Приказ Минздрава РФ от 27 мая 2002 г. N 164 "Об утверждении отраслевого стандарта "Протокол ведения больных. Сердечная недостаточность"
По состоянию на 25 сентября 2006 года
Страница 5
Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 | Стр.6 | Стр.7 | Стр.8 | Стр.9 | Стр.10 | Стр.11 | Стр.12 | Стр.13 | Стр.14 | Стр.15 | Стр.16 | Стр.17 | Стр.18 | Стр.19
+----------+------------------------------------------+-----------------+ ¦12.05.001 ¦Исследование оседания эритроцитов ¦ По потребности ¦ +----------+------------------------------------------+-----------------+ ¦12.05.026 ¦Исследование уровня кислорода крови ¦ По потребности ¦ L----------+------------------------------------------+------------------
7.3.4 Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения
немедикаментозной помощи
Все пациенты с пароксизмальной ночной одышкой, ортопноэ, впервые возникшей одышкой при нагрузке должны быть обследованы на выявление СН, если нет доказательств (данных анамнеза, клинико-инструментальных исследований) внесердечного генеза этих симптомов (убедительность доказательства В).
Физикальное исследование
при физикальном обследовании больного при данной модели пациента:
a) акцентируют внимание на выявлении признаков:
- активации симпатической нервной системы - увеличение ЧСС;
- застоя в малом круге кровообращения - ослабление дыхания, влажные хрипы в нижних отделах легких;
б) исключают более высокую стадию СН: у больного нет застоя в большом круге кровообращения (увеличения печени, асцита и пр.);
в) уточняют причину СН: определяют при аускультации сердца наличие шумов, особенностей тонов и пр.
С этой целью последовательно проводят:
a) общий осмотр, в том числе кожных покровов, слизистых, подкожно-жировой клетчатки, выявляя цианоз, отеки;
б) исследование области сердца. Осмотр - деформации, послеоперационные рубцы и пр. Пальпацию - верхушечный толчок. Перкуссию - границы сердца. Аускультацию - тоны, шумы сердца, ритм (правильный или аритмия), ЧСС;
в) перкуссию и аускультацию легких - укорочение перкуторного звука может свидетельствовать о застое, измерение частоты дыхания;
г) осмотр живота - границы печени, свободная жидкость;
д) измерение пульса, АД.
Наибольшую информативность для диагностики СН при физикальном исследовании имеют:
- III тон сердца;
- латерально смещенный верхушечный толчок.
Электрокардиографическое исследование
При ЭКГ-исследовании оценивают ритм сердца, наличие гипертрофии миокарда и его ишемии, постинфарктных изменений, нарушений проводимости и возбудимости желудочков. Необходимо также выявление признаков гиперкалиемии (высокие зубцы Т), что имеет значение при применении ингибиторов АПФ.
Определение суточного диуреза
Проводят измерение суточного объема мочи и соотносят его с количеством выпитой за сутки жидкости. Нулевой или отрицательный баланс (объем выпитой жидкости больше объема выделенной) указывает на задержку жидкости.
Рентгенологические исследования
При рентгеноскопии последовательно проводится исследование:
- размеров и конфигурации сердца и крупных сосудов,
- признаков повышения давления в легочных венах (перераспределение кровотока в направлении верхних долей легких, увеличение диаметра сосудов) и застоя в малом круге кровообращения (линии Керли, расширение корней легких и/или патологические тени, связанные с корнями легких, транссудат в плевральных полостях).
Выявление кардиомегалии, особенно в сочетании с признаками венозного застоя в легких, подтверждают диагноз СН. Отсутствие изменений не исключает диагноза СН.
Результаты рентгенологического исследования помогают оценить причину СН (пороки сердца, перикардит и пр.), дифференцировать сердечную и дыхательную недостаточность.
Больные с впервые появившимися признаками сердечной недостаточности
Для уточнения этиологии СН и подходов к лечению, дифференциальной диагностики с другими состояниями (например, дыхательная недостаточность) рекомендуется определение:
- структуры и функции сердца;
- гемоглобина крови;
- креатинина сыворотки крови;
- общего билирубина сыворотки крови и его фракций;
- общего белка крови и его фракций;
- белка и осадка мочи;
- уровня общего тироксина сыворотки Т4 (у пациентов моложе 65 лет и/или при наличии мерцательной аритмии).
Больные пожилого возраста
При нарушениях движений (например, при артрозах нижних конечностей), снижении памяти, старческой деменции рекомендуется назначение несложных для больного и неинвазивных процедур.
При исследовании структуры и функции сердца (эхокардиографии) следует акцентировать внимание на определении:
- диастолической дисфункции, так как примерно у половины больных с СН этой возрастной группы определяется изолированная диастолическая недостаточность при нормальных показателях фракции выброса левого желудочка;
- дегенеративных клапанных изменений (кальциноза аортального клапана, митрального кольца);
- нарушения региональной сократимости миокарда.
Выявление аритмий
Обследование с целью выявления аритмий проводится больным с СН при наличии обмороков, возможной причиной которых могут быть желудочковые нарушения ритма (убедительность доказательства С).
В других ситуациях скрининг на аритмии (например, суточное мониторирование ЭКГ по Холтер) не является обязательным.
Больные с мерцательной аритмией
Больным с впервые выявленной мерцательной аритмией рекомендуется:
- исследование функции щитовидной железы;
- исследование состояния камер и клапанного аппарата сердца (исключить/выявить порок сердца, определить размеры левого предсердия);
- исключить алкоголизм.
Для исключения/подтверждения наличия синдрома слабости синусового узла может быть рекомендовано суточное мониторирование ЭКГ.
Больные с желудочковыми нарушениями ритма
При выявлении желудочковых нарушений ритма может быть рекомендовано:
- исследование электролитов крови (калий, магний);
- суточное мониторирование ЭКГ.
Больные с сопутствующей стенокардией
При наличии сопутствующей стенокардии может быть рекомендовано:
- суточное мониторирование ЭКГ;
- исследование коронарных артерий (коронарография внутрисосудистое УЗИ).
7.3.5 Требования к лечению амбулаторно-поликлиническому
------------T----------------------------------------T------------------¬ ¦ Код ¦ Название ¦ Кратность ¦ ¦ ¦ ¦ выполнения ¦ +-----------+----------------------------------------+------------------+ ¦01.10.001 ¦Сбор анамнеза и жалоб при патологии¦Согласно алгоритму¦ ¦ ¦сердца и перикарда ¦ ¦ +-----------+----------------------------------------+------------------+ ¦01.10.005 ¦Аускультация при патологии сердца и¦Согласно алгоритму¦ ¦ ¦перикарда ¦ ¦ +-----------+----------------------------------------+------------------+ ¦02.10.002 ¦Измерение частоты сердцебиения ¦Согласно алгоритму¦ +-----------+----------------------------------------+------------------+ ¦02.12.001 ¦Исследование пульса ¦Согласно алгоритму¦ +-----------+----------------------------------------+------------------+ ¦02.12.002 ¦Измерение артериального давления на¦Согласно алгоритму¦ ¦ ¦периферических артериях ¦ ¦ +-----------+----------------------------------------+------------------+ ¦05.10.001 ¦Регистрация электрокардиограммы ¦Согласно алгоритму¦ +-----------+----------------------------------------+------------------+ ¦05.10.007 ¦Расшифровка, описание и интерпретация¦Согласно алгоритму¦ ¦ ¦электрокардиографических данных ¦ ¦ +-----------+----------------------------------------+------------------+ ¦09.28.022 ¦Определение объема мочи ¦Согласно алгоритму¦ +-----------+----------------------------------------+------------------+ ¦25.10.001 ¦Назначение лекарственной терапии при¦Согласно алгоритму¦ ¦ ¦заболеваниях сердца и перикарда ¦ ¦ +-----------+----------------------------------------+------------------+ ¦25.10.002 ¦Назначение диетической терапии при¦Согласно алгоритму¦ ¦ ¦заболеваниях сердца и перикарда ¦ ¦ +-----------+----------------------------------------+------------------+ ¦25.10.003 ¦Назначение лечебно-оздоровительного¦Согласно алгоритму¦ ¦ ¦режима при заболеваниях сердца и¦ ¦ ¦ ¦перикарда ¦ ¦ +-----------+----------------------------------------+------------------+ ¦02.01.001 ¦Измерение массы тела ¦ По потребности ¦ +-----------+----------------------------------------+------------------+ ¦04.10.002 ¦Эхокардиография ¦ По потребности ¦ +-----------+----------------------------------------+------------------+ ¦06.09.008 ¦Рентгенография легких ¦ По потребности ¦ +-----------+----------------------------------------+------------------+ ¦06.10.001 ¦Рентгеноскопия сердца и перикарда ¦ По потребности ¦ +-----------+----------------------------------------+------------------+ ¦09.05.003 ¦Исследование уровня общего гемоглобина в¦ По потребности ¦ ¦ ¦крови ¦ ¦ +-----------+----------------------------------------+------------------+ ¦09.05.017 ¦Исследование уровня мочевины в крови ¦ По потребности ¦ +-----------+----------------------------------------+------------------+ ¦09.05.020 ¦Исследование уровня креатинина в крови ¦ По потребности ¦ +-----------+----------------------------------------+------------------+ ¦09.05.021 ¦Исследование уровня общего билирубина в¦ По потребности ¦ ¦ ¦крови ¦ ¦ +-----------+----------------------------------------+------------------+ ¦09.05.022 ¦Исследование уровня фракций билирубина в¦ По потребности ¦ ¦ ¦крови ¦ ¦ +-----------+----------------------------------------+------------------+ ¦09.05.030 ¦Исследование уровня натрия в крови ¦ По потребности ¦ +-----------+----------------------------------------+------------------+ ¦09.05.031 ¦Исследование уровня калия в крови ¦ По потребности ¦ +-----------+----------------------------------------+------------------+ ¦09.05.035 ¦Исследование уровня лекарств в крови ¦ По потребности ¦ +-----------+----------------------------------------+------------------+ ¦09.28.001 ¦Исследование осадка мочи ¦ По потребности ¦ +-----------+----------------------------------------+------------------+ ¦11.12.002 ¦Катетеризация кубитальной и других¦ По потребности ¦ ¦ ¦периферических вен ¦ ¦ +-----------+----------------------------------------+------------------+ ¦11.12.003 ¦Внутривенное введение лекарственных¦ По потребности ¦ ¦ ¦средств ¦ ¦ L-----------+----------------------------------------+-------------------
7.3.6 Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения
немедикаментозной помощи
При лечении необходимо при каждом осмотре пациента проводить аускультацию сердца и легких, осмотр живота (границы печени), контролировать АД, пульс, ЧСС, проводить оценку данных лабораторно-инструментального исследований, контроль выполнения (или коррекцию) лекарственной и диетической терапии, лечебно-оздоровительного режима.
Оценку диуреза проводят в среднем 1 раз/месяц, частота проведения ЭКГ определяется индивидуально.
Уменьшение цианоза, одышки, застойных явлений в малом круге кровообращения, а также стабильное состояние больного свидетельствует об успешности проводимой терапии.
Электрографическое исследование
С целью оценки эффективности лечения (снижение нагрузки на сердце, улучшение питания миокарда, коррекция нарушений ритма) в процессе терапии целесообразно контролировать ЭКГ. Кратность исследования определяется индивидуально.
ЭКГ-исследование также проводят с целью выявления:
- признаков гликозидной интоксикации - изменения ST-TII, IlIaVF, V3-V6;
- гипокалиемии - депрессия STII, V1-V3, T/UII, V3 < 1 - на фоне лечения мочегонными;
- гиперкалиемии - узкие высокие заостренные положительные зубцы Т, укорочение QT (может возникать при приеме ингибиторов АПФ и калийсберегающих диуретиков)).
7.3.7 Требования к лекарственной помощи
-----------------------------------------------------T------------------¬ ¦ Наименование группы ¦ Кратность ¦ ¦ ¦ (продолжитель- ¦ ¦ ¦ ность) лечения ¦ +----------------------------------------------------+------------------+ ¦Средства для лечения сердечной недостаточности ¦ Постоянно ¦ ¦Ингибиторы АПФ ¦ ¦ +----------------------------------------------------+------------------+ ¦Диуретики ¦Согласно алгоритму¦ +----------------------------------------------------+------------------+ ¦Средства для лечения сердечной недостаточности ¦ По потребности ¦ ¦Сердечные гликозиды ¦ ¦ +----------------------------------------------------+------------------+ ¦Гипотензивные средства ¦ По потребности ¦ ¦Антагонисты рецепторов ангиотензина II ¦ ¦ ¦Бета-блокаторы ¦ ¦ ¦Антагонисты кальция ¦ ¦ +----------------------------------------------------+------------------+ ¦Антиангинальные средства ¦ По потребности ¦ ¦Вазодилататоры ¦ ¦ +----------------------------------------------------+------------------+ ¦Ненаркотические анальгетики и нестероидные¦ По потребности ¦ ¦противовоспалительные средства ¦ ¦ +----------------------------------------------------+------------------+ ¦Противоаритмические средства ¦ По потребности ¦ +----------------------------------------------------+------------------+ ¦Средства, влияющие на систему свертывания крови ¦ По потребности ¦ +----------------------------------------------------+------------------+ ¦Электролиты, средства коррекции кислотного¦ По потребности ¦ ¦равновесия ¦ ¦ +----------------------------------------------------+------------------+ ¦Антисептики ¦ По потребности ¦ L----------------------------------------------------+-------------------
7.3.8 Характеристика алгоритмов и особенностей
применения медикаментов
Алгоритм терапии ингибиторами АПФ
Каптоприл, квинаприл, лизиноприл, периндоприл, фозиноприл, эналаприл. До начала терапии:
- отменить препараты калия и/или калийсберегающий диуретики (если они принимались больным с целью лечения другого заболевания/состояния, например, артериальной гипертензии) в связи с опасностью гиперкалиемии;
- за 24-72 часа отменить тиазидные и петлевые диуретики в связи с риском гипотензии; в тех случаях, когда диуретики не могут быть отменены, рекомендуется медицинское наблюдение в течение не менее 2 ч после назначения первой дозы препарата или до стабилизации АД;
- отменить нестероидные противовоспалительные препараты, кроме малых доз ацетилсалициловой кислоты, применяемых как дезагреганты, в связи с увеличением риска нарушения функций почек;
- отменить психотропные препараты фенотиазинового ряда (аминазин, терален, сонапакс и т.п.).
Рекомендуется также определить калий, креатинин сыворотки.
Начинать терапию:
- в вечерние часы, когда пациент находится в положении лежа (с целью избежать ортостатическую гипотензию), если утром, то под контролем АД (убедительность доказательства С);
- с небольших доз.
В следующих ситуациях рекомендуется начинать терапию ингибиторами АПФ в стационарных условиях (уровень убедительности доказательства С):
- пациентам с предшествующей артериальной гипотензией (систолическое АД ниже 90 мм рт.ст.);
- пациентам с нарушением функций почек (уровень креатинина плазмы выше 150 мкмоль/л);
- получающим высокие дозы вазодилататоров;
- лицам старше 70 лет.
2-4 неделя терапии:
- увеличение дозы до целевой/поддерживающей;
- оценка побочных реакций: кашель, гипотония (систолическое АД меньше 90 мм рт.ст.), увеличение мочевины (> 12 ммоль/л), креатинина (> 200 мкмоль/л), калия (> 5,5 ммоль/л).
Дальнейшая терапия:
- продолжение приема препарата в целевой поддерживающей дозе;
- оценка побочных реакций препарата.
При появлении и прогрессировании побочных явлений препарат отменяют и переходят на альтернативный вариант терапии (антагонисты рецепторов ангиотензина II или др.).
Алгоритм терапии диуретиками
Ранее подобранный диуретик принимают в поддерживающей дозе в утренние часы, натощак (усвояемость снижается после приема пищи). Режим приема устанавливается индивидуально.
В связи с риском развития гиперкалиемии не рекомендуется одновременный прием:
- ингибиторов АПФ и калийсберегающих диуретиков;
- препаратов калия и калийсберегающих диуретиков.
В процессе терапии проводится:
- определение диуреза (в среднем 1-2 раза/месяц);
- измерение АД;
- оценка побочных реакций препарата.
Рекомендуется также измерение массы тела, определение калия сыворотки.
Гидрохлортиазид назначается по 25-50 мг/сут утром, максимальная доза - 200 мг/сут, при дальнейшем увеличении дозы дальнейшего усиления диуреза не происходит.
Препарат принимается ежедневно или через день, возможны кратковременные перерывы (3-5 дней).
При одновременном приеме гидрохлортиазида с ингибиторами АПФ препараты калия не назначаются.
При сниженной функции почек (креатинин сыворотки от 1,5 до 1,8 мг/100 мл или клиренс креатинина от 50 до 30 мл/мин) суточную дозу, составляющую 200 мг, превышать не следует.
Триамтерен. Первоначально назначается по 0,1-0,2 г утром и в полдень. Дальнейшие дозы определяются в зависимости от диуреза. Поддерживающая доза составляет 0,1 г/сут, которую принимают утром, или 0,2 г - каждый 2-й день. При комбинированной терапии применяют меньшие дозы препарата.
Как правило, гидрохлортиазид и триамтерен назначают в составе комбинированной терапии (в виде триампура). Дозы препарата подбирают в зависимости от данных обследования больного. Средняя поддерживающая доза составляет 1-2 таблетки триампура, которую принимают утром и в полдень.
Спиронолактон. Применяют совместно с ингибиторами АПФ в малых дозах (25-50 мг/сут) как нейрогормональный модулятор, улучшающий прогноз и уменьшающий смертность больных с СН (уровень убедительности доказательства А).
Назначают либо однократно утром, либо в 2 приема, в первой половине дня.
При одновременно приеме с ингибиторами АПФ может быть гиперкалиемия, в связи с чем:
- препараты калия не назначают;
- ежемесячно проводится исследование калия сыворотки крови.
Фуросемид. Для поддерживающей терапии при данной модели пациента используется редко.
Доза препарата устанавливается индивидуально в каждом конкретном случае. В процессе лечения режим дозирования корригируется в зависимости от величины диуретического эффекта и динамики состояния пациента.
При приеме внутрь средняя начальная доза 40 мг/сут, поддерживающая - 20 мг/сут.
При одновременном приеме фуросемида с ингибиторами АПФ препараты калия можно не назначать.
Этакриновая кислота. Для поддерживающей терапии при данной модели пациента используется редко.
Доза препарата устанавливается индивидуально в каждом конкретном случае. В процессе лечения режим дозирования корригируется в зависимости от величины диуретического эффекта и динамики состояния пациента.
При приеме внутрь средняя начальная доза 50 мг/сут; поддерживающая - 25 мг/сут.
Алгоритм терапии сердечными гликозидами
Дигоксин, целанид. Дигоксин в настоящее время является основным препаратом данной группы, применяемым для лечения СН. Присоединение дитоксина к терапии диуретиком и ингибитором АПФ (или вазодилататором) при СН с систолической дисфункцией приводит к улучшению качества жизни больных, повышению толерантности к физической нагрузке, уменьшению выраженности симптомов СН, при отсутствии увеличения смертности (уровень убедительности доказательства А).
Целесообразность применения дигоксина при диастолической дисфункции не доказана.
У больных с постинфарктным кардиосклерозом и синусовым ритмом дигоксин назначают осторожно, по строгим показаниям.
Комбинация дигоксина и бета-блокаторов более эффективна чем каждое из этих лекарственных средств отдельно (уровень убедительности доказательства С).
Режим поддерживающей терапии:
- дозу определяют индивидуально; средняя терапевтическая доза дигоксина составляет 0,25 мг/сут;
- превышение суточной дозы дигоксина 0,25-0,5 мг (концентрация в плазме до 1,2 нг/мл) увеличивает риск развития аритмий и внезапной смерти больных;
- проводится регулярный контроль действия дигоксина, оценка его побочных эффектов (прежде всего, нарушений сердечного ритма и проводимости) для чего рекомендуется ЭКГ, при возможности - суточное мониторирование по Холтер;
- рекомендуется снижение дозы дигоксина при применении: амиодарона, верапамила, пропафенона, хинидина, индометацина - в среднем, на 50%; эритромицина, тетрациклина - на 30-50%; антацидов, холестирамина - на 10-20%.
Антагонисты рецепторов ангиотензина II
Вальсартан, ирбесартан, лозартан показаны при непереносимости ингибиторов АПФ (аллергические реакции, кашель и др.), а также в сочетании с ними при прогрессировании СН (уровень убедительности доказательства В).
- для всех перечисленных лекарств этой группы режим дозирования устанавливают индивидуально, рекомендуется постепенное титрование дозы от меньшей к большей, которая является поддерживающей;
- для лозартана (козаара) начальная доза составляет 12,5 мг 1 раз/сут, средняя поддерживающая доза - 50 мг/сут; режим титрования дозы от начальной до поддерживающей проводится с недельным интервалом (то есть 1-я неделя приема - 12,5 мг 1 раз/сут, 2-я неделя - 25 мг 1 раз/сут, 3-я неделя - 50 мг 1 раз/сут);
- для вальсартана (диована) начальная доза составляет 40-80 мг 1 раз/сут; средняя поддерживающая доза - 80 мг/сут;
- для ирбесартана (апровеля) начальная доза составляет 75-150 мг 1 раз/сут; средняя поддерживающая доза - 150 мг/сут.
Гипотензивные средства
- назначаются при наличии у больного артериальной гипертензии;
- препаратами выбора, назначаемыми в дополнение к ингибиторам АПФ, являются бета-блокаторы (карведилол, бисопролол, метопролол).
Бета-блокаторы
Бисопролол, карведилол, метопролол. В отношении этих препаратов получены данные, показывающие возможность улучшения прогноза и уменьшения смертности больных с СН (уровень убедительности доказательства А). Доказательств эффективности других бета-блокаторов при лечении СН не получено.
- назначают только в дополнение к ингибиторам АПФ или антагонистам рецепторов ангиотензина II; самостоятельно (как монотерапия) для лечения СН не используются;
- начинают лечение с 1/8 средней терапевтической дозы (метопролол - 12,5 мг, бисопролол - 1,25 мг, карведилол - 3,125 мг);
- повышение дозы до оптимальной (метопролол - 150 мг/сут, бисопролол - 10 мг/сут, карведилол - 50 мг/сут) проводят медленно: увеличение в 2 раза не чаще чем через 2 недели (общий срок достижения целевых доз может быть от 2 до 6 месяцев).
В первые 2 недели терапии указанными препаратами может быть задержка жидкости, прогрессирование СН, что будет требовать увеличения дозы мочегонных.
Антагонисты кальция
Амлодипин. Применение амлодипина дополнительно к дигоксину, мочегонным, ингибиторам АПФ при дилатационной кардиомиопатии позволяет улучшить прогноз: замедлить прогрессирование СН и уменьшить смертность больных (уровень убедительности доказательства А).
- начальная доза составляет 5 мг 1 раз/сут, средняя поддерживающая - 10 мг/сут.
Другие антагонисты кальция для лечения СН не применяются.
Антиангинальные средства
- назначаются при наличии у больного стенокардии;
- препаратами выбора, назначаемыми в дополнение к ингибиторам АПФ, являются бета-блокаторы (атенолол, метопролол, бисопролол, карве), предуктал.
Периферические вазодилататоры
Гидралазин, изосорбид динитрат, изосорбид мононитрат, нитроглицерин пролонгированный назначают в дополнение к ингибиторам АПФ, диуретикам, сердечным гликозидам; самостоятельно (как монотерапия) для лечения СН не используются (уровень убедительности доказательства С).
- применяется при СН, сочетающейся с выраженной стенокардией;
- доза и режим приема препарата устанавливаются индивидуально в каждом конкретном случае;
- у больных с пороками сердца не влияет на прогноз СН или ухудшают его (уровень убедительности доказательства С).
Применение комбинации гидралазина (суточная доза до 300 мг) и изорбида динитрата (суточная доза до 160 мг) дополнительно к дигоксину, мочегонным позволяет улучшить толерантность к физической нагрузке, фракцию выброса левого желудочка; влияние на снижение смертности меньше, чем у ингибиторов АПФ (уровень убедительности доказательства А).
Антиаритмические средства
Амиодарон, соталол. Алгоритм терапии определяется вариантом нарушения ритма.
Нестероидные противовоспалительные средства
Ацетилсалициловая кислота:
- может применяться у больных с: мерцательной аритмией - для профилактики тромбоэмболических осложнений, в том числе инсульта (уровень убедительности доказательства С), ИБС - для профилактики инфаркта миокарда (уровень убедительности доказательства В);
- назначается в малых дозах (75-150 мг/сут).
Гиполипидемические препараты
Назначаются при гиперхолестеринемии с целью снижения содержания общего холестерина до уровня < 5 ммоль/л и липопротеидов низкой плотности < 3 ммоль/л.
Выбор препарата и алгоритм терапии определяется вариантом дислипидемии.
Противоанемические средства
Препараты железа назначаются при наличии дефицита железа, который усугубляет течение СН (убедительность доказательства С).
Больные с диастолической дисфункцией левого желудочка
- используют ингибиторы АПФ, бета-блокаторы;
- следует с осторожностью применять сердечные гликозиды, диуретики.
Больные пожилого возраста
- при лечении ингибиторами АПФ предпочтительно назначение препаратов с одноразовым приемом, удобным режимом титрования дозы, высоким комплайнсом, например, периндоприла;
- следует контролировать функцию почек (исследовать креатинин крови).
Больные с мерцательной аритмией
- при пароксизмальной форме - при возможности проводят восстановление ритма (кардиоверсия, антиаритмические препараты);
- для того чтобы предупредить рецидивы тахиаритмии при пароксизмальной форме мерцания предсердий оправдано использование амиодарона (кордарона) или антиаритмических препаратов III класса (соталола, и др.).
- при постоянной форме обычно показано применение дигоксина;
- целесообразен постоянный прием ацетилсалициловой кислоты или другого непрямого антикоагулянта; доза непрямых антикоагулянтов подбирается таким образом, чтобы поддерживать МНИ в пределах от 2,0 до 3,0, а у больных с тромбоэмболическими осложнениями - в пределах от 2,0 до 3,9.
Больные с артериальной гипертензией
- используют ингибиторы АПФ и диуретики в дозах, при приеме которых достигается нормализация артериального давления;
- при недостаточной эффективности комбинации ингибиторов АПФ и диуретиков добавляют гидралазин (апрессин), дигидропиридиновые антагонисты кальция длительного действия (например, амлодипин или фелодипин), бета-блокаторы (атенолол, метопролол и др.).
Больные с желудочковыми нарушениями ритма
- применение антиаритмических препаратов показано только больным с клиническими проявлениями аритмий;
- препаратами выбора являются амиодарон и соталол;
- усиление аритмий может быть следствием ишемии, электролитных нарушений, на фоне приема сердечных гликозидов, антидепрессантов;
- при стойкой желудочковой тахикардии показана имплантация кардиовертера-дефибриллятора.
Больные с сопутствующей стенокардией, перенесенным инфарктом миокарда
- используют пероральные нитраты и антагонисты кальция дигидропиридинового ряда (амлодипин, фелодипин), бета-блокаторы, триметазидин (предуктал);
- целесообразно определение возможности проведения реваскуляризации миокарда.
Больные с ревматическими пороками сердца
- у неоперированных больных следует оценить возможность и целесообразность хирургической коррекции порока;
- рекомендуется профилактика инфекционного эндокардита (в соответствии с общепринятыми правилами).
Больные с нарушениями функции печени и почек
- при лечении ингибиторами АПФ предпочтительно назначение препаратов со смешанной элиминацией (например, фозиноприла).
Больные с нестойким клиническим эффектом от терапии
- определить основные возможные причины "ускользания эффекта": a) мерцательная аритмия, другие аритмии, брадикардия, нарастание клапанной регургитации, ишемия миокарда (в т.ч. бессимптомная); б) чрезмерное снижение преднагрузки (диуретики + ингибиторы АПФ); в) нарушения режима диеты, прием лекарств, усугубляющих СН, алкоголя; г) инфекции, тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии, дисфункция щитовидной железы, анемии;
- провести коррекцию выявленной причины.
7.3.9 Требования к режиму труда, отдыха, лечения или реабилитации
Необходима регулярная физическая нагрузка (ходьба), которая позволяет улучшить утилизацию кислорода периферическими тканями, предотвращает развитие мышечной атрофии, увеличивает физическую работоспособность.
Однако следует воздерживаться от тяжелой физической нагрузки, которая потенциально может вызывать сердцебиение.
7.3.10 Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам
----------T--------------------------------------------T----------------¬ ¦ Код ¦ Наименование ¦ Кратность ¦ ¦ ¦ ¦ выполнения ¦ +---------+--------------------------------------------+----------------+ ¦13.31.001¦Обучение самоуходу ¦ 1 ¦ +---------+--------------------------------------------+----------------+ ¦13.31.004¦Обучение близких уходу за тяжелобольным ¦ 1 ¦ +---------+--------------------------------------------+----------------+ ¦14.01.001¦Уход за кожей тяжелобольного пациента ¦ Ежедневно (в ¦ ¦ ¦ ¦течение дня - по¦ ¦ ¦ ¦ мере ¦ ¦ ¦ ¦ загрязнения) ¦ +---------+--------------------------------------------+----------------+ ¦14.01.002¦Уход за волосами, ногтями, бритье¦ По потребности ¦ ¦ ¦тяжелобольного ¦ ¦ +---------+--------------------------------------------+----------------+ ¦14.07.002¦Уход за полостью рта тяжелобольного ¦ По потребности ¦ +---------+--------------------------------------------+----------------+ ¦14.19.001¦Пособие при дефекации тяжелого больного ¦ По потребности ¦ +---------+--------------------------------------------+----------------+ ¦14.19.002¦Постановка очистительной клизмы ¦ По потребности ¦ +---------+--------------------------------------------+----------------+ ¦14.31.001¦Перемещение тяжелобольного в постели ¦ По потребности ¦ +---------+--------------------------------------------+----------------+ ¦14.31.002¦Размещение тяжелобольного в постели ¦ По потребности ¦ +---------+--------------------------------------------+----------------+ ¦14.31.005¦Приготовление и смена постельного белья¦ По потребности ¦ ¦ ¦тяжелобольному ¦ ¦ +---------+--------------------------------------------+----------------+ ¦14.31.006¦Пособие по смене белья и одежды¦ По потребности ¦ ¦ ¦тяжелобольному ¦ ¦ +---------+--------------------------------------------+----------------+ ¦14.31.007¦Уход за промежностью и наружными половыми¦ По потребности ¦ ¦ ¦органами тяжелобольных ¦ ¦ +---------+--------------------------------------------+----------------+ ¦15.01.001¦Перевязки при нарушениях целостности кожных¦ По потребности ¦ ¦ ¦покровов ¦ ¦ L---------+--------------------------------------------+-----------------
Характеристика медицинской помощи по уходу за пациентом
Обучение самоуходу проводится сестринским персоналом и включает в себя:
- Технику исследования пульса.
- Методику определения водного баланса.
- Технику определения АД самому себе.
- Ведение дневника самоконтроля.
Динамика показателей, зарегистрированных в дневнике, обсуждается пациентом и сестрой не реже 1 раза в 2-3 дня.
Обучение близких уходу за тяжелобольным проводится как в амбулаторных, так и в стационарных условиях и включает следующее:
- Технику исследования пульса.
- Технику определения ЧДД.
- Технику определения АД.
- Технику определения водного баланса.
- Ведение дневника за самочувствием и состоянием.
- Технологию приготовления диетических блюд.
7.3.11 Требования к диетическим назначениям и ограничениям
Потребление жидкости ограничивают двумя литрами в день. В жаркую погоду, при диарее, рвоте или высокой температуре можно увеличить потребление жидкости или снизить дозу диуретиков.
Алкоголь может повреждать миокард и вызывать аритмии. Его необходимо исключить или употреблять только в умеренных количествах.
Пример диеты приведен в Приложении 1.
7.3.12 Форма информированного добровольного согласия пациента
при выполнении протокола
См. Приложение 2.
7.3.13 Дополнительная информация для пациента и членов его семьи
См. Приложение 3.
7.3.14 Правила изменения требований при выполнении протокола
и прекращение действия требований протокола
- При отсутствии признаков СН (по результатам проведенных диагностических исследований) формируется новая диагностическая концепция.
- При выявлении признаков другого заболевания, требующего проведения диагностически-лечебных мероприятий, при отсутствии СН, пациент переходит в Протокол ведения больных с соответствующим/выявленным заболеванием/синдромом.
- При выявлении признаков другого заболевания, требующего проведения диагностически-лечебных мероприятий, наряду с признаками СН, медицинская помощь пациенту оказывается в соответствии с требованиями: a) раздела этого Протокола ведения больных, соответствующего лечению СН, и б) Протокола ведения больных с выявленным заболеванием/синдромом.
7.3.15 Возможные исходы и их характеристика
--------------------T--------------T-----------------------T-------------------T-------------------¬ ¦Наименование исхода¦ Частота ¦ Критерии и признаки ¦ Ориентировочное ¦Преемственность и ¦ ¦ ¦ развития, % ¦ ¦ время достижения ¦этапность оказания ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ исхода ¦медицинской помощи ¦ +-------------------+--------------+-----------------------+-------------------+-------------------+ ¦Улучшение состояния¦ 8 ¦Уменьшение выраженности¦ На любом этапе ¦ Продолжение ¦ ¦ ¦ ¦клинических проявлений¦ ¦ лечения по ¦ ¦ ¦ ¦СН (отеков, одышки,¦ ¦ указанным ¦ ¦ ¦ ¦увеличения печени и¦ ¦ алгоритмам ¦ ¦ ¦ ¦пр.). ¦ ¦ ¦ +-------------------+--------------+-----------------------+-------------------+-------------------+ ¦Стабилизация ¦ 60 ¦Отсутствие как¦ С 1-го дня ¦ Продолжение ¦ ¦ ¦ ¦положительной, так и¦ ¦ лечения по ¦ ¦ ¦ ¦отрицательной динамики¦ ¦ указанным ¦ ¦ ¦ ¦в течении СН ¦ ¦ алгоритмам ¦ +-------------------+--------------+-----------------------+-------------------+-------------------+ ¦Прогрессирование ¦ 20 ¦Прогрессирование ¦ На любом этапе ¦ Оказание ¦ ¦ ¦ ¦клинических проявлений¦ ¦медицинской помощи ¦ ¦ ¦ ¦СН (одышки, цианоза,¦ ¦ по модели ¦ ¦ ¦ ¦отеков, увеличения¦ ¦ пациента, ¦ ¦ ¦ ¦печени и пр.). Переход¦ ¦ соответствующей ¦ ¦ ¦ ¦в более тяжелую стадию¦ ¦ прогрессирующей ¦ ¦ ¦ ¦(функциональный класс)¦ ¦ фазе ¦ ¦ ¦ ¦СН ¦ ¦ ¦ +-------------------+--------------+-----------------------+-------------------+-------------------+ ¦Развитие ятрогенных¦ 1 ¦Появление новых¦ На любом этапе ¦ Оказание ¦ ¦осложнений ¦ ¦заболеваний или¦ ¦медицинской помощи ¦ ¦ ¦ ¦осложнений, ¦ ¦ по протоколу ¦ ¦ ¦ ¦обусловленных ¦ ¦ соответствующего ¦ ¦ ¦ ¦проводимой терапией¦ ¦ заболевания ¦ ¦ ¦ ¦(например, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦аллергической реакции) ¦ ¦ ¦ +-------------------+--------------+-----------------------+-------------------+-------------------+ ¦Развитие нового¦ 1 ¦Присоединение нового¦ На любом этапе ¦ Оказание ¦ ¦заболевания, ¦ ¦заболевания, чье¦ ¦медицинской помощи ¦ ¦связанного с¦ ¦появление связано с СН ¦ ¦ по протоколу ¦ ¦основным ¦ ¦ ¦ ¦ соответствующего ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ заболевания ¦ +-------------------+--------------+-----------------------+-------------------+-------------------+ ¦Летальный исход ¦ 10 ¦Наступление смерти в¦ На любом этапе ¦ - ¦ ¦ ¦ ¦результате ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦заболевания ¦ ¦ ¦ L-------------------+--------------+-----------------------+-------------------+--------------------
7.3.16 Стоимостные характеристики протокола
Стоимостные характеристики определяются согласно требованиям нормативных документов.
7.4 Модель пациента
синдром - сердечная недостаточность
стадия: II Б;
фаза: Прогрессирующая;
осложнение: Без осложнений
Код по МКБ-10: I-50
7.4.1 Критерии и признаки, определяющие модель пациента
- Заметное ограничение физической активности; в покое самочувствие пациентов обычное, однако физическая нагрузка меньше, чем привычная, вызывает одышку, сердцебиение, повышенную утомляемость, слабость.
- Застой в малом и большом круге кровообращения.
- На протяжении достаточно короткого времени - несколько дней/недель - происходит нарастание симптоматики заболевания: одышки, цианоза, отмечается увеличение застойных явлений в легких; возможны приступы острой левожелудочковой недостаточности.
- Частичная обратимость симптомов СН.
7.4.2 Порядок включения пациента в протокол
- Пациенты с заболеваниями, при которых возможно развитие СН.
- Состояние больного, удовлетворяющее критериям и признакам данной модели пациента.
7.4.3 Требования к диагностике в условиях стационара
-----------T-------------------------------------------T----------------¬ ¦ Код ¦ Название ¦ Кратность ¦ ¦ ¦ ¦ выполнения ¦ +----------+-------------------------------------------+----------------+ ¦01.10.001 ¦Сбор анамнеза и жалоб при патологии сердца¦ 1 ¦ ¦ ¦и перикарда ¦ ¦ +----------+-------------------------------------------+----------------+ ¦01.10.002 ¦Визуальное исследование при патологии¦ 1 ¦ ¦ ¦сердца и перикарда ¦ ¦ +----------+-------------------------------------------+----------------+ ¦01.10.003 ¦Пальпация при патологии сердца и перикарда ¦ 1 ¦ +----------+-------------------------------------------+----------------+ ¦01.10.004 ¦Перкуссия при патологии сердца и перикарда ¦ 1 ¦ +----------+-------------------------------------------+----------------+ ¦01.10.005 ¦Аускультация при патологии сердца и¦ 1 ¦ ¦ ¦перикарда ¦ ¦ +----------+-------------------------------------------+----------------+ ¦02.09.001 ¦Измерения частоты дыхания ¦ 1 ¦ +----------+-------------------------------------------+----------------+ ¦02.10.002 ¦Измерение частоты сердцебиения ¦ 1 ¦ +----------+-------------------------------------------+----------------+ ¦02.12.001 ¦Исследование пульса ¦ 1 ¦ +----------+-------------------------------------------+----------------+ ¦02.12.002 ¦Измерение артериального давления на¦ 1 ¦ ¦ ¦периферических артериях ¦ ¦ +----------+-------------------------------------------+----------------+ ¦05.10.001 ¦Регистрация электрокардиограммы ¦ 1 ¦ +----------+-------------------------------------------+----------------+ ¦05.10.007 ¦Расшифровка, описание и интерпретация¦ 1 ¦ ¦ ¦электрокардиографических данных ¦ ¦ +----------+-------------------------------------------+----------------+ ¦06.09.001 ¦Рентгеноскопия легких ¦ 1 ¦ +----------+-------------------------------------------+----------------+ ¦06.10.001 ¦Рентгеноскопия сердца и перикарда ¦ 1 ¦ +----------+-------------------------------------------+----------------+ ¦08.05.006 ¦Соотношение лейкоцитов в крови (подсчет¦ 1 ¦ ¦ ¦формулы крови) ¦ ¦ +----------+-------------------------------------------+----------------+ ¦09.05.003 ¦Исследование уровня общего гемоглобина в¦ 1 ¦ ¦ ¦крови ¦ ¦ +----------+-------------------------------------------+----------------+ ¦09.28.001 ¦Исследование осадка мочи ¦ 1 ¦ +----------+-------------------------------------------+----------------+ ¦09.28.003 ¦Определение белка в моче ¦ 1 ¦ +----------+-------------------------------------------+----------------+ ¦09.28.022 ¦Определение объема мочи ¦ 1 ¦ +----------+-------------------------------------------+----------------+ ¦09.28.023 ¦Определение удельного веса (относительной¦ 1 ¦ ¦ ¦плотности) мочи ¦ ¦ +----------+-------------------------------------------+----------------+ ¦12.05.001 ¦Исследование оседания эритроцитов ¦ 1 ¦ +----------+-------------------------------------------+----------------+ ¦02.01.001 ¦Измерение массы тела ¦ По потребности ¦ +----------+-------------------------------------------+----------------+ ¦04.10.001 ¦Фонокардиография ¦ По потребности ¦ +----------+-------------------------------------------+----------------+ ¦04.10.002 ¦Эхокардиография ¦ По потребности ¦ +----------+-------------------------------------------+----------------+ ¦04.14.001 ¦Ультразвуковое исследование печени ¦ По потребности ¦ +----------+-------------------------------------------+----------------+ ¦05.10.004 ¦Холтеровское мониторирование ¦ По потребности ¦ +----------+-------------------------------------------+----------------+ ¦06.09.008 ¦Рентгенография легких ¦ По потребности ¦ +----------+-------------------------------------------+----------------+ ¦06.10.002 ¦Рентгенография сердца в трех проекциях ¦ По потребности ¦ +----------+-------------------------------------------+----------------+ ¦06.10.003 ¦Рентгенография сердца с контрастированием¦ По потребности ¦ ¦ ¦пищевода ¦ ¦ +----------+-------------------------------------------+----------------+ ¦06.10.005 ¦Компьютерная томография органов грудной¦ По потребности ¦ ¦ ¦полости ¦ ¦ +----------+-------------------------------------------+----------------+ ¦06.12.001 ¦Рентгенография аорты ¦ По потребности ¦ +----------+-------------------------------------------+----------------+ ¦06.12.002 ¦Рентгенография легочной артерии ¦ По потребности ¦
Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 | Стр.6 | Стр.7 | Стр.8 | Стр.9 | Стр.10 | Стр.11 | Стр.12 | Стр.13 | Стр.14 | Стр.15 | Стр.16 | Стр.17 | Стр.18 | Стр.19
