Приказ Минздрава РФ от 27 мая 2002 г. N 164 "Об утверждении отраслевого стандарта "Протокол ведения больных. Сердечная недостаточность"
По состоянию на 25 сентября 2006 года
Страница 9
Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 | Стр.6 | Стр.7 | Стр.8 | Стр.9 | Стр.10 | Стр.11 | Стр.12 | Стр.13 | Стр.14 | Стр.15 | Стр.16 | Стр.17 | Стр.18 | Стр.19
¦ ¦ ¦ ¦ исхода ¦медицинской помощи ¦ +------------------+-------------+------------------------+--------------------+-------------------+ ¦Улучшение ¦ 10 ¦Уменьшение выраженности¦ С 1-го дня ¦Продолжение лечения¦ ¦состояния ¦ ¦клинических проявлений¦ ¦по указанным ¦ ¦ ¦ ¦СН (отеков, одышки,¦ ¦алгоритмам ¦ ¦ ¦ ¦увеличения печени и пр.)¦ ¦ ¦ +------------------+-------------+------------------------+--------------------+-------------------+ ¦Стабилизация ¦ 50 ¦Отсутствие как¦ С 1-го дня ¦Продолжение лечения¦ ¦ ¦ ¦положительной, так и¦ ¦по указанным¦ ¦ ¦ ¦отрицательной динамики в¦ ¦алгоритмам ¦ ¦ ¦ ¦течении СН ¦ ¦ ¦ +------------------+-------------+------------------------+--------------------+-------------------+ ¦Прогрессирование ¦ 20 ¦Прогрессирование ¦ На любом этапе ¦Оказание ¦ ¦ ¦ ¦клинических проявлений¦ ¦медицинской помощи¦ ¦ ¦ ¦СН (одышки, цианоза,¦ ¦по модели пациента,¦ ¦ ¦ ¦отеков, увеличения¦ ¦соответствующей ¦ ¦ ¦ ¦печени и пр.). ¦ ¦прогрессирующей ¦ ¦ ¦ ¦Переход в более тяжелую¦ ¦фазе ¦ ¦ ¦ ¦стадию (функциональный ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦класс) СН ¦ ¦ ¦ +------------------+-------------+------------------------+--------------------+-------------------+ ¦Развитие ¦ 1 ¦Появление новых¦ На любом этапе ¦Оказание ¦ ¦ятрогенных ¦ ¦заболеваний или¦ ¦медицинской помощи¦ ¦осложнений ¦ ¦осложнений, ¦ ¦по протоколу¦ ¦ ¦ ¦обусловленных проводимой¦ ¦соответсгвующего ¦ ¦ ¦ ¦терапией (например,¦ ¦заболевания ¦ ¦ ¦ ¦аллергической реакции) ¦ ¦ ¦ +------------------+-------------+------------------------+--------------------+-------------------+ ¦Развитие нового¦ 4 ¦Присоединение нового¦ На любом этапе ¦Оказание ¦ ¦заболевания, ¦ ¦заболевания, чье¦ ¦медицинской помощи¦ ¦связанного с¦ ¦появление связано с СН ¦ ¦по протоколу¦ ¦основным ¦ ¦ ¦ ¦соответствующего ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦заболевания ¦ +------------------+-------------+------------------------+--------------------+-------------------+ ¦Летальный исход ¦ 15 ¦Наступление смерти в¦ На любом этапе ¦ - ¦ ¦ ¦ ¦результате заболевания ¦ ¦ ¦ L------------------+-------------+------------------------+--------------------+--------------------
7.5.16 Стоимостные характеристики протокола
Стоимостные характеристики определяются согласно требованиям нормативных документов.
7.6 Модель пациента
синдром - сердечная недостаточность
стадия: III;
фаза: Прогрессирующая;
осложнение: Без осложнений
Код по МКБ-10: I-50
7.6.1 Критерии и признаки, определяющие модель пациента
- Неспособность переносить физическую нагрузку без одышки, сердцебиения, повышенной утомляемости, слабости; симптомы присутствуют в покое и усиливаются при любой физической нагрузке.
- Застой в обоих (малом и большом) кругах кровообращения.
- На протяжении достаточно короткого времени - несколько дней/недель - происходит нарастание симптоматики заболевания: одышки, цианоза, отмечается увеличение застойных явлений в легких; возможны приступы острой левожелудочковой недостаточности.
- Невозможность полной обратимости симптомов СН.
7.6.2 Порядок включения пациента в протокол
- Пациенты с заболеваниями, при которых возможно развитие СН.
- Состояние больного, удовлетворяющее критериям и признакам данной модели пациента.
7.6.3 Требования к диагностике в условиях стационара
-----------T------------------------------------------T-----------------¬ ¦ Код ¦ Название ¦ Кратность ¦ ¦ ¦ ¦ выполнения ¦ +----------+------------------------------------------+-----------------+ ¦01.10.001 ¦Сбор анамнеза и жалоб при патологии сердца¦ 1 ¦ ¦ ¦и перикарда ¦ ¦ +----------+------------------------------------------+-----------------+ ¦01.10.002 ¦Визуальное исследование при патологии¦ 1 ¦ ¦ ¦сердца и перикарда ¦ ¦ +----------+------------------------------------------+-----------------+ ¦01.10.003 ¦Пальпация при патологии сердца и перикарда¦ 1 ¦ +----------+------------------------------------------+-----------------+ ¦01.10.004 ¦Перкуссия при патологии сердца и перикарда¦ 1 ¦ +----------+------------------------------------------+-----------------+ ¦01.10.005 ¦Аускультация при патологии сердца и¦ 1 ¦ ¦ ¦перикарда ¦ ¦ +----------+------------------------------------------+-----------------+ ¦02.09.001 ¦Измерения частоты дыхания ¦ 1 ¦ +----------+------------------------------------------+-----------------+ ¦02.10.002 ¦Измерение частоты сердцебиения ¦ 1 ¦ +----------+------------------------------------------+-----------------+ ¦02.12.001 ¦Исследование пульса ¦ 1 ¦ +----------+------------------------------------------+-----------------+ ¦02.12.002 ¦Измерение артериального давления на¦ 1 ¦ ¦ ¦периферических артериях ¦ ¦ +----------+------------------------------------------+-----------------+ ¦05.10.001 ¦Регистрация электрокардиограммы ¦ 1 ¦ +----------+------------------------------------------+-----------------+ ¦05.10.007 ¦Расшифровка, описание и интерпретация¦ 1 ¦ ¦ ¦электрокардиографических данных ¦ ¦ +----------+------------------------------------------+-----------------+ ¦06.09.001 ¦Рентгеноскопия легких ¦ 1 ¦ +----------+------------------------------------------+-----------------+ ¦06.10.001 ¦Рентгеноскопия сердца и перикарда ¦ 1 ¦ +----------+------------------------------------------+-----------------+ ¦08.05.004 ¦Исследование уровня лейкоцитов в крови ¦ 1 ¦ +----------+------------------------------------------+-----------------+ ¦08.05.006 ¦Соотношение лейкоцитов в крови (подсчет¦ 1 ¦ ¦ ¦формулы крови) ¦ ¦ +----------+------------------------------------------+-----------------+ ¦09.05.003 ¦Исследование уровня общего гемоглобина в¦ 1 ¦ ¦ ¦крови ¦ ¦ +----------+------------------------------------------+-----------------+ ¦09.28.003 ¦Определение белка в моче ¦ 1 ¦ +----------+------------------------------------------+-----------------+ ¦09.28.022 ¦Определение объема мочи ¦ 1 ¦ +----------+------------------------------------------+-----------------+ ¦09.28.023 ¦Определение удельного веса (относительной¦ 1 ¦ ¦ ¦плотности) мочи ¦ ¦ +----------+------------------------------------------+-----------------+ ¦11.05.001 ¦Взятие крови из пальца ¦ 1 ¦ +----------+------------------------------------------+-----------------+ ¦12.05.001 ¦Исследование оседания эритроцитов ¦ 1 ¦ +----------+------------------------------------------+-----------------+ ¦02.01.001 ¦Измерение массы тела ¦ По потребности ¦ +----------+------------------------------------------+-----------------+ ¦02.12.003 ¦Измерение центрального венозного давления ¦ По потребности ¦ +----------+------------------------------------------+-----------------+ ¦04.10.002 ¦Эхокардиография ¦ По потребности ¦ +----------+------------------------------------------+-----------------+ ¦04.14.001 ¦Ультразвуковое исследование печени ¦ По потребности ¦ +----------+------------------------------------------+-----------------+ ¦05.10.004 ¦Холтеровское мониторирование ¦ По потребности ¦ +----------+------------------------------------------+-----------------+ ¦06.09.008 ¦Рентгенография легких ¦ По потребности ¦ +----------+------------------------------------------+-----------------+ ¦06.10.002 ¦Рентгенография сердца в трех проекциях ¦ По потребности ¦ +----------+------------------------------------------+-----------------+ ¦06.10.003 ¦Рентгенография сердца с контрастированием¦ По потребности ¦ ¦ ¦пищевода ¦ ¦ +----------+------------------------------------------+-----------------+ ¦09.05.020 ¦Исследование уровня креатинина в крови ¦ По потребности ¦ +----------+------------------------------------------+-----------------+ ¦09.05.021 ¦Исследование уровня общего билирубина в¦ По потребности ¦ ¦ ¦крови ¦ ¦ +----------+------------------------------------------+-----------------+ ¦09.05.022 ¦Исследование уровня фракций билирубина в¦ По потребности ¦ ¦ ¦крови ¦ ¦ +----------+------------------------------------------+-----------------+ ¦09.05.030 ¦Исследование уровня натрия в крови ¦ По потребности ¦ +----------+------------------------------------------+-----------------+ ¦09.05.031 ¦Исследование уровня калия в крови ¦ По потребности ¦ +----------+------------------------------------------+-----------------+ ¦09.05.061 ¦Исследование уровня общего тироксина¦ По потребности ¦ ¦ ¦сыворотки (Т-4) крови ¦ ¦ +----------+------------------------------------------+-----------------+ ¦09.09.002 ¦Цитологическое исследование плевральной¦ По потребности ¦ ¦ ¦жидкости ¦ ¦ +----------+------------------------------------------+-----------------+ ¦09.09.003 ¦Биохимическое исследование плевральной¦ По потребности ¦ ¦ ¦жидкости ¦ ¦ +----------+------------------------------------------+-----------------+ ¦09.28.001 ¦Исследование осадка мочи ¦ По потребности ¦ +----------+------------------------------------------+-----------------+ ¦09.31.001 ¦Исследование физических свойств¦ По потребности ¦ ¦ ¦перитонеальной (асцитической) жидкости ¦ ¦ +----------+------------------------------------------+-----------------+ ¦11.09.004 ¦Пункция плевральной полости ¦ По потребности ¦ +----------+------------------------------------------+-----------------+ ¦11.12.009 ¦Взятие крови из периферической вены ¦ По потребности ¦ +----------+------------------------------------------+-----------------+ ¦11.31.001 ¦Парацентез ¦ По потребности ¦ +----------+------------------------------------------+-----------------+ ¦12.05.026 ¦Исследование уровня кислорода крови ¦ По потребности ¦ L----------+------------------------------------------+------------------
7.6.4 Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения
немедикаментозной помощи
Физикальное исследование
При физикальном обследовании больного при данной модели пациента:
1. Акцентируют внимание на выявлении признаков:
- застоя в малом и большом круге кровообращения - ослабление дыхания, влажные хрипы в нижних отделах легких, увеличении печени, отеков нижних конечностей, пояснично-крестцовой области, набухшие шейные вены;
- активации симпатической нервной системы - увеличение ЧСС;
2. Уточняют, при возможности, причину СН, определяют наличие шумов в сердце, особенностей тонов и пр.
С этой целью последовательно проводят:
a) общий осмотр, в том числе кожных покровов, слизистых, подкожно-жировой клетчатки (в направлении лицо - верхние конечности - нижние конечности - пояснично-крестцовая область) - цианоз, отеки;
б) определение пульса: артериального - слабый пульс при состояниях, характеризующихся малым ударным выбросом ЛЖ и повышенным ПСС, альтернирующий - может указывать на тяжелую левожелудочковую недостаточность и пр.; яремного венозного - характерен для тяжелой правожелудочковой СН;
в) исследование области сердца: осмотр - деформации, послеоперационные рубцы и пр.; пальпацию - верхушечный толчок, характер которого определяется основным заболеванием, приведшим к СН; перкуссию - изменение (расширение) границ сердца; аускультацию - тоны, шумы сердца, ЧСС;
г) перкуссию и аускультацию легких - укорочение перкуторного звука, влажные хрипы могут свидетельствовать о застое, измерение ЧДД;
д) осмотр, перкуссию и пальпацию живота - границы печени, свободная жидкость;
е) измерение АД.
Наибольшую информативность при диагностике СН в данном случае имеют:
- набухшие шейные вены;
- III тон сердца;
- латерально смещенный верхушечный толчок;
- увеличение печени.
Определение суточного диуреза
Проводят измерение суточного объема мочи и соотносят его с количеством выпитой за сутки жидкости - нулевой или отрицательный баланс (объем выпитой жидкости больше объема выделенной) указывает на задержку жидкости в организме.
Лабораторные исследования
Исследование мочи - выявление протеинурии может свидетельствовать о застойной почке, но одновременное наличие в осадке эритроцитов, клеток почечного эпителия и пр. в большей мере будет указывать на почечную этиологию отеков (например, гломерулонефрит).
Исследование крови - выявление лейкоцитоза и ускорения СОЭ может свидетельствовать о воспалительных осложнениях СН (например, застойная или инфарктная пневмония).
Электрокардиографическое исследование
При ЭКГ-исследовании оценивают ритм сердца, наличие гипертрофии миокарда и его ишемии, постинфарктных изменений, нарушений проводимости и возбудимости желудочков, признаки гиперкалиемии (имеет значение при применении ингибиторов АПФ), признаки гипокалиемии (имеет значение при применении диуретиков).
Рентгенологические исследования
При рентгеноскопии органов грудной клетки последовательно проводится исследование:
- размеров и конфигурации сердца и крупных сосудов;
- признаков повышения давления в легочных венах (перераспределение кровотока в направлении верхних долей легких, увеличение диаметра сосудов) и застоя в малом круге кровообращения (линии Керли, расширение корней легких и/или патологические тени, связанные с корнями легких, транссудат в плевральных полостях).
Выявление кардиомегалии, особенно в сочетании с признаками венозного застоя в легких, подтверждают диагноз СН. Отсутствие изменений не исключает диагноза СН.
Результаты рентгенологического исследования помогают оценить причину СН (пороки сердца, перикардит и пр.), дифференцировать сердечную и дыхательную недостаточность.
Плевральная пункция
Плевральная пункция с удалением транссудата может быть сделана в случае застойной СН с выраженным отечным синдромом и резистентности к лечению большими дозами мочегонных. Аспирация плевральной жидкости (как правило, 500-1000,0 мл) обычно сопровождается улучшением состояния больного.
Обязательным является анализ полученной в ходе пункции жидкости. Определяются следующие показатели:
- внешний вид - соломенного цвета, прозрачная, без запаха, невязкая;
- удельный вес - < 1,015;
- содержание белка и его отношение к белку сыворотки крови - < 0,5;
- уровень ЛДГ и его отношение к ЛДГ сыворотки крови - < 0,6 (при возможности).
Если показатели плеврального выпота не соответствуют вышеуказанным, то данный выпот является экссудатом и следует продолжить диагностическое обследование больного с цитологическим исследованием плевральной жидкости.
Больные с впервые появившимися признаками сердечной недостаточности
Для уточнения этиологии СН и подходов к лечению, дифференциальной диагностики с другими состояниями (например, нефротический синдром) рекомендуется определение:
- строения и функции сердца;
- гемоглобина;
- креатинина сыворотки;
- общего билирубина и его фракций;
- общего белка и его фракций;
- белка и осадка мочи;
- уровня общего тироксина сыворотки Т4 (у пациентов моложе 65 лет и/или при наличии мерцательной аритмии).
Больные пожилого возраста
При нарушениях движений (например, при артрозах нижних конечностей), снижении памяти, старческой деменции рекомендуется назначение несложных для больного и неинвазивных процедур.
При исследовании структуры и функции сердца (эхокардиографии) следует акцентировать внимание на определении:
- диастолической дисфункции, так как примерно у половины больных с СН этой возрастной группы определяется изолированная диастолическая недостаточность при нормальных показателях фракции выброса левого желудочка;
- дегенеративных клапанных изменений (кальциноза аортального клапана, митрального кольца);
- нарушения региональной сократимости миокарда.
Выявление аритмий
Обследование с целью выявления аритмий проводится больным с СН при наличии обмороков, возможной причиной которых могут быть желудочковые нарушения ритма (уровень убедительности доказательства С).
В других ситуациях скрининг на аритмии (например, суточное мониторирование ЭКГ по Холтер) не является обязательным.
Больные с мерцательной аритмией
Больным с впервые выявленной мерцательной аритмией рекомендуется:
- исследование функции щитовидной железы;
- исследование состояния камер и клапанного аппарата сердца (исключить/выявить порок сердца, определить размеры левого предсердия);
- исключить алкоголизм.
Больные с желудочковыми нарушениями ритма
При выявлении желудочковых нарушений ритма может быть рекомендовано:
- исследование электролитов крови (калий, магний);
- суточное мониторирование ЭКГ.
Больные с сопутствующей стенокардией
При наличии сопутствующей стенокардии может быть рекомендовано суточное мониторирование ЭКГ.
Более сложные методы исследования (например, стресс-эхокардиография), как правило, при данной модели пациента не проводятся.
7.6.5 Требования к лечению в условиях стационара
-----------T------------------------------------------T-----------------¬ ¦ Код ¦ Название ¦ Кратность ¦ ¦ ¦ ¦ выполнения ¦ +----------+------------------------------------------+-----------------+ ¦01.10.001 ¦Сбор анамнеза и жалоб при патологии сердца¦ Согласно ¦ ¦ ¦и перикарда ¦ алгоритму ¦ +----------+------------------------------------------+-----------------+ ¦01.10.005 ¦Аускультация при патологии сердца и¦ Согласно ¦ ¦ ¦перикарда ¦ алгоритму ¦ +----------+------------------------------------------+-----------------+ ¦02.10.002 ¦Измерение частоты сердцебиения ¦ Согласно ¦ ¦ ¦ ¦ алгоритму ¦ +----------+------------------------------------------+-----------------+ ¦02.12.001 ¦Исследование пульса ¦ Согласно ¦ ¦ ¦ ¦ алгоритму ¦ +----------+------------------------------------------+-----------------+ ¦02.12.002 ¦Измерение артериального давления на¦ Согласно ¦ ¦ ¦периферических артериях ¦ алгоритму ¦ +----------+------------------------------------------+-----------------+ ¦05.10.001 ¦Регистрация электрокардиограммы ¦ Согласно ¦ ¦ ¦ ¦ алгоритму ¦ +----------+------------------------------------------+-----------------+ ¦05.10.007 ¦Расшифровка, описание и интерпретация¦ Согласно ¦ ¦ ¦электрокардиографических данных ¦ алгоритму ¦ +----------+------------------------------------------+-----------------+ ¦09.28.022 ¦Определение объема мочи ¦ Согласно ¦ ¦ ¦ ¦ алгоритму ¦ +----------+------------------------------------------+-----------------+ ¦25.10.001 ¦Назначение лекарственной терапии при¦ Согласно ¦ ¦ ¦заболеваниях сердца и перикарда ¦ алгоритму ¦ +----------+------------------------------------------+-----------------+ ¦25.10.002 ¦Назначение диетической терапии при¦ Согласно ¦ ¦ ¦заболеваниях сердца и перикарда ¦ алгоритму ¦ +----------+------------------------------------------+-----------------+ ¦25.10.003 ¦Назначение лечебно-оздоровительного режима¦ Согласно ¦ ¦ ¦при заболеваниях сердца и перикарда ¦ алгоритму ¦ +----------+------------------------------------------+-----------------+ ¦02.01.001 ¦Измерение массы тела ¦ По потребности ¦ +----------+------------------------------------------+-----------------+ ¦04.10.002 ¦Эхокардиография ¦ По потребности ¦ +----------+------------------------------------------+-----------------+ ¦06.09.008 ¦Рентгенография легких ¦ По потребности ¦ +----------+------------------------------------------+-----------------+ ¦06.10.001 ¦Рентгеноскопия сердца и перикарда ¦ По потребности ¦ +----------+------------------------------------------+-----------------+ ¦08.05.004 ¦Исследование уровня лейкоцитов в крови ¦ По потребности ¦ +----------+------------------------------------------+-----------------+ ¦08.05.006 ¦Соотношение лейкоцитов в крови (подсчет¦ По потребности ¦ ¦ ¦формулы крови) ¦ ¦ +----------+------------------------------------------+-----------------+ ¦09.05.003 ¦Исследование уровня общего гемоглобина в¦ По потребности ¦ ¦ ¦крови ¦ ¦ +----------+------------------------------------------+-----------------+ ¦09.05.017 ¦Исследование уровня мочевины в крови ¦ По потребности ¦ +----------+------------------------------------------+-----------------+ ¦09.05.020 ¦Исследование уровня креатинина в крови ¦ По потребности ¦ +----------+------------------------------------------+-----------------+ ¦09.05.021 ¦Исследование уровня общего билирубина в¦ По потребности ¦ ¦ ¦крови ¦ ¦ +----------+------------------------------------------+-----------------+ ¦09.05.022 ¦Исследование уровня фракций билирубина в¦ По потребности ¦ ¦ ¦крови ¦ ¦ +----------+------------------------------------------+-----------------+ ¦09.05.030 ¦Исследование уровня натрия в крови ¦ По потребности ¦ +----------+------------------------------------------+-----------------+ ¦09.05.031 ¦Исследование уровня калия в крови ¦ По потребности ¦ +----------+------------------------------------------+-----------------+ ¦09.09.002 ¦Цитологическое исследование плевральной¦ По потребности ¦ ¦ ¦жидкости ¦ ¦ +----------+------------------------------------------+-----------------+ ¦09.09.003 ¦Биохимическое исследование плевральной¦ По потребности ¦ ¦ ¦жидкости ¦ ¦ +----------+------------------------------------------+-----------------+ ¦09.28.001 ¦Исследование осадка мочи ¦ По потребности ¦ +----------+------------------------------------------+-----------------+ ¦09.31.001 ¦Исследование физических свойств¦ По потребности ¦ ¦ ¦перитонеальной (асцитической) жидкости ¦ ¦ +----------+------------------------------------------+-----------------+ ¦11.09.004 ¦Пункция плевральной полости ¦ По потребности ¦ +----------+------------------------------------------+-----------------+ ¦11.10.004 ¦Пункция перикарда ¦ По потребности ¦ +----------+------------------------------------------+-----------------+ ¦11.12.001 ¦Катетеризация подключичной и других¦ По потребности ¦ ¦ ¦центральных вен ¦ ¦ +----------+------------------------------------------+-----------------+ ¦11.12.002 ¦Катетеризация кубитальной и других¦ По потребности ¦ ¦ ¦периферических вен ¦ ¦ +----------+------------------------------------------+-----------------+ ¦11.12.003 ¦Внутривенное введение лекарственных¦ По потребности ¦ ¦ ¦средств ¦ ¦ +----------+------------------------------------------+-----------------+ ¦11.12.003 ¦Внутривенное введение лекарственных¦ По потребности ¦ ¦ ¦средств ¦ ¦ +----------+------------------------------------------+-----------------+ ¦11.31.001 ¦Парацентез ¦ По потребности ¦ +----------+------------------------------------------+-----------------+ ¦12.05.001 ¦Исследование оседания эритроцитов ¦ По потребности ¦ +----------+------------------------------------------+-----------------+ ¦12.05.026 ¦Исследование уровня кислорода крови ¦ По потребности ¦ +----------+------------------------------------------+-----------------+ ¦12.05.027 ¦Определение протромбинового¦ По потребности ¦ ¦ ¦(тромбопластинового) времени в крови или в¦ ¦ ¦ ¦плазме ¦ ¦ +----------+------------------------------------------+-----------------+ ¦18.05.004 ¦Ультрафильтрация ¦ По потребности ¦ +----------+------------------------------------------+-----------------+ ¦20.10.001 ¦Оксигенотерапия (гипер- и нормобарическая)¦ По потребности ¦ ¦ ¦при болезнях сердца ¦ ¦ L----------+------------------------------------------+------------------
7.6.6 Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения
немедикаментозной помощи
При лечении необходимо ежедневно, в период до стабилизации состояния больного - дважды в день, при каждом осмотре пациента проводить аускультацию сердца и легких, контролировать АД, пульс, ЧСС, проводить оценку данных лабораторно-инструментального исследования, контроль выполнения (или коррекцию) лекарственной и диетической терапии, лечебно-оздоровительного режима.
Уменьшение цианоза, одышки, застойных явлений в малом и большом круге кровообращения свидетельствует об успешности проводимой терапии.
Электрокардиографическое исследование
С целью оценки эффективности лечения (снижение нагрузки на сердце, улучшение питания миокарда, коррекция нарушений ритма) целесообразно ЭКГ-исследования, кратность которого определяется индивидуально.
ЭКГ-исследование также проводят с целью выявления:
- признаков гликозидной интоксикации - изменения ST-TII, IIIaVF, V3-V6;
- гипокалиемии - депрессия STII, V1-V3, T/UII, V3 < 1 - на фоне лечения мочегонными;
- гиперкалиемии - узкие высокие заостренные положительные зубцы Т, укорочение QT - при нерациональном приеме ингибиторов АПФ.
Пункция плевральной полости
Плевральная пункция с удалением транссудата может быть сделана в случае застойной СН с выраженным отечным синдромом и резистентности к лечению большими дозами мочегонных. Аспирация плевральной жидкости (как правило, 500-1000,0 мл) обычно сопровождается улучшением состояния больного.
Абдоминальная пункция (парацентез)
Абдоминальная пункция выполняется при выраженном асците, не поддающемся лечению, в том числе мочегонными, применяемых в комбинации и больших дозах (например, фуросемид до 160 мг в комбинации с урегитом, верошпироном и пр.). Удаляют до 2000,0-3000,0 мл асцитической жидкости.
7.6.7 Требования к лекарственной помощи
---------------------------------------------------T--------------------¬ ¦ Наименование группы ¦ Кратность ¦ ¦ ¦(продолжительность) ¦ ¦ ¦ лечения ¦ +--------------------------------------------------+--------------------+ ¦Средства для лечения сердечной недостаточности ¦ Постоянно ¦ ¦Ингибиторы АПФ ¦ ¦ ¦Сердечные гликозиды ¦ ¦ +--------------------------------------------------+--------------------+ ¦Диуретики ¦ Согласно алгоритму ¦ +--------------------------------------------------+--------------------+ ¦Антиангинальные средства ¦ Согласно алгоритму ¦ ¦Вазодилататоры ¦ ¦ +--------------------------------------------------+--------------------+ ¦Средства для лечения сердечной недостаточности ¦По потребности (курс¦ ¦Негликозидные инотропные стимуляторы ¦ до 14 дней) ¦ +--------------------------------------------------+--------------------+ ¦Гипотензивные средства ¦ По потребности ¦ ¦Антагонисты кальция дигидропиридинового ряда ¦ ¦ ¦Антагонисты рецепторов ангиотензина II ¦ ¦ ¦Бета-блокаторы ¦ ¦ +--------------------------------------------------+--------------------+ ¦Ненаркотические анальгетики и нестероидные¦ По потребности ¦ ¦противовоспалительные средства ¦ ¦ +--------------------------------------------------+--------------------+ ¦Противоаритмические средства ¦ По потребности ¦ +--------------------------------------------------+--------------------+ ¦Неполовые гормоны, синтетические субстанции и¦По потребности (курс¦ ¦антигормоны ¦ до 14 дней) ¦ ¦Гпюкокортикостероиды ¦ ¦ +--------------------------------------------------+--------------------+ ¦Антибактериальные средства ¦ По потребности ¦ +--------------------------------------------------+--------------------+ ¦Противоанемические средства ¦ По потребности ¦ +--------------------------------------------------+--------------------+ ¦Электролиты, средства коррекции кислотного¦ По потребности ¦ ¦равновесия ¦ ¦ +--------------------------------------------------+--------------------+ ¦Средства, влияющие на систему свертывания крови ¦ По потребности ¦ +--------------------------------------------------+--------------------+ ¦Препараты плазмы ¦ По потребности ¦ +--------------------------------------------------+--------------------+ ¦Местные анестетики ¦ По потребности ¦ +--------------------------------------------------+--------------------+ ¦Антисептики ¦ По потребности ¦ L--------------------------------------------------+---------------------
7.6.8 Характеристика алгоритмов и особенностей применения
медикаментов
Алгоритм терапии сердечными гликозидами
Коргликон, строфантин. Применяется при необходимости быстрого достижения клинического улучшения состояния.
- возможно назначение при нормальной ЧСС или брадисистолической форме мерцания предсердий;
- вводится: строфантин - в дозе 0,25 мг (0,5-1,0 мл 0,025% р-ра), коргликон - 11-16 ЛЕД (0,5-1,0 0,06% р-ра), - в/в медленно в 10-20 мл 5-10% глюкозы или изотонического раствора натрия хлорида или капельно в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5% глюкозы 1-2 раза/сут;
- высшая разовая доза для строфантина - 0,5 мг (2 мл 0,025% р-ра), суточная - 1 мг (4 мл 0,025% р-ра), для коргликона - 2 мл;
- продолжительность лечения строфантином и коргликоном в среднем составляет 5-7 дней, после чего переходят на лечение дигоксином.
Дигоксин, целанид. Дигоксин в настоящее время является основным препаратом данной группы, применяемым для лечения СН. Присоединение дигоксина к терапии диуретиком и ингибитором АПФ (или вазодилататором) при СН с систолической дисфункцией приводит к улучшению качества жизни больных, повышению толерантности к физической нагрузке, уменьшению выраженности симптомов СН, при отсутствии увеличения смертности (уровень убедительности доказательства А).
У больных с постинфарктным кардиосклерозом и синусовым ритмом дигоксин назначают осторожно, по строгим показаниям.
Комбинация дигоксина и бета-блокаторов более эффективна, чем каждое из этих лекарственных средств отдельно (уровень убедительности доказательства С).
Режим терапии:
- дозу и режим приема определяют индивидуально; средняя терапевтическая доза дигоксина составляет 0,5 мг/сут;
- превышение суточной дозы дигоксина 0,5 мг (концентрация в плазме до 1,2 нг/мл) увеличивает риск развития аритмий и внезапной смерти больных;
- при достижении клинического улучшения состояния возможно уменьшение дозы препарата до поддерживающей - 0,25 мг/сут;
- проводится регулярный контроль действия дигоксина, оценка его побочных эффектов (прежде всего, нарушений сердечного ритма и проводимости);
- рекомендуется снижение дозы дигоксина при применении: амиодарона, верапамила, пропафенона, хинидина, индометацина - в среднем, на 50%; эритромицина, тетрациклина - на 30-50%; антацидов, холестирамина - на 10-20%.
Алгоритм терапии диуретиками
Диуретики назначаются для уменьшения или устранения задержки жидкости.
До начала терапии проводят:
- исходное физикальное исследование: пальпацию, перкуссию, аускультацию для определения наличия и степени выраженности застойных явлений;
- определение диуреза;
- измерение АД.
Рекомендуется также измерение массы тела, определение калия сыворотки.
Для быстроты достижения эффекта используют:
- комбинации диуретиков;
- парентеральное введение диуретиков.
Возможно:
- назначение калийсберегающих диуретиков совместно с ингибиторами АПФ, так как риск развития гиперкалиемии минимален.
Начинают терапию:
- с назначения перечисленных ниже диуретиков в средней или высокой дозе (выше принимаемой больным до наступления прогрессирования СН).
1-3 дни терапии:
- оценка действия диуретика по балансу потребляемой и выделенной за сутки жидкости;
- при отсутствии или недостаточном эффекте (разница объемов выделенной за сутки мочи и употребленной за сутки жидкости менее 500 мл) назначают/усиливают комбинацию диуретиков.
При длительном назначении мощных салуретиков дополнительно целесообразно назначение диуретиков группы ингибиторов карбоангидразы.
2-я неделя терапии:
- коррекция комбинации и доз диуретиков;
- переход на прием одного диуретика, при возможности.
Дальнейшая терапия:
- продолжение приема препарата в поддерживающей дозе;
- оценка побочных реакций препарата (гипокалиемия).
Рекомендуется определение мочевины, креатинина, калия сыворотки крови, ЭКГ (гипокалиемия).
Фуросемид. Доза препарата устанавливается индивидуально в каждом конкретном случае. В процессе лечения режим дозирования корригируется в зависимости от величины диуретического эффекта и динамики состояния пациента.
При приеме внутрь средняя начальная доза 40-80 мг/сут; поддерживающая - 20-40 мг/сут.
При необходимости быстрого улучшения состояния больного препарат вводится в/в или в/м; средняя начальная доза - 20-50 мг.
При одновременном приеме фуросемида с ингибиторами АПФ препараты калия можно не назначать.
Гидрохлортиазид. Назначается по 50-100 мг/сут утром, максимальная доза - 200 мг/сут, при дальнейшем увеличении дозы дальнейшего усиления диуреза не происходит.
Препарат принимается ежедневно или через день, возможны кратковременные перерывы (3-5 дней).
При одновременном приеме гидрохлортиазида с ингибиторами АПФ препараты калия не назначаются.
При сниженной функции почек (креатинин сыворотки от 1,5 до 1,8 мг/100 мл или клиренс креатинина от 50 до 30 мл/мин) суточную дозу, составляющую 200 мг, превышать не следует.
Триамтерен. Первоначально назначается по 0,1-0,2 г утром и в полдень. Дальнейшие дозы определяются в зависимости от диуреза. Поддерживающая доза составляет 0,1 г/сут, которую принимают утром, или 0,2 г - каждый 2-й день. При комбинированной терапии применяют меньшие дозы препарата.
Препарат принимается ежедневно или через день.
Как правило, гидрохлортиазид и триамтерен назначают в составе комбинированной терапии (в виде триампура). Дозы препарата подбирают в зависимости от данных обследования больного. Средняя поддерживающая доза составляет 1-2 таблетки триампура, которую принимают утром и в полдень.
Этакриновая кислота. Доза препарата устанавливается индивидуально в каждом конкретном случае. В процессе лечения режим дозирования корригируется в зависимости от величины диуретического эффекта и динамики состояния пациента.
При приеме внутрь средняя начальная доза 50 мг/сут; поддерживающая - 25 мг/сут.
Спиронолактон. Применяют совместно с ингибиторами АПФ в малых дозах (25-50 мг/сут) как нейрогормональный модулятор, улучшающий прогноз и уменьшающий смертность больных с СН (уровень убедительности доказательства А).
Назначают либо однократно утром, либо в 2 приема, в первой половине дня.
При одновременном приеме с ингибиторами АПФ может быть гиперкалиемия, в связи с чем:
- препараты калия не назначают;
- ежемесячно проводится исследование калия сыворотки крови.
Ацетазоламид (диакарб). Является ингибитором карбоангидразы. Применяют в качестве дополнительного средства при длительном назначении мощных диуретиков для восстановления рН и чувствительности к петлевым мочегонным. Доза препарата 250 мг 2-3 раза/сут в течение 3-4 дней с последующей отменой (перерывом) в лечении.
Алгоритм терапии ингибиторами АПФ
Каптоприл, квинаприл, лизиноприл, периндоприл, фозиноприл, эналаприл. До начала терапии:
- отменить препараты калия и/или калийсберегающий диуретики (если они принимались больным с целью лечения другого заболевания/состояния, например, артериальной гипертензии) в связи с опасностью гиперкалиемии;
- за 24-72 ч отменить тиазидные и петлевые диуретики в связи с риском гипотензии; в тех случаях, когда диуретики не могут быть отменены, рекомендуется медицинское наблюдение в течение не менее 2 ч после назначения первой дозы препарата или до стабилизации АД;
- отменить нестероидные противовоспалительные препараты, кроме малых доз ацетилсалициловой кислоты, применяемых как дезагреганты, в связи с увеличением риска нарушения функций почек;
- отменить психотропные препараты фенотиазинового ряда (аминазин, терален, сонапакс и т.п.).
Рекомендуется также определить калий, креатинин сыворотки.
Начинать терапию:
- в вечерние часы, когда пациент находится в положении лежа (с целью избежать ортостатическую гипотензию), если утром, то под контролем АД (убедительность доказательства С);
- с небольших доз.
В следующих ситуациях рекомендуется начинать терапию ингибиторами АПФ в стационарных условиях (уровень убедительности доказательства С):
- пациентам с предшествующей артериальной гипотензией (систолическое АД ниже 90 мм рт.ст.);
- пациентам с нарушением функций почек (уровень креатинина плазмы выше 150 мкмоль/л);
- получающим высокие дозы вазодилататоров;
- лицам старше 70 лет.
2-4-я неделя терапии:
- увеличение дозы до целевой/поддерживающей;
- оценка побочных реакций: кашель, гипотония (систолическое АД меньше 90 мм рт.ст.), увеличение мочевины (> 12 ммоль/л), креатинина (> 200 мкмоль/л), калия (> 5,5 ммоль/л).
Дальнейшая терапия:
- продолжение приема препарата в целевой поддерживающей дозе;
- оценка побочных реакций препарата.
При появлении и прогрессировании побочных явлений препарат отменяют и переходят на альтернативный вариант терапии (антагонисты рецепторов ангиотензина II или др.).
Антагонисты рецепторов ангиотензина II
Вальсартан, ирбесартан, лозартан показаны при непереносимости ингибиторов АПФ (аллергические реакции, кашель и др.), а также в сочетании с ними при прогрессировании СН (уровень убедительности доказательства В).
- для всех перечисленных лекарств этой группы режим дозирования устанавливают индивидуально, рекомендуется постепенное титрование дозы от меньшей к большей, которая является поддерживающей;
- для лозартана (козаара) начальная доза составляет 12,5 мг 1 раз/сут, средняя поддерживающая доза - 50 мг/сут; режим титрования дозы от начальной до поддерживающей проводится с недельным интервалом (то есть 1-я неделя приема - 12,5 мг 1 раз/сут, 2-я неделя - 25 мг 1 раз/сут, 3-я неделя - 50 мг 1 раз/сут);
- для вальсартана (диована) начальная доза составляет 40-80 мг 1 раз/сут; средняя поддерживающая доза - 80 мг/сут;
- для ирбесартана (апровеля) начальная доза составляет 75-150 мг 1 раз/сут; средняя поддерживающая доза - 150 мг/сут.
Бета-блокаторы
Бисопролол, метопролол, карведилол. В отношении этих препаратов получены данные, показывающие возможность улучшения прогноза и уменьшения смертности больных с СН (уровень убедительности доказательства А). Доказательств эффективности других бета-блокаторов при лечении СН не получено.
- назначают только в дополнение к ингибиторам АПФ или антагонистам рецепторов ангиотензина II; самостоятельно (как монотерапия) для лечения СН не используются;
- начинают лечение с 1/8 средней терапевтической дозы (карведилол - 3,125 мг, бисопролол - 1,25 мг, метопролол - 12,5 мг);
- повышение дозы до оптимальной (карведилол - 50 мг/сут, бисопролол -10 мг/сут, метопролол - 150 мг/сут) проводят медленно: увеличение в 2 раза не чаще чем через 2 недели (общий срок достижения целевых доз может быть от 2 до 6 месяцев).
В первые 2 недели терапии указанными препаратами может быть задержка жидкости, прогрессирование СН, что будет требовать увеличения дозы мочегонных.
Периферические вазодилататоры
Гидралазин, изосорбид динитрат, изосорбид мононитрат, нитроглицерин пролонгированный назначают в дополнение к ингибиторам АПФ, диуретикам, сердечным гликозидам; самостоятельно (как монотерапия) для лечения СН не используются (уровень убедительности доказательства С).
- применяется при СН, сочетающейся с выраженной стенокардией;
- доза препарата устанавливается индивидуально в каждом конкретном случае;
- у больных с пороками сердца не влияют на прогноз СН или ухудшают его (уровень убедительности доказательства С).
Применение комбинации гидралазина (суточная доза до 300 мг) и изорбида динитрата (суточная доза до 160 мг) дополнительно к дигоксину, мочегонным позволяет улучшить толерантность к физической нагрузке, фракцию выброса левого желудочка; влияние на снижение смертности меньше, чем у ингибиторов АПФ (уровень убедительности доказательства А).
Негликозидные инотропные стимуляторы
Применяются как вспомогательные средства у больных с прогрессирующей СН, не поддающейся лечению комбинацией других перечисленных средств (убедительность доказательства С).
Назначают только коротким курсом (до 10-14 дней).
Основным препаратом является допамин, являющийся естественным предшественником катехоламинов.
- вводят в/в капельно;
- доза препарата определяется по клинической картине, динамике АД и центрального венозного давления;
- целесообразна минимальная скорость инфузии (до 5 мкг/кг х мин); при большей скорости инфузии отмечается повышение АД и тахикардия;
- эффект оценивают по увеличению сердечного выброса, повышению АД и снижению давления заполнения левого желудочка, а также увеличению диуреза и восстановлению реакции на мочегонные препараты.
Глюкокортикоиды
Могут применяться как вспомогательные средства у больных с артериальной гипотензией (систолическое АД ниже 90 мм рт.ст.), особенно при необходимости назначения ингибиторов АПФ и бета-блокаторов (убедительность доказательства С).
Оптимальная доза преднизолона до 20 мг/сут. Продолжительность терапии до 2 мес. и до достижения оптимальных доз ингибиторов АПФ и/или бета-блокаторов. В дальнейшем дозы преднизолона медленно снижают по обычной методике.
Следует помнить о повышенном риске желудочно-кишечных кровотечений у больных с СН, получающих терапию глюкокортикоидами.
Гипотензивные средства
- назначаются при наличии у больного артериальной гипертензии;
- препаратами выбора, назначаемыми в дополнение к ингибиторам АПФ и диуретикам, являются бета-блокаторы (карведилол, бисопролол, метопролол).
Антиангинальные средства
- назначаются при наличии у больного стенокардии;
- препаратами выбора, назначаемыми в дополнение к ингибиторам АПф, являются бета-блокаторы (карведилол, бисопролол, метопролол), триметазидин (предуктал).
Нестероидные противовоспалительные средства
Ацетилсалициловая кислота
- может применяться у больных с: мерцательной аритмией - для профилактики тромбоэмболических осложнений, в том числе инсульта (убедительность доказательства С); ИБС - для профилактики инфаркта миокарда (убедительность доказательства В).
- назначается в малых дозах (75-150 мг/сут).
Антиаритмические средства
Амиодарон, соталол. Алгоритм терапии определяется вариантом нарушения ритма.
Антагонисты кальция
Амлодипин
Применение амлодипина дополнительно к дигоксину, мочегонным, ингибиторам АПФ при дилатационной кардиомиопатии позволяет улучшить прогноз: замедлить прогрессирование СН и уменьшить смертность больных (убедительность доказательства А).
Начальная доза составляет 5 мг 1 раз/сут, средняя поддерживающая - 10 мг/сут.
Применение амлодипина дополнительно к дигоксину, мочегонным, ингибиторам АПФ при дилатационной кардиомиопатии позволяет улучшить прогноз: замедлить прогрессирование СН и уменьшить смертность больных (убедительность доказательства А).
Другие антагонисты кальция для лечения СН не применяются.
Электролиты, средства коррекции кислотного равновесия
Калия хлорид назначается с целью коррекции электролитного баланса (гипокалиемии), уменьшения риска аритмий.
Антибактериальные средства
Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 | Стр.6 | Стр.7 | Стр.8 | Стр.9 | Стр.10 | Стр.11 | Стр.12 | Стр.13 | Стр.14 | Стр.15 | Стр.16 | Стр.17 | Стр.18 | Стр.19
