Приказ Минздрава РФ от 27 мая 2002 г. N 164 "Об утверждении отраслевого стандарта "Протокол ведения больных. Сердечная недостаточность"
По состоянию на 25 сентября 2006 года
Страница 2
Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 | Стр.6 | Стр.7 | Стр.8 | Стр.9 | Стр.10 | Стр.11 | Стр.12 | Стр.13 | Стр.14 | Стр.15 | Стр.16 | Стр.17 | Стр.18 | Стр.19
При физикальном обследовании больного при данной модели пациента:
a) акцентируют внимание на выявлении признаков активации симпатической нервной системы - увеличение ЧСС;
б) исключают более высокую стадию СН: у больного нет застоя в малом и большом кругах кровообращения (застойных явлений в легких, увеличения печени, асцита и пр.);
в) уточняют причину СН - определяют при аускультации сердца наличие шумов, особенностей тонов и пр.
С этой целью последовательно проводят:
a) общий осмотр, в том числе кожных покровов, слизистых, подкожно-жировой клетчатки;
б) исследование области сердца: осмотр - деформации, послеоперационные рубцы и пр.; - пальпацию - верхушечный толчок, перкуссию - границы сердца, аускультацию - тоны, шумы сердца, ритм (правильный или аритмия), ЧСС;
в) перкуссию и аускультацию легких;
г) измерение частоты дыхания;
д) измерение пульса, АД;
е) осмотр живота - границы печени.
В связи с тем, что на ранних стадиях заболевания клинические симптомы отсутствуют, для диагностики I стадии СН применяют эхокардиографию.
Алгоритм эхокардиографии
Эхокардиография позволяет выявить бессимптомное нарушение систолической и диастолической функций сердца.
Чувствительность определяемых допплерэхокардиографических показателей фракции выброса и параметров диастолической функции в данном случае составляет 32,2 и 63,7%, специфичность - 95 и 93,7% соответственно.
Эхокардиографически оценивают состояние структур сердца и сократимость левого желудочка, количественно определяют размеры полостей, толщину стенок желудочков, фракцию выброса (биплановым методом, по Simpson).
Факторами риска СН, выявляемыми данным методом, являются: гипертрофия миокарда ЛЖ, дилатация полостей сердца, увеличение индекса сферичности ЛЖ, нарушение локальной сократимости ЛЖ.
На снижение систолической функции ЛЖ указывает фракция выброса < 45%.
Допплерографическое включает исследование в импульсном и/или непрерывноволновом режимах:
- внутрисердечных потоков;
- крупных сосудов (аорты, легочной артерии и легочных вен).
Проводится оценка:
a) диастолической функции сердца:
- определяют параметры трансмитрального кровотока (соотношение Ve/Va, IVRT, DT), кровотока в легочных венах (соотношение Vs/Vd и т.д.);
- при наличии диастолической недостаточности определяют ее тип (нарушение релаксации, псевдонормальный или рестриктивный);
б) клапанной регургитации.
Критериями диастолической недостаточности ЛЖ являются:
- замедленное изоволюметрическое расслабление (IVRT > 105 мсек);
- и/или замедленное раннее наполнение ЛЖ (Ve/Va < 0,8 и DT > 280 мсек, Vs/Vd > 2,5).
Электрокардиографическое исследование
При ЭКГ-исследовании оценивают ритм сердца, наличие гипертрофии миокарда и его ишемии, постинфарктных изменений, нарушений проводимости и возбудимости желудочков. Необходимо также выявление признаков гиперкалиемии (высокие зубцы Т), что имеет значение при применении ингибиторов АПФ.
Определение суточного диуреза
Проводят измерение суточного объема мочи и соотносят его с количеством выпитой за сутки жидкости. В данном случае определяется ее нормальный баланс. Задержки жидкости нет.
Больные с впервые выявленными признаками систолической недостаточности сердца
Для уточнения этиологии СН и подходов к лечению рекомендуется определение:
- строения и функции сердца;
- гемоглобина;
- креатинина сыворотки;
- общего билирубина и его фракций;
- общего белка и его фракций;
- белка и осадка мочи;
- уровня общего тироксина Т4 (у пациентов моложе 65 лет и/или при наличии мерцательной аритмии).
Больные пожилого возраста
При нарушениях движений (например, при артрозах нижних конечностей), снижении памяти, старческой деменции рекомендуется назначение несложных для больного и неинвазивных процедур.
При исследовании структуры и функции сердца (эхокардиографии) следует акцентировать внимание на определении:
- диастолической дисфункции, так как примерно у половины больных с СН этой возрастной группы определяется изолированная диастолическая недостаточность при нормальных показателях фракции выброса левого желудочка;
- дегенеративных клапанных изменений (кальциноза створок, клапанного кольца, папиллярных мышц);
- нарушений региональной сократимости миокарда.
Выявление аритмий
Обследование с целью выявления аритмий проводится больным с СН при наличии обмороков, возможной причиной которых могут быть желудочковые нарушения ритма (убедительность доказательства С).
В других ситуациях скрининг на аритмии (например, суточное мониторирование ЭКГ по Холтер) не является обязательным.
Больные с мерцательной аритмией
Больным с впервые выявленной мерцательной аритмией рекомендуется:
- исследование функции щитовидной железы;
- исследование состояния камер и клапанного аппарата сердца (исключить/выявить порок сердца);
- исключить алкоголизм.
Для исключения или подтверждения наличия синдрома слабости синусового узла может быть рекомендовано суточное мониторирование ЭКГ.
Следует оценить возможность восстановления синусового ритма.
С этой целью рекомендуется определение размеров левого предсердия, которое проводится при трансторакальной или чреспищеводной эхокардиографии.
Больным с поперечным диаметром левого предсердия < 50 мм и продолжительностью мерцательной аритмии менее 1 года может быть рекомендована кардиоверсия, за 3-4 недели до проведения которой проводят терапию антикоагулянтами (убедительность доказательства С).
Больные с желудочковыми нарушениями ритма
При выявлении желудочковых нарушений ритма при стандартной ЭКГ может быть рекомендовано суточное мониторирование ЭКГ по Холтер, электрофизиологическое исследование (ЭФИ).
Больные с сопутствующей стенокардией
При наличии сопутствующей стенокардии может быть рекомендовано:
- суточное мониторирование ЭКГ по Холтер;
- стресс-эхокардиография;
- исследование коронарных артерий (коронарография, внутрисосудистое ультразвуковое исследование и др.).
7.1.5 Требования к лечению амбулаторно-поликлиническому
------------T-------------------------------------------T---------------¬ ¦ Код ¦ Название ¦ Кратность ¦ ¦ ¦ ¦ выполнения ¦ +-----------+-------------------------------------------+---------------+ ¦01.10.001 ¦Сбор анамнеза и жалоб при патологии сердца¦ Согласно ¦ ¦ ¦и перикарда ¦ алгоритму ¦ +-----------+-------------------------------------------+---------------+ ¦01.10.005 ¦Аускультация при патологии сердца и¦ Согласно ¦ ¦ ¦перикарда ¦ алгоритму ¦ +-----------+-------------------------------------------+---------------+ ¦02.10.002 ¦Измерение частоты сердцебиения ¦ Согласно ¦ ¦ ¦ ¦ алгоритму ¦ +-----------+-------------------------------------------+---------------+ ¦02.12.001 ¦Исследование пульса ¦ Согласно ¦ ¦ ¦ ¦ алгоритму ¦ +-----------+-------------------------------------------+---------------+ ¦02.12.002 ¦Измерение артериального давления на¦ Согласно ¦ ¦ ¦периферических артериях ¦ алгоритму ¦ +-----------+-------------------------------------------+---------------+ ¦05.10.001 ¦Регистрация электрокардиограммы ¦ Согласно ¦ ¦ ¦ ¦ алгоритму ¦ +-----------+-------------------------------------------+---------------+ ¦05.10.007 ¦Расшифровка, описание и интерпретация¦ Согласно ¦ ¦ ¦электрокардиографических данных ¦ алгоритму ¦ +-----------+-------------------------------------------+---------------+ ¦09.28.022 ¦Определение объема мочи ¦ Согласно ¦ ¦ ¦ ¦ алгоритму ¦ +-----------+-------------------------------------------+---------------+ ¦25.10.001 ¦Назначение лекарственной терапии при¦ Согласно ¦ ¦ ¦заболеваниях сердца и перикарда ¦ алгоритму ¦ +-----------+-------------------------------------------+---------------+ ¦25.10.002 ¦Назначение диетической терапии при¦ Согласно ¦ ¦ ¦заболеваниях сердца и перикарда ¦ алгоритму ¦ +-----------+-------------------------------------------+---------------+ ¦25.10.003 ¦Назначение лечебно-оздоровительного режима¦ Согласно ¦ ¦ ¦при заболеваниях сердца и перикарда ¦ алгоритму ¦ +-----------+-------------------------------------------+---------------+ ¦02.01.001 ¦Измерение массы тела ¦По потребности ¦ +-----------+-------------------------------------------+---------------+ ¦04.10.002 ¦Эхокардиография ¦По потребности ¦ +-----------+-------------------------------------------+---------------+ ¦05.10.004 ¦Холтеровское мониторирование ¦По потребности ¦ +-----------+-------------------------------------------+---------------+ ¦09.05.003 ¦Исследование уровня общего гемоглобина в¦По потребности ¦ ¦ ¦крови ¦ ¦ +-----------+-------------------------------------------+---------------+ ¦09.05.020 ¦Исследование уровня креатинина в крови ¦По потребности ¦ +-----------+-------------------------------------------+---------------+ ¦09.05.021 ¦Исследование уровня общего билирубина в¦По потребности ¦ ¦ ¦крови ¦ ¦ +-----------+-------------------------------------------+---------------+ ¦09.05.022 ¦Исследование уровня фракций билирубина в¦По потребности ¦ ¦ ¦крови ¦ ¦ +-----------+-------------------------------------------+---------------+ ¦09.05.031 ¦Исследование уровня калия в крови ¦По потребности ¦ +-----------+-------------------------------------------+---------------+ ¦11.05.001 ¦Взятие крови из пальца ¦По потребности ¦ +-----------+-------------------------------------------+---------------+ ¦11.12.009 ¦Взятие крови из периферической вены ¦По потребности ¦ +-----------+-------------------------------------------+---------------+ ¦12.05.026 ¦Исследование уровня кислорода крови ¦По потребности ¦ +-----------+-------------------------------------------+---------------+ ¦12.10.001 ¦Электрокардиография с физическими¦По потребности ¦ ¦ ¦упражнениями ¦ ¦ +-----------+-------------------------------------------+---------------+ ¦12.10.002 ¦Электрокардиография с применением¦По потребности ¦ ¦ ¦медикаментов ¦ ¦ L-----------+-------------------------------------------+----------------
7.1.6 Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения
немедикаментозной помощи
При лечении необходимо при каждом осмотре пациента проводить аускультацию сердца и легких, контролировать АД, пульс, ЧСС, проводить оценку данных лабораторно-инструментального исследований, контроль выполнения (или коррекцию) лекарственной и диетической терапии, лечебно-оздоровительного режима.
Для оценки эффективности терапии до начала терапии, в конце 2-й и 4-й недели от ее начала целесообразно провести ЭКГ, эхокардиографическое исследование, в том числе с физической или медикаментозной нагрузкой.
7.1.7 Требования к лекарственной помощи
-------------------------------------------------T----------------------¬ ¦ Наименование группы ¦ Кратность ¦ ¦ ¦ (продолжительность) ¦ ¦ ¦ лечения ¦ +------------------------------------------------+----------------------+ ¦Средства для лечения сердечной недостаточности ¦ Согласно алгоритму ¦ ¦Ингибиторы АПФ ¦ ¦ +------------------------------------------------+----------------------+ ¦Средства для лечения сердечной недостаточности ¦ По потребности ¦ ¦Сердечные гликозиды ¦ ¦ +------------------------------------------------+----------------------+ ¦Гипотензивные средства ¦ По потребности ¦ ¦Антагонисты кальция ¦ ¦ ¦Антагонисты рецепторов ангиотензина II ¦ ¦ ¦Бета-блокаторы ¦ ¦ +------------------------------------------------+----------------------+ ¦Диуретики ¦ По потребности ¦ +------------------------------------------------+----------------------+ ¦Антиангинальные средства ¦ По потребности ¦ ¦Вазодилататоры ¦ ¦ +------------------------------------------------+----------------------+ ¦Ненаркотические анальгетики и нестероидные¦ По потребности ¦ ¦противовоспалительные средства ¦ ¦ +------------------------------------------------+----------------------+ ¦Противоаритмические средства ¦ По потребности ¦ +------------------------------------------------+----------------------+ ¦Гиполипидемические средства ¦ По потребности ¦ L------------------------------------------------+-----------------------
7.1.8 Характеристика алгоритмов и особенностей
применения медикаментов
Больные без клинических симптомов СН, но при наличии признаков систолической дисфункции (фракция выброса левого желудочка < 45%) должны получать лечение ингибиторами АПФ с целью снижения риска развития застойной СН (уровень убедительности доказательства А).
При диастолической недостаточности следует проводить лечение ингибиторами АПФ, несмотря на то, что убедительных доказательств к настоящему времени пока не получено. Нет доказательств, что блокаторы АТ1-ангиотензиновых рецепторов или комбинация гидралазина и изосорбида динитрата может быть альтернативой ингибиторам АПФ у больных с ранними стадиями СН.
Алгоритм терапии ингибиторами АПФ
Каптоприл, квинаприл, лизиноприл, периндоприл, фозиноприл, эналаприл. До начала терапии:
- отменить препараты калия или калийсберегающий диуретики (если они принимались больным с целью лечения другого заболевания/состояния, например, артериальной гипертензии) в связи с опасностью гиперкалиемии;
- за 24-72 часа отменить тиазидные и петлевые диуретики в связи с риском гипотензии; в тех случаях, когда диуретики не могут быть отменены, рекомендуется медицинское наблюдение в течение не менее 2 ч после назначения первой дозы препарата или до стабилизации АД;
- отменить нестероидные противовоспалительные препараты, кроме малых доз ацетилсалициловой кислоты, применяемых как дезагреганты, в связи с увеличением риска нарушения функций почек;
- отменить психотропные препараты фенотиазинового ряда (аминазин, терален, сонапакс и т.п.);
Рекомендуется также определить калий, креатинин сыворотки.
Начинать терапию:
- в вечерние часы, когда пациент находится в положении лежа (с целью избежать ортостатическую гипотензию), если утром, то под контролем АД (убедительность доказательства С):
- с небольших доз.
В следующих ситуациях рекомендуется начинать терапию ингибиторами АПФ в стационарных условиях (уровень убедительности доказательства С):
- пациентам с предшествующей артериальной гипотензией (систолическое АД ниже 90 мм рт.ст.);
- пациентам с нарушением функций почек (уровень креатинина плазмы выше 150 мкмоль/л);
- получающим высокие дозы вазодилататоров;
- лицам старше 70 лет.
2-4 неделя терапии:
- увеличение дозы до целевой/поддерживающей;
- оценка побочных реакций: кашель, гипотония (систолическое АД меньше 90 мм рт.ст.), увеличение мочевины (> 12 ммоль/л), креатинина (> 200 мкмоль/л), калия (>5,5 ммоль/л).
Дальнейшая терапия:
- продолжение приема препарата в целевой поддерживающей дозе;
- оценка побочных реакций препарата.
При появлении и прогрессировании побочных явлений препарат отменяют и переходят на альтернативный вариант терапии (антагонисты рецепторов ангиотензина II или др.).
Антагонисты рецепторов ангиотензина II
Вальсартан, ирбесартан, лозартан показаны при непереносимости ингибиторов АПФ (аллергические реакции, кашель и др.), а также в сочетании с ними при прогрессировании СН (уровень убедительности доказательства В).
- для всех перечисленных лекарств этой группы режим дозирования устанавливают индивидуально, рекомендуется постепенное титрование дозы от меньшей к большей, которая является поддерживающей;
- для лозартана (козаара) начальная доза составляет 12,5 мг 1 раз/сут, средняя поддерживающая доза - 50 мг/сут; режим титрования дозы от начальной до поддерживающей проводится с недельным интервалом (то есть 1 неделя приема - 12,5 мг 1 раз/сут, 2 неделя - 25 мг 1 раз/сут, 3 неделя - 50 мг 1 раз/сут);
- для вальсартана (диована) начальная доза составляет 40-80 мг 1 раз/сут; средняя поддерживающая доза - 80 мг/сут;
- для ирбесартана (апровеля) начальная доза составляет 75-150 мг 1 раз/сут; средняя поддерживающая доза - 150 мг/сут.
Сердечные гликозиды
Дигоксин, целанид:
- может быть назначен при наличии мерцательной аритмии;
- дозу определяют индивидуально; средняя доза дигоксина и целанида составляет 0,25 мг/сут;
- на 7-8-й день от начала терапии контролируют состояние - клинические и ЭКГ-признаки гликозидной интоксикации, при отсутствии которых дозу увеличивают до 0,5 мг/сут;
- далее ежедневно проводится контроль за состоянием больного;
- при обучении пациента возможен самоконтроль; в этом случае осмотры врачом могут быть более редкими - 1 раз/месяц.
Гипотензивные средства
- назначаются при наличии у больного артериальной гипертензии;
- препаратами выбора, назначаемыми в дополнение к ингибиторам АПФ, являются бета-блокаторы (атенолол, бисопролол, карведилол, метопролол).
Антиангинальные средства
- назначаются при наличии у больного стенокардии;
- препаратами выбора, назначаемыми в дополнение к ингибиторам АПФ, являются бета-блокаторы (атенолол, бисопролол, карведилол, метопролол).
Нестероидные противовоспалительные средства
Ацетилсалициловая кислота:
- может применяться у больных с мерцательной аритмией - для профилактики тромбоэмболических осложнений, в том числе инсульта (уровень убедительности доказательства С), ИБС - для профилактики инфаркта миокарда (уровень убедительности доказательства В);
- назначается в малых дозах (75-150 мг/сут).
Антиаритмические средства
Амиодарон, соталол. Алгоритм терапии определяется вариантом нарушения ритма.
Гиполипидемические препараты
Назначаются при гиперхолестеринемии с целью снижения содержания общего холестерина до уровня < 5 ммоль/л и липопротеидов низкой плотности < 3 ммоль/л.
Выбор препарата и алгоритм терапии определяется вариантом дислипидемии.
Больные с диастолической дисфункцией левого желудочка
- используют ингибиторы АПФ, бета-блокаторы;
- следует с осторожностью применять сердечные гликозиды, диуретики.
Больные пожилого возраста
- при лечении ингибиторами АПФ предпочтительно назначение препаратов с одноразовым приемом, удобным режимом титрования дозы, высоким комплайнсом, например, периндоприла.
Больные с мерцательной аритмией
- при пароксизмальной форме - при возможности проводят восстановление ритма (антиаритмические препараты);
- для того чтобы предупредить рецидивы тахиаритмии при пароксизмальной форме мерцания предсердий, оправдано использование амиодарона (кордарона) или антиаритмических препаратов III класса (соталола, и др.);
- при постоянной форме обычно показано применение дигоксина;
- целесообразен постоянный прием ацетилсалициловой кислоты или непрямого антикоагулянта; доза непрямых антикоагулянтов подбирается таким образом, чтобы поддерживать международный нормализационный индекс (МНИ) в пределах от 2,0 до 3,0, а у больных с тромбоэмболическими осложнениями - в пределах от 2,0 до 3,9.
Больные с артериальной гипертензией
- используют ингибиторы АПФ в дозах, при приеме которых достигается нормализация артериального давления;
- при недостаточной эффективности комбинации ингибиторов АПФ добавляют диуретики, гидралазин (апрессин), дигидропиридиновые антагонисты кальция длительного действия (например, амлодипин или фелодипин), бета-блокаторы (атенолол, метопролол и др.).
Больные с желудочковыми нарушениями ритма
- применение антиаритмических препаратов показано только больным с клиническими проявлениями аритмий;
- препаратами выбора являются амиодарон и соталол;
- усиление аритмий может быть следствием ишемии, электролитных нарушений, на фоне приема сердечных гликозидов, антидепрессантов;
- при стойкой желудочковой тахикардии показана имплантация кардиовертера-дефибриллятора.
Больные с сопутствующей стенокардией, перенесенным инфарктом миокарда:
- используют пероральные нитраты и антагонисты кальция дигидропиридинового ряда (например, амлодипин или фелодипин), бета-блокаторы, триметазидин (предуктал);
- целесообразно определение возможности проведения реваскуляризации миокарда.
Больные с ревматическими пороками сердца:
- у неоперированных больных следует оценить возможность и целесообразность хирургической коррекции порока;
- рекомендуется профилактика инфекционного эндокардита (в соответствии с общепринятыми правилами).
Больные с нарушениями функции печени и почек
При лечении ингибиторами АПФ предпочтительно назначение препаратов с смешанной элиминацией (например, фозиноприла).
7.1.9 Требования к режиму труда, отдыха, лечения или реабилитации
Необходима регулярная физическая нагрузка (ходьба), которая позволяет улучшить утилизацию кислорода периферическими тканями, предотвращает развитие мышечной атрофии, увеличивает физическую работоспособность.
7.1.10 Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам
Специальных требований нет.
7.1.11 Требования к диетическим назначениям и ограничениям
Потребление жидкости ограничивают двумя литрами в день. В жаркую погоду, при диарее, рвоте или высокой температуре можно увеличить потребление жидкости или снизить дозу диуретиков.
Алкоголь может повреждать миокард и вызывать аритмии. Его необходимо исключить или употреблять только в умеренных количествах.
Пример диеты приведен в Приложении 1.
7.1.12 Форма информированного добровольного согласия пациента
при выполнении протокола
См. Приложение 2.
7.1.13 Дополнительная информация для пациента и членов его семьи
См. Приложение 3.
7.1.14 Правила изменения требований при выполнении протокола
и прекращение действия требований протокола
- При отсутствии признаков СН (по результатам проведенных диагностических исследований) формируется новая диагностическая концепция.
- При выявлении признаков другого заболевания, требующего проведения диагностически-лечебных мероприятий, при отсутствии СН, пациент переходит в Протокол ведения больных с соответствующим (выявленным) заболеванием или синдромом.
- При выявлении признаков другого заболевания, требующего проведения диагностически-лечебных мероприятий, наряду с признаками СН медицинская помощь пациенту оказывается в соответствии с требованиями: a) раздела этого Протокола ведения больных, соответствующего лечению СН, и б) Протокола ведения больных с выявленным заболеванием или синдромом.
7.1.15 Возможные исходы и их характеристика
--------------T-----------T----------------T--------------T-------------¬ ¦Наименование ¦ Частота ¦ Критерии и ¦Ориентировоч- ¦ Преемствен- ¦ ¦ исхода ¦ развития, ¦ признаки ¦ ное время ¦ ность и ¦ ¦ ¦ % ¦ ¦ достижения ¦ этапность ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ исхода ¦ оказания ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ медицинской ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ помощи ¦ +-------------+-----------+----------------+--------------+-------------+ ¦Улучшение ¦ 10 ¦Уменьшение ¦ 4-6 недель ¦Продолжение ¦ ¦состояния ¦ ¦выраженности ¦ ¦лечения по¦ ¦ ¦ ¦нарушений ¦ ¦указанным ¦ ¦ ¦ ¦систолической и¦ ¦алгоритмам ¦ ¦ ¦ ¦диастолической ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦функции ¦ ¦ ¦ +-------------+-----------+----------------+--------------+-------------+ ¦Стабилизация ¦ 75 ¦Отсутствие как¦ 2-3 недели ¦Продолжение ¦ ¦ ¦ ¦положительной, ¦ ¦лечения по¦ ¦ ¦ ¦так и¦ ¦указанным ¦ ¦ ¦ ¦отрицательной ¦ ¦алгоритмам ¦ ¦ ¦ ¦динамики в¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦течении СН ¦ ¦ ¦ +-------------+-----------+----------------+--------------+-------------+ ¦Прогрессиро- ¦ 8 ¦Появление ¦На любом этапе¦Оказание ¦ ¦вание ¦ ¦клинических ¦ ¦медицинской ¦ ¦ ¦ ¦симптомов СН.¦ ¦помощи по¦ ¦ ¦ ¦Прогрессирование¦ ¦модели ¦ ¦ ¦ ¦систолической и¦ ¦пациента, ¦ ¦ ¦ ¦диастолической ¦ ¦соответствую-¦ ¦ ¦ ¦дисфункции ¦ ¦щей ¦ ¦ ¦ ¦левого ¦ ¦прогрессирую-¦ ¦ ¦ ¦желудочка. ¦ ¦щей фазе ¦ ¦ ¦ ¦Переход в более¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦тяжелую стадию¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(функциональный ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦класс) СН. ¦ ¦ ¦ +-------------+-----------+----------------+--------------+-------------+ ¦Развитие ¦ 1 ¦Появление новых¦На любом этапе¦Оказание ¦ ¦ятрогенных ¦ ¦заболеваний или¦ ¦медицинской ¦ ¦осложнений ¦ ¦осложнений, ¦ ¦помощи по¦ ¦ ¦ ¦обусловленных ¦ ¦протоколу ¦ ¦ ¦ ¦проводимой ¦ ¦соответствую-¦ ¦ ¦ ¦терапией ¦ ¦щего ¦ ¦ ¦ ¦(например, ¦ ¦заболевания ¦ ¦ ¦ ¦аллергической ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦реакции) ¦ ¦ ¦ +-------------+-----------+----------------+--------------+-------------+ ¦Летальный ¦ 6 ¦Наступление ¦На любом этапе¦- ¦ ¦исход ¦ ¦смерти в¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦результате ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦заболевания ¦ ¦ ¦ L-------------+-----------+----------------+--------------+--------------
7.1.16 Стоимостные характеристики протокола
Стоимостные характеристики определяются согласно требованиям нормативных документов.
7.2 Модель пациента
синдром - сердечная недостаточность
стадия: II А;
фаза: Прогрессирующая;
осложнение: Без осложнений
Код по МКБ-10: I-50
7.2.1 Критерии и признаки, определяющие модель пациента
- Умеренное ограничение физической активности: состояние в покое комфортное, но обычная физическая нагрузка вызывает одышку, сердцебиение, повышенную утомляемость, слабость.
- Застой в одном из кругов (большом или малом) кровообращения.
- На протяжении достаточно короткого времени - несколько дней или недель - происходит нарастание симптоматики заболевания: одышки, цианоза, отмечается увеличение застойных явлений в легких; возможны приступы острой левожелудочковой недостаточности.
- Обратимость симптомов СН.
7.2.2 Порядок включения пациента в протокол
- Пациенты с заболеваниями, при которых возможно развитие СН.
- Состояние больного, удовлетворяющее критериям и признакам данной модели пациента.
7.2.3 Требования к диагностике в условиях стационара
-----------T--------------------------------------------T---------------¬ ¦ Код ¦ Название ¦ Кратность ¦ ¦ ¦ ¦ выполнения ¦ +----------+--------------------------------------------+---------------+ ¦01.10.001 ¦Сбор анамнеза и жалоб при патологии сердца и¦ 1 ¦ ¦ ¦перикарда ¦ ¦ +----------+--------------------------------------------+---------------+ ¦01.10.002 ¦Визуальное исследование при патологии сердца¦ 1 ¦ ¦ ¦и перикарда ¦ ¦ +----------+--------------------------------------------+---------------+ ¦01.10.003 ¦Пальпация при патологии сердца и перикарда ¦ 1 ¦ +----------+--------------------------------------------+---------------+ ¦01.10.004 ¦Перкуссия при патологии сердца и перикарда ¦ 1 ¦ +----------+--------------------------------------------+---------------+ ¦01.10.005 ¦Аускультация при патологии сердца и¦ 1 ¦ ¦ ¦перикарда ¦ ¦ +----------+--------------------------------------------+---------------+ ¦02.09.001 ¦Измерения частоты дыхания ¦ 1 ¦ +----------+--------------------------------------------+---------------+ ¦02.10.002 ¦Измерение частоты сердцебиения ¦ 1 ¦ +----------+--------------------------------------------+---------------+ ¦02.12.001 ¦Исследование пульса ¦ 1 ¦ +----------+--------------------------------------------+---------------+ ¦02.12.002 ¦Измерение артериального давления на¦ 1 ¦ ¦ ¦периферических артериях ¦ ¦ +----------+--------------------------------------------+---------------+ ¦05.10.001 ¦Регистрация электрокардиограммы ¦ 1 ¦ +----------+--------------------------------------------+---------------+ ¦05.10.007 ¦Расшифровка, описание и интерпретация¦ 1 ¦ ¦ ¦электрокардиографических данных ¦ ¦ +----------+--------------------------------------------+---------------+ ¦06.09.001 ¦Рентгеноскопия легких ¦ 1 ¦ +----------+--------------------------------------------+---------------+ ¦06.10.001 ¦Рентгеноскопия сердца и перикарда ¦ 1 ¦ +----------+--------------------------------------------+---------------+ ¦08.05.006 ¦Соотношение лейкоцитов в крови (подсчет¦ 1 ¦ ¦ ¦формулы крови) ¦ ¦ +----------+--------------------------------------------+---------------+ ¦09.05.003 ¦Исследование уровня общего гемоглобина в¦ 1 ¦ ¦ ¦крови ¦ ¦ +----------+--------------------------------------------+---------------+ ¦09.28.001 ¦Исследование осадка мочи ¦ 1 ¦ +----------+--------------------------------------------+---------------+ ¦09.28.003 ¦Определение белка в моче ¦ 1 ¦ +----------+--------------------------------------------+---------------+ ¦09.28.022 ¦Определение объема мочи ¦ 1 ¦ +----------+--------------------------------------------+---------------+ ¦09.28.023 ¦Определение удельного веса (относительной¦ 1 ¦ ¦ ¦плотности) мочи ¦ ¦ +----------+--------------------------------------------+---------------+ ¦11.05.001 ¦Взятие крови из пальца ¦ 1 ¦ +----------+--------------------------------------------+---------------+ ¦12.05.001 ¦Исследование оседания эритроцитов ¦ 1 ¦ +----------+--------------------------------------------+---------------+ ¦02.01.001 ¦Измерение массы тела ¦По потребности ¦ +----------+--------------------------------------------+---------------+ ¦04.10.001 ¦Фонокардиография ¦По потребности ¦ +----------+--------------------------------------------+---------------+ ¦04.10.002 ¦Эхокардиография ¦По потребности ¦ +----------+--------------------------------------------+---------------+ ¦04.14.001 ¦Ультразвуковое исследование печени ¦По потребности ¦ +----------+--------------------------------------------+---------------+ ¦04.28.001 ¦Ультразвуковое исследование почек ¦По потребности ¦ +----------+--------------------------------------------+---------------+ ¦05.10.002 ¦Регистрация электрической активности¦По потребности ¦ ¦ ¦проводящей системы сердца ¦ ¦ +----------+--------------------------------------------+---------------+ ¦05.10.004 ¦Холтеровское мониторирование ¦По потребности ¦ +----------+--------------------------------------------+---------------+ ¦06.09.008 ¦Рентгенография легких ¦По потребности ¦ +----------+--------------------------------------------+---------------+ ¦06.10.002 ¦Рентгенография сердца в трех проекциях ¦По потребности ¦ +----------+--------------------------------------------+---------------+ ¦06.10.003 ¦Рентгенография сердца с контрастированием¦По потребности ¦ ¦ ¦пищевода ¦ ¦ +----------+--------------------------------------------+---------------+ ¦06.10.005 ¦Компьютерная томография органов грудной¦По потребности ¦ ¦ ¦полости ¦ ¦ +----------+--------------------------------------------+---------------+ ¦06.10.007 ¦Коронарография ¦По потребности ¦ +----------+--------------------------------------------+---------------+ ¦06.12.001 ¦Рентгенография аорты ¦По потребности ¦ +----------+--------------------------------------------+---------------+ ¦06.12.002 ¦Рентгенография легочной артерии ¦По потребности ¦ +----------+--------------------------------------------+---------------+ ¦07.10.001 ¦Сцинтиграфия миокарда ¦По потребности ¦ +----------+--------------------------------------------+---------------+ ¦09.05.004 ¦Исследование уровня альфа-липопротеинов¦По потребности ¦ ¦ ¦(высокой плотности) в крови ¦ ¦ +----------+--------------------------------------------+---------------+ ¦09.05.009 ¦Исследование уровня С-реактивного белка в¦По потребности ¦ ¦ ¦крови ¦ ¦ +----------+--------------------------------------------+---------------+ ¦09.05.010 ¦Исследование уровня общего белка в крови ¦По потребности ¦ +----------+--------------------------------------------+---------------+ ¦09.05.011 ¦Исследование уровня альбумина в крови ¦По потребности ¦ +----------+--------------------------------------------+---------------+ ¦09.05.012 ¦Исследование уровня общего глобулина в крови¦По потребности ¦ +----------+--------------------------------------------+---------------+ ¦09.05.013 ¦Определение альбумин/глобулинового¦По потребности ¦ ¦ ¦соотношения в крови ¦ ¦ +----------+--------------------------------------------+---------------+ ¦09.05.014 ¦Исследование уровня глобулиновых фракций в¦По потребности ¦ ¦ ¦крови ¦ ¦ +----------+--------------------------------------------+---------------+ ¦09.05.020 ¦Исследование уровня креатинина в крови ¦По потребности ¦ +----------+--------------------------------------------+---------------+ ¦09.05.021 ¦Исследование уровня общего билирубина в¦По потребности ¦ ¦ ¦крови ¦ ¦ +----------+--------------------------------------------+---------------+ ¦09.05.022 ¦Исследование уровня фракций билирубина в¦По потребности ¦ ¦ ¦крови ¦ ¦ +----------+--------------------------------------------+---------------+ ¦09.05.023 ¦Исследование уровня глюкозы в крови ¦По потребности ¦ +----------+--------------------------------------------+---------------+ ¦09.05.024 ¦Исследование уровня общих липидов в крови ¦По потребности ¦ +----------+--------------------------------------------+---------------+ ¦09.05.025 ¦Исследование уровня нейтральных жиров и¦По потребности ¦ ¦ ¦триглицеридов плазмы крови ¦ ¦ +----------+--------------------------------------------+---------------+ ¦09.05.026 ¦Исследование уровня холестерина в крови ¦По потребности ¦ +----------+--------------------------------------------+---------------+ ¦09.05.027 ¦Исследование уровня липопротеинов в крови ¦По потребности ¦ +----------+--------------------------------------------+---------------+ ¦09.05.028 ¦Исследование уровня бета-липопротеинов¦По потребности ¦ ¦ ¦(низкой плотности) в крови ¦ ¦ +----------+--------------------------------------------+---------------+ ¦09.05.030 ¦Исследование уровня натрия в крови ¦По потребности ¦ +----------+--------------------------------------------+---------------+ ¦09.05.031 ¦Исследование уровня калия в крови ¦По потребности ¦ +----------+--------------------------------------------+---------------+ ¦09.05.039 ¦Исследование уровня лактатдегидрогеназы и ее¦По потребности ¦ ¦ ¦изоферментов в крови ¦ ¦ +----------+--------------------------------------------+---------------+ ¦09.05.061 ¦Исследование уровня общего тироксина¦По потребности ¦ ¦ ¦сыворотки (Т-4) крови ¦ ¦ +----------+--------------------------------------------+---------------+ ¦09.05.071 ¦Исследование уровня гормонов коры¦По потребности ¦ ¦ ¦надпочечников в крови ¦ ¦ +----------+--------------------------------------------+---------------+ ¦09.05.072 ¦Исследование уровня гормонов мозгового слоя¦По потребности ¦ ¦ ¦надпочечников в крови ¦ ¦ +----------+--------------------------------------------+---------------+ ¦11.05.001 ¦Взятие крови из пальца ¦По потребности ¦ +----------+--------------------------------------------+---------------+ ¦11.10.003 ¦Биопсия миокарда ¦По потребности ¦ +----------+--------------------------------------------+---------------+ ¦11.12.009 ¦Взятие крови из периферической вены ¦По потребности ¦ +----------+--------------------------------------------+---------------+ ¦12.05.026 ¦Исследование уровня кислорода крови ¦По потребности ¦ L----------+--------------------------------------------+----------------
7.2.4 Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения
немедикаментозной помощи
Физикальное исследование
При физикальном обследовании больного при данной модели пациента:
1. Акцентируют внимание на выявлении признаков:
- активации симпатической нервной системы - увеличение ЧСС;
- застоя в малом круге кровообращения - ослабление дыхания, влажные хрипы в нижних отделах легких.
2. Исключают более высокую стадию СН:
- у больного нет застоя в большом круге кровообращения (увеличения печени, асцита и пр.).
3. Уточняют причину СН:
- определяют при аускультации сердца наличие шумов, особенностей тонов и пр.
С этой целью последовательно проводят:
a) общий осмотр, в том числе кожных покровов, слизистых, подкожно-жировой клетчатки, выявляя цианоз, отеки;
б) исследование области сердца: осмотр - деформации, послеоперационные рубцы и пр.; пальпацию - верхушечный толчок; перкуссию границы сердца; аускультацию - тоны, шумы сердца, ритм (правильный или аритмия), ЧСС;
в) перкуссию и аускультацию легких - укорочение перкуторного звука может свидетельствовать о застое; измерение частоты дыхания;
г) осмотр живота - границы печени, свободная жидкость;
д) измерение пульса, АД.
Наибольшую информативность для диагностики СН при физикальном исследовании имеют:
- III тон сердца;
- латерально смещенный верхушечный толчок.
Лабораторные исследования
Исследование крови - выявление лейкоцитоза и ускорения оседания эритроцитов может свидетельствовать о воспалительных осложнениях СН (например, застойная или инфарктная пневмония).
Электрокардиографическое исследование
При ЭКГ-исследовании оценивают ритм сердца, наличие гипертрофии миокарда и его ишемии, постинфарктных изменений, нарушений проводимости и возбудимости желудочков, признаки гиперкалиемии (имеет значение при применении ингибиторов АПФ), признаки гипокалиемии (имеет значение при применении диуретиков).
Определение суточного диуреза
Проводят измерение суточного объема мочи и соотносят его с количеством выпитой за сутки жидкости. Нулевой или отрицательный баланс (объем выпитой жидкости больше объема выделенной) указывает на задержку жидкости.
Рентгенологические исследования
При рентгеноскопии органов грудной клетки последовательно проводится исследование:
- размеров и конфигурации сердца и крупных сосудов,
- признаков повышения давления в легочных венах (перераспределение кровотока в направлении верхних долей легких, увеличение диаметра сосудов) и застоя в малом круге кровообращения (линии Керли, расширение корней легких и/или патологические тени, связанные с корнями легких, транссудат в плевральных полостях).
Выявление кардиомегалии, особенно в сочетании с признаками венозного застоя в легких, подтверждают диагноз СН. Отсутствие изменений не исключает диагноза СН.
Результаты рентгенологического исследования помогают оценить причину СН (пороки сердца, перикардит и пр.), дифференцировать сердечную и дыхательную недостаточность.
Больные с впервые появившимися признаками сердечной недостаточности
Для уточнения этиологии СН и подходов к лечению, дифференциальной диагностики с другими состояниями (например, дыхательная недостаточность) рекомендуется определение:
- структуры и функции сердца;
- гемоглобина крови;
- креатинина сыворотки крови;
- общего билирубина сыворотки крови и его фракций;
- общего белка крови и его фракций;
- белка и осадка мочи;
- уровня общего тироксина сыворотки Т4 (у пациентов моложе 65 лет и/или при наличии мерцательной аритмии).
Больные пожилого возраста
При нарушениях движений (например, при артрозах нижних конечностей), снижении памяти, старческой деменции рекомендуется назначение несложных для больного и неинвазивных процедур.
При исследовании структуры и функции сердца (эхокардиографии) следует акцентировать внимание на определении:
Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 | Стр.6 | Стр.7 | Стр.8 | Стр.9 | Стр.10 | Стр.11 | Стр.12 | Стр.13 | Стр.14 | Стр.15 | Стр.16 | Стр.17 | Стр.18 | Стр.19
