целевых доз может быть от 2 до 6 месяцев).
В первые 2 недели терапии указанными препаратами может быть задержка жидкости, прогрессирование СН, что будет требовать увеличения дозы мочегонных.
Антагонисты кальция
Амлодипин. Применение амлодипина дополнительно к дигоксину, мочегонным, ингибиторам АПФ при дилатационной кардиомиопатии позволяет улучшить прогноз: замедлить прогрессирование СН и уменьшить смертность больных (уровень убедительности доказательства А).
- начальная доза составляет 5 мг 1 раз/сут, средняя поддерживающая - 10 мг/сут.
Другие антагонисты кальция для лечения СН не применяются.
Периферические вазодилататоры
Гидралазин, изосорбид динитрат, изосорбид мононитрат, нитроглицерин пролонгированный назначают в дополнение к ингибиторам АПФ, диуретикам, сердечным гликозидам; самостоятельно (как монотерапия) для лечения СН не используются (уровень убедительности доказательства С).
- применяется при СН, сочетающейся с выраженной стенокардией;
- доза препарата устанавливается индивидуально в каждом конкретном случае;
- у больных с пороками сердца не влияет на прогноз СН или ухудшают его.
Применение комбинации гидралазина (суточная доза до 300 мг) и изорбида динитрата (суточная доза до 160 мг) дополнительно к дигоксину, мочегонным позволяет улучшить толерантность к физической нагрузке, фракцию выброса левого желудочка; влияние на снижение смертности меньше, чем у ингибиторов АПФ (уровень убедительности доказательства А).
Антиаритмические средства
Амиодарон, соталол. Алгоритм терапии определяется вариантом нарушения ритма.
Нестероидные противовоспалительные средства
Ацетилсалициловая кислота:
- может применяться у больных с: мерцательной аритмией - для профилактики тромбоэмболических осложнений, в том числе инсульта (уровень убедительности доказательства С); ИБС - для профилактики инфаркта миокарда (уровень убедительности доказательства В);
- назначается в малых дозах (75-150 мг/сут).
Противоанемические средства
Препараты железа назначаются при наличии дефицита железа, который усугубляет течение СН (убедительность доказательства С).
Больные с нестойким клиническим эффектом от терапии
- определить основные возможные причины ускользания эффекта:
a) мерцательная аритмия, другие аритмии, брадикардия, нарастание клапанной регургитации, ишемия миокарда (в т.ч. бессимптомная),
б) чрезмерное снижение преднагрузки (диуретики + ингибитор АПФ),
в) нарушения режима диеты, алкоголь, др. лекарства,
г) инфекции, тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии, дисфункция щитовидной железы, анемии;
- провести коррекцию выявленной причины.
Больные с диастолической дисфункцией левого желудочка
- используют ингибиторы АПФ, бета-блокаторы;
- следует с осторожностью применять сердечные гликозиды, диуретики.
Больные пожилого возраста
- следует с осторожностью применять сердечные гликозиды в связи с риском быстрого наступления гликозидной интоксикации;
- при лечении ингибиторами АПФ предпочтительно назначение препаратов с одноразовым приемом, удобным режимом титрования дозы, высоким комплайнсом, например, периндоприла.
Больные с мерцательной аритмией
- при пароксизмальной форме - при возможности проводят восстановление ритма (антиаритмические препараты);
- для того чтобы предупредить рецидивы тахиаритмии при пароксизмальной форме мерцания предсердий, оправдано использование амиодарона (кордарона) или антиаритмических препаратов III класса (соталола и др.);
- при постоянной форме обычно показано применение дигоксина;
- при повышенном риске развития дигиталисной интоксикации можно использовать комбинацию малых доз дигоксина (0,125-0,25 мг/сут) и бета-адреноблокатора (или дилтиазема);
- целесообразен постоянный прием ацетилсалициловой кислоты или другого непрямого антикоагулянта; доза непрямых антикоагулянтов подбирается таким образом, чтобы поддерживать международный нормализационный индекс в пределах от 2,0 до 3,0, а у больных с тромбоэмболическими осложнениями - в пределах от 2,0 до 3,9.
Больные с артериальной гипертензией
- используют ингибиторы АПФ и диуретики в дозах, при приеме которых достигается нормализация артериального давления;
- при недостаточной эффективности комбинации ингибиторов АПФ и диуретиков добавляют гидралазин (апрессин), дигидропиридиновые антагонисты кальция длительного действия (например, амлодипин или фелодипин), вышеуказанные бета-блокаторы.
Больные с желудочковыми нарушениями ритма
- применение антиаритмических препаратов показано только больным с клиническими проявлениями аритмий;
- препаратом выбора является амиодарон, соталол;
- усиление аритмий может быть следствием ишемии, электролитных нарушений, на фоне приема сердечных гликозидов, антидепрессантов.
Больные с сопутствующей стенокардией, перенесенным инфарктом миокарда
- используют пероральные нитраты и антагонисты кальция дигидропиридинового ряда, бета-блокаторы, триметазидин (предуктал).
Больные с ревматическими пороками сердца
- у неоперированных больных следует оценить целесообразность хирургической коррекции порока;
- рекомендуется профилактика инфекционного эндокардита (в соответствии с общепринятыми правилами);
- при аортальной и митральной регургитации целесообразно применение ингибиторов АПФ.
Больные с нарушениями функции печени и почек
- при лечении ингибиторами АПФ предпочтительно назначение препаратов с смешанной элиминацией (например, фозиноприла).
7.5.9 Требования к режиму труда, отдыха, лечения или реабилитации
Необходима регулярная физическая нагрузка (ходьба), которая позволяет улучшить утилизацию кислорода периферическими тканями, предотвращает развитие мышечной атрофии, увеличивает физическую работоспособность. Однако следует воздерживаться от тяжелой физической нагрузки, которая потенциально может вызывать сердцебиение.
7.5.10 Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам
-----------T----------------------------------------T-------------------¬ ¦ Код ¦ Наименование ¦ Кратность ¦ ¦ ¦ ¦ выполнения ¦ +----------+----------------------------------------+-------------------+ ¦13.31.001 ¦Обучение самоуходу ¦ 1 ¦ +----------+----------------------------------------+-------------------+ ¦13.31.004 ¦Обучение близких уходу за тяжелобольным ¦ 1 ¦ +----------+----------------------------------------+-------------------+ ¦14.01.001 ¦Уход за кожей тяжелобольного пациента ¦ Ежедневно (в ¦ ¦ ¦ ¦ течение дня - по ¦ ¦ ¦ ¦ мере загрязнения) ¦ +----------+----------------------------------------+-------------------+ ¦14.01.002 ¦Уход за волосами, ногтями, бритье¦ По потребности ¦ ¦ ¦тяжелобольного ¦ ¦ +----------+----------------------------------------+-------------------+ ¦14.07.002 ¦Уход за полостью рта тяжелобольного ¦ По потребности ¦ +----------+----------------------------------------+-------------------+ ¦14.19.001 ¦Пособие при дефекации тяжелого больного ¦ По потребности ¦ +----------+----------------------------------------+-------------------+ ¦14.19.002 ¦Постановка очистительной клизмы ¦ По потребности ¦ +----------+----------------------------------------+-------------------+ ¦14.31.001 ¦Перемещение тяжелобольного в постели ¦ По потребности ¦ +----------+----------------------------------------+-------------------+ ¦14.31.002 ¦Размещение тяжелобольного в постели ¦ По потребности ¦ +----------+----------------------------------------+-------------------+ ¦14.31.005 ¦Приготовление и смена постельного белья¦ По потребности ¦ ¦ ¦тяжелобольному ¦ ¦ +----------+----------------------------------------+-------------------+ ¦14.31.006 ¦Пособие по смене белья и одежды¦ По потребности ¦ ¦ ¦тяжелобольному ¦ ¦ +----------+----------------------------------------+-------------------+ ¦14.31.007 ¦Уход за промежностью и наружными¦ По потребности ¦ ¦ ¦половыми органами тяжелобольных ¦ ¦ +----------+----------------------------------------+-------------------+ ¦15.01.001 ¦Перевязки при нарушениях целостности¦ По потребности ¦ ¦ ¦кожных покровов ¦ ¦ L----------+----------------------------------------+--------------------
Характеристика медицинской помощи по уходу за пациентом
Обучение самоуходу проводится сестринским персоналом и включает в себя:
- Технику исследования пульса.
- Методику определения водного баланса.
- Технику определения АД самому себе.
- Ведение дневника самоконтроля.
Динамика показателей, зарегистрированных в дневнике, обсуждается пациентом и сестрой не реже 1 раза в 2-3 дня.
Обучение близких уходу за тяжелобольным проводится как в амбулаторных, так и в стационарных условиях и включает следующее:
- Технику исследования пульса.
- Технику определения ЧДД.
- Технику определения АД.
- Технику определения водного баланса.
- Ведение дневника за самочувствием и состоянием.
- Технологию приготовления диетических блюд.
7.5.11 Требования к диетическим назначениям и ограничениям
Потребление жидкости ограничивают двумя литрами в день. В жаркую погоду, при диарее, рвоте или высокой температуре можно увеличить потребление жидкости или снизить дозу диуретиков.
Алкоголь может повреждать миокард и вызывать аритмии. Его необходимо исключить или употреблять только в умеренных количествах.
Пример диеты приведен в Приложении 1.
7.5.12 Форма информированного добровольного согласия пациента
при выполнении протокола
См. Приложение 2.
7.5.13 Дополнительная информация для пациента и членов его семьи
См. Приложение 3.
7.5.14 Правила изменения требований при выполнении протокола
и прекращение действия требований протокола
При отсутствии признаков СН (по результатам проведенных диагностических исследований) формируется новая диагностическая концепция.
- При выявлении признаков другого заболевания, требующего проведения диагностически-лечебных мероприятий, при отсутствии СН, пациент переходит в Протокол ведения больных с соответствующим/выявленным заболеванием/синдромом.
- При выявлении признаков другого заболевания, требующего проведения диагностически-лечебных мероприятий, наряду с признаками СН медицинская помощь пациенту оказывается в соответствии с требованиями: a) раздела этого Протокола ведения больных, соответствующего лечению СН, и б) Протокола ведения больных с выявленным заболеванием/синдромом.
7.5.15 Возможные исходы и их характеристика
-------------------T-------------T------------------------T--------------------T-------------------¬ ¦ Наименование ¦ Частота ¦ Критерии и признаки ¦ Ориентировочное ¦ Преемственность и ¦ ¦ исхода ¦ развития, % ¦ ¦ время достижения ¦этапность оказания ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ исхода ¦медицинской помощи ¦
Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 | Стр.6 | Стр.7 | Стр.8 | Стр.9 | Стр.10 | Стр.11 | Стр.12 | Стр.13 | Стр.14 | Стр.15 | Стр.16 | Стр.17 | Стр.18 | Стр.19
