Приказ Минздрава РФ от 27 мая 2002 г. N 164 "Об утверждении отраслевого стандарта "Протокол ведения больных. Сердечная недостаточность"
По состоянию на 25 сентября 2006 года
Страница 6
Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 | Стр.6 | Стр.7 | Стр.8 | Стр.9 | Стр.10 | Стр.11 | Стр.12 | Стр.13 | Стр.14 | Стр.15 | Стр.16 | Стр.17 | Стр.18 | Стр.19
¦06.12.002 ¦Рентгенография легочной артерии ¦ По потребности ¦ +----------+-------------------------------------------+----------------+ ¦09.05.004 ¦Исследование уровня альфа-липопротеинов¦ По потребности ¦ ¦ ¦(высокой плотности) в крови ¦ ¦ +----------+-------------------------------------------+----------------+ ¦09.05.009 ¦Исследование уровня С-реактивного белка в¦ По потребности ¦ ¦ ¦крови ¦ ¦ +----------+-------------------------------------------+----------------+ ¦09.05.010 ¦Исследование уровня общего белка в крови ¦ По потребности ¦ +----------+-------------------------------------------+----------------+ ¦09.05.011 ¦Исследование уровня альбумина в крови ¦ По потребности ¦ +----------+-------------------------------------------+----------------+ ¦09.05.012 ¦Исследование уровня общего глобулина в¦ По потребности ¦ ¦ ¦крови ¦ ¦ +----------+-------------------------------------------+----------------+ ¦09.05.013 ¦Определение альбумин/глобулинового¦ По потребности ¦ ¦ ¦соотношения в крови ¦ ¦ +----------+-------------------------------------------+----------------+ ¦09.05.014 ¦Исследование уровня глобулиновых фракций в¦ По потребности ¦ ¦ ¦крови ¦ ¦ +----------+-------------------------------------------+----------------+ ¦09.05.020 ¦Исследование уровня креатинина в крови ¦ По потребности ¦ +----------+-------------------------------------------+----------------+ ¦09.05.021 ¦Исследование уровня общего билирубина в¦ По потребности ¦ ¦ ¦крови ¦ ¦ +----------+-------------------------------------------+----------------+ ¦09.05.022 ¦Исследование уровня фракций билирубина в¦ По потребности ¦ ¦ ¦крови ¦ ¦ +----------+-------------------------------------------+----------------+ ¦09.05.023 ¦Исследование уровня глюкозы в крови ¦ По потребности ¦ +----------+-------------------------------------------+----------------+ ¦09.05.024 ¦Исследование уровня общих липидов в крови ¦ По потребности ¦ +----------+-------------------------------------------+----------------+ ¦09.05.025 ¦Исследование уровня нейтральных жиров и¦ По потребности ¦ ¦ ¦триглицеридов плазмы крови ¦ ¦ +----------+-------------------------------------------+----------------+ ¦09.05.026 ¦Исследование уровня холестерина в крови ¦ По потребности ¦ +----------+-------------------------------------------+----------------+ ¦09.05.027 ¦Исследование уровня липопротеинов в крови ¦ По потребности ¦ +----------+-------------------------------------------+----------------+ ¦09.05.028 ¦Исследование уровня бета-липопротеинов¦ По потребности ¦ ¦ ¦(низкой плотности) в крови ¦ ¦ +----------+-------------------------------------------+----------------+ ¦09.05.030 ¦Исследование уровня натрия в крови ¦ По потребности ¦ +----------+-------------------------------------------+----------------+ ¦09.05.031 ¦Исследование уровня калия в крови ¦ По потребности ¦ +----------+-------------------------------------------+----------------+ ¦09.05.035 ¦Исследование уровня лекарств в крови ¦ По потребности ¦ +----------+-------------------------------------------+----------------+ ¦09.05.039 ¦Исследование уровня лактатдегидрогеназы и¦ По потребности ¦ ¦ ¦ее изоферментов в крови ¦ ¦ +----------+-------------------------------------------+----------------+ ¦09.05.061 ¦Исследование уровня общего тироксина¦ По потребности ¦ ¦ ¦сыворотки (Т-4) крови ¦ ¦ +----------+-------------------------------------------+----------------+ ¦09.05.071 ¦Исследование уровня гормонов коры¦ По потребности ¦ ¦ ¦надпочечников в крови ¦ ¦ +----------+-------------------------------------------+----------------+ ¦09.05.072 ¦Исследование уровня гормонов мозгового слоя¦ По потребности ¦ ¦ ¦надпочечников в крови ¦ ¦ +----------+-------------------------------------------+----------------+ ¦09.09.002 ¦Цитологическое исследование плевральной¦ По потребности ¦ ¦ ¦жидкости ¦ ¦ +----------+-------------------------------------------+----------------+ ¦09.09.003 ¦Биохимическое исследование плевральной¦ По потребности ¦ ¦ ¦жидкости ¦ ¦ +----------+-------------------------------------------+----------------+ ¦09.28.001 ¦Исследование осадка мочи ¦ По потребности ¦ +----------+-------------------------------------------+----------------+ ¦11.05.001 ¦Взятие крови из пальца ¦ По потребности ¦ +----------+-------------------------------------------+----------------+ ¦11.09.004 ¦Пункция плевральной полости ¦ По потребности ¦ +----------+-------------------------------------------+----------------+ ¦11.12.009 ¦Взятие крови из периферической вены ¦ По потребности ¦ +----------+-------------------------------------------+----------------+ ¦12.05.026 ¦Исследование уровня кислорода крови ¦ По потребности ¦ L----------+-------------------------------------------+-----------------
7.4.4 Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения
немедикаментозной помощи
Физикальное исследование
При физикальном обследовании больного при данной модели пациента:
1. Акцентируют внимание на выявлении признаков:
- застоя в малом и большом круге кровообращения - ослаблении дыхания, влажных хрипов в нижних отделах легких, увеличении печени, отеков нижних конечностей, пояснично-крестцовой области, набухших шейных вен,
- активации симпатической нервной системы - увеличении ЧСС,
2. Уточняют, при возможности, причину СН:
- определяют наличие шумов в сердце, особенностей тонов и пр.
С этой целью последовательно проводят:
а) общий осмотр, в том числе кожных покровов, слизистых, подкожно-жировой клетчатки - цианоз, отеки;
б) определение пульса: артериального - слабый пульс при состояниях, характеризующихся малым ударным выбросом ЛЖ и повышенным ПСС, альтернирующий - может указывать на тяжелую левожелудочковую недостаточность и пр.; яремного венозного - характерен для тяжелой правожелудочковой СН;
в) исследование области сердца: осмотр - деформации, послеоперационные рубцы и пр.; пальпацию - верхушечный толчок, характер которого определяется основным заболеванием, приведшим к СН; перкуссию - изменение (расширение) границ сердца; аускультацию - тоны, шумы сердца, ЧСС;
г) перкуссию и аускультацию легких - укорочение перкуторного звука, влажные хрипы могут свидетельствовать о застое, измерение ЧДД;
д) осмотр, перкуссию и пальпацию живота - границы печени, свободная жидкость;
е) измерение АД.
Наибольшую информативность при диагностике СН в данном случае имеют:
- набухшие шейные вены;
- III тон сердца;
- латерально смещенный верхушечный толчок;
- увеличение печени.
Определение суточного диуреза
Проводят измерение суточного объема мочи и соотносят его с количеством выпитой за сутки жидкости. Отрицательный баланс (объем выпитой жидкости больше объема выделенной мочи) указывает на задержку жидкости.
Лабораторные исследования
Исследование мочи - выявление протеинурии может свидетельствовать о застойной почке, но одновременное наличие в осадке эритроцитов, клеток почечного эпителия и пр. в большей мере будет указывать на почечную этиологию отеков (например, гломерулонефрит).
Исследование крови - выявление лейкоцитоза и ускорения СОЭ может свидетельствовать о воспалительных осложнениях СН (например, застойная или инфарктная пневмония).
Электрокардиографическое исследование
При ЭКГ-исследовании оценивают ритм сердца, наличие гипертрофии миокарда и его ишемии, постинфарктных изменений, нарушений проводимости и возбудимости желудочков, признаки гиперкалиемии (имеет значение при применении ингибиторов АПФ), признаки гипокалиемии (имеет значение при применении диуретиков).
Рентгенологические исследования
При рентгеноскопии органов грудной клетки последовательно проводится исследование:
- размеров и конфигурации сердца и крупных сосудов;
- признаков повышения давления в легочных венах (перераспределение кровотока в направлении верхних долей легких, увеличение диаметра сосудов) и застоя в малом круге кровообращения (линии Керли, расширение корней легких и/или патологические тени, связанные с корнями легких, транссудат в плевральных полостях).
Выявление кардиомегалии, особенно в сочетании с признаками венозного застоя в легких, подтверждают диагноз СН. Отсутствие изменений не исключает диагноза СН.
Результаты рентгенологического исследования помогают оценить причину СН (пороки сердца, перикардит и пр.), дифференцировать сердечную и дыхательную недостаточность.
Плевральная пункция
Плевральная пункция с удалением транссудата может быть сделана в случае застойной СН с выраженным отечным синдромом и резистентности к лечению большими дозами мочегонных. Аспирация плевральной жидкости (как правило, 500-1000,0 мл) обычно сопровождается улучшением состояния больного.
Обязательным является анализ полученной в ходе пункции жидкости. Определяются следующие показатели:
- внешний вид - соломенного цвета, прозрачная, без запаха, невязкая;
- удельный вес < 1,015;
- содержание белка и его отношение к белку сыворотки крови < 0,5;
- уровень ЛДГ и его отношение к ЛДГ сыворотки крови < 0,6 (при возможности).
Если показатели плеврального выпота не соответствуют вышеуказанным, то данный выпот является экссудатом и следует продолжить диагностическое обследование больного с цитологическим исследованием плевральной жидкости.
Больные с впервые появившимися признаками сердечной недостаточности
Для уточнения этиологии СН и подходов к лечению, дифференциальной диагностики с другими состояниями (например, нефротический синдром) рекомендуется определение:
- строения и функции сердца;
- гемоглобина;
- креатинина сыворотки;
- общего билирубина и его фракций;
- общего белка и его фракций;
- белка и осадка мочи;
- уровня общего тироксина сыворотки Т4 (у пациентов моложе 65 лет и/или при наличии мерцательной аритмии).
Больные пожилого возраста
При нарушениях движений (например, при артрозах нижних конечностей), снижении памяти, старческой деменции рекомендуется назначение несложных для больного и неинвазивных процедур.
При исследовании структуры и функции сердца (эхокардиографии) следует акцентировать внимание на определении:
- диастолической дисфункции, так как примерно у половины больных с СН этой возрастной группы определяется изолированная диастолическая недостаточность при нормальных показателях фракции выброса левого желудочка;
- дегенеративных клапанных изменений (кальциноза аортального клапана, митрального кольца);
- нарушения региональной сократимости миокарда.
Выявление аритмий
Обследование с целью выявления аритмий проводится больным с СН при наличии обмороков, возможной причиной которых могут быть желудочковые нарушения ритма (уровень убедительности доказательства С).
В других ситуациях скрининг на аритмии (например, суточное мониторирование ЭКГ по Холтер) не является обязательным.
Больные с мерцательной аритмией
Больным с впервые выявленной мерцательной аритмией рекомендуется:
- исследование функции щитовидной железы;
- исследование состояния камер и клапанного аппарата сердца (исключить/выявить порок сердца, определить размеры левого предсердия);
- исключить алкоголизм.
Для исключения/подтверждения наличия синдрома слабости синусового узла может быть рекомендовано суточное мониторирование ЭКГ.
Больные с желудочковыми нарушениями ритма
При выявлении желудочковых нарушений ритма может быть рекомендовано:
- исследование электролитов крови (калий, магний);
- суточное мониторирование ЭКГ.
Больные с сопутствующей стенокардией
При наличии сопутствующей стенокардии может быть рекомендовано суточное мониторирование ЭКГ.
7.4.5 Требования к лечению в условиях стационара
-----------T------------------------------------------T-----------------¬ ¦ Код ¦ Название ¦ Кратность ¦ ¦ ¦ ¦ выполнения ¦ +----------+------------------------------------------+-----------------+ ¦01.10.001 ¦Сбор анамнеза и жалоб при патологии сердца¦ Согласно ¦ ¦ ¦и перикарда ¦ алгоритму ¦ +----------+------------------------------------------+-----------------+ ¦01.10.005 ¦Аускультация при патологии сердца и¦ Согласно ¦ ¦ ¦перикарда ¦ алгоритму ¦ +----------+------------------------------------------+-----------------+ ¦02.10.002 ¦Измерение частоты сердцебиения ¦ Согласно ¦ ¦ ¦ ¦ алгоритму ¦ +----------+------------------------------------------+-----------------+ ¦02.12.001 ¦Исследование пульса ¦ Согласно ¦ ¦ ¦ ¦ алгоритму ¦ +----------+------------------------------------------+-----------------+ ¦02.12.002 ¦Измерение артериального давления на¦ Согласно ¦ ¦ ¦периферических артериях ¦ алгоритму ¦ +----------+------------------------------------------+-----------------+ ¦05.10.001 ¦Регистрация электрокардиограммы ¦ Согласно ¦ ¦ ¦ ¦ алгоритму ¦ +----------+------------------------------------------+-----------------+ ¦05.10.007 ¦Расшифровка, описание и интерпретация¦ Согласно ¦ ¦ ¦электрокардиографических данных ¦ алгоритму ¦ +----------+------------------------------------------+-----------------+ ¦08.05.004 ¦Исследование уровня лейкоцитов в крови ¦ 2 ¦ +----------+------------------------------------------+-----------------+ ¦08.05.006 ¦Соотношение лейкоцитов в крови (подсчет¦ 2 ¦ ¦ ¦формулы крови) ¦ ¦ +----------+------------------------------------------+-----------------+ ¦09.28.003 ¦Определение белка в моче ¦ 2 ¦ +----------+------------------------------------------+-----------------+ ¦09.28.022 ¦Определение объема мочи ¦ Согласно ¦ ¦ ¦ ¦ алгоритму ¦ +----------+------------------------------------------+-----------------+ ¦11.05.001 ¦Взятие крови из пальца ¦ Согласно ¦ ¦ ¦ ¦ алгоритму ¦ +----------+------------------------------------------+-----------------+ ¦12.05.001 ¦Исследование оседания эритроцитов ¦ 2 ¦ +----------+------------------------------------------+-----------------+ ¦25.10.001 ¦Назначение лекарственной терапии при¦ Согласно ¦ ¦ ¦заболеваниях сердца и перикарда ¦ алгоритму ¦ +----------+------------------------------------------+-----------------+ ¦25.10.002 ¦Назначение диетической терапии при¦ Согласно ¦ ¦ ¦заболеваниях сердца и перикарда ¦ алгоритму ¦ +----------+------------------------------------------+-----------------+ ¦25.10.003 ¦Назначение лечебно-оздоровительного режима¦ Согласно ¦ ¦ ¦при заболеваниях сердца и перикарда ¦ алгоритму ¦ +----------+------------------------------------------+-----------------+ ¦02.01.001 ¦Измерение массы тела ¦ По потребности ¦ +----------+------------------------------------------+-----------------+ ¦04.10.002 ¦Эхокардиография ¦ По потребности ¦ +----------+------------------------------------------+-----------------+ ¦06.09.008 ¦Рентгенография легких ¦ По потребности ¦ +----------+------------------------------------------+-----------------+ ¦06.10.001 ¦Рентгеноскопия сердца и перикарда ¦ По потребности ¦ +----------+------------------------------------------+-----------------+ ¦09.05.003 ¦Исследование уровня общего гемоглобина в¦ По потребности ¦ ¦ ¦крови ¦ ¦ +----------+------------------------------------------+-----------------+ ¦09.05.017 ¦Исследование уровня мочевины в крови ¦ По потребности ¦ +----------+------------------------------------------+-----------------+ ¦09.05.021 ¦Исследование уровня общего билирубина в¦ По потребности ¦ ¦ ¦крови ¦ ¦ +----------+------------------------------------------+-----------------+ ¦09.05.022 ¦Исследование уровня фракций билирубина в¦ По потребности ¦ ¦ ¦крови ¦ ¦ +----------+------------------------------------------+-----------------+ ¦09.05.030 ¦Исследование уровня натрия в крови ¦ По потребности ¦ +----------+------------------------------------------+-----------------+ ¦09.05.031 ¦Исследование уровня калия в крови ¦ По потребности ¦ +----------+------------------------------------------+-----------------+ ¦09.05.035 ¦Исследование уровня лекарств в крови ¦ По потребности ¦ +----------+------------------------------------------+-----------------+ ¦09.09.003 ¦Биохимическое исследование плевральной¦ По потребности ¦ ¦ ¦жидкости ¦ ¦ +----------+------------------------------------------+-----------------+ ¦09.28.001 ¦Исследование осадка мочи ¦ По потребности ¦ +----------+------------------------------------------+-----------------+ ¦11.09.004 ¦Пункция плевральной полости ¦ По потребности ¦ +----------+------------------------------------------+-----------------+ ¦11.10.004 ¦Пункция перикарда ¦ По потребности ¦ +----------+------------------------------------------+-----------------+ ¦11.12.001 ¦Катетеризация подключичной и других¦ По потребности ¦ ¦ ¦центральных вен ¦ ¦ +----------+------------------------------------------+-----------------+ ¦11.12.002 ¦Катетеризация кубитальной и других¦ По потребности ¦ ¦ ¦периферических вен ¦ ¦ +----------+------------------------------------------+-----------------+ ¦12.05.026 ¦Исследование уровня кислорода крови ¦ По потребности ¦ +----------+------------------------------------------+-----------------+ ¦20.10.001 ¦Оксигенотерапия (гипер- и нормобарическая)¦ По потребности ¦ ¦ ¦при болезнях сердца ¦ ¦ L----------+------------------------------------------+------------------
7.4.6 Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения
немедикаментозной помощи
При лечении необходимо при каждом осмотре пациента проводить аускультацию сердца и легких, осмотр живота (увеличение печени, асцит), контролировать АД, пульс, ЧСС, проводить оценку данных лабораторно-инструментального исследований, контроль выполнения (или коррекцию) лекарственной и диетической терапии, лечебно-оздоровительного режима.
Уменьшение цианоза, одышки, застойных явлений в малом и большом круге кровообращения свидетельствует об успешности проводимой терапии.
Для оценки эффективности терапии (снижение нагрузки, улучшение питания миокарда) в конце 1-й и 2-й недели от начала терапии целесообразно повторить ЭКГ.
Электрокардиографическое исследование
С целью оценки эффективности лечения (снижение нагрузки на сердце, улучшение питания миокарда, коррекция нарушений ритма) в конце 1-й и 2-й недели от начала терапии целесообразно повторить ЭКГ.
ЭКГ-исследование также проводят с целью выявления:
- признаков гликозидной интоксикации - изменения ST-TII, IIIaVF, V3-V6;
- гипокалиемии - депрессия STII, V1-V3, T/UII, V3 < 1 - на фоне лечения мочегонными;
- гиперкалиемии - узкие высокие заостренные положительные зубцы Т, укорочение QT (может возникать при нерациональном приеме ингибиторов АПФ).
Плевральная пункция
Плевральная пункция с удалением транссудата может быть сделана в случае застойной СН с выраженным отечным синдромом и резистентности к лечению большими дозами мочегонных. Аспирация плевральной жидкости (как правило, 500-1000,0 мл) обычно сопровождается улучшением состояния больного.
7.4.7 Требования к лекарственной помощи
--------------------------------------------------T---------------------¬ ¦ Наименование группы ¦ Кратность ¦ ¦ ¦ (продолжительность) ¦ ¦ ¦ лечения ¦ +-------------------------------------------------+---------------------+ ¦Средства для лечения сердечной недостаточности ¦ Постоянно ¦ ¦Ингибиторы АПФ ¦ ¦ ¦Сердечные гликозиды ¦ ¦ +-------------------------------------------------+---------------------+ ¦Диуретики ¦ Согласно алгоритму ¦ +-------------------------------------------------+---------------------+ ¦Антиангинальные средства ¦ По потребности ¦ ¦Вазодилататоры ¦ ¦ +-------------------------------------------------+---------------------+ ¦Средства для лечения сердечной недостаточности ¦По потребности (курс ¦ ¦Негликозидные инотропные стимуляторы ¦ до 14 дней) ¦ +-------------------------------------------------+---------------------+ ¦Гипотензивные средства ¦ По потребности ¦ ¦Антагонисты рецепторов ангиотензина II ¦ ¦ ¦Бета-блокаторы ¦ ¦ ¦Антагонисты кальция дигидропиридинового ряда ¦ ¦ +-------------------------------------------------+---------------------+ ¦Ненаркотические анальгетики и нестероидные¦ По потребности ¦ ¦противовоспалительные средства ¦ ¦ +-------------------------------------------------+---------------------+ ¦Противоаритмические средства ¦ По потребности ¦ +-------------------------------------------------+---------------------+ ¦Гиполипидемические средства ¦ По потребности ¦ +-------------------------------------------------+---------------------+ ¦Антибактериальные средства ¦ По потребности ¦ +-------------------------------------------------+---------------------+ ¦Противоанемические средства ¦ По потребности ¦ +-------------------------------------------------+---------------------+ ¦Электролиты, средства коррекции кислотного¦ По потребности ¦ ¦равновесия ¦ ¦ +-------------------------------------------------+---------------------+ ¦Средства, влияющие на систему свертывания крови ¦ По потребности ¦ +-------------------------------------------------+---------------------+ ¦Препараты плазмы ¦ По потребности ¦ +-------------------------------------------------+---------------------+ ¦Местные анестетики ¦ По потребности ¦ +-------------------------------------------------+---------------------+ ¦Антисептики ¦ По потребности ¦ L-------------------------------------------------+----------------------
7.4.8 Характеристика алгоритмов и особенностей
применения медикаментов
Алгоритм терапии сердечными гликозидами
Коргликон, строфантин. Применяется при необходимости быстрого достижения клинического улучшения состояния.
- возможно назначение при нормальной ЧСС или брадисистолической форме мерцания предсердий;
- вводится: строфантин - в дозе 0,25 мг (0,5-1,0 мл 0,025% р-ра), коргликон - 11-16 ЛЕД (0,5-1,0 0,06% р-ра), - в/в медленно в 10-20 мл 5-10% глюкозы или изотонического раствора натрия хлорида или капельно в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5% глюкозы 1-2 раза/сут;
- высшая разовая доза для строфантина - 0,5 мг (2 мл 0,025% р-ра), суточная - 1 мг (4 мл 0,025% р-ра), для коргликона - 2 мл;
- продолжительность лечения строфантином и коргликоном индивидуальна (в среднем составляет 5-7 дней), после чего переходят на лечение дигоксином.
Дигоксин, целанид. Дигоксин в настоящее время является основным препаратом данной группы, применяемым для лечения СН. Присоединение дигоксина к терапии диуретиком и ингибитором АПФ (или вазодилататором) при СН с систолической дисфункцией приводит к улучшению качества жизни больных, повышению толерантности к физической нагрузке, уменьшению выраженности симптомов СН, при отсутствии увеличения смертности (уровень убедительности доказательства А).
Целесообразность применения дигоксина при диастолической СН не доказана.
У больных с постинфарктным кардиосклерозом и синусовым ритмом дигоксин назначают осторожно, по строгим показаниям.
Комбинация дигоксина и бета-блокаторов более эффективна, чем каждое из этих лекарственных средств отдельно (уровень убедительности доказательства С).
Режим терапии:
- дозу и режим приема определяют индивидуально; средняя терапевтическая доза дигоксина составляет 0,5 мг/сут;
- превышение суточной дозы дигоксина 0,5 мг (концентрация в плазме до 1,2 нг/мл) увеличивает риск развития аритмий и внезапной смерти больных;
- при достижении клинического улучшения состояния возможно уменьшение дозы препарата до поддерживающей - 0,25 мг/сут;
- проводится регулярный контроль действия дигоксина, оценка его побочных эффектов (прежде всего, нарушений сердечного ритма и проводимости) для чего рекомендуется ЭКГ, при возможности - суточное мониторирование по Холтер;
- рекомендуется снижение дозы дигоксина при применении: амиодарона, верапамила, пропафенона, хинидина, индометацина - в среднем, на 50%; эритромицина, тетрациклина - на 30-50%; антацидов, холестирамина - на 10-20%.
Алгоритм терапии диуретиками
Диуретики назначаются для уменьшения или устранения задержки жидкости.
До начала терапии проводят:
- исходное физикальное исследование: пальпацию, перкуссию, аускультацию для определения наличия и степени выраженности застойных явлений;
- определение диуреза;
- измерение АД.
Рекомендуется также измерение массы тела, определение калия сыворотки.
В связи с риском развития гиперкалиемии не рекомендуется одновременный прием:
- ингибиторов АПФ и калийсберегающих диуретиков;
- препаратов калия и калийсберегающих диуретиков.
Возможно:
- парентеральное введение диуретиков (при нарушении всасывания, в том числе на фоне отечного синдрома);
- применение комбинации диуретиков.
Начинают терапию:
- с назначения перечисленных ниже диуретиков в средней дозе (выше принимаемой больным до наступления прогрессирования СН).
1-3 дни терапии:
- оценка действия диуретика по балансу потребляемой и выделенной за сутки жидкости;
- при отсутствии или недостаточном эффекте (разница объемов выделенной за сутки мочи и употребленной за сутки жидкости менее 500 мл) назначают/усиливают комбинацию диуретиков.
2-4-я неделя терапии:
- коррекция комбинации и доз диуретиков;
- переход на прием одного диуретика, при возможности.
Дальнейшая терапия:
- продолжение приема препарата в поддерживающей дозе, оценка побочных реакций препарата (гипокалиемия).
Рекомендуется определение мочевины, креатинина, калия сыворотки крови, ЭКГ (гипокалиемия).
Фуросемид. Доза препарата устанавливается индивидуально в каждом конкретном случае. В процессе лечения режим дозирования корригируется в зависимости от величины диуретического эффекта и динамики состояния пациента.
При приеме внутрь средняя начальная доза 40-80 мг/сут: поддерживающая - 20-40 мг/сут.
При необходимости быстрого улучшения состояния больного препарат вводится в/в или в/м; средняя начальная доза - 20-50 мг.
При одновременном приеме фуросемида с ингибиторами АПФ препараты калия можно не назначать.
Гидрохлортиазид. Назначается по 50-100 мг/сут утром, максимальная доза - 200 мг/сут, при дальнейшем увеличении дозы дальнейшего усиления диуреза не происходит.
Препарат принимается ежедневно или через день, возможны кратковременные перерывы (3-5 дней).
При одновременном приеме гидрохлортиазида с ингибиторами АПФ препараты калия не назначаются.
При сниженной функции почек (креатинин сыворотки от 1,5 до 1,8 мг/100 мл или клиренс креатинина от 50 до 30 мл/мин) суточную дозу, составляющую 200 мг, превышать не следует.
Триамтерен. Первоначально назначается по 0,1-0,2 г утром и в полдень. Дальнейшие дозы определяются в зависимости от диуреза. Поддерживающая доза составляет 0,1 г/сут, которую принимают утром, или 0,2 г - каждый 2-й день. При комбинированной терапии применяют меньшие дозы препарата.
Препарат принимается ежедневно или через день.
Как правило, гидрохлортиазид и триамтерен назначают в составе комбинированной терапии (в виде триампура). Дозы препарата подбирают в зависимости от данных обследования больного. Средняя поддерживающая доза составляет 1-2 таблетки триампура, которую принимают утром и в полдень.
Этакриновая кислота. Доза препарата устанавливается индивидуально в каждом конкретном случае. В процессе лечения режим дозирования корригируется в зависимости от величины диуретического эффекта и динамики состояния пациента.
При приеме внутрь средняя начальная доза 50 мг/сут: поддерживающая - 25 мг/сут.
Спиронолактон. Применяют совместно с ингибиторами АПФ в малых дозах (25-50 мг/сут) как нейрогормональный модулятор, улучшающий прогноз и уменьшающий смертность больных с СН (уровень убедительности доказательства А).
Назначают либо однократно утром, либо в 2 приема, но в первой половине дня.
При одновременном приеме с ингибиторами АПФ может быть гиперкалиемия, в связи с чем:
- препараты калия не назначают;
- проводится исследование калия сыворотки крови.
Ацетазоламид (диакарб). Является ингибитором карбоангидразы. Применяют в качестве дополнительного средства при длительном назначении мощных диуретиков для восстановления рН и чувствительности к петлевым мочегонным. Доза препарата 250 мг 2-3 раз/сут в течение 3-4 дней с последующей отменой (перерывом) в лечении.
Алгоритм терапии ингибиторами АПФ
Каптоприл, квинаприл, лизиноприл, периндоприл, фозиноприл, эналаприл. До начала терапии (уровень убедительности доказательства С):
- отменить препараты калия или калийсберегающий диуретики (если они принимались больным с целью лечения другого заболевания/состояния, например, артериальной гипертензии) в связи с опасностью гиперкалиемии;
- за 24-72 ч отменить тиазидные и петлевые диуретики в связи с риском гипотензии; в тех случаях, когда диуретики не могут быть отменены, рекомендуется медицинское наблюдение в течение не менее 2 ч после назначения первой дозы препарата или до стабилизации АД;
- отменить нестероидные противовоспалительные препараты, кроме малых доз ацетилсалициловой кислоты, применяемых как дезагреганты, в связи с увеличением риска нарушения функций почек;
- отменить психотропные препараты фенотиазинового ряда (аминазин, терален, сонапакс и т.п.).
Рекомендуется также определить калий, креатинин сыворотки.
Начинать терапию:
- в вечерние часы, когда пациент находится в положении лежа (с целью избежать ортостатическую гипотензию), если утром, то под контролем АД (убедительность доказательства С);
- с небольших доз.
2-4-я неделя терапии:
- увеличение дозы до целевой/поддерживающей;
- оценка побочных реакций: кашель, гипотония (систолическое АД меньше 90 мм рт.ст.), увеличение мочевины (> 12 ммоль/л), креатинина (> 200 мкмоль/л), калия (> 5,5 ммоль/л).
Дальнейшая терапия:
- продолжение приема препарата в целевой поддерживающей дозе;
- оценка побочных реакций препарата.
При появлении и прогрессировании побочных явлений препарат отменяют и переходят на альтернативный вариант терапии (антагонисты рецепторов ангиотензина II или др.).
Антагонисты рецепторов ангиотензина II
Лозартан, вальсартан, ирбесартан. Показаны при непереносимости ингибиторов АПФ (аллергические реакции, кашель и др.), а также в сочетании с ними при прогрессировании СН (уровень убедительности доказательства В).
- для всех перечисленных лекарств этой группы режим дозирования устанавливают индивидуально, рекомендуется постепенное титрование дозы от меньшей к большей, которая является поддерживающей;
- для лозартана (козаара) начальная доза составляет 12,5 мг 1 раз/сут, средняя поддерживающая доза - 50 мг/сут; режим титрования дозы от начальной до поддерживающей проводится с недельным интервалом (то есть 1 неделя приема - 12,5 мг 1 раз/сут, 2 неделя - 25 мг 1 раз/сут, 3 неделя - 50 мг 1 раз/сут);
- для вальсартана (диована) начальная доза составляет 40-80 мг 1 раз/сут; средняя поддерживающая доза - 80 мг/сут;
- для ирбесартана (апровеля) начальная доза составляет 75-150 мг 1 раз/сут; средняя поддерживающая доза - 150 мг/сут.
Негликозидные инотропные стимуляторы
Амринон, добутамин, допексамин, милринон, эноксимон. Назначают только коротким курсом (до 10-14 дней).
Длительное применение приводит к увеличению смертности вследствие нарушений ритма сердца (уровень убедительности доказательства А).
Основным препаратом является допамин, являющийся естественным предшественником катехоламинов.
- вводят в/в капельно;
- доза препарата определяется по клинической картине, динамике АД и центрального венозного давления;
- целесообразна минимальная скорость инфузии (до 5 мкт/кг х мин); при большей скорости инфузии отмечается повышение АД и тахикардия;
- эффект оценивают по увеличению сердечного выброса, повышению АД и снижению давления заполнения левого желудочка, а также увеличению диуреза и восстановлению реакции на мочегонные препараты.
Периферические вазодилататоры
Гидралазин, изосорбид динитрат, изосорбид мононитрат, нитроглицерин пролонгированный назначают в дополнение к ингибиторам АПФ, диуретикам, сердечным гликозидам; самостоятельно (как монотерапия) для лечения СН не используются (уровень убедительности доказательства С).
- применяется при СН, сочетающейся с выраженной стенокардией;
- доза и режим приема препарата устанавливается индивидуально в каждом конкретном случае;
- у больных с пороками сердца не влияет на прогноз СН или ухудшают его.
Применение комбинации гидралазина (суточная доза до 300 мг) и изорбида динитрата (суточная доза до 160 мг) дополнительно к дигоксину, мочегонным позволяет улучшить толерантность к физической нагрузке, фракцию выброса левого желудочка; влияние на снижение смертности меньше, чем у ингибиторов АПФ (уровень убедительности доказательства А).
Гипотензивные средства
- назначаются при наличии у больного артериальной гипертензии;
- препаратами выбора, назначаемыми в дополнение к ингибиторам АПФ, являются бета-блокаторы (метопролол, бисопролол, карведилол).
Бета-блокаторы
Бисопролол, карведилол, метопролол. В отношении этих препаратов получены данные, показывающие возможность улучшения прогноза и уменьшения смертности больных с СН (уровень убедительности доказательства А). Доказательств эффективности других бета-блокаторов при лечении СН не получено.
- назначают только в дополнение к ингибиторам АПФ или антагонистам рецепторов ангиотензина II; самостоятельно (как монотерапия) для лечения СН не используются;
- начинают лечение с 1/8 средней терапевтической дозы (метопролол - 12,5 мг, бисопролол - 1,25 мг, карведилол - 3,125 мг);
- повышение дозы до оптимальной (метопролол - 150 мг/сут, бисопролол -10 мг/сут, карведилол - 50 мг/сут) проводят медленно: увеличение в 2 раза не чаще чем через 2 недели (общий срок достижения целевых доз может быть от 2 до 6 месяцев).
В первые 2 недели терапии указанными препаратами может быть задержка жидкости, прогрессирование СН, что будет требовать увеличения дозы мочегонных.
Антагонисты кальция
Амлодипин. Применение амлодипина дополнительно к дигоксину, мочегонным, ингибиторам АПФ при дилатационной кардиомиопатии позволяет улучшить прогноз: замедлить прогрессирование СН и уменьшить смертность больных (уровень убедительности доказательства А).
- начальная доза составляет 5 мг 1 раз/сут, средняя поддерживающая - 10 мг/сут.
Другие антагонисты кальция для лечения СН не применяются.
Антиангинальные средства
- назначаются при наличии у больного стенокардии;
- препаратами выбора, назначаемыми в дополнение к ингибиторам АПФ, являются бета-блокаторы (метопролол, бисопролол, карведилол), триметазидин (предуктал).
Антиаритмические средства
Амиодарон, соталол. Алгоритм терапии определяется вариантом нарушения ритма.
Нестероидные противовоспалительные средства
Ацетилсалициловая кислота:
- может применяться у больных с: мерцательной аритмией - для профилактики тромбоэмболических осложнений, в том числе инсульта (уровень убедительности доказательства С); ИБС - для профилактики инфаркта миокарда (уровень убедительности доказательства В);
- назначается в малых дозах (75-150 мг/сут).
Электролиты, средства коррекции кислотного равновесия
Калия хлорид назначают с целью коррекции электролитного баланса (гипокалиемии), уменьшения риска аритмий.
Противоанемические средства
Препараты железа назначаются при наличии дефицита железа, который усугубляет течение СН (убедительность доказательства С).
Антибактериальные средства
Антибиотики назначаются при наличии инфекционных процессов (например, застойная пневмония). Алгоритм применения определяется конкретной патологией.
Средства, влияющие на систему свертывания крови
Гепарин и другие препараты используются при осложняющих СН венозных тромбозах, тромбоэболиях согласно соответствующим Протоколам ведения больных.
Местные анестетики
Применяются для местной анестезии при плевральной, абдоминальной, перикардиальной пункциях.
Антисептики
Используются для обработки ран при пункциях сосудов, полостей, а также при повреждении кожи (трофические язвы).
Унитиол назначается при передозировке сердечных гликозидов.
Больные с нестойким клиническим эффектом от терапии
- следует определить основные возможные причины ускользания эффекта:
а) мерцательная аритмия, другие аритмии, брадикардия, нарастание клапанной регургитации, ишемия миокарда (в т.ч. бессимптомная),
б) чрезмерное снижение преднагрузки (диуретики + ингибитор АПФ),
в) нарушения режима диеты, алкоголь, др. лекарства,
г) инфекции, тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии, дисфункция щитовидной железы, анемии;
- провести коррекцию выявленной причины.
Больные пожилого возраста
- следует с осторожностью применять сердечные гликозиды в связи с риском быстрого наступления гликозидной интоксикации;
- при лечении ингибиторами АПФ предпочтительно назначение препаратов с одноразовым приемом, удобным режимом титрования дозы, высоким комплайнсом (например, периндоприла).
Больные с мерцательной аритмией
- при пароксизмальной форме - при возможности проводят восстановление ритма (антиаритмические препараты);
- для того чтобы предупредить рецидивы тахиаритмии при пароксизмальной форме мерцания предсердий оправдано использование амиодарона (кордарона) или антиаритмических препаратов III класса (соталола, и др.);
- при постоянной форме обычно показано применение дигоксина;
- при повышенном риске развития дигиталисной интоксикации можно использовать комбинацию малых доз дигоксина (0,125-0,25 мг/сут) и бета-адреноблокатора (или дилтиазема);
- целесообразен постоянный прием ацетилсалициловой кислоты или непрямого антикоагулянта; доза непрямых антикоагулянтов подбирается таким образом, чтобы поддерживать международный нормализационный индекс в пределах от 2,0 до 3,0, а у больных с тромбоэмболическими осложнениями - в пределах от 2,0 до 3,9.
Больные с артериальной гипертензией
- используют ингибиторы АПФ и диуретики в дозах, при приеме которых достигается нормализация артериального давления;
- при недостаточной эффективности комбинации ингибиторов АПФ и диуретиков добавляют гидралазин (апрессин) или дигидропиридиновые антагонисты кальция длительного действия (например, амлодипин или фелодипин), вышеуказанные бета-блокаторы.
Больные с желудочковыми нарушениями ритма
- применение антиаритмических препаратов показано только больным с клиническими проявлениями аритмий;
- препаратом выбора является амиодарон, соталол;
- усиление аритмий может быть следствием ишемии, электролитных нарушений, на фоне приема сердечных гликозидов, антидепрессантов.
Больные с сопутствующей стенокардией и/или перенесенным инфарктом миокарда
- используют пероральные нитраты и антагонисты кальция дигидропиридинового ряда (амлодипин, фелодипин), бета-блокаторы, триметазидин (предуктал).
Больные с ревматическими пороками сердца
- у неоперированных больных следует оценить возможность и целесообразность хирургической коррекции порока;
- рекомендуется профилактика инфекционного эндокардита (в соответствии с общепринятыми правилами).
Больные с нарушениями функции печени и почек
- при лечении ингибиторами АПФ предпочтительно назначение препаратов с смешанной элиминацией (например, фозиноприла).
7.4.9 Требования к диагностике амбулаторно-поликлинической
----------T-------------------------------------------T-----------------¬ ¦ Код ¦ Название ¦ Кратность ¦ ¦ ¦ ¦ выполнения ¦ +---------+-------------------------------------------+-----------------+ ¦01.10.001¦Сбор анамнеза и жалоб при патологии сердца¦ 1 ¦ ¦ ¦и перикарда ¦ ¦ +---------+-------------------------------------------+-----------------+ ¦01.0.002 ¦Визуальное исследование при патологии¦ 1 ¦ ¦ ¦сердца и перикарда ¦ ¦ +---------+-------------------------------------------+-----------------+ ¦01.0.003 ¦Пальпация при патологии сердца и перикарда ¦ 1 ¦ +---------+-------------------------------------------+-----------------+ ¦01.10.004¦Перкуссия при патологии сердца и перикарда ¦ 1 ¦ +---------+-------------------------------------------+-----------------+ ¦01.10.005¦Аускультация при патологии сердца и¦ 1 ¦ ¦ ¦перикарда ¦ ¦ +---------+-------------------------------------------+-----------------+ ¦02.09.001¦Измерения частоты дыхания ¦ 1 ¦ +---------+-------------------------------------------+-----------------+ ¦02.10.002¦Измерение частоты сердцебиения ¦ 1 ¦ +---------+-------------------------------------------+-----------------+ ¦02.12.001¦Исследование пульса ¦ 1 ¦ +---------+-------------------------------------------+-----------------+ ¦02.12.002¦Измерение артериального давления на¦ 1 ¦ ¦ ¦периферических артериях ¦ ¦ +---------+-------------------------------------------+-----------------+ ¦05.10.001¦Регистрация электрокардиограммы ¦ 1 ¦ +---------+-------------------------------------------+-----------------+ ¦05.10.007¦Расшифровка, описание и интерпретация¦ 1 ¦ ¦ ¦электрокардиографических данных ¦ ¦ +---------+-------------------------------------------+-----------------+ ¦09.05.003¦Исследование уровня общего гемоглобина в¦ 1 ¦ ¦ ¦крови ¦ ¦ +---------+-------------------------------------------+-----------------+ ¦02.01.001¦Измерение массы тела ¦ По потребности ¦ +---------+-------------------------------------------+-----------------+ ¦04.10.001¦Фонокардиография ¦ По потребности ¦ +---------+-------------------------------------------+-----------------+ ¦04.10.002¦Эхокардиография ¦ По потребности ¦ +---------+-------------------------------------------+-----------------+ ¦04.14.001¦Ультразвуковое исследование печени ¦ По потребности ¦ +---------+-------------------------------------------+-----------------+ ¦05.10.004¦Холтеровское мониторирование ¦ По потребности ¦ +---------+-------------------------------------------+-----------------+ ¦06.09.008¦Рентгенография легких ¦ По потребности ¦ +---------+-------------------------------------------+-----------------+ ¦06.10.001¦Рентгеноскопия сердца и перикарда ¦ По потребности ¦ +---------+-------------------------------------------+-----------------+ ¦06.10.005¦Компьютерная томография органов грудной¦ По потребности ¦ ¦ ¦полости ¦ ¦ +---------+-------------------------------------------+-----------------+
Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 | Стр.6 | Стр.7 | Стр.8 | Стр.9 | Стр.10 | Стр.11 | Стр.12 | Стр.13 | Стр.14 | Стр.15 | Стр.16 | Стр.17 | Стр.18 | Стр.19
