Приказ Минздрава РФ от 27 мая 2002 г. N 164 "Об утверждении отраслевого стандарта "Протокол ведения больных. Сердечная недостаточность"
По состоянию на 25 сентября 2006 года
Страница 4
Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 | Стр.6 | Стр.7 | Стр.8 | Стр.9 | Стр.10 | Стр.11 | Стр.12 | Стр.13 | Стр.14 | Стр.15 | Стр.16 | Стр.17 | Стр.18 | Стр.19
¦09.28.022¦Определение объема мочи ¦ Согласно ¦ ¦ ¦ ¦ алгоритму ¦ +---------+-------------------------------------------+-----------------+ ¦25.10.001¦Назначение лекарственной терапии при¦ Согласно ¦ ¦ ¦заболеваниях сердца и перикарда ¦ алгоритму ¦ +---------+-------------------------------------------+-----------------+ ¦25.10.002¦Назначение диетической терапии при¦ 1 ¦ ¦ ¦заболеваниях сердца и перикарда ¦ ¦ +---------+-------------------------------------------+-----------------+ ¦25.10.003¦Назначение лечебно-оздоровительного режима¦ 1 ¦ ¦ ¦при заболеваниях сердца и перикарда ¦ ¦ +---------+-------------------------------------------+-----------------+ ¦02.01.001¦Измерение массы тела ¦ По потребности ¦ +---------+-------------------------------------------+-----------------+ ¦04.10.002¦Эхокардиография ¦ По потребности ¦ +---------+-------------------------------------------+-----------------+ ¦05.10.001¦Регистрация электрокардиограммы ¦ По потребности ¦ +---------+-------------------------------------------+-----------------+ ¦05.10.004¦Холтеровское мониторирование ¦ По потребности ¦ +---------+-------------------------------------------+-----------------+ ¦05.10.007¦Расшифровка, описание и интерпретация¦ По потребности ¦ ¦ ¦электрокардиографических данных ¦ ¦ +---------+-------------------------------------------+-----------------+ ¦06.09.008¦Рентгенография легких ¦ По потребности ¦ +---------+-------------------------------------------+-----------------+ ¦08.05.004¦Исследование уровня лейкоцитов в крови ¦ По потребности ¦ +---------+-------------------------------------------+-----------------+ ¦08.05.006¦Соотношение лейкоцитов в крови (подсчет¦ По потребности ¦ ¦ ¦формулы крови) ¦ ¦ +---------+-------------------------------------------+-----------------+ ¦09.05.003¦Исследование уровня общего гемоглобина в¦ По потребности ¦ ¦ ¦крови ¦ ¦ +---------+-------------------------------------------+-----------------+ ¦09.05.017¦Исследование уровня мочевины в крови ¦ По потребности ¦ +---------+-------------------------------------------+-----------------+ ¦09.05.020¦Исследование уровня креатинина в крови ¦ По потребности ¦ +---------+-------------------------------------------+-----------------+ ¦09.05.021¦Исследование уровня общего билирубина в¦ По потребности ¦ ¦ ¦крови ¦ ¦ +---------+-------------------------------------------+-----------------+ ¦09.05.022¦Исследование уровня фракций билирубина в¦ По потребности ¦ ¦ ¦крови ¦ ¦ +---------+-------------------------------------------+-----------------+ ¦09.05.030¦Исследование уровня натрия в крови ¦ По потребности ¦ +---------+-------------------------------------------+-----------------+ ¦09.05.031¦Исследование уровня калия в крови ¦ По потребности ¦ +---------+-------------------------------------------+-----------------+ ¦09.28.001¦Исследование осадка мочи ¦ По потребности ¦ +---------+-------------------------------------------+-----------------+ ¦11.05.001¦Взятие крови из пальца ¦ По потребности ¦ +---------+-------------------------------------------+-----------------+ ¦11.12.003¦Внутривенное введение лекарственных средств¦ По потребности ¦ +---------+-------------------------------------------+-----------------+ ¦12.05.001¦ Исследование оседания эритроцитов ¦ По потребности ¦ L---------+-------------------------------------------+------------------
7.2.12 Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения
немедикаментозной помощи
При лечении необходимо при каждом осмотре пациента проводить аускультацию сердца и легких, осмотр живота (границы печени), контролировать АД, пульс, ЧСС, проводить оценку данных лабораторно-инструментального исследования, контроль выполнения (или коррекцию) лекарственной и диетической терапии, лечебно-оздоровительного режима.
Оценку диуреза проводят ежедневно до стабилизации состояния больного.
Уменьшение цианоза, одышки, застойных явлений в малом круге кровообращения свидетельствует об успешности проводимой терапии. Для оценки эффективности терапии (снижение нагрузки, улучшение "питания" миокарда) в конце 1 и 2 недели от начала терапии целесообразно повторить ЭКГ.
Электрокардиографическое исследование
С целью оценки эффективности лечения (снижение нагрузки на сердце, улучшение питания миокарда, коррекция нарушений ритма) в конце 1-й и 2-й недели от начала терапии целесообразно повторить ЭКГ.
ЭКГ-исследование также проводят с целью выявления:
- признаков гликозидной интоксикации - изменения ST-TlI, IIIaVF, V3-V6;
- гипокалиемии - депрессия STII, V1-V3, T/UII, V3 < 1 - на фоне лечения мочегонными;
- гиперкалиемии - узкие высокие заостренные положительные зубцы Т, укорочение QT (может возникать при приеме ингибиторов АПФ и калийсберегающих диуретиков).
7.2.13 Требования к лекарственной помощи
-------------------------------------------------T----------------------¬ ¦ Наименование группы ¦ Кратность ¦ ¦ ¦ (продолжительность) ¦ ¦ ¦ лечения ¦ +------------------------------------------------+----------------------+ ¦Средства для лечения сердечной недостаточности ¦ Постоянно ¦ ¦Ингибиторы АПФ ¦ ¦ +------------------------------------------------+----------------------+ ¦Диуретики ¦ Согласно алгоритму ¦ +------------------------------------------------+----------------------+ ¦Средства для лечения сердечной недостаточности ¦ По потребности ¦ ¦Сердечные гликозиды ¦ ¦ +------------------------------------------------+----------------------+ ¦Гипотензивные средства ¦ По потребности ¦ ¦Антагонисты кальция дигидропиридинового ряда ¦ ¦ ¦Антагонисты рецепторов ангиотензина II ¦ ¦ ¦Бета-блокаторы ¦ ¦ +------------------------------------------------+----------------------+ ¦Антиангинальные средства ¦ По потребности ¦ ¦Вазодилататоры ¦ ¦ +------------------------------------------------+----------------------+ ¦Ненаркотические анальгетики и нестероидные¦ По потребности ¦ ¦противовоспалительные средства ¦ ¦ +------------------------------------------------+----------------------+ ¦Противоаритмические средства ¦ По потребности ¦ +------------------------------------------------+----------------------+ ¦Гиполипидемические средства ¦ По потребности ¦ +------------------------------------------------+----------------------+ ¦Антибактериальные средства ¦ По потребности ¦ +------------------------------------------------+----------------------+ ¦Противоанемические средства ¦ По потребности ¦ L------------------------------------------------+-----------------------
7.2.14 Характеристика алгоритмов и особенностей
применения медикаментов
Алгоритм терапии ингибиторами АПФ
Каптоприл, квинаприл, лизиноприл, периндоприл, фозиноприл, эналаприл. До начала терапии:
- отменить препараты калия и/или калийсберегающие диуретики (если они принимались больным с целью лечения другого заболевания/состояния, например, артериальной гипертензии) в связи с опасностью гиперкалиемии;
- за 24-72 часа отменить тиазидные и петлевые диуретики в связи с риском гипотензии; в тех случаях, когда диуретики не могут быть отменены, рекомендуется медицинское наблюдение в течение не менее 2 ч после назначения первой дозы препарата или до стабилизации АД;
- отменить нестероидные противовоспалительные препараты, кроме малых доз ацетилсалициловой кислоты, в связи с увеличением риска нарушения функций почек;
- отменить психотропные препараты фенотиазинового ряда (аминазин, терален, сонапакс и т.п.).
Рекомендуется также определить калий, креатинин сыворотки.
Начинать терапию:
- в вечерние часы, когда пациент находится в положении лежа (с целью избежать ортостатическую гипотензию), если утром, то под контролем АД (убедительность доказательства С);
- с небольших доз.
В следующих ситуациях рекомендуется начинать терапию ингибиторами АПФ в стационарных условиях (уровень убедительности доказательства С):
- пациентам с предшествующей артериальной гипотензией (систолическое АД ниже 90 мм рт.ст.);
- пациентам с нарушением функций почек (уровень креатинина плазмы выше 150 мкмоль/л);
- получающим высокие дозы вазодилататоров;
- лицам старше 70 лет.
2-4 неделя терапии:
- увеличение дозы до целевой/поддерживающей;
- оценка побочных реакций: кашель, гипотония (систолическое АД меньше 90 мм рт.ст.), увеличение мочевины ( > 12 ммоль/л), креатинина ( > 200 мкмоль/л), калия ( > 5,5 ммоль/л).
Дальнейшая терапия:
- продолжение приема препарата в целевой поддерживающей дозе;
- оценка побочных реакций препарата.
При появлении и прогрессировании побочных явлений препарат отменяют и переходят на альтернативный вариант терапии (антагонисты рецепторов ангиотензина II или др.).
Алгоритм терапии диуретиками
Диуретики назначаются для уменьшения или устранения задержки жидкости.
В связи с риском развития гиперкалиемии не рекомендуется одновременный прием:
- ингибиторов АПФ и калийсберегающих диуретиков;
- препаратов калия и калийсберегающих диуретиков.
До начала терапии проводят:
- исходное физикальное исследование: пальпацию, перкуссию, аускультацию для определения наличия и степени выраженности застойных явлений;
- определение диуреза;
- измерение АД.
Рекомендуется также измерение массы тела, определение калия сыворотки.
Начинают терапию:
- под контролем АД;
- с назначения одного диуретика, принимаемого ежедневно в средних дозах в утренние часы, натощак (усвояемость снижается после приема пищи);
- при необходимости (тяжелое состояние больного) возможно введение диуретика в/в, в/м, применение комбинации диуретиков.
1-я неделя терапии:
- проводится оценка действия диуретика - положительный диурез (разница объемов выделенной за сутки мочи и употребленной за сутки жидкости приблизительно 500 мл) свидетельствует об его эффективности.
2-4-я неделя терапии:
- коррекция дозы диуретика, переход на поддерживающие дозы;
- оценка действия диуретика - положительный диурез (разница объемов выделенной за сутки мочи и употребленной за сутки жидкости приблизительно 200 мл) подтверждает его эффективность.
Дальнейшая терапия:
- продолжение приема препарата в поддерживающей дозе;
- оценка побочных реакций препарата.
Фуросемид. Доза препарата устанавливается индивидуально в каждом конкретном случае. В процессе лечения режим дозирования корригируется в зависимости от величины диуретического эффекта и динамики состояния пациента.
При приеме внутрь средняя начальная доза 40 мг/сут: поддерживающая - 20 мг/сут.
При необходимости быстрого улучшения состояния больного препарат вводится в/в или в/м; средняя начальная доза - 20-50 мг.
При одновременном приеме фуросемида с ингибиторами АПФ препараты калия можно не назначать.
Гидрохлортиазид назначается по 25-50 мг/сут утром, максимальная доза - 200 мг/сут, при дальнейшем увеличении дозы дальнейшего усиления диуреза не происходит.
Препарат принимается ежедневно или через день, возможны кратковременные перерывы (3-5 дней).
При одновременном приеме гидрохлортиазида с ингибиторами АПФ препараты калия не назначаются.
При сниженной функции почек (креатинин сыворотки от 1,5 до 1,8 мг/100 мл или клиренс креатинина от 50 до 30 мл/мин) суточную дозу, составляющую 200 мг, превышать не следует.
Триамтерен. Первоначально назначается по 0,1-0,2 г утром и в полдень. Дальнейшие дозы определяются в зависимости от диуреза. Поддерживающая доза составляет 0,1 г/сут, которую принимают утром, или 0,2 г - каждый 2-й день. При комбинированной терапии применяют меньшие дозы препарата.
Препарат принимается ежедневно или через день.
Как правило, гидрохлортиазид и триамтерен назначают в составе комбинированной терапии (в виде триампура). Дозы препарата подбирают в зависимости от данных обследования больного. Средняя поддерживающая доза составляет 1-2 таблетки триампура, которую принимают утром и в полдень.
Этакриновая кислота. Доза препарата устанавливается индивидуально в каждом конкретном случае. В процессе лечения режим дозирования корригируется в зависимости от величины диуретического эффекта и динамики состояния пациента.
При приеме внутрь средняя начальная доза 50 мг/сут, поддерживающая - 25 мг/сут.
Спиронолактон. Применяют совместно с ингибиторами АПФ в малых дозах (25-50 мг/сут) как нейрогормональный модулятор, улучшающий прогноз и уменьшающий смертность больных с СН (уровень убедительности доказательства А).
Назначают либо однократно утром, либо в 2 приема, в первой половине дня.
При одновременном приеме с ингибиторами АПФ может быть гиперкалиемия, в связи с чем:
- препараты калия не назначают;
- ежемесячно проводится исследование калия сыворотки крови.
Алгоритм терапии сердечными гликозидами
Дигоксин, целанид. Дигоксин в настоящее время является основным препаратом данной группы, применяемым для лечения СН. Присоединение дигоксина к терапии диуретиком и ингибитором АПФ (или вазодилататором) при СН с систолической дисфункцией приводит к улучшению качества жизни больных, повышению толерантности к физической нагрузке, уменьшению выраженности симптомов СН, при отсутствии увеличения смертности (уровень убедительности доказательства А).
Целесообразность применения дигоксина при диастолической дисфункции не доказана.
У больных с постинфарктным кардиосклерозом и синусовым ритмом дигоксин назначают осторожно, по строгим показаниям.
Комбинация дигоксина и бета-блокаторов более эффективна чем каждое из этих лекарственных средств отдельно (уровень убедительности доказательства С).
Начинают терапию:
- дозу определяют индивидуально; средняя терапевтическая доза дигоксина составляет 0,25 мг/сут;
- превышение суточной дозы дигоксина 0,25-0,5 мг (концентрация в плазме до 1,2 нг/мл) увеличивает риск развития аритмий и внезапной смерти больных.
Со 2-й недели терапии:
- проводится регулярный контроль действия дигоксина, оценка его побочных эффектов (прежде всего, нарушений сердечного ритма и проводимости) для чего рекомендуется ЭКГ, при возможности - суточное мониторирование по Холтер;
- рекомендуется снижение дозы дигоксина при применении: амиодарона, верапамила, пропафенона, хинидина, индометацина - в среднем, на 50%; эритромицина, тетрациклина - на 30-50%.
Антагонисты рецепторов ангиотензина II
Вальсартан, ирбесартан, лозартан. Показаны при непереносимости ингибиторов АПФ (аллергические реакции, кашель и др.), а также в сочетании с ними при прогрессировании СН (уровень убедительности доказательства В).
- для всех перечисленных лекарств этой группы режим дозирования устанавливают индивидуально, рекомендуется постепенное титрование дозы от меньшей к большей, которая является поддерживающей;
- для лозартана (козаара) начальная доза составляет 12,5 мг 1 раз/сут, средняя поддерживающая доза - 50 мг/сут; режим титрования дозы от начальной до поддерживающей проводится с недельным интервалом (то есть 1-я неделя приема - 12,5 мг 1 раз/сут, 2-я неделя - 25 мг 1 раз/сут, 3-я неделя - 50 мг 1 раз/сут);
- для вальсартана (диована) начальная доза составляет 40-80 мг 1 раз/сут; средняя поддерживающая доза - 80 мг/сут;
- для ирбесартана (апровеля) начальная доза составляет 75-150 мг 1 раз/сут; средняя поддерживающая доза - 150 мг/сут.
Гипотензивные средства
- назначаются при наличии у больного артериальной гипертензии;
- препаратами выбора, назначаемыми в дополнение к ингибиторам АПФ, являются бета-блокаторы (метопролол, бисопролол, карведилол).
Антиангинальные средства
- назначаются при наличии у больного стенокардии;
- препаратами выбора, назначаемыми в дополнение к ингибиторам АПФ, являются бета-блокаторы (метопролол, бисопролол, карведилол), предуктал.
Бета-блокаторы
Бисопролол, карведилол, метопролол. В отношении этих препаратов получены данные, показывающие возможность улучшения прогноза и уменьшения смертности больных с СН (уровень убедительности доказательства А). Доказательств эффективности других бета-блокаторов при лечении СН не получено.
- назначают только в дополнение к ингибиторам АПФ или антагонистам рецепторов ангиотензина II; самостоятельно (как монотерапия) для лечения СН не используются;
- начинают лечение с 1/8 средней терапевтической дозы (метопролол - 12,5 мг, бисопролол - 1,25 мг, карведилол - 3,125 мг);
- повышение дозы до оптимальной (метопролол - 150 мг/сут, бисопролол -10 мг/сут, карведилол - 50 мг/сут) проводят медленно: увеличение в 2 раза не чаще чем через 2 недели (общий срок достижения целевых доз может быть от 2 до 6 месяцев).
В первые 2 недели терапии указанными препаратами может быть задержка жидкости, прогрессирование СН, что будет требовать увеличения дозы мочегонных.
Антагонисты кальция
Амлодипин. Применение амлодипина дополнительно к дигоксину, мочегонным, ингибиторам АПФ при дилатационной кардиомиопатии позволяет улучшить прогноз: замедлить прогрессирование СН и уменьшить смертность больных (уровень убедительности доказательства А).
- начальная доза составляет 5 мг 1 раз/сут, средняя поддерживающая - 10 мг/сут.
Другие антагонисты кальция для лечения СН не применяются.
Периферические вазодилататоры
Гидралазин, изосорбид динитрат, изосорбид мононитрат, нитроглицерин пролонгированный. Назначают в дополнение к ингибиторам АПФ, диуретикам, сердечным гликозидам; самостоятельно (как монотерапия) для лечения СН не используются (уровень убедительности доказательства С).
- применяется при СН, сочетающейся с выраженной стенокардией;
- доза и режим приема препарата устанавливается индивидуально в каждом конкретном случае;
- у больных с пороками сердца не влияет на прогноз СН или ухудшают его.
Применение комбинации гидралазина (суточная доза до 300 мг) и изорбида динитрата (суточная доза до 160 мг) дополнительно к дигоксину, мочегонным позволяет улучшить толерантность к физической нагрузке, фракцию выброса левого желудочка; влияние на снижение смертности меньше, чем у ингибиторов АПФ (уровень убедительности доказательства А).
Антиаритмические средства
Амиодарон, соталол. Алгоритм терапии определяется вариантом нарушения ритма.
Нестероидные противовоспалительные средства
Ацетилсалициловая кислота
- может применяться у больных с: мерцательной аритмией - для профилактики тромбоэмболических осложнений, в том числе инсульта (уровень убедительности доказательства С), ИБС - для профилактики инфаркта миокарда (уровень убедительности доказательства В).
Назначается в малых дозах (75-150 мг/сут).
Гиполипидемические препараты
- назначаются при гиперхолестеринемии с целью снижения содержания общего холестерина до уровня < 5 ммоль/л и липопротеидов низкой плотности < 3 ммоль/л.
Выбор препарата и алгоритм терапии определяется вариантом дислипидемии.
Противоанемические средства
Препараты железа назначаются при наличии дефицита железа, который усугубляет течение СН (убедительность доказательства С).
Антибактериальные средства
Антибиотики назначаются при наличии инфекционных процессов (например, застойная пневмония). Алгоритм применения определяется конкретной патологией.
Больные с диастолической дисфункцией левого желудочка
- используют ингибиторы АПФ, бета-блокаторы;
- следует с осторожностью применять сердечные гликозиды, диуретики.
Больные пожилого возраста
- при лечении ингибиторами АПФ предпочтительно назначение препаратов с одноразовым приемом, удобным режимом титрования дозы, высоким комплайнсом (например, периндоприла);
- следует контролировать функцию почек (исследовать креатинин крови).
Больные с мерцательной аритмией
- при пароксизмальной форме - при возможности проводят восстановление ритма (кардиоверсия, антиаритмические препараты);
- для того, чтобы предупредить рецидивы тахиаритмии при пароксизмальной форме мерцания предсердий оправдано использование амиодарона (кордарона) или других антиаритмических препаратов III класса (соталола и др.);
- при постоянной форме обычно показано применение дигоксина;
- целесообразен постоянный прием ацетилсалициловой кислоты или другого непрямого антикоагулянта; доза непрямых антикоагулянтов подбирается таким образом, чтобы поддерживать МНИ (международный нормализационный индекс) в пределах от 2,0 до 3,0, а у больных с тромбоэмболическими осложнениями - в пределах от 2,0 до 3,9.
Больные с артериальной гипертензией
- используют ингибиторы АПФ и диуретики в дозах, при приеме которых достигается нормализация артериального давления;
- при недостаточной эффективности комбинации ингибиторов АПФ и диуретиков добавляют гидралазин (апрессин) или дигидрониридиновые антагонисты кальция длительного действия (например, амлодипин или фелодипин), бета-блокаторы.
Больные с желудочковыми нарушениями ритма
- применение антиаритмических препаратов показано только больным с клиническими проявлениями аритмий;
- препаратами выбора являются амиодарон и соталол;
- усиление аритмий может быть следствием ишемии, электролитных нарушений, на фоне приема сердечных гликозидов, антидепрессантов;
- при стойкой желудочковой тахикардии показана имплантация кардиовертера-дефибриллятора.
Больные с сопутствующей стенокардией или перенесенным инфарктом миокарда
- используют пероральные нитраты и антагонисты кальция дигидропиридинового ряда (амлодипин, фелодипин), бета-блокаторы, триметазидин (предуктал);
- целесообразно определение возможности проведения последующей реваскуляризации.
Больные с ревматическими пороками сердца
- у неоперированных больных следует оценить возможность и целесообразность последующей хирургической коррекции порока;
- рекомендуется профилактика инфекционного эндокардита (в соответствии с общепринятыми правилами).
Больные с нарушениями функции печени и почек
- при лечении ингибиторами АПФ предпочтительно назначение препаратов со смешанной элиминацией (например, фозиноприла).
Больные с нестойким клиническим эффектом от терапии
- следует определить основные возможные причины "ускользания эффекта":
a) мерцательная аритмия, другие аритмии, брадикардия, нарастание клапанной регургитации, ишемия миокарда (в т.ч. бессимптомная),
б) чрезмерное снижение преднагрузки (диуретики + ингибиторы АПФ),
в) нарушения режима диеты, прием лекарств, усугубляющих СН, алкоголя,
г) инфекции, тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии, дисфункция щитовидной железы, анемии;
- провести коррекцию выявленной причины.
7.2.15 Требования к режиму труда, отдыха, лечения или реабилитации
Необходима регулярная физическая нагрузка (ходьба), которая позволяет улучшить утилизацию кислорода периферическими тканями, предотвращает развитие мышечной атрофии, увеличивает физическую работоспособность.
Однако следует воздерживаться от тяжелой физической нагрузки, которая потенциально может вызывать сердцебиение.
7.2.16 Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам
-----------T-----------------------------------------T------------------¬ ¦ Код ¦ Наименование ¦ Кратность ¦ ¦ ¦ ¦ выполнения ¦ +----------+-----------------------------------------+------------------+ ¦13.31.001 ¦Обучение самоуходу ¦ 1 ¦ +----------+-----------------------------------------+------------------+ ¦13.31.004 ¦Обучение близких уходу за тяжелобольным ¦ 1 ¦ +----------+-----------------------------------------+------------------+ ¦14.01.001 ¦Уход за кожей тяжелобольного пациента ¦ По потребности ¦ +----------+-----------------------------------------+------------------+ ¦14.01.002 ¦Уход за волосами, ногтями, бритье¦ По потребности ¦ ¦ ¦тяжелобольного ¦ ¦ +----------+-----------------------------------------+------------------+ ¦14.07.002 ¦Уход за полостью рта тяжелобольного ¦ По потребности ¦ +----------+-----------------------------------------+------------------+ ¦14.19.001 ¦Пособие при дефекации тяжелого больного ¦ По потребности ¦ +----------+-----------------------------------------+------------------+ ¦14.19.002 ¦Постановка очистительной клизмы ¦ По потребности ¦ +----------+-----------------------------------------+------------------+ ¦14.31.001 ¦Перемещение тяжелобольного в постели ¦ По потребности ¦ +----------+-----------------------------------------+------------------+ ¦14.31.002 ¦Размещение тяжелобольного в постели ¦ По потребности ¦ +----------+-----------------------------------------+------------------+ ¦14.31.005 ¦Приготовление и смена постельного¦Ежедневно, 1 раз в¦ ¦ ¦белья тяжелобольному ¦ день ¦ +----------+-----------------------------------------+------------------+ ¦14.31.006 ¦Пособие по смене белья и одежды¦ По потребности ¦ ¦ ¦тяжелобольному ¦ ¦ +----------+-----------------------------------------+------------------+ ¦14.31.007 ¦Уход за промежностью и наружными половыми¦ По потребности ¦ ¦ ¦органами тяжелобольных ¦ ¦ +----------+-----------------------------------------+------------------+ ¦15.01.001 ¦Перевязки при нарушениях целостности¦ По потребности ¦ ¦ ¦кожных покровов ¦ ¦ L----------+-----------------------------------------+-------------------
Характеристика мероприятий по уходу за пациентом
Обучение самоуходу проводится сестринским персоналом и включает в себя:
- Технику исследования пульса.
- Методику определения водного баланса.
- Технику определения АД самому себе.
- Ведение дневника самоконтроля.
Динамика показателей, зарегистрированных в дневнике, обсуждается пациентом и сестрой не реже 1 раза в 2-3 дня.
Обучение близких уходу за тяжелобольным проводится как в амбулаторных, так и в стационарных условиях и включает следующее:
- Технику исследования пульса.
- Технику определения ЧДД.
- Технику определения АД.
- Технику определения водного баланса.
- Ведение дневника за самочувствием и состоянием.
- Технологию приготовления диетических блюд.
7.2.17 Требования к диетическим назначениям и ограничениям
Потребление жидкости ограничивают двумя литрами в день. В жаркую погоду, при диарее, рвоте или высокой температуре можно увеличить потребление жидкости или снизить дозу диуретиков.
Алкоголь может повреждать миокард и вызывать аритмии. Его необходимо исключить или употреблять только в умеренных количествах.
Пример диеты приведен в Приложении 1.
7.2.18 Форма информированного добровольного согласия пациента
при выполнении протокола
См. Приложение 2.
7.2.19 Дополнительная информация для пациента и членов его семьи
См. Приложение 3.
7.2.20 Правила изменения требований при выполнении протокола
и прекращение действия требований протокола
- При отсутствии признаков СН (по результатам проведенных диагностических исследований) формируется новая диагностическая концепция.
- При выявлении признаков другого заболевания, требующего проведения диагностически-лечебных мероприятий, при отсутствии СН, пациент переходит в Протокол ведения больных с соответствующим\выявленным заболеванием или синдромом.
- При выявлении признаков другого заболевания, требующего проведения диагностически-лечебных мероприятий, наряду с признаками СН, медицинская помощь пациенту оказывается в соответствии с требованиями: a) раздела этого Протокола ведения больных, соответствующего лечению СН, и б) Протокола ведения больных с выявленным заболеванием или синдромом.
7.2.21 Возможные исходы и их характеристика
---------------T----------T----------------T-------------T--------------¬ ¦ Наименование ¦ Частота ¦ Критерии и ¦Ориентировоч-¦ Преемствен- ¦ ¦ исхода ¦развития, ¦ признаки ¦ ное время ¦ ность и ¦ ¦ ¦ % ¦ ¦ достижения ¦ этапность ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ исхода ¦ оказания ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ медицинской ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ помощи ¦ +--------------+----------+----------------+-------------+--------------+ ¦Улучшение ¦ 50 ¦Уменьшение ¦ 1-14 дней ¦Продолжение ¦ ¦состояния ¦ ¦выраженности ¦ ¦лечения в¦ ¦ ¦ ¦клинических ¦ ¦амбулаторно- ¦ ¦ ¦ ¦проявлений СН¦ ¦поликлиничес- ¦ ¦ ¦ ¦(отеков, одышки,¦ ¦ких условиях ¦ ¦ ¦ ¦увеличения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦печени и пр.). ¦ ¦ ¦ +--------------+----------+----------------+-------------+--------------+ ¦Стабилизация ¦ 20 ¦Отсутствие как¦ 1-3 дней ¦Оказание ¦ ¦ ¦ ¦положительной, ¦ ¦медицинской ¦ ¦ ¦ ¦так и¦ ¦помощи по¦ ¦ ¦ ¦отрицательной ¦ ¦модели ¦ ¦ ¦ ¦динамики в¦ ¦пациента, ¦ ¦ ¦ ¦течении СН ¦ ¦соответствую- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦щей стабильной¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦фазе ¦ +--------------+----------+----------------+-------------+--------------+ ¦Прогрессирова-¦ 10 ¦Прогрессирование¦ На любом ¦Оказание ¦ ¦ние ¦ ¦клинических ¦ этапе ¦медицинской ¦ ¦ ¦ ¦проявлений СН¦ ¦помощи по¦ ¦ ¦ ¦(одышки, ¦ ¦модели ¦ ¦ ¦ ¦цианоза, отеков,¦ ¦пациента с¦ ¦ ¦ ¦увеличения ¦ ¦более высокой¦ ¦ ¦ ¦печени и пр.). ¦ ¦стадией СН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Переход в более¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦тяжелую стадию¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(функциональный ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦класс) СН ¦ ¦ ¦ +--------------+----------+----------------+-------------+--------------+ ¦Развитие ¦ 1 ¦Появление новых¦ На любом ¦Оказание ¦ ¦ятрогенных ¦ ¦заболеваний или¦ этапе ¦медицинской ¦ ¦осложнений ¦ ¦осложнений, ¦ ¦помощи по¦ ¦ ¦ ¦обусловленных ¦ ¦протоколу ¦ ¦ ¦ ¦проводимой ¦ ¦соответствую- ¦ ¦ ¦ ¦терапией ¦ ¦щего ¦ ¦ ¦ ¦(например, ¦ ¦заболевания ¦ ¦ ¦ ¦аллергической ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦реакции) ¦ ¦ ¦ +--------------+----------+----------------+-------------+--------------+ ¦Развитие ¦ 4 ¦Присоединение ¦ На любом ¦Оказание ¦ ¦нового ¦ ¦нового ¦ этапе ¦медицинской ¦ ¦заболевания, ¦ ¦заболевания, чье¦ ¦помощи по¦ ¦связанного с ¦ ¦появление ¦ ¦протоколу ¦ ¦основным ¦ ¦связано с СН ¦ ¦соответствую- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦щего ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦заболевания ¦ +--------------+----------+----------------+-------------+--------------+ ¦Летальный ¦ 15 ¦Наступление ¦ На любом ¦ - ¦ ¦исход ¦ ¦смерти в¦ этапе ¦ ¦ ¦ ¦ ¦результате ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦заболевания ¦ ¦ ¦ L--------------+----------+----------------+-------------+---------------
7.2.22 Стоимостные характеристики протокола
Стоимостные характеристики определяются согласно требованиям нормативных документов.
7.3 Модель пациента
синдром - сердечная недостаточность
стадия: II А;
фаза: Стабильная;
осложнение: Без осложнений
Код по МКБ-10: I-50
7.3.1 Критерии и признаки, определяющие модель пациента
- Умеренное ограничение физической активности: состояние в покое комфортное, но обычная физическая нагрузка вызывает одышку, сердцебиения, повышенную утомляемость, слабость.
- Застой в одном из кругов (большом или малом) кровообращения.
- На протяжении длительного времени - недели, месяцы - не происходит нарастания симптоматики заболевания.
- Обратимость симптомов СН.
7.3.2 Порядок включения пациента в протокол
- Пациенты с заболеваниями, при которых возможно развитие СН.
- Состояние больного, удовлетворяющее критериям и признакам диагностики данной модели пациента.
7.3.3 Требования к диагностике амбулаторно-поликлинической
-----------T------------------------------------------T-----------------¬ ¦ Код ¦ Название ¦ Кратность ¦ ¦ ¦ ¦ выполнения ¦ +----------+------------------------------------------+-----------------+ ¦01.10.001 ¦Сбор анамнеза и жалоб при патологии сердца¦ 1 ¦ ¦ ¦и перикарда ¦ ¦ +----------+------------------------------------------+-----------------+ ¦01.10.002 ¦Визуальное исследование при патологии¦ 1 ¦ ¦ ¦сердца и перикарда ¦ ¦ +----------+------------------------------------------+-----------------+ ¦01.10.003 ¦Пальпация при патологии сердца и перикарда¦ 1 ¦ +----------+------------------------------------------+-----------------+ ¦01.10.004 ¦Перкуссия при патологии сердца и перикарда¦ 1 ¦ +----------+------------------------------------------+-----------------+ ¦01.10.005 ¦Аускультация при патологии сердца и¦ 1 ¦ ¦ ¦перикарда ¦ ¦ +----------+------------------------------------------+-----------------+ ¦02.09.001 ¦Измерения частоты дыхания ¦ 1 ¦ +----------+------------------------------------------+-----------------+ ¦02.10.002 ¦Измерение частоты сердцебиения ¦ 1 ¦ +----------+------------------------------------------+-----------------+ ¦02.12.001 ¦Исследование пульса ¦ 1 ¦ +----------+------------------------------------------+-----------------+ ¦02.12.002 ¦Измерение артериального давления на¦ 1 ¦ ¦ ¦периферических артериях ¦ ¦ +----------+------------------------------------------+-----------------+ ¦05.10.001 ¦Регистрация электрокардиограммы ¦ 1 ¦ +----------+------------------------------------------+-----------------+ ¦05.10.007 ¦Расшифровка, описание и интерпретация¦ 1 ¦ ¦ ¦электрокардиографических данных ¦ ¦ +----------+------------------------------------------+-----------------+ ¦06.09.001 ¦Рентгеноскопия легких ¦ 1 ¦ +----------+------------------------------------------+-----------------+ ¦06.10.001 ¦Рентгеноскопия сердца и перикарда ¦ 1 ¦ +----------+------------------------------------------+-----------------+ ¦09.05.003 ¦Исследование уровня общего гемоглобина в¦ 1 ¦ ¦ ¦крови ¦ ¦ +----------+------------------------------------------+-----------------+ ¦09.28.022 ¦Определение объема мочи ¦ ¦ +----------+------------------------------------------+-----------------+ ¦02.01.001 ¦Измерение массы тела ¦ По потребности ¦ +----------+------------------------------------------+-----------------+ ¦04.10.001 ¦Фонокардиография ¦ По потребности ¦ +----------+------------------------------------------+-----------------+ ¦04.10.002 ¦Эхокардиография ¦ По потребности ¦ +----------+------------------------------------------+-----------------+ ¦04.14.001 ¦Ультразвуковое исследование печени ¦ По потребности ¦ +----------+------------------------------------------+-----------------+ ¦04.28.001 ¦Ультразвуковое исследование почек ¦ По потребности ¦ +----------+------------------------------------------+-----------------+ ¦05.10.004 ¦Холтеровское мониторирование ¦ По потребности ¦ +----------+------------------------------------------+-----------------+ ¦06.09.008 ¦Рентгенография легких ¦ По потребности ¦ +----------+------------------------------------------+-----------------+ ¦06.10.001 ¦Рентгеноскопия сердца и перикарда ¦ По потребности ¦ +----------+------------------------------------------+-----------------+ ¦06.10.002 ¦Рентгенография сердца в трех проекциях ¦ По потребности ¦ +----------+------------------------------------------+-----------------+ ¦06.10.003 ¦Рентгенография сердца с контрастированием¦ По потребности ¦ ¦ ¦пищевода ¦ ¦ +----------+------------------------------------------+-----------------+ ¦06.10.005 ¦Компьютерная томография органов грудной¦ По потребности ¦ ¦ ¦полости ¦ ¦ +----------+------------------------------------------+-----------------+ ¦06.12.001 ¦Рентгенография аорты ¦ По потребности ¦ +----------+------------------------------------------+-----------------+ ¦06.12.002 ¦Рентгенография легочной артерии ¦ По потребности ¦ +----------+------------------------------------------+-----------------+ ¦08.05.004 ¦Исследование уровня лейкоцитов в крови ¦ По потребности ¦ +----------+------------------------------------------+-----------------+ ¦08.05.005 ¦Исследование уровня тромбоцитов в крови ¦ По потребности ¦ +----------+------------------------------------------+-----------------+ ¦09.05.004 ¦Исследование уровня альфа-липопротеинов¦ По потребности ¦ ¦ ¦(высокой плотности) в крови ¦ ¦ +----------+------------------------------------------+-----------------+ ¦09.05.009 ¦Исследование уровня С-реактивного белка в¦ По потребности ¦ ¦ ¦крови ¦ ¦ +----------+------------------------------------------+-----------------+ ¦09.05.010 ¦Исследование уровня общего белка в крови ¦ По потребности ¦ +----------+------------------------------------------+-----------------+ ¦09.05.011 ¦Исследование уровня альбумина в крови ¦ По потребности ¦ +----------+------------------------------------------+-----------------+ ¦09.05.012 ¦Исследование уровня общего глобулина в¦ По потребности ¦ ¦ ¦крови ¦ ¦ +----------+------------------------------------------+-----------------+ ¦09.05.013 ¦Определение альбумин/глобулинового¦ По потребности ¦ ¦ ¦соотношения в крови ¦ ¦ +----------+------------------------------------------+-----------------+ ¦09.05.014 ¦Исследование уровня глобулиновых фракций в¦ По потребности ¦ ¦ ¦крови ¦ ¦ +----------+------------------------------------------+-----------------+ ¦09.05.020 ¦Исследование уровня креатинина в крови ¦ По потребности ¦ +----------+------------------------------------------+-----------------+ ¦09.05.021 ¦Исследование уровня общего билирубина в¦ По потребности ¦ ¦ ¦крови ¦ ¦ +----------+------------------------------------------+-----------------+ ¦09.05.022 ¦Исследование уровня фракций билирубина в¦ По потребности ¦ ¦ ¦крови ¦ ¦ +----------+------------------------------------------+-----------------+ ¦09.05.023 ¦Исследование уровня глюкозы в крови ¦ По потребности ¦ +----------+------------------------------------------+-----------------+ ¦09.05.024 ¦Исследование уровня общих липидов в крови ¦ По потребности ¦ +----------+------------------------------------------+-----------------+ ¦09.05.025 ¦Исследование уровня нейтральных жиров и¦ По потребности ¦ ¦ ¦триглицеридов плазмы крови ¦ ¦ +----------+------------------------------------------+-----------------+ ¦09.05.026 ¦Исследование уровня холестерина в крови ¦ По потребности ¦ +----------+------------------------------------------+-----------------+ ¦09.05.027 ¦Исследование уровня липопротеинов в крови ¦ По потребности ¦ +----------+------------------------------------------+-----------------+ ¦09.05.028 ¦Исследование уровня бета-липопротеинов¦ По потребности ¦ ¦ ¦(низкой плотности) в крови ¦ ¦ +----------+------------------------------------------+-----------------+ ¦09.05.030 ¦Исследование уровня натрия в крови ¦ По потребности ¦ +----------+------------------------------------------+-----------------+ ¦09.05.031 ¦Исследование уровня калия в крови ¦ По потребности ¦ +----------+------------------------------------------+-----------------+ ¦09.05.035 ¦Исследование уровня лекарств в крови ¦ По потребности ¦ +----------+------------------------------------------+-----------------+ ¦09.05.039 ¦Исследование уровня лактатдегидрогеназы и¦ По потребности ¦ ¦ ¦ее изоферментов в крови ¦ ¦ +----------+------------------------------------------+-----------------+ ¦09.05.061 ¦Исследование уровня общего тироксина¦ По потребности ¦ ¦ ¦сыворотки (Т-4) крови ¦ ¦ +----------+------------------------------------------+-----------------+ ¦09.05.071 ¦Исследование уровня гормонов коры¦ По потребности ¦ ¦ ¦надпочечников в крови ¦ ¦ +----------+------------------------------------------+-----------------+ ¦09.05.072 ¦Исследование уровня гормонов мозгового¦ По потребности ¦ ¦ ¦слоя надпочечников в крови ¦ ¦ +----------+------------------------------------------+-----------------+ ¦09.28.001 ¦Исследование осадка мочи ¦ По потребности ¦ +----------+------------------------------------------+-----------------+ ¦09.28.023 ¦Определение удельного веса (относительной¦ По потребности ¦ ¦ ¦плотности) мочи ¦ ¦ +----------+------------------------------------------+-----------------+ ¦11.05.001 ¦Взятие крови из пальца ¦ По потребности ¦ +----------+------------------------------------------+-----------------+ ¦11.12.009 ¦Взятие крови из периферической вены ¦ По потребности ¦ +----------+------------------------------------------+-----------------+
Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 | Стр.6 | Стр.7 | Стр.8 | Стр.9 | Стр.10 | Стр.11 | Стр.12 | Стр.13 | Стр.14 | Стр.15 | Стр.16 | Стр.17 | Стр.18 | Стр.19
