Приказ Минздрава РФ от 27 мая 2002 г. N 164 "Об утверждении отраслевого стандарта "Протокол ведения больных. Сердечная недостаточность"
По состоянию на 25 сентября 2006 года
Страница 3
Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 | Стр.6 | Стр.7 | Стр.8 | Стр.9 | Стр.10 | Стр.11 | Стр.12 | Стр.13 | Стр.14 | Стр.15 | Стр.16 | Стр.17 | Стр.18 | Стр.19
При исследовании структуры и функции сердца (эхокардиографии) следует акцентировать внимание на определении:
- диастолической дисфункции, так как примерно у половины больных с СН этой возрастной группы определяется изолированная диастолическая недостаточность при нормальных показателях фракции выброса левого желудочка;
- дегенеративных клапанных изменений (кальциноза аортального клапана, митрального кольца);
- нарушения региональной сократимости миокарда.
Выявление аритмий
Обследование с целью выявления аритмий проводится больным с СН при наличии обмороков, возможной причиной которых могут быть желудочковые нарушения ритма (убедительность доказательства С).
В других ситуациях скрининг на аритмии (например, суточное мониторирование ЭКГ по Холтер) не является обязательным.
Больные с мерцательной аритмией
Больным с впервые выявленной мерцательной аритмией рекомендуется
- исследование функции щитовидной железы;
- исследование состояния камер и клапанного аппарата сердца (исключить/выявить порок сердца, определить размеры левого предсердия);
- исключить алкоголизм.
Для исключения (подтверждения) наличия синдрома слабости синусового узла может быть рекомендовано суточное мониторирование ЭКГ.
Больные с желудочковыми нарушениями ритма
При выявлении желудочковых нарушений ритма может быть рекомендовано
- исследование электролитов крови (калий, магний);
- суточное мониторирование ЭКГ.
Больные с сопутствующей стенокардией
При наличии сопутствующей стенокардии может быть рекомендовано суточное мониторирование ЭКГ по Холтер.
7.2.5 Требования к лечению в условиях стационара
------------T----------------------------------------T------------------¬ ¦ Код ¦ Название ¦ Кратность ¦ ¦ ¦ ¦ выполнения ¦ +-----------+----------------------------------------+------------------+ ¦01.10.001 ¦Сбор анамнеза и жалоб при патологии¦Согласно алгоритму¦ ¦ ¦сердца и перикарда ¦ ¦ +-----------+----------------------------------------+------------------+ ¦01.10.005 ¦Аускультация при патологии сердца и¦Согласно алгоритму¦ ¦ ¦перикарда ¦ ¦ +-----------+----------------------------------------+------------------+ ¦02.10.002 ¦Измерение частоты сердцебиения ¦Согласно алгоритму¦ +-----------+----------------------------------------+------------------+ ¦02.12.001 ¦Исследование пульса ¦Согласно алгоритму¦ +-----------+----------------------------------------+------------------+ ¦02.12.002 ¦Измерение артериального давления на¦Согласно алгоритму¦ ¦ ¦периферических артериях ¦ ¦ +-----------+----------------------------------------+------------------+ ¦05.10.001 ¦Регистрация электрокардиограммы ¦ 2 ¦ +-----------+----------------------------------------+------------------+ ¦05.10.007 ¦Расшифровка, описание и интерпретация¦ 2 ¦ ¦ ¦электрокардиографических данных ¦ ¦ +-----------+----------------------------------------+------------------+ ¦09.28.022 ¦Определение объема мочи ¦Согласно алгоритму¦ +-----------+----------------------------------------+------------------+ ¦25.10.001 ¦Назначение лекарственной терапии при¦Согласно алгоритму¦ ¦ ¦заболеваниях сердца и перикарда ¦ ¦ +-----------+----------------------------------------+------------------+ ¦25.10.002 ¦Назначение диетической терапии при¦ 1 ¦ ¦ ¦заболеваниях сердца и перикарда ¦ ¦ +-----------+----------------------------------------+------------------+ ¦25.10.003 ¦Назначение лечебно-оздоровительного¦ 1 ¦ ¦ ¦режима при заболеваниях сердца и¦ ¦ ¦ ¦перикарда ¦ ¦ +-----------+----------------------------------------+------------------+ ¦02.01.001 ¦Измерение массы тела ¦ По потребности ¦ +-----------+----------------------------------------+------------------+ ¦04.10.002 ¦Эхокардиография ¦ По потребности ¦ +-----------+----------------------------------------+------------------+ ¦05.10.004 ¦Холтеровское мониторирование ¦ По потребности ¦ +-----------+----------------------------------------+------------------+ ¦06.09.008 ¦Рентгенография легких ¦ По потребности ¦ +-----------+----------------------------------------+------------------+ ¦06.10.001 ¦Рентгеноскопия сердца и перикарда ¦ По потребности ¦ +-----------+----------------------------------------+------------------+ ¦08.05.004 ¦Исследование уровня лейкоцитов в крови ¦ По потребности ¦ +-----------+----------------------------------------+------------------+ ¦08.05.006 ¦Соотношение лейкоцитов в крови (подсчет¦ По потребности ¦ ¦ ¦формулы крови) ¦ ¦ +-----------+----------------------------------------+------------------+ ¦09.05.003 ¦Исследование уровня общего гемоглобина в¦ По потребности ¦ ¦ ¦крови ¦ ¦ +-----------+----------------------------------------+------------------+ ¦09.05.017 ¦Исследование уровня мочевины в крови ¦ По потребности ¦ +-----------+----------------------------------------+------------------+ ¦09.05.020 ¦Исследование уровня креатинина в крови ¦ По потребности ¦ +-----------+----------------------------------------+------------------+ ¦09.05.021 ¦Исследование уровня общего билирубина в¦ По потребности ¦ ¦ ¦крови ¦ ¦ +-----------+----------------------------------------+------------------+ ¦09.05.022 ¦Исследование уровня фракций билирубина в¦ По потребности ¦ ¦ ¦крови ¦ ¦ +-----------+----------------------------------------+------------------+ ¦09.05.030 ¦Исследование уровня натрия в крови ¦ По потребности ¦ +-----------+----------------------------------------+------------------+ ¦09.05.031 ¦Исследование уровня калия в крови ¦ По потребности ¦ +-----------+----------------------------------------+------------------+ ¦09.05.035 ¦Исследование уровня лекарств в крови ¦ По потребности ¦ +-----------+----------------------------------------+------------------+ ¦09.28.001 ¦Исследование осадка мочи ¦ По потребности ¦ +-----------+----------------------------------------+------------------+ ¦11.05.001 ¦Взятие крови из пальца ¦ По потребности ¦ +-----------+----------------------------------------+------------------+ ¦11.12.001 ¦Катетеризация подключичной и других¦ По потребности ¦ ¦ ¦центральных вен ¦ ¦ +-----------+----------------------------------------+------------------+ ¦11.12.002 ¦Катетеризация кубитальной и других¦ По потребности ¦ ¦ ¦периферических вен ¦ ¦ +-----------+----------------------------------------+------------------+ ¦11.12.003 ¦Внутривенное введение лекарственных¦ По потребности ¦ ¦ ¦средств ¦ ¦ +-----------+----------------------------------------+------------------+ ¦12.05.001 ¦Исследование оседания эритроцитов ¦ По потребности ¦ +-----------+----------------------------------------+------------------+ ¦12.05.026 ¦Исследование уровня кислорода крови ¦ По потребности ¦ +-----------+----------------------------------------+------------------+ ¦12.10.001 ¦Электрокардиография с физическими¦ По потребности ¦ ¦ ¦упражнениями ¦ ¦ +-----------+----------------------------------------+------------------+ ¦12.10.002 ¦Электрокардиография с применением¦ По потребности ¦ ¦ ¦медикаментов ¦ ¦ L-----------+----------------------------------------+-------------------
7.2.6 Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения
немедикаментозной помощи
При лечении необходимо при каждом осмотре пациента проводить аускультацию сердца и легких, осмотр живота (границы печени), контролировать АД, пульс, ЧСС, проводить оценку данных лабораторно-инструментального исследований, контроль выполнения (или коррекцию) лекарственной и диетической терапии, лечебно-оздоровительного режима.
Оценку диуреза проводят ежедневно до стабилизации состояния больного.
Уменьшение цианоза, одышки, застойных явлений в малом круге кровообращения свидетельствует об успешности проводимой терапии.
Для оценки эффективности терапии (снижение нагрузки, улучшение "питания" миокарда) в конце 1 и 2 недели от начала терапии целесообразно повторить ЭКГ.
Электрокардиографическое исследование
С целью оценки эффективности лечения (снижение нагрузки на сердце, улучшение питания миокарда, коррекция нарушений ритма) в конце 1-й и 2-й недели от начала терапии целесообразно повторить ЭКГ. ЭКГ-исследование также проводят с целью выявления:
- признаков гликозидной интоксикации - изменения ST-TII, IIIaVF, V3-V6;
- гипокалиемии - депрессия STII, V1-V3, T/UII, V3 < 1 - на фоне лечения мочегонными;
- гиперкалиемии - узкие высокие заостренные положительные зубцы Т, укорочение QT (может возникать при приеме ингибиторов АПФ и калийсберегающих диуретиков).
7.2.7 Требования к лекарственной помощи
-------------------------------------------------T----------------------¬ ¦ Наименование группы ¦ Кратность ¦ ¦ ¦ (продолжительность) ¦ ¦ ¦ лечения ¦ +------------------------------------------------+----------------------+ ¦Средства для лечения сердечной недостаточности ¦ Согласно алгоритму ¦ ¦Ингибиторы АПФ ¦ ¦ +------------------------------------------------+----------------------+ ¦Диуретики ¦ Согласно алгоритму ¦ +------------------------------------------------+----------------------+ ¦Средства для лечения сердечной недостаточности ¦ По потребности ¦ ¦Сердечные гликозиды ¦ ¦ +------------------------------------------------+----------------------+ ¦Гипотензивные средства ¦ По потребности ¦ ¦Антагонисты кальция дигидропиридинового ряда ¦ ¦ ¦Антагонисты рецепторов ангиотензина II ¦ ¦ ¦Бета-блокаторы ¦ ¦ +------------------------------------------------+----------------------+ ¦Антиангинальные средства ¦ По потребности ¦ ¦Вазодилататоры ¦ ¦ +------------------------------------------------+----------------------+ ¦Ненаркотические анальгетики и нестероидные¦ По потребности ¦ ¦противовоспалительные средства ¦ ¦ +------------------------------------------------+----------------------+ ¦Противоаритмические средства ¦ По потребности ¦ +------------------------------------------------+----------------------+ ¦Гиполипидемические средства ¦ По потребности ¦ +------------------------------------------------+----------------------+ ¦Антибактериальные средства ¦ По потребности ¦ +------------------------------------------------+----------------------+ ¦Противоанемические средства ¦ По потребности ¦ L------------------------------------------------+-----------------------
7.2.8 Характеристика алгоритмов и особенностей
применения медикаментов
Алгоритм терапии ингибиторами АПФ
Каптоприл, квинаприл, лизиноприл, периндоприл, фозиноприл, эналаприл. До начала терапии:
- отменить препараты калия или калийсберегающий диуретики (если они принимались больным с целью лечения другого заболевания/состояния, например, артериальной гипертензии) в связи с опасностью гиперкалиемии;
- за 24-72 часа отменить тиазидные и петлевые диуретики в связи с риском гипотензии; в тех случаях, когда диуретики не могут быть отменены, рекомендуется медицинское наблюдение в течение не менее 2 ч после назначения первой дозы препарата или до стабилизации АД;
- отменить нестероидные противовоспалительные препараты, кроме малых доз ацетилсалициловой кислоты, применяемых как дезагреганты, в связи с увеличением риска нарушения функций почек;
- отменить психотропные препараты фенотиазинового ряда (аминазин, терален, сонапакс и т.п.).
Рекомендуется также определить калий, креатинин сыворотки.
Начинать терапию:
- в вечерние часы, когда пациент находится в положении лежа (с целью избежать ортостатическую гипотензию), если утром, то под контролем АД (убедительность доказательства С);
- с небольших доз.
В следующих ситуациях рекомендуется начинать терапию ингибиторами АПФ в стационарных условиях (уровень убедительности доказательства С):
- пациентам с предшествующей артериальной гипотензией (систолическое АД ниже 90 мм рт.ст.);
- пациентам с нарушением функций почек (уровень креатинина плазмы выше 150 мкмоль/л);
- получающим высокие дозы вазодилататоров;
- лицам старше 70 лет.
2-4 неделя терапии:
- увеличение дозы до целевой (поддерживающей);
- оценка побочных реакций: кашель, гипотония (систолическое АД меньше 90 мм рт.ст.), увеличение мочевины ( > 12 ммоль/л), креатинина ( > 200 мкмоль/л), калия ( > 5,5 ммоль/л).
Дальнейшая терапия:
- продолжение приема препарата в целевой поддерживающей дозе;
- оценка побочных реакций препарата.
При появлении и прогрессировании побочных явлений препарат отменяют и переходят на альтернативный вариант терапии (антагонисты рецепторов ангиотензина II или др.).
Алгоритм терапии диуретиками
Диуретики назначаются для уменьшения или устранения задержки жидкости.
В связи с риском развития гиперкалиемии не рекомендуется одновременный прием:
- ингибиторов АПФ и калийсберегающих диуретиков;
- препаратов калия и калийсберегающих диуретиков.
До начала терапии проводят:
- исходное физикальное исследование: пальпацию, перкуссию, аускультацию для определения наличия и степени выраженности застойных явлений;
- определение диуреза;
- измерение АД.
Рекомендуется также измерение массы тела, определение калия сыворотки.
Начинают терапию:
- под контролем АД;
- с назначения одного диуретика, принимаемого ежедневно в средних дозах в утренние часы, натощак (усвояемость снижается после приема пищи);
- при необходимости (тяжелое состояние больного) возможно введение диуретика в/в, в/м, применение комбинации диуретиков.
1-я неделя терапии:
- проводится оценка действия диуретика - положительный диурез (разница объемов выделенной за сутки мочи и употребленной за сутки жидкости приблизительно 500 мл) свидетельствует об его эффективности.
2-4-я неделя терапии:
- коррекция дозы диуретика, переход на поддерживающие дозы;
- оценка действия диуретика - положительный диурез (разница объемов выделенной за сутки мочи и употребленной за сутки жидкости приблизительно 200 мл) подтверждает его эффективность.
Дальнейшая терапия:
- продолжение приема препарата в поддерживающей дозе;
- оценка побочных реакций препарата.
Фуросемид. Доза препарата устанавливается индивидуально в каждом конкретном случае. В процессе лечения режим дозирования корригируется в зависимости от величины диуретического эффекта и динамики состояния пациента.
При приеме внутрь средняя начальная доза 40 мг/сут, поддерживающая - 20 мг/сут.
При необходимости быстрого улучшения состояния больного препарат вводится в/в или в/м; средняя начальная доза - 20-40 мг.
При одновременном приеме фуросемида с ингибиторами АПФ препараты калия можно не назначать.
Гидрохлортиазид назначается по 25-50 мг/сут утром, максимальная доза - 200 мг/сут, при дальнейшем увеличении дозы дальнейшего усиления диуреза не происходит.
Препарат принимается ежедневно или через день, возможны кратковременные перерывы (3-5 дней).
При одновременном приеме гидрохлортиазида с ингибиторами АИФ препараты калия не назначаются.
При сниженной функции почек (креатинин сыворотки от 1,5 до 1,8 мг/100 мл или клиренс креатинина от 50 до 30 мл/мин) суточную дозу, составляющую 200 мг, превышать не следует.
Триамтерен. Первоначально назначается по 0,1-0,2 г утром и в полдень. Дальнейшие дозы определяются в зависимости от диуреза. Поддерживающая доза составляет 0,1 г, которую принимают утром, или 0,2 г - каждый 2-й день. При комбинированной терапии применяют меньшие дозы препарата.
Препарат принимается ежедневно или через день.
Как правило, гидрохлортиазид и триамтерен назначают в составе комбинированной терапии (в виде триампура). Дозы препарата подбирают в зависимости от данных обследования больного. Средняя поддерживающая доза составляет 1-2 таблетки триампура, которую принимают утром и в полдень.
Этакриновая кислота. Доза препарата устанавливается индивидуально в каждом конкретном случае. В процессе лечения режим дозирования корригируется в зависимости от величины диуретического эффекта и динамики состояния пациента.
При приеме внутрь средняя начальная доза 50 мг/сут, поддерживающая - 25 мг/сут.
Спиронолактон. Применяют совместно с ингибиторами АПФ в малых дозах (25-50 мг/сут) как нейрогормональный модулятор, улучшающий прогноз и уменьшающий смертность больных с СН (уровень убедительности доказательства А).
Назначают либо однократно утром, либо в 2 приема, в первой половине дня.
При одновременном приеме с ингибиторами АПФ может быть гиперкалиемия, в связи с чем:
- препараты калия не назначают;
- ежемесячно проводится исследование калия сыворотки крови.
Алгоритм терапии сердечными гликозидами
Коргликон, строфантин. Применяется при необходимости быстрого достижения клинического улучшения состояния:
- возможно назначение при нормальной ЧСС или брадисистолической форме мерцания предсердий;
- вводится: строфантин - в дозе 0,25 мг (0,5-1,0 мл 0,025% р-ра), коргликон - 11-16 ЛЕД (0,5-1,0 0,06% р-ра), - в/в медленно в 10-20 мл 5-10% глюкозы или изотонического раствора натрия хлорида или капельно в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5% глюкозы 1-2 раза (сут);
- высшая разовая доза для строфантина - 0,5 мг (2 мл 0,025% р-ра), суточная - 1 мг (4 мл 0,025% р-ра), для коргликона - 2 мл;
- продолжительность лечения строфантином и коргликоном в среднем составляет 3-5 дней, после чего переходят на лечение дигоксином.
Дигоксин, целанид. Дигоксин в настоящее время является основным препаратом данной группы, применяемым для лечения СН. Присоединение дигоксина к терапии диуретиком и ингибитором АПФ (или вазодилататором) при СН с систолической дисфункцией приводит к улучшению качества жизни больных, повышению толерантности к физической нагрузке, уменьшению выраженности симптомов СН, при отсутствии увеличения смертности (уровень убедительности доказательства А).
Целесообразность применения дигоксина при диастолической дисфункции не доказана.
У больных с постинфарктным кардиосклерозом и синусовым ритмом дигоксин назначают осторожно, по строгим показаниям.
Комбинация дигоксина и бета-блокаторов более эффективна, чем каждое из этих лекарственных средств отдельно (уровень убедительности доказательства С).
Начинают терапию:
- дозу определяют индивидуально; средняя терапевтическая доза дигоксина составляет 0,25 мг/сут;
- превышение суточной дозы дигоксина 0,25-0,5 мг (концентрация в плазме до 1,2 нг/мл) увеличивает риск развития аритмий и внезапной смерти больных.
Со 2-й недели терапии:
- проводят регулярный контроль действия дигоксина, оценка его побочных эффектов (прежде всего, нарушений сердечного ритма и проводимости), для чего рекомендуется ЭКГ, при возможности - суточное мониторирование по Холтер;
- рекомендуется снижение дозы дигоксина при применении: амиодарона, верапамила, пропафенона, хинидина, индометацина - в среднем, на 50%; эритромицина, тетрациклина - на 30-50%.
Антагонисты рецепторов ангиотензина II
Вальсартан, ирбесартан, лозартан. Показаны при непереносимости ингибиторов АПФ (аллергические реакции, кашель и др.), а также в сочетании с ними при прогрессировании СН (уровень убедительности доказательства В).
- для всех перечисленных лекарств этой группы режим дозирования устанавливают индивидуально, рекомендуется постепенное титрование дозы от меньшей к большей, которая является поддерживающей;
- для лозартана (козаара) начальная доза составляет 12,5 мг 1 раз/сут, средняя поддерживающая доза - 50 мг/сут; режим титрования дозы от начальной до поддерживающей проводится с недельным интервалом (то есть 1 неделя приема - 12,5 мг 1 раз/сут, 2 неделя - 25 мг 1 раз/сут, 3 неделя - 50 мг 1 раз/сут);
- для вальсартана (диована) начальная доза составляет 40-80 мг 1 раз/сут; средняя поддерживающая доза - 80 мг/сут;
- для ирбесартана (апровеля) начальная доза составляет 75-150 мг 1 раз/сут; средняя поддерживающая доза - 150 мг/сут.
Гипотензивные средства
- назначаются при наличии у больного артериальной гипертензии;
- препаратами выбора, назначаемыми в дополнение к ингибиторам АПФ, являются бета-блокаторы (метопролол, бисопролол, карведилол).
Антиангинальные средства
- назначаются при наличии у больного стенокардии;
- препаратами выбора, назначаемыми в дополнение к ингибиторам АПФ, являются бета-блокаторы (метопролол, бисопролол, карведилол), предуктал.
Бета-блокаторы
Бисопролол, карведилол, метопролол. В отношении этих препаратов получены данные, показывающие возможность улучшения прогноза и уменьшения смертности больных с СН (уровень убедительности доказательства А). Доказательств эффективности других бета-блокаторов при лечении СН не получено.
- назначают только в дополнение к ингибиторам АПФ или антагонистам рецепторов ангиотензина II; самостоятельно (как монотерапия) для лечения СН не используются;
- начинают лечение с 1/8 средней терапевтической дозы (метопролол - 12,5 мг, бисопролол - 1,25 мг, карведилол - 3,125 мг);
- повышение дозы до оптимальной (метопролол - 150 мг/сут, бисопролол -10 мг/сут, карведилол - 50 мг/сут) проводят медленно: увеличение в 2 раза не чаше чем через 2 недели (общий срок достижения целевых доз может быть от 2 до 6 месяцев).
В первые 2 недели терапии указанными препаратами может быть задержка жидкости, прогрессирование СН, что будет требовать увеличения дозы мочегонных.
Антагонисты кальция
Амлодипин. Применение амлодипина дополнительно к дигоксину, мочегонным, ингибиторам АПФ при дилатационной кардиомиопатии позволяет улучшить прогноз: замедлить прогрессирование СН и уменьшить смертность больных (уровень убедительности доказательства А).
- начальная доза составляет 5 мг 1 раз/сут, средняя поддерживающая - 10 мг/сут.
Другие антагонисты кальция для лечения СН не применяются.
Периферические вазодилататоры
Гидралазин, изосорбид динитрат, изосорбид мононитрат, нитроглицерин пролонгированный. Назначают в дополнение к ингибиторам АПФ, диуретикам, сердечным гликозидам; самостоятельно (как монотерапия) для лечения СН не используются (уровень убедительности доказательства С).
- применяется при СН, сочетающейся с выраженной стенокардией;
- доза и режим приема препарата устанавливается индивидуально в каждом конкретном случае;
- у больных с пороками сердца не влияет на прогноз СН или ухудшают его.
Применение комбинации гидралазина (суточная доза до 300 мг) и изорбида динитрата (суточная доза до 160 мг) дополнительно к дигоксину, мочегонным позволяет улучшить толерантность к физической нагрузке, фракцию выброса левого желудочка; влияние на снижение смертности меньше, чем у ингибиторов АПФ (уровень убедительности доказательства А).
Антиаритмические средства
Амиодарон, соталол. Алгоритм терапии определяется вариантом нарушения ритма.
Нестероидные противовоспалительные средства
Ацетилсалициловая кислота
- может применяться у больных с мерцательной аритмией - для профилактики тромбоэмболических осложнений, в том числе инсульта (уровень убедительности доказательства С), ИБС - для профилактики инфаркта миокарда (уровень убедительности доказательства В).
- назначается в малых дозах (75-150 мг/сут).
Гиполипидемические препараты
Назначаются при гиперхолестеринемии с целью снижения содержания общего холестерина до уровня < 5 ммоль/л и липопротеидов низкой плотности < 3 ммоль/л.
Выбор препарата и алгоритм терапии определяются вариантом дислипидемии.
Противоанемические средства
Препараты железа назначаются при наличии дефицита железа, который усугубляет течение СН (убедительность доказательства С).
Антибактериальные средства
Антибиотики назначаются при наличии инфекционных процессов (например, застойной пневмонии). Алгоритм применения определяется конкретной патологией.
Больные с диастолической дисфункцией левого желудочка
- используют ингибиторы АПФ, бета-блокаторы;
- следует с осторожностью применять сердечные гликозиды, диуретики.
Больные пожилого возраста
- при лечении ингибиторами АПФ предпочтительно назначение препаратов с одноразовым приемом, удобным режимом титрования дозы, высоким комплайнсом (например, периндоприла);
- следует контролировать функцию почек (исследовать креатинин крови).
Больные с мерцательной аритмией
- при пароксизмальной форме - при возможности проводят восстановление ритма (кардиоверсия, антиаритмические препараты);
- для того чтобы предупредить рецидивы тахиаритмии при пароксизмальной форме мерцания предсердий оправдано использование амиодарона (кордарона) или других антиаритмических препаратов III класса (соталола и др.);
- при постоянной форме обычно показано применение дигоксина;
- целесообразен постоянный прием ацетилсалициловой кислоты или непрямого антикоагулянта; доза непрямых антикоагулянтов подбирается таким образом, чтобы поддерживать МНИ (международный нормализационный индекс) в пределах от 2,0 до 3,0, а у больных с тромбоэмболическими осложнениями - в пределах от 2,0 до 3,9.
Больные с артериальной гипертензией
- используют ингибиторы АПФ и диуретики в дозах, при приеме которых достигается нормализация артериального давления;
- при недостаточной эффективности комбинации ингибиторов АПФ и диуретиков добавляют гидралазин (апрессин) или дигидропиридиновые антагонисты кальция длительного действия (например, амлодипин или фелодипин), бета-блокаторы.
Больные с желудочковыми нарушениями ритма
- применение антиаритмических препаратов показано только больным с клиническими проявлениями аритмий;
- препаратами выбора являются амиодарон и соталол;
- усиление аритмий может быть следствием ишемии, электролитных нарушений, на фоне приема сердечных гликозидов, антидепрессантов;
- при стойкой желудочковой тахикардии показана имплантация кардиовертера-дефибриллятора.
Больные с сопутствующей стенокардией или перенесенным инфарктом миокарда
- используют пероральные нитраты и антагонисты кальция дигидропиридинового ряда (амлодипин, фелодипин), бета-блокаторы, триметазидин (предуктал);
- целесообразно определение возможности проведения последующей реваскуляризации миокарда.
Больные с ревматическими пороками сердца
- у неоперированных больных следует оценить возможность и целесообразность последующей хирургической коррекции порока;
- рекомендуется профилактика инфекционного эндокардита (в соответствии с общепринятыми правилами).
Больные с нарушениями функции печени и почек
- при лечении ингибиторами АПФ предпочтительно назначение препаратов со смешанной элиминацией (например, фозиноприла).
Больные с нестойким клиническим эффектом от терапии
- следует определить основные возможные причины "ускользания эффекта":
a) мерцательная аритмия, другие аритмии, брадикардия, нарастание клапанной регургитации, ишемия миокарда (в т.ч. бессимптомная),
б) чрезмерное снижение преднагрузки (диуретики + ингибиторы АПФ);
в) нарушения режима диеты, прием лекарств, усугубляющих СН, алкоголя,
г) инфекции, тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии, дисфункция щитовидной железы, анемии;
- провести коррекцию выявленной причины.
7.2.9 Требования к диагностике амбулаторно-поликлинической
-----------T------------------------------------------T-----------------¬ ¦ Код ¦Название ¦ Кратность ¦ ¦ ¦ ¦ выполнения ¦ +----------+------------------------------------------+-----------------+ ¦01.10.001 ¦Сбор анамнеза и жалоб при патологии сердца¦ 1 ¦ ¦ ¦и перикарда ¦ ¦ +----------+------------------------------------------+-----------------+ ¦01.10.002 ¦Визуальное исследование при патологии¦ 1 ¦ ¦ ¦сердца и перикарда ¦ ¦ +----------+------------------------------------------+-----------------+ ¦01.10.003 ¦Пальпация при патологии сердца и перикарда¦ 1 ¦ +----------+------------------------------------------+-----------------+ ¦01.10.004 ¦Перкуссия при патологии сердца и перикарда¦ 1 ¦ +----------+------------------------------------------+-----------------+ ¦01.10.005 ¦Аускультация при патологии сердца и¦ 1 ¦ ¦ ¦перикарда ¦ ¦ +----------+------------------------------------------+-----------------+ ¦02.09.001 ¦Измерения частоты дыхания ¦ 1 ¦ +----------+------------------------------------------+-----------------+ ¦02.10.002 ¦Измерение частоты сердцебиения ¦ 1 ¦ +----------+------------------------------------------+-----------------+ ¦02.12.001 ¦Исследование пульса ¦ 1 ¦ +----------+------------------------------------------+-----------------+ ¦02.12.002 ¦Измерение артериального давления на¦ 1 ¦ ¦ ¦периферических артериях ¦ ¦ +----------+------------------------------------------+-----------------+ ¦05.10.001 ¦Регистрация электрокардиограммы ¦ 1 ¦ +----------+------------------------------------------+-----------------+ ¦05.10.007 ¦Расшифровка, описание и интерпретация¦ 1 ¦ ¦ ¦электрокардиографических данных ¦ ¦ +----------+------------------------------------------+-----------------+ ¦09.05.003 ¦Исследование уровня общего гемоглобина в¦ 1 ¦ ¦ ¦крови ¦ ¦ +----------+------------------------------------------+-----------------+ ¦02.01.001 ¦Измерение массы тела ¦ По потребности ¦ +----------+------------------------------------------+-----------------+ ¦04.10.001 ¦Фонокардиография ¦ По потребности ¦ +----------+------------------------------------------+-----------------+ ¦04.10.002 ¦Эхокардиография ¦ По потребности ¦ +----------+------------------------------------------+-----------------+ ¦04.14.001 ¦Ультразвуковое исследование печени ¦ По потребности ¦ +----------+------------------------------------------+-----------------+ ¦04.28.001 ¦Ультразвуковое исследование почек ¦ По потребности ¦ +----------+------------------------------------------+-----------------+ ¦05.10.004 ¦Холтеровское мониторирование ¦ По потребности ¦ +----------+------------------------------------------+-----------------+ ¦06.09.008 ¦Рентгенография легких ¦ По потребности ¦ +----------+------------------------------------------+-----------------+ ¦06.10.001 ¦Рентгеноскопия сердца и перикарда ¦ По потребности ¦ +----------+------------------------------------------+-----------------+ ¦06.10.005 ¦Компьютерная томография органов грудной¦ По потребности ¦ ¦ ¦полости ¦ ¦ +----------+------------------------------------------+-----------------+ ¦08.05.006 ¦Соотношение лейкоцитов в крови (подсчет¦ По потребности ¦ ¦ ¦формулы крови) ¦ ¦ +----------+------------------------------------------+-----------------+ ¦09.05.004 ¦Исследование уровня альфа-липопротеинов¦ По потребности ¦ ¦ ¦(высокой плотности) в крови ¦ ¦ +----------+------------------------------------------+-----------------+ ¦09.05.009 ¦Исследование уровня С-реактивного белка в¦ По потребности ¦ ¦ ¦крови ¦ ¦ +----------+------------------------------------------+-----------------+ ¦09.05.010 ¦Исследование уровня общего белка в крови ¦ По потребности ¦ +----------+------------------------------------------+-----------------+ ¦09.05.011 ¦Исследование уровня альбумина в крови ¦ По потребности ¦ +----------+------------------------------------------+-----------------+ ¦09.05.012 ¦Исследование уровня общего глобулина в¦ По потребности ¦ ¦ ¦крови ¦ ¦ +----------+------------------------------------------+-----------------+ ¦09.05.013 ¦Определение альбумин/глобулинового¦ По потребности ¦ ¦ ¦соотношения в крови ¦ ¦ +----------+------------------------------------------+-----------------+ ¦09.05.014 ¦Исследование уровня глобулиновых фракций в¦ По потребности ¦ ¦ ¦крови ¦ ¦ +----------+------------------------------------------+-----------------+ ¦09.05.020 ¦Исследование уровня креатинина в крови ¦ По потребности ¦ +----------+------------------------------------------+-----------------+ ¦09.05.021 ¦Исследование уровня общего билирубина в¦ По потребности ¦ ¦ ¦крови ¦ ¦ +----------+------------------------------------------+-----------------+ ¦09.05.022 ¦Исследование уровня фракций билирубина в¦ По потребности ¦ ¦ ¦крови ¦ ¦ +----------+------------------------------------------+-----------------+ ¦09.05.023 ¦Исследование уровня глюкозы в крови ¦ По потребности ¦ +----------+------------------------------------------+-----------------+ ¦09.05.024 ¦Исследование уровня общих липидов в крови ¦ По потребности ¦ +----------+------------------------------------------+-----------------+ ¦09.05.025 ¦Исследование уровня нейтральных жиров и¦ По потребности ¦ ¦ ¦триглицеридов плазмы крови ¦ ¦ +----------+------------------------------------------+-----------------+ ¦09.05.026 ¦Исследование уровня холестерина в крови ¦ По потребности ¦ +----------+------------------------------------------+-----------------+ ¦09.05.027 ¦Исследование уровня липопротеинов в крови ¦ По потребности ¦ +----------+------------------------------------------+-----------------+ ¦09.05.028 ¦Исследование уровня бета-липопротеинов¦ По потребности ¦ ¦ ¦(низкой плотности) в крови ¦ ¦ +----------+------------------------------------------+-----------------+ ¦09.05.030 ¦Исследование уровня натрия в крови ¦ По потребности ¦ +----------+------------------------------------------+-----------------+ ¦09.05.031 ¦Исследование уровня калия в крови ¦ По потребности ¦ +----------+------------------------------------------+-----------------+ ¦09.05.035 ¦Исследование уровня лекарств в крови ¦ По потребности ¦ +----------+------------------------------------------+-----------------+ ¦09.05.039 ¦Исследование уровня лактатдегидрогеназы и¦ По потребности ¦ ¦ ¦ее изоферментов в крови ¦ ¦ +----------+------------------------------------------+-----------------+ ¦09.05.061 ¦Исследование уровня общего тироксина¦ По потребности ¦ ¦ ¦сыворотки (Т-4) крови ¦ ¦ +----------+------------------------------------------+-----------------+ ¦09.05.071 ¦Исследование уровня гормонов коры¦ По потребности ¦ ¦ ¦надпочечников в крови ¦ ¦ +----------+------------------------------------------+-----------------+ ¦09.05.072 ¦Исследование уровня гормонов мозгового¦ По потребности ¦ ¦ ¦слоя надпочечников в крови ¦ ¦ +----------+------------------------------------------+-----------------+ ¦09.28.001 ¦Исследование осадка мочи ¦ По потребности ¦ +----------+------------------------------------------+-----------------+ ¦09.28.003 ¦Определение белка в моче ¦ По потребности ¦ +----------+------------------------------------------+-----------------+ ¦09.28.022 ¦Определение объема мочи ¦ По потребности ¦ +----------+------------------------------------------+-----------------+ ¦09.28.023 ¦Определение удельного веса (относительной¦ По потребности ¦ ¦ ¦плотности) мочи ¦ ¦ +----------+------------------------------------------+-----------------+ ¦11.05.001 ¦Взятие крови из пальца ¦ По потребности ¦ +----------+------------------------------------------+-----------------+ ¦11.12.009 ¦Взятие крови из периферической вены ¦ По потребности ¦ +----------+------------------------------------------+-----------------+ ¦12.05.001 ¦Исследование оседания эритроцитов ¦ По потребности ¦ +----------+------------------------------------------+-----------------+ ¦12.05.026 ¦Исследование уровня кислорода крови ¦ По потребности ¦ L----------+------------------------------------------+------------------
7.2.10 Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения
немедикаментозной помощи
Физикальное исследование
При физикальном обследовании больного при данной модели пациента:
1. Акцентируют внимание на выявлении признаков:
- активации симпатической нервной системы - увеличение ЧСС;
- застоя в малом круге кровообращения - ослабление дыхания, влажные хрипы в нижних отделах легких.
2. Исключают более высокую стадию СН:
- у больного нет застоя в большом круге кровообращения (увеличения печени, асцита и пр.).
3. Уточняют причину СН:
- определяют при аускультации сердца наличие шумов, особенностей тонов и пр.
С этой целью последовательно проводят:
a) общий осмотр, в том числе кожных покровов, слизистых, подкожно-жировой клетчатки, выявляя цианоз, отеки;
б) исследование области сердца: осмотр - деформации, послеоперационные рубцы и пр.; пальпацию - верхушечный толчок; перкуссию - границы сердца; аускультацию - тоны, шумы сердца, ритм (правильный или аритмия), ЧСС;
в) перкуссию и аускультацию легких - укорочение перкуторного звука может свидетельствовать о застое; измерение частоты дыхания;
г) осмотр живота - границы печени, свободная жидкость;
д) измерение пульса, АД.
Наибольшую информативность для диагностики СН при физикальном исследовании имеют:
- III тон сердца;
- латерально смещенный верхушечный толчок.
Лабораторные исследования
Исследование крови - выявление лейкоцитоза и ускорения СОЭ может свидетельствовать о воспалительных осложнениях СН (например, застойная или инфарктная пневмония).
Электрокардиографическое исследование
При ЭКГ-исследовании оценивают ритм сердца, наличие гипертрофии миокарда и его ишемии, постинфарктных изменений, нарушений проводимости и возбудимости желудочков, признаки гиперкалиемии (имеет значение при применении ингибиторов АПФ), признаки гипокалиемии (имеет значение при применении диуретиков).
Определение суточного диуреза
Проводят измерение суточного объема мочи и соотносят его с количеством выпитой за сутки жидкости. Нулевой или отрицательный баланс (объем выпитой жидкости больше объема выделенной) указывает на задержку жидкости.
Рентгенологические исследования
При рентгеноскопии органов грудной клетки последовательно проводится исследование:
- размеров и конфигурации сердца и крупных сосудов,
- признаков повышения давления в легочных венах (перераспределение кровотока в направлении верхних долей легких, увеличение диаметра сосудов) и застоя в малом круге кровообращения (линии Керли, расширение корней легких и/или патологические тени, связанные с корнями легких, транссудат в плевральных полостях).
Выявление кардиомегалии, особенно в сочетании с признаками венозного застоя в легких, подтверждают диагноз СН. Отсутствие изменений не исключает диагноза СН.
Результаты рентгенологического исследования помогают оценить причину СН (пороки сердца, перикардит и пр.), дифференцировать сердечную и дыхательную недостаточность.
Больные с впервые появившимися признаками сердечной недостаточности
Для уточнения этиологии СН и подходов к лечению, дифференциальной диагностики с другими состояниями (например, дыхательная недостаточность) рекомендуется определение:
- структуры и функции сердца;
- гемоглобина крови;
- креатинина сыворотки крови;
- общего билирубина сыворотки крови и его фракций;
- общего белка крови и его фракций;
- белка и осадка мочи;
- уровня общего тироксина сыворотки Т4 (у пациентов моложе 65 лет и/или при наличии мерцательной аритмии).
Больные пожилого возраста
При нарушениях движений (например, при артрозах нижних конечностей), снижении памяти, старческой деменции рекомендуется назначение несложных для больного и неинвазивных процедур.
При исследовании структуры и функции сердца (эхокардиографии) следует акцентировать внимание на определении:
- диастолической дисфункции, так как примерно у половины больных с СН этой возрастной группы определяется изолированная диастолическая недостаточность при нормальных показателях фракции выброса левого желудочка;
- дегенеративных клапанных изменений (кальциноза аортального клапана, митрального кольца);
- нарушения региональной сократимости миокарда.
Выявление аритмий
Обследование с целью выявления аритмий проводится больным с СН при наличии обмороков, возможной причиной которых могут быть желудочковые нарушения ритма (убедительность доказательства С).
В других ситуациях скрининг на аритмии (например, суточное мониторирование ЭКГ по Холтер) не является обязательным.
Больные с мерцательной аритмией
Больным с впервые выявленной мерцательной аритмией рекомендуется:
- исследование функции щитовидной железы;
- исследование состояния камер и клапанного аппарата сердца (исключить/выявить порок сердца, определить размеры левого предсердия);
- исключить алкоголизм.
Для исключения/подтверждения наличия синдрома слабости синусового узла может быть рекомендовано суточное мониторирование ЭКГ.
Больные с желудочковыми нарушениями ритма
При выявлении желудочковых нарушений ритма может быть рекомендовано:
- исследование электролитов крови (калий, магний);
- суточное мониторирование ЭКГ.
Больные с сопутствующей стенокардией
При наличии сопутствующей стенокардии может быть рекомендовано суточное мониторирование ЭКГ.
7.2.11 Требования к лечению амбулаторно-поликлиническому
----------T-------------------------------------------T-----------------¬ ¦ Код ¦ Название ¦ Кратность ¦ ¦ ¦ ¦ выполнения ¦ +---------+-------------------------------------------+-----------------+ ¦01.10.001¦Сбор анамнеза и жалоб при патологии сердца¦ Согласно ¦ ¦ ¦и перикарда ¦ алгоритму ¦ +---------+-------------------------------------------+-----------------+ ¦01.10.005¦Аускультация при патологии сердца и¦ Согласно ¦ ¦ ¦перикарда ¦ алгоритму ¦ +---------+-------------------------------------------+-----------------+ ¦02.10.002¦Измерение частоты сердцебиения ¦ Согласно ¦ ¦ ¦ ¦ алгоритму ¦ +---------+-------------------------------------------+-----------------+ ¦02.12.001¦Исследование пульса ¦ Согласно ¦ ¦ ¦ ¦ алгоритму ¦ +---------+-------------------------------------------+-----------------+ ¦02.12.002¦Измерение артериального давления на¦ Согласно ¦ ¦ ¦периферических артериях ¦ алгоритму ¦ +---------+-------------------------------------------+-----------------+ ¦09.28.022¦Определение объема мочи ¦ Согласно ¦
Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 | Стр.6 | Стр.7 | Стр.8 | Стр.9 | Стр.10 | Стр.11 | Стр.12 | Стр.13 | Стр.14 | Стр.15 | Стр.16 | Стр.17 | Стр.18 | Стр.19
